Union de Gestion des Etablissements de la Caisse d Assurance Maladie Organisme de droit privé participant au service public ACTE D ENGAGEMENT ( Etablir un par LOT ) (A.E.) Objet du marché : Vérifications des installations : - de chauffage - de gaz combustibles Période 2016 2019 Marché Annuel Reconductible 3 fois Etablissements concernés : Etablissements de Santé de l UGECAM Alsace Lot concerné : ( Etablir un par LOT ) Lot 01 Etablissements du Bas-Rhin Lot 02 Etablissements du Haut-Rhin Date limite des offres : 23.11.15 à 12h00 Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 1 / 7
Art 1 - Objet de la consultation et de l acte d engagement. Objet du marché : Type de marché : Vérifications des installations : - de chauffage - de gaz combustibles Marché de Vérifications et Contrôles réglementaires (Soumis au CCAG Prestations Intellectuelles (PI)) Cet acte d'engagement correspond : 1- A l ensemble du marché public Code CPV principal : 50531100 (Reprendre la mention figurant dans l avis d appel public ou la lettre de consultation.) 2 - à l offre de base aux options aux prestations supplémentaires ou alternatives (Description des dispositions autres que la base.) Art. 2 - Engagement du candidat. 2.1 - Identification et engagement du candidat : Après avoir pris connaissance des pièces constitutives du marché public décrites dans la consultation et conformément à leurs clauses et stipulations, Le signataire s engage, sur la base de son offre et pour son propre compte ; engage, la société sur la base de son offre ; A - Je soussigné... [nom et prénom] agissant en mon nom personnel et domicilié à : agissant pour le compte de la société et domicilié à : (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 2 / 7
Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : L ensemble des membres du groupement s engage, sur la base de son offre B1 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Mandataire du groupement Conjoint Membre Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : 2.2 - à exécuter les prestations demandées aux prix indiqués ci-dessous ; 2.2.1- pour l offre de base pour la variante pour les prestations supplémentaires (montant marché annuel) Les travaux sont rémunérés par application d'un prix global forfaitaire (montant annuel) égal à : Prix hors TVA : Euros TVA : 20% Montant TVA incluse : Euros Montant Hors Taxe arrêté en lettres Euros Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 3 / 7
Montant Toutes Taxes Comprises arrêté en lettres Euros 2.3 - B2 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Membre du groupement Conjoint Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : 2.4 Répartition des prestations : Désignation des membres du groupement Prestations exécutées par les membres du groupement Nature de la prestation Montant en HT de la prestation 2.5 - Répartition des prestations (en cas de sous-traitance) Indiquer selon le cas : Je n envisage pas de faire appel à la sous-traitance OU J envisage de faire appel à de la sous-traitance. Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 4 / 7
Les déclarations de sous-traitance jointent au présent acte d engagement indiquent les noms de ces soustraitants, la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter et payés directement, après avoir demandé en cours de travaux leur acceptation et l agrément des conditions de paiement du marché de soustraitance les concernant à la personne responsable du marché. En outre, le tableau ci-après indique la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter par des sous-traitants. Les sommes figurantes à ce tableau correspondent au montant maximal de la créance que le sous-traitant concerné pourra présenter en nantissement, ou céder. Désignation des sous-traitants Prestations exécutées par les sous-traitants Nature de la prestation Montant HT de la prestation Le montant maximal de créance que je pourrai présenter en nantissement ou céder est ainsi de :... T.T.C. La déclaration de sous-traitance jointe au présent acte d engagement doit être complétée par les candidats qui envisagent d avoir recours à la sous-traitance. 2.6 - Compte (s) à créditer : (Joindre un ou des relevé(s) d identité bancaire ou postal.) Le montant des sommes dues au titre du présent marché devra être porté au crédit du compte ouvert au nom de sous le n à (Indiquer les caractéristiques numériques portées sur le relevé d identité bancaire ou sur le relevé d identité postal et joindre celui-ci). 2.7 - Avance (Article 87 du code des marchés publics) : Je renonce au bénéfice de l'avance : NON OUI 2.8 - Prestation du marché public : Les prestations définies dans le contrat devront etre réalisées au plus tard le 30 Novembre de l année en cours. 2.9 - Délai de validité de l offre : Le présent engagement ne me lie toutefois que si son acceptation m'est notifiée dans un délai de 180 jours ne nous lie toutefois que si son acceptation nous est notifiée dans un délai de 180 jours à compter de la date limite de remise des offres fixée par le règlement de la consultation (RC). Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 5 / 7
Art. 3 Identification du pouvoir adjudicateur. Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : Madame KLEIN Marie-Paule Directrice Générale de l UNION POUR LA GESTION DES ETABLISSEMENTS DES CAISSES D ASSURANCE MALADIE d Alsace Tél. : 03.90.40.62.21 Fax : 03.90.40.62.13 Site Internet : www.ugecam-alsace.com Nom, prénom, qualité du signataire du marché public : M. VAN ACKER Karel Responsable Patrimoine Immobilier karel.van-acker@ugecam-alsace.fr Tél. : 03.90.40.62.21 Fax : 03.90.40.62.13 Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : M. FAUTH Yvan Responsable Achats yvan.fauth@ugecam-alsace.fr Tél. : 03.90.40.62.27 Fax : 03.90.40.62.13 Désignation, adresse, numéro de téléphone du comptable assignataire : M. GRAMOND Hervé Agent Comptable Tél. : 03.90.40.62.10 Fax : 03.90.40.62.11 Imputation budgétaire : Budget de fonctionnement Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 6 / 7
Art. 4 Signature de l offre par le candidat. Nom, prénom et qualité du signataire (*) Lieu et date de signature Signature (*) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Fait en un seul original, Fait le _à Mention manuscrite "Lu et Approuvé" Signature et cachet du candidat Art. 5 Décision du pouvoir adjudicateur Notification du marché La présente offre est acceptée. Elle est complétée par les annexes suivantes : (Barrer les lignes non retenues ou cocher les cases correspondantes.) Annexe n relative à la présentation d un sous-traitant (ou DC4) ; Annexe n relative aux demandes de précisions ou de compléments sur la teneur des offres (ou OUV4) ; Annexe n relative à la mise au point du marché (ou OUV5) ; Autres annexes (À préciser) ; CCAP et CCTP Date d'effet du marché... Une photocopie certifiée conforme du marché sera transmise au titulaire du marché. Cette remise constitue la notification du marché. Fait le. Le Représentant du pouvoir adjudicateur, Karel VAN ACKER Responsable Patrimoine Immobilier Installations de chauffage & gaz combustibles Page : 7 / 7