EBOLA - STRATÉGIE DE RIPOSTE AUX FLAMBÉE S ÉPIDÉMIQUES DR SYLVIE BRIAND, DIRECTRICE DU DEPARTMENT DE LUTTE CONTRE LES ÉPIDÉMIES ET PANDÉMIES, ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, GENÈVE. 1. EBOLA, UNE MALADIE ZOONOTIQUE Dans des zones forestières reculées de l Afrique centrale, un chasseur tue un animal malade, le dépèce et se contamine avec les fluides corporels. 2. TRANSMISSION INTERHUMAINE Ensuite ce chasseur ramène la maladie dans sa famille. Il se peut qu il aille au centre de santé pour se faire soigner et contamine un médecin ou une infirmière, qui eux même contamineront d autres patients. C est le début de la transmission interhumaine. C est le même principe que pour certains jeux d enfants où chacun doit envoyer une carte postale à cinq personnes qui elles-mêmes doivent l envoyer à cinq personnes. Au final, plus de 3000 cartes postales pouvaient être envoyées et reçues. C est l effet «boule de neige» que l on observe, également, dans les épidémies. Dans les épidémies d Ebola, on parle de chaine de transmission. L objectif de la riposte est de couper ces chaines de transmission. 3. DYNAMIQUE DE LA TRANSMISSION D EBOLA Pour bien comprendre la stratégie de riposte contre la maladie d Ebola, il faut savoir que la maladie se transmet par les fluides corporels : sueur, vomissements, diarrhée, sang. Le premier symptôme que le patient présente est la fièvre. Entre la contamination par le virus et l apparition des premiers symptômes (i.e. la fièvre), il peut s écouler de 2 à 21 jours (il s agit de la période d incubation). La période d incubation moyenne est de 7 à 10 jours. Une personne infectée n est pas contagieuse tant qu elle ne présente pas de symptômes. Ensuite, le patient va présenter de la diarrhée et des vomissements puis finalement des hémorragies. La mort survient après une semaine environ d évolution. Entre 20 et 90 % des malades mourront. Le taux de mortalité dépend des soins reçus et de l état sous-jacent des patients. Certaines populations, comme les femmes enceintes par exemple, sont plus fragiles. L infectiosité des fluides corporels augmentent au fur et à mesure de l évolution de la maladie. Ainsi, le cadavre est le plus contagieux. C est pourquoi certaines pratiques religieuses et 1
rituelles qui préconisent le lavage du corps du défunt sont très dangereuses en cas de mort par Ebola et permettent une transmission accrue. 4. INTERVENTIONS Il y a donc trois piliers principaux dans la stratégie de riposte contre les épidémies d Ebola. Ils se calquent sur l évolution de la maladie. 1. Il est important de détecter précocement les patients quand ils commencent à présenter des symptômes pour les isoler de leur famille et empêcher la transmission du virus aux parents proches. Cette détection se fait par le suivi quotidien des contacts pendant 21 jours (durée maximale de la période d incubation) 2. L isolement et le soin au patient dans des unités de traitement d Ebola : c est là que l on voit ces soignants en costumes de cosmonautes, les équipements de protection personnels, qui les protègent des éventuelles projection de fluides corporels. Il n y a pas de traitement spécifique d Ebola mais le traitement symptomatique et le traitement des surinfections permet de réduire considérablement la mortalité 3. Les enterrements sécurisés pour empêcher que les gens ne touchent le cadavre lors des cérémonies funéraires Cependant, pour que les interventions fonctionnent, deux éléments supplémentaires sont nécessaires : Le laboratoire qui donne la possibilité de confirmer le diagnostic de façon à différencier Ebola des autres maladies tropicales. C est très important pour ne pas mélanger les malades d Ebola avec d autres malades et accroitre la transmission et les infections nosocomiales. Et la mobilisation sociale et l engagement des communautés. En effet, il est très important d informer les gens sur la maladie et sur les moyens de s en protéger. De plus, il est important d associer les gens aux mesures de prévention et de contrôle pour faire de la 2
population une alliée dans la riposte et non seulement le sujet d interventions extérieures décidées par des experts. 5. LA COMPOSANTE CULTURELLE Dans toutes les épidémies d Ebola, il est très important de prendre en compte le facteur culturel. C est une maladie du contact. La transmission est donc intimement liée à la façon dont les gens sont en contact dans la famille et dans la communauté. C est une maladie qui décime des familles entières et qui sème la terreur dans les villages qui sont touchés. Comme toutes les épidémies très meurtrières il y a toujours beaucoup de rumeurs qui circulent, sur la cause de la maladie et sur les modes de transmission. En Guinée, par exemple, les premiers cas à Conakry sont survenus dans une famille dans laquelle il y avait eu un vol. Un guérisseur, venu d un pays voisin, avait prédit que les personnes concernées par le vol auraient des problèmes sous peu. Quand plusieurs membres de la même famille sont décédés en l espace de quelques jours, la communauté en a déduit qu il s agissait de la réalisation de la prédiction, et que ces gens étaient punis pour le vol commis. Quand les équipes de surveillance sont venues investiguer ces décès et ont diagnostiqué Ebola, la famille n a pas voulu le croire. Le déni de la maladie est fréquent surtout au début. Malheureusement, la nonreconnaissance de la maladie et la méconnaissance des mesures de protection favorise la transmission. De plus, la maladie s accompagne souvent d une stigmatisation des patients et de leur famille. Une survivante Guinéenne, ayant perdu les trois quart de sa famille, a été rejetée par sa communauté à sa sortie du centre de traitement Ebola : elle a perdu son emploi et personne ne voulait lui parlait. Les gens avaient peur d elle. Il lui était très difficile d expliquer qu elle ait survécu alors que tous les autres sont morts sinon en invoquant quelque magie. Cependant la stigmatisation n encourage pas les patients à se présenter tôt au centre de traitement Ebola, ce qui augmente les risques de transmission au sein de la famille et réduit les chances de guérison du malade. 6. INFODÉMIE En parallèle de l épidémie on assiste toujours à une infodémie c'est-à-dire une épidémie de rumeurs qui se propagent souvent plus vite que la maladie elle-même. Les théories du complot se réactivent. Les gens disent que le virus s est échappé d un laboratoire ou bien qu il a été intentionnellement essaimé par des nations étrangères pour décimer les populations locales ou faire des tests thérapeutiques avec de nouveaux vaccins ou antiviraux. Il y a aussi rapidement des rumeurs sur des remèdes miracles ou bien des rumeurs comme quoi on enlève les organes des patients hospitalisés dans les centres de traitements pour les revendre à l étranger. Ces croyances ont souvent donné lieu à des kidnappings de patients au sein des centres Ebola. 3
Il est important de connaître ces rumeurs de façon à les contrecarrer au plus vite afin que les mesures préconisées pour arrêter l épidémie soient mieux comprises et acceptées. 7. CARACTÉRISTIQUES DE L ÉPIDÉMIE EN AFRIQUE DE L OUEST L épidémie actuelle qui sévit en Afrique de l ouest est sans précèdent comparée aux épidémies que l on a connues depuis 1976, date de la première épidémie d Ebola. Elle est sans précèdent par le nombre de cas et de décès mais aussi de par sa dispersion géographique. Il y a trois pays particulièrement touchés : la Guinée, le Sierra Leone et le Liberia, mais il y a 5 pays qui ont eu des cas : le Sénégal et le Nigeria qui s en sont débarrassé, l Espagne les Etats Unis et le Mali qui connaissent encore en Octobre 2014 des chaines de transmission. L épidémie a commencé dans la zone de la Guinée forestière à Guekedou. Elle s est rapidement propagée dans les pays voisins ce qui a tout de suite compliqué la riposte car en plus de la mise en œuvre des interventions, il fallait que les pays se coordonnent. C est une région habitée par des communautés appartenant à la même ethnie. Il y a beaucoup de mouvements dans cette zone frontalière soit pour rendre visite à des membres de la famille habitant dans les pays voisins soit pour faire du commerce. Il y a donc beaucoup de mouvements : quand les gens bougent, le virus bouge avec eux et cela contribue à la dissémination de la maladie. C est aussi parce que nous vivons dans un monde de plus en plus connecté que le virus a pu s exporter à d autres continents : l Europe et l Amérique. Notre mode de vie permet donc aux virus émergents de se transmettre de plus en plus rapidement et de plus en plus loin. L urbanisation croissante représente aussi un défi pour le contrôle de ces épidémies. L épidémie d Afrique de l ouest est caractérisée aussi par des flambées urbaines extrêmement difficiles à contrôler. La densité de population est telle que la transmission du virus devient rapidement exponentielle. A cela s ajoute le fait que l épidémie d Afrique de l Ouest est survenue dans des pays aux systèmes sanitaires déficients. Il y a en moyenne 1 médecin pour 100,000 habitants dans les trois pays les plus touchés, plus de 400 soignants sont décédés de la maladie. Cette épidémie affaiblit donc des systèmes de santé déjà déficients. Certains pensent qu Ebola reste un problème cantonné à l Afrique. Malheureusement Ebola est un problème concernant l humanité maintenant : nous sommes tous dans le même bateau. C est pour faire face à ce genre de situations qu en 2005, les 194 états membres de l OMS ont révisé et adopté le règlement sanitaire international qui leur permet de collaborer pour la détection et la riposte à ce genre de menaces. Depuis le début du 21 eme siècle, le monde a connu la grippe aviaire, le SRAS, la pandémie grippale de 2009 et le MERS coronavirus. On assiste donc à une recrudescence des menaces sanitaires au niveau mondial. Il est important de se coordonner encore mieux pour lutter contre ces fléaux. 4
Quelques informations à retenir: Transmission o Par les fluides corporels o Les personnes non symptomatiques ne sont pas contagieuses Piliers de la stratégie : o Détection précoce et suivi des contacts o Isolation et soin o Enterrements sécurisés o Diagnostic en laboratoire o Mobilisation sociale et engagement des communautés pour éviter le déni, les rumeurs et la stigmatisation Forte mobilité des populations et zones urbaines affectées rendent l épidémie d Afrique de l Ouest très difficile à contrôler Le RSI facilite la coordination internationale pour lutter contre les menaces épidémiques plus fréquentes dans un monde interconnecté 5