CONFÉRENCE DE HAUT NIVEAU DE 2010 SUR LA SÉCURITÉ

Organisation de l aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL HLSC 2010-WP/10 17/12/09 CONFÉRENCE DE HAUT NIVEAU DE 2010 SUR LA SÉCURITÉ Montréal, 29 mars 1 er avril 2010 Thème 3 : Autres problèmes de sécurité Sujet 3.2 : Initiatives en matière de sécurité découlant d accidents récents INITIATIVES EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ DÉCOULANT D ACCIDENTS RÉCENTS (Note présentée par le Secrétariat de l'oaci) SOMMAIRE Des accidents d aviation récents ont incité à la prise d initiatives de sécurité concernant la pertinence et la bonne mise en œuvre de certaines dispositions internationales en matière de sécurité. En conséquence, l'oaci réexamine les normes et pratiques recommandées (SARP) internationales et les éléments indicatifs relatifs aux opérations aériennes, afin de garantir leur pertinence. Suite à donner : La Conférence est invitée : a) à prendre note des informations présentées dans la présente note de travail ; b) à convenir que l OACI procède à un réexamen des SARP et éléments indicatifs en vue de proposer, dans les 18 mois, à l examen des États, tout amendement qui serait nécessaire pour assurer des opérations de recherches et de sauvetage adéquates pour des aéronefs survolant des zones de haute mer, y compris la récupération des données d accident ; c) à convenir que l OACI réexamine les exigences actuelles relatives aux activités du poste de pilotage afin d évaluer si de nouvelles mesures doivent être prises. INTRODUCTION 1.1 Deux accidents d aviation récents concernant des vols réguliers ont soulevé des questions quant à la pertinence et à la bonne mise en œuvre de certaines dispositions internationales en matière de sécurité. En conséquence et compte tenu des recommandations de sécurité formulées par les autorités en (5 pages) 10-0320 HLSC_2010_WP_010_FULL_FR_EDENPROD_#280978_v1.DOC

HLSC 2010-WP/10 2 charge des enquêtes, l Organisation réexamine les normes et pratiques recommandées (SARP) et les éléments indicatifs pertinents afin de s assurer qu ils demeurent valables. 2. ANALYSE 2.1 Vol AF 447 d Air France : Le 1 er juin 2009, la communication ATC a été perdue avec le vol AF 447 d Air France au-dessus de l océan Atlantique, alors que cet avion était en route entre Rio de Janeiro (Brésil) et Paris-Charles de Gaulle (France). Il a fallu mener des recherches de grande envergure avant de trouver les premiers débris de l avion et les premiers corps de victimes cinq jours plus tard. Divers moyens de détection acoustique ont été déployés sur le site pour tenter de localiser les enregistreurs de vol. Malgré des efforts qui ont coûté des dizaines de millions d euros, la recherche de l épave et des enregistreurs de vol est restée vaine à ce jour. Faute de données, on ne connaîtra peut-être jamais les circonstances et causes exactes de l accident du vol AF447. 2.2 Les difficultés rencontrées à la suite de cet accident ont donné lieu à des questions concernant la pertinence de la technologie actuelle de récupération des données de vol dans le cadre d'accidents survenant dans l'espace aérien océanique ou dans des zones isolées. Pour soutenir le processus, les autorités en charge de l enquête sur le vol AF447, à savoir le Bureau français d Enquêtes et d Analyses pour la sécurité de l aviation civile (BEA), ont créé un groupe de travail international chargé d étudier les nouvelles technologies qui pourraient sauvegarder les données de vol et/ou faciliter la localisation et la récupération des enregistreurs embarqués. L OACI a participé aux discussions de ce groupe de travail et a examiné d autres questions soulevées par cette enquête, notamment les activités de recherches et de sauvetage et les vols long-courriers dans l espace aérien océanique. 2.3 Compte tenu des travaux précités et des recommandations de sécurité adressées à l OACI par le BEA (rapport intermédiaire daté du 17 décembre 2009), l OACI réexamine le mécanisme afin d améliorer la récupération des données de l enregistreur de données de vol/enregistreur de conversations de poste de pilotage (FDR/CVR). Voici les options à l étude pour améliorer la récupération des données d accident : a) transmission continue ou déclenchée des données FDR/CVR ; b) FDR/CVR/ELT éjectable ; c) FDR/CVR combiné et extra-léger installé dans la dérive ; d) amélioration des radiobalises sous-marines de détresse (ULB) par un renforcement de leur portée et de la durée de vie de leurs piles. 2.3.2 Outre la question de la récupération des données FDR/CVR, l OACI entreprend, sur la base des informations factuelles figurant dans les deux rapports intermédiaires publiés à ce jour sur cet accident ainsi que dans les rapports sur d autres accidents, un examen préliminaire des sujets suivants : a) La gestion du trafic aérien dans l espace aérien océanique et, en particulier, l amélioration de la communication et de la surveillance. Les options nécessitant une évaluation plus approfondie portent notamment sur l amélioration des procédures pour les communications vocales HF, sur la mise en œuvre de l ADS-C et des communications CPDLC, ainsi que sur les comptes rendus de point de cheminement par le FMC.

3 HLSC 2010-WP/10 b) Les améliorations des recherches et du sauvetage (SAR). Les options nécessitant une évaluation plus approfondie portent notamment sur les éléments indicatifs à l appui des SARP actuelles concernant les alertes SAR, une meilleure coordination entre les ATS qui renseignent les Centres de coordination des recherches (RCC) et les dispositions sur l embarquement d'émetteurs de localisation d urgence (ELT). 2.3.4 Voie à suivre Il existe d importantes interdépendances entre les solutions potentielles pour la récupération des données FDR/CVR, la surveillance et le suivi des vols et des services SAR efficaces. La ou les solutions potentielles et leur rapport coûts/avantages constituent un facteur déterminant dans un débat complexe, surtout lorsque la problématique est étudiée sous un angle mondial. L OACI se tient prête à revoir les priorités de son programme de travail et à traiter de façon proactive les problèmes repérés pendant les enquêtes sur les accidents afin d améliorer la sécurité de l aviation. 2.4 Vol JKK 5022 de Spanair : Le 20 août 2008, le vol JKK 5022 de Spanair a connu un accident pendant le décollage de l aéroport de Madrid-Barajas. La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) d Espagne a publié un rapport intermédiaire sur cet accident le 17 août 2009. D après ce rapport, la manœuvre de décollage a été effectuée volets et becs de bord d attaque rétractés, ce qui constitue une configuration inappropriée pour cette phase de vol et, selon toute probabilité, l équipage n a pas déployé ces dispositifs hypersustentateurs pour le décollage. En outre, le rapport d enquête indique que le système conçu pour avertir l équipage d une mauvaise configuration pour le décollage ne s est pas activé. Sur la base de ces conclusions, la CIAIAC estime que des améliorations devraient être apportées dans le domaine où des problèmes ont été détectés au cours de cette enquête afin qu il soit possible de prévenir de futurs accidents de ce type. 2.5 Une des recommandations de sécurité du rapport intermédiaire appelle l OACI, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et l Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) à promouvoir conjointement la tenue d une conférence internationale, à laquelle seraient invitées les organisations représentatives de l aviation civile, en vue d élaborer, dans le domaine des opérations aériennes, des directives sur les bonnes pratiques relatives à la conception des listes de vérifications, à la formation du personnel, à l'amélioration des procédures et des méthodes de travail du poste de pilotage, afin de garantir que les équipages configurent de façon appropriée leur aéronef pour les décollages et les atterrissages. 2.6 D un point de vue historique, l aviation civile internationale dans son ensemble a investi des ressources considérables dans la recherche et l'application pratique d'interventions visant à limiter les vulnérabilités liées aux facteurs humains pendant les opérations aériennes. D importantes recherches concrètes sur les facteurs humains menées à la fin des années 1980 ont généré les informations nécessaires pour élaborer et mettre en œuvre des interventions de poste de pilotage axées sur les facteurs humains. Ces interventions couvrent trois domaines majeurs : les procédures d utilisation normalisées (SOP), les listes de vérifications et les briefings des équipages de conduite. Ces interventions ont été adoptées par les exploitants pour les activités du poste de pilotage, avec des niveaux divers de priorité et, partant, des degrés divers de réussite de la mise en œuvre. 2.7 Pour appuyer la mise en œuvre des SOP, des listes de vérifications et des briefings des équipages de conduite dans l ensemble du secteur aéronautique, l OACI a suivi une double approche. L Organisation a établi les principes fondamentaux liés à l élaboration et à la mise en œuvre des SOP, des listes de vérifications et des briefings des équipages de conduite et les a incorporés dans les Procédures pour les services de navigation aérienne Exploitation technique des aéronefs (PANS-OPS, Doc. 8168). En conséquence, la Section 5 de la IIIe Partie, Procédures d exploitation technique des aéronefs, du Volume I, Procédures de vol, des PANS-OPS énonce les principes devant présider à l élaboration et à la

HLSC 2010-WP/10 4 mise en œuvre de SOP, de listes de vérifications et de briefings des équipages de conduite. Les PANS- OPS comprennent aussi des principes pour l élaboration de procédures visant à répondre à d autres préoccupations de sécurité dans l ensemble du secteur aéronautique, telles que l exécution d approches stabilisées. L incorporation des principes fondamentaux de conception et de mise en œuvre des SOP, listes de vérifications et briefings des équipages de conduite dans les PANS-OPS a été soutenue par l élaboration d'éléments indicatifs, qui ont été insérés dans le Manuel d instruction sur les facteurs humains de l OACI (Doc. 9683). Dans ces deux cas, l OACI a basé ses éléments indicatifs sur les résultats des recherches concrètes sur les facteurs humains précitées ainsi que sur les bonnes pratiques du secteur aéronautique. 2.7.1 Ces activités visaient en partie le niveau organisationnel et ont été complétées par une disposition de l'annexe 6 Exploitation technique des aéronefs, 1 re Partie Aviation de transport commercial international Avions, qui exige d introduire la formation aux performances humaines dans les programmes des exploitants destinés à la formation initiale et périodique des équipages de conduite. Cette mesure s adresse aussi au niveau individuel et au niveau des équipages de conduite. La formation aux performances humaines fournie par les exploitants est principalement donnée via une intervention appelée gestion des ressources de cockpit (CRM), qui a été largement adoptée. 2.8 Un consensus s est dégagé pour reconnaître le succès général des dispositions s appliquant à la combinaison des SOP, listes de vérifications et briefings des équipages et à la formation aux performances humaines/crm en tant que filet de sécurité. Toutefois, des divergences de vues subsistent quant à la suffisance de ces interventions combinées pour réduire au niveau souhaité les vulnérabilités liées aux performances humaines dans les activités du poste de pilotage. 2.9 A posteriori, si, au-delà des questions de mauvaise mise en œuvre, une lacune pouvait être détectée dans les interventions évoquées jusqu'à présent, ce serait leur orientation prédominante sur les facteurs humains, sans la nécessaire prise en considération des aspects contextuels et de l analyse complète telle que prévue dans les principes de gestion de la sécurité récemment adoptés par l aviation civile internationale. Si de nouvelles interventions sont jugées nécessaires pour atténuer les vulnérabilités aux performances humaines dans les activités du poste de pilotage, elles devraient reposer sur les deux principes fondamentaux de la gestion de la sécurité que sont la gestion du risque de sécurité (SRM) et l assurance de la sécurité (SA), étayés par les objectifs et politiques de sécurité (SPO) et la promotion de la sécurité (SP). 2.10 Un des premiers exemples d intégration des principes de la gestion de la sécurité dans les activités du poste de pilotage est une intervention de formation appelée gestion des menaces et des erreurs (TEM). Il s agit d une intervention de formation des équipages de conduite qui intègre des protocoles élémentaires de gestion des risques de sécurité dans les activités du poste de pilotage, adaptée de manière à respecter les exigences et les spécificités du travail des équipages de conduite. L exigence d une formation en TEM a été introduite en tant que partie des connaissances requises pour l obtention des licences dans l Annexe 1 Licences du personnel, ainsi que dans l Annexe 6, 1 re Partie, pour la formation initiale et périodique des équipages de conduite. 2.11 L intégration des principes de gestion de la sécurité dans la conception et la mise en œuvre des activités du poste de pilotage différerait des interventions précédentes basées sur les facteurs humains dans les quatre domaines suivants : a) elle élargirait les interventions précédentes pour tenir fondamentalement compte du contexte opérationnel dans lequel ont lieu les activités du poste de pilotage, aspect parfois négligé par la recherche sur les facteurs humains ;

3. CONCLUSIONS 5 HLSC 2010-WP/10 b) elle passerait d une micro-perspective, qui entrave le potentiel des interventions basées purement sur les facteurs humains, à une macro-perspective propice aux performances en matière de sécurité, prédominante dans la gestion de la sécurité ; c) elle respecterait une approche équilibrée de la conception des interventions, en tenant compte de la contribution de la direction des exploitants, grâce aux divers moyens à la disposition des gestionnaires de toute organisation ; d) elle tiendrait fondamentalement compte du rôle de l'état dans l'acceptation et la surveillance de l'efficacité de la mise en œuvre des interventions, ainsi que de l'efficacité de leur contribution à la performance de l'exploitant en matière de sécurité. 3.1 Les activités énumérées dans le présent document constituent la base d un réexamen des dispositions et éléments indicatifs de l OACI relatifs aux opérations aériennes en vue de garantir leur pertinence. 3.2 L OACI devrait accorder une haute priorité à un réexamen des SARP et éléments indicatifs en vue de proposer, dans les 18 mois, à l examen des États, tout amendement qui serait nécessaire pour assurer des services de recherches et de sauvetage adéquats pour des aéronefs survolant des zones de haute mer, y compris la récupération des données d accident. FIN