:845-62 SPLF et EFR, Paris, 2007 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés revue iconographique amiante Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry (1), G Ferretti (2), D Mompoint (3), J Ameille (4), M Letourneux (5), J Frija (6) et F Laurent (6) Abstract Computed tomographic atlas of benign asbestos related pathology :845-62 The demonstration by computed tomography of normalities related to asbestos is essential for the recognition of industrial disease, the compensation of which has considerle economic consequences. The use of compute tomography, the most relile technique for the detection of pleuro-parenchymatous normalities related to asbestos exposure, has increased considerly in France since the publication of the results of a consensus conference in Paris in 1999. Since that time, developments in technology have noticely modified the protocols of investigation and increased the sensitivity of the detection of pleural and interstitial parenchymatous normalities and of nodules. The technical recommendations and those for the interpretation of pleural and parenchymatous normalities need to be well known. They are presented in the form of an atlas that gives detailed criteria for asbestosis, pleural plaques and pleural fibrosis. The diagnosis of pleural plaques depends on the combination of clear limits at the pleural and pulmonary interface, typical topography and multiple, bilateral localization. In the context of asbestos exposure the plaques are characteristic of this exposure, unlike diffuse pleural thickening, crow s feet images, parenchymatous bands and entrapped atalectasis. The writing of the radiological report would be most appropriate on this basis. Key words: Asbestosis.. Pleural. Benign pathology. Résumé La mise en évidence d anomalies entrant dans le cadre des pathologies liées à l amiante en tomodensitométrie est essentielle pour la reconnaissance de maladie professionnelle, dont la réparation a de lourdes conséquences économiques. La tomodensitométrie, technique la plus file du dépistage des anomalies pleuro-parenchymateuses liées à l exposition à l amiante, a pris un essor considérle en France depuis la publication des résultats de la conférence de consensus de Paris en 1999. Depuis cette date, les développements du scanner ont modifié sensiblement les protocoles d acquisition et augmenté la sensibilité de détection des anomalies pleurales, parenchymateuses interstitielles et des nodules. Les recommandations techniques et d interprétation des anomalies parenchymateuses et pleurales doivent être connues. Elles sont présentées sous forme d un atlas qui détaille les critères d asbestose, de plaque pleurale et de fibrose pleurale viscérale. Le diagnostic de plaque pleurale repose sur la combinaison de limites nettes avec l interface pleuro-pulmonaire, d une topographie évocatrice, de la bilatéralité et multiplicité des localisations. Les plaques sont dans un contexte d exposition à l amiante caractéristiques de cette exposition, contrairement aux épaississements pleuraux diffus, des images en pied de corneille, des bandes parenchymateuses et des atélectasies par enroulement. Sur cette base, la rédaction du compte-rendu en imagerie sera la plus adaptée. Mots-clés : Cancer. Plèvre. Pathologie bénigne. La tomodensitométrie (TDM) thoracique est sans conteste l examen le plus performant pour le diagnostic et le dépistage des pathologies bénignes liées à l exposition à l amiante. Prenant acte du gain en sensibilité et en spécificité procuré par la TDM thoracique pour le dépistage des pathologies de l amiante (1-10), le jury de la conférence de consensus sur la stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l amiante avait, dès 1999, préconisé son utilisation, à partir de la 10 e année suivant le début de l exposition, puis tous les 6 ans, pour les personnes (1) Service de Radiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, 47-83 bd de l Hôpital, 75651 Paris cedex 13. (2) Service de Radiologie et Imagerie Médicale, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9. (3) Service de Radiologie, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP, Garches. (4) Unité de Pathologies professionnelles de santé au travail et d Insertion, Hôpital Raymond Poincaré, 104 bd Raymond Poincaré, 92380 Garches. (5) Service de Pathologie professionnelle, CHU de Caen. (6) Service d Imagerie Thoracique et Cardiovasculaire, Hôpital du Haut Lévêque, av Magellan, 33604 Pessac. Correspondance : C Beigelman-Aubry E-mail : catherine.beigelman@psl.aphp.fr soumises à des expositions fortes ; à partir de la 30 e année suivant le début de l exposition, puis tous les 10 ans, pour les expositions moyennes, dites intermédiaires, à l exclusion des expositions passives (11). En 2005, l expérimentation réalisée dans quatre régions pilotes Aquitaine, Haute et Basse-Normandie, Rhône-Alpes à la demande du ministère du travail et de la CNAMTS, pour évaluer les recommandations du jury de la Conférence de consensus auprès d anciens salariés ayant eu une exposition à l amiante de niveau fort ou intermédiaire, confirmait l intérêt du scanner thoracique, au regard de la réglementation française, et conduisait à proposer de l inclure comme examen de dépistage dans le dispositif de surveillance post-professionnelle «amiante» (12). Dans l intervalle et dans les suites de la conférence de consensus, un groupe d experts avait été mis en place à la demande du ministère du travail, comprenant des représentants désignés par la Société de Pneumologie de Langue Française (E Chailleux, JC Dalphin, M Fournier, D Valeyre), la Société d Imagerie Thoracique (C Beigelman, F Laurent, JC Philippe, J Rémy), et la Société Française de Médecine du Travail (J Ameille, P Brochard, M Letourneux, JC Pairon), afin, notamment, de «décrire une méthode aussi standardisée que possible de réalisation et d interprétation file des examens tomodensitométriques du thorax prescrits dans le cadre du dépistage». Son rapport préconisait «l éloration d un atlas iconographique de tomodensitométrie thoracique, illustrant la normalité, les pièges diagnostiques et les différentes pathologies asbestosiques», avec pour but «d aider toutes les personnes impliquées dans la surveillance médicale des personnes exposées à l amiante et la gestion de ses conséquences (médecins du travail, médecins traitants, médecins radiologues, médecins conseils des organismes de sécurité sociale, experts, partenaires sociaux )» (13).
846 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. Les évolutions réglementaires des dernières années renforcent l intérêt d un tel atlas. En 2000, le tleau 30 des maladies professionnelles (affections professionnelles consécutives à l inhalation de poussières d amiante) a été modifié et la confirmation des lésions pleurales bénignes par TDM thoracique est désormais obligatoire. Les personnes atteintes de maladies bénignes ou malignes de l amiante, qui relèvent du régime général de la sécurité sociale et ont obtenu la reconnaissance de l origine professionnelle de leur maladie, peuvent depuis quelques années bénéficier d une allocation de cessation anticipée d activité au titre de l amiante (ACAATA), dès l âge de 50 ans. La loi du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un Fonds d Indemnisation des Victimes de l Amiante (FIVA) «afin que les victimes et leurs familles puissent obtenir une réparation intégrale en évitant des procédures longues et difficiles». L indemnisation accordée par le FIVA prend en compte à la fois les préjudices économiques et les préjudices personnels et s applique à toutes les maladies liées à l amiante, que leur origine soit professionnelle ou environnementale. Une interprétation rigoureuse et homogène des documents radiologiques qui ouvrent l accès à ces différentes prestations sociales est indispensle. L objectif de cet atlas est d y contribuer. De surcroît, les développements technologiques du scanner ont modifié sensiblement les protocoles d acquisition et augmenté la sensibilité de détection des anomalies pleurales, parenchymateuses interstitielles et des nodules. Ces contraintes doivent également être connues. Critères techniques Équipement Un scanner volumique de 16 coupes ou plus est recommandé. Préparation-Conditions techniques L acquisition doit être effectuée en inspiration profonde au cours d une apnée en mode volumique, le sujet étant positionné les bras au-dessus de la tête. Les acquisitions en mode séquentiel ne sont plus recommandées, et les coupes en expiration ne sont pas requises. Aucune injection de produit de contraste n est recommandée en première intention. Lorsque des anomalies parenchymateuses ou pleurales postéro-basales sont mises en évidence en décubitus, une acquisition spiralée focalisée en procubitus doit être réalisée au décours de la première acquisition en décubitus, à dose équivalente de celle réalisée en décubitus. Ceci permet de s affranchir des images parenchymateuses pulmonaires de gravi-dépendance (fig. 1 et 2) et de nombre d épaississements pleuraux indéterminés (fig. 2 et 3). Paramètres d acquisition Des paramètres d acquisition économes quant aux doses de rayonnement délivrées sont recommandés. Ils ont les valeurs maximales suivantes : 120 à 140 kv selon la corpulence normale ou forte du sujet, avec une valeur de mas équivalente au poids du patient en kg. L épaisseur nominale ou épaisseur d acquisition doit avoir une valeur maximale de 1,5 mm. Reconstruction L analyse des parties molles, incluant médiastin, espace intercostal, paroi thoracique doit être effectuée en fenêtre médiastinale avec un filtre favorisant la résolution en densité. Ceci est d autant plus indispensle qu en fenêtre médiastinale, l utilisation d un filtre optimisant la résolution spatiale peut créer des images de pseudoépaississements pleuraux par rehaussement des bords. L analyse du parenchyme pulmonaire doit être effectuée en fenêtre pulmonaire avec un filtre optimisant la résolution spatiale. Les coupes doivent être d épaisseur millimétrique ou sub-millimétrique, jointives ou au minimum échantillonnées tous les 10 mm. Ce sont ces coupes fines qui doivent être utilisées pour l étude du parenchyme pulmonaire à la recherche d une asbestose. Une reconstruction en coupes jointives plus épaisses de 2 à 5 mm maximum d épaisseur peut être effectuée pour la recherche de nodules pulmonaires. Un post-traitement en reconstruction de type projection d intensité maximum (MIP) d une épaisseur d environ 5 mm est recommandée pour la recherche de nodules, l utilisation d un système de détection automatique des nodules pulmonaires apparaissant une alternative pertinente dans ce cadre. Compte rendu Qualité technique La valeur du produit dose x longueur PDL qui doit se situer aux environs de 200 mgy cm doit être reproduite sur le compte-rendu, la norme Euratom d un examen TDM du thorax standard étant de 500 mgy cm. La qualité de l ensemble de l examen doit être cotée de 1 à 4 : 1) pas de défaut technique ; 2) défaut(s) technique(s) non susceptible(s) d influencer la lecture ; 3) défaut(s) technique(s) susceptible(s) d influencer la lecture (fig. 4) ; 4) inacceptle. Interprétation Interstitium pulmonaire Technique d analyse L analyse de l interstitium doit être effectuée sur des coupes en fenêtre parenchymateuse d épaisseur millimétrique, reconstruites avec un filtre optimisant la résolution spatiale Asbestose Topographie La topographie sous-pleurale postérieure et basale des images décrites ci-dessous est un caractère essentiel, les anomalies devant persister en procubitus. Lésions élémentaires Les lésions suggestives d asbestose sont : les micronodules centrolobulaires et opacités branchées de topographie souspleurale (subpleural dots) considérés comme les images les plus précoces, les irrégularités nodulaires à base pleurale provenant de la confluence des images précédentes (fig. 5) ; les lignes courbes sous-pleurales, parallèles à la plèvre, à quelques millimètres de celle-ci (fig. 6) ; les hyperdensités en verre dépoli, n effaçant pas les structures vasculaires ; les hyperdensités à type de condensations avec fréquentes bronchectasies de traction interne ; les images en rayon de miel, s exprimant sous la forme d images kystiques en réseau disposées en plusieurs couches successives, de quelques millimètres à 1 cm de diamètre, séparées par des parois à bords nets, et s accompagnant de bronchectasies ou bronchiolectasies de traction (fig. 7). La présence des signes suivants est possible mais moins évocatrice : les réticulations intra-lobulaires, répondant à des images linéaires de dimensions inférieures à celles des septa interlobulaires et réalisant un aspect réticulaire ;
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 847 Fig. 1 : a b Verre dépoli gravi-dépendant prédominant en regard de la portion postérieure des champs pulmonaires en décubitus disparaissant totalement en procubitus. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse centrée sur les lobes inférieurs en décubitus. Même niveau anatomique en procubitus. Les sinuosités vasculaires visibles en a (flèches) témoigne d une inspiration insuffisante ayant majoré le verre dépoli. Fig. 2 : a b Anomalies postérieures parenchymateuses et pleurale totalement réversibles en procubitus. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en décubitus (a). et procubitus au même niveau anatomique. Le caractère gravi-dépendant des anomalies densitométriques parenchymateuses (flèches blanches) est affirmé par leur disparition sur les coupes effectuées en procubitus à faible dose. Noter également la disparition du petit épaississement pleural focal postérieur gauche (flèche épaisse). Fig. 3 : a b c c Pseudo-plaque postérieure droite (flèche) totalement réversible en procubitus. Coupes axiales en décubitus en fenêtre médiastinale et parenchymateuse pulmonaire. Coupe axiale en procubitus en fenêtre parenchymateuse au même niveau anatomique. L épaississement pleural postérieur droit qui aurait pu faire évoquer une petite plaque pleurale en décubitus disparaît totalement en procubitus. Il ne serait pas possible d affirmer le caractère réversible de l anomalie en coupes séquentielles non jointives.
848 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. Fig. 4 : a b Irrégularités juxta-diaphragmatiques bilatérales ne pouvant être imputées à des plaques pleurales. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire et médiastinale. À la base droite, il existe des artefacts respiratoires du lobe inférieur qui sont des défauts techniques susceptibles d influencer la lecture (flèches blanches). À gauche, il peut s agir de contractions irrégulières du muscle diaphragmatique (flèche creuse). Fig. 5 : a b Fig. 6 : Asbestose coupes axiales en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en procubitus centrées sur les bases sur deux niveaux successifs. Réticulations intralobulaires sous-pleurales postérobasales prédominant à gauche (flèches creuses). Micronodules centrolobulaires prédominant en paravertébral gauche (flèches). Noter les bronchectasies associées dans le même territoire. Ligne courbe sous pleurale. Coupe axiale d épaisseur millimétrique en fenêtre parenchymateuse en procubitus. La persistance de la densité curviligne en procubitus signe son caractère pathologique. les lignes septales, réalisant des images linéaires perpendiculaires à la plèvre. Extension ou étendue lésionnelle L étendue en hauteur des anomalies parenchymateuses s évalue par référence à 3 niveaux : carène, veines pulmonaires inférieures et culs-de-sac pleuraux, quel que soit le nombre de coupes analysées. Ceci permet de comparer des examens successifs qui peuvent présenter des variantes techniques. Synthèse À l issue de l analyse, une synthèse concernant la probilité du diagnostic d asbestose que l on résume en 4 rubriques est proposée, en utilisant les critères suivants : Asbestose sente : aucune anomalie interstitielle n est mise en évidence ; il n existe que de rares anomalies isolées ou focales ; des densités gravi-dépendantes ou déclives physiologiques de décubitus disparaissant en procubitus (fig. 1 et 2) ; des images exclusivement localisées au voisinage immédiat d un ostéophyte ou d une plaque et de dimensions limitées à la surface de la plaque ou de toute autre cause de compression du parenchyme pulmonaire (fig. 8). Images interstitielles indéterminées : Il peut s agir d anomalies de siège postéro-basal lorsque l on ne dispose que de coupes en décubitus. En dehors d images en rayon de miel caractérisé, toujours synonymes de lésions de fibrose pulmonaire constituée, il est en effet impossible de trancher entre des lésions organiques et des images gravi-dépendantes. Il peut s agir d images interstitielles localisées dans des zones autres que les zones postéro-basales ou dont l étendue est moindre que ce qui est décrit dans la rubrique asbestose proble. Ces images peuvent être dénommées comme «images interstitielles isolées».
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 849 Fig. 7 : a-b Asbestose. Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse centrées au niveau du lobe inférieur gauche. Les lésions élémentaires sont des hyperdensités en verre dépoli, des réticulations intralobulaires (flèches blanches), des microkystes en rayon de miel (flèche noire) et des bronchiolectasies par traction (flèche creuse) de siège postérobasal inférieur. Fig. 8 : Densité curviligne au contact d un ostéophyte vertébral droit (flèche). Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en décubitus. Cette image ne doit pas être imputée à une exposition asbestosique. Elle est due au tassement du parenchyme en regard de l ostéophyte. Fig. 9 : Images interstitielles isolées. Coupe axiale en procubitus. Verre dépoli localisé sous-pleural unilatéral siégeant exclusivement en paravertébral droit (flèches). Fig. 10 : Images interstitielles isolées. Coupe axiale en procubitus centrée au niveau des lobes inférieurs. Hyperdensités en verre dépoli bilatérales (flèches) associées à des réticulations intralobulaires à gauche visibles sur un seul niveau de coupe. Il peut s agir de lignes septales et/ou opacités intralobulaires et/ou lignes courbes sous-pleurales et/ou verre dépoli de localisation strictement unilatérale (fig. 9) ; bilatérales mais sur un seul des 3 niveaux de coupes (fig. 10) ; dispersées sur plusieurs des 3 niveaux de coupes mais clairsemées isolément. On pourra parler, ici également, d «images interstitielles isolées». Asbestose proble : lorsqu il existe plusieurs types d anomalies élémentaires sus-décrites de topographie évocatrice, présentes sur plus d un niveau anatomique de référence, non dispersées et bilatérales (fig. 5-7) ou sur un seul des 3 niveaux mais concernant une épaisseur de parenchyme supérieure à 1 cm. aspect en rayon de miel bien caractérisé sur au moins 1 des 3 niveaux de coupes, de localisation prédominante postéro-basale.
850 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. cd Fig. 11 : Plaque pleurale juxta-diaphragmatique droite (flèches). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse au même niveau anatomique. c Reconstruction multiplanaire en incidence coronale en fenêtre médiastinale d et parenchymateuse. L aspect de surélévation quadrangulaire de la plaque non calcifiée est évidente en incidence coronale alors qu il ne l est pas en vue axiale. a b c Fig. 12 : Plaques pleurales bilatérales (flèches). a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse. b c Reconstruction 3D de surface en vue antérieure. Vue macroscopique. La surélévation rupte de l interface pleuro-parenchymateuse est clairement démontrée en b par la netteté des empreintes et en c.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 851 Schéma 1 : (d après Im et al.) : Les éléments soulignés par l accolade sont des structures invisibles à l état normal en dehors de la graisse extrapleurale parfois hypertrophiée. Schéma 2 : Anatomie normale de l espace intercostal et des muscles avoisinants. Fig. 13 : Plaque pleurale non calcifiée de densité tissulaire de siège antérolatéral gauche (flèches). a Coupe axiale en fenêtre médiastinale. b et parenchymateuse. Plèvre Les images pleurales considérées ici sont celles des affections non malignes de l amiante. Technique d analyse Les images pleurales doivent être interprétées sur les coupes d épaisseur millimétrique ou inframillimétrique, en fenêtres médiastinale (filtre résolution en contraste) et parenchymateuse pulmonaire (filtre résolution spatiale), à même niveau anatomique. Elles doivent être analysées au minimum dans le plan axial et au moindre doute sur des reconstructions multiplanaires (MPR) dans des plans perpendiculaires aux images pathologiques (fig. 11). Aspect et signification des lésions de fibrose pleurale La fibrose pleurale liée à l amiante se traduit par un épaississement de la plèvre qui peut revêtir deux aspects différents qui sont : les plaques pleurales d une part, correspondant à une fibrose de la plèvre pariétale (fig. 12), les épaississements de la plèvre viscérale, également qualifiés d épaississements pleuraux diffus, d autre part, les épanchements ou pleurésies bénignes reposent sur des critères cliniques et cytologiques et n ont pas d aspect spécifique en imagerie. Les plaques pleurales et épaississements de la plèvre viscérale, dont les critères diagnostiques sont rappelés ci-après, peuvent coexister chez un même patient. Compte tenu de leur signification très différente en termes de niveau d exposition, de spécificité, de conséquences fonctionnelle et indemnitaire, il est essentiel de faire appel à ces qualificatifs précis lors de tout diagnostic de lésions pleurales bénignes liées à l amiante, sans se contenter du simple terme d épaississement pleural qui est source de confusion. Une connaissance de l aspect normal de l interface costo-pleuro-parenchymateux pulmonaire est indispensle (schémas 1 et 2). Plaque(s) pleurale(s) Critères diagnostiques de plaque pleurale Le diagnostic de plaque pleurale est posé devant : La présence d une surélévation quadrangulaire en plateau, de densité tissulaire, parfois calcifiée, soulevant l interface pleuro-parenchymateuse de façon nette et rupte (fig. 11 et 12). Lorsqu elle est de siège postérieur, cette image doit persister en procubitus. La longueur ou étendue circonférentielle peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres.
852 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. a b c Fig. 14 : Plaques pleurales bilatérales calcifiées de siège antérolatéral (flèches). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale, b parenchymateuse c et osseuse précisant au mieux les calcifications. Fig. 15 : Plaque calcifiée postérobasale inférieure gauche (flèches). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse. La surélévation de forme quadrangulaire soulevant de façon rupte l interface pleuro-parenchymateuse en regard de la gouttière costo-diaphragmatique est bien authentifiée en b.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 853 a b c d Fig. 16 : Plaques pleurales bilatérales exubérantes postérieures et juxta-diaphragmatiques (flèches). a Image en rendu volumique de gris. b Coupe axiale en fenêtre médiastinale. c Reconstruction multiplanaire coronale. d Image en rendu volumique en vue oblique antéro-supérieure droite. Fig. 17 : Plaques pleurales bilatérales. Coupe axiale en fenêtre médiastinale. Bien que l épaississement pleural soit de morphologie indéterminée à droite (flèches jaunes), le fait qu il existe une symétrie de localisation avec présence d une plaque à gauche (flèche blanche) rend proble la présence de plaque à droite. Fig. 18 : Épaississement pleural indéterminé (flèches). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse pulmonaire. Les contours de la densité tissulaire réalisent une élevure peu épaisse dont les caractéristiques sont insuffisantes pour affirmer l existence d une plaque pleurale, cette anomalie pleurale étant isolée.
854 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. a b c d e f Fig. 19 : Densités sous-pleurales des lobes supérieurs prédominant aux apex en rapport avec des séquelles tuberculeuses. a-b Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse pulmonaire c-d et médiastinale. Les aspects en b et d (flèche) ne doivent pas être considérés comme de véritles plaques. e Reformations en mode MIP en fenêtre parenchymateuse pulmonaire axiale f et sagittale objectivant les nodules pulmonaires et les densités sous-pleurales en bande. Noter le respect des interfaces pleuropulmonaires sous-jacentes.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 855 c Fig. 20 : Plaque pleurale juxta-diaphragmatique droite calcifiée d aspect nodulaire (flèches) : a en coupe axiale en fenêtres parenchymateuse pulmonaire (a) b et médiastinale. c Seule la reformation multiplanaire coronale (flèches) permet d affirmer le diagnostic de plaque. a b c Fig. 21 : Hypertrophie de la graisse extra-pleurale en dedans d un arc postérolatéral costal droit (flèches). a Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse, b médiastinale c et élargie. La densité de la graisse est formelle. Cet aspect est une variante classique de la normale.
856 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. a b c Fig. 22 : Aspect TDM normal des veines systémiques postérieures en coupes axiales : a, b en fenêtre médiastinale c d et parenchymateuse pulmonaire. Veines intercostales arrivant dans le système azygos (veine grand azygos à droite (flèche), veine hémiazygos à gauche (a). Crosse de l hémiazygos (large flèche) ne devant pas être confondue avec une plaque pleurale (b). Noter la régularité de l interface pleuro-parenchymateux en fenêtre parenchymateuse pulmonaire (c). c Fig. 23 : Espace intercostal normal. a Coupe axiale centrée sur le champ pulmonaire droit, b reformation coronale multiplanaire c et en rendu volumique.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 857 Fig. 24 : Aspect TDM normal du muscle intercostal profond coupes axiales en fenêtre médiastinale. a À l état normal, le muscle intercostal profond n est pas visible en paravertébral (flèche). b L interface pleuro-pariétale normale peut néanmoins apparaître sous forme d une très mince ligne à ce niveau (flèche). a b c d e Fig. 25 : Aspect TDM normal du muscle triangulaire du sternum. a-d Coupes axiales successives en fenêtre médiastinale. Reformation en mode MIP (projection d intensité maximum) de 6 mm d épaisseur. b, d Le muscle triangulaire du sternum apparaît sous la forme de minces densités linéaires parasternales situées à la face postérieure du pédicule mammaire interne (flèches blanches), parfois légèrement asymétriques. e L aspect fasciculaire est parfaitement objectivé. Noter le pédicule mammaire interne de trajet vertical (flèches noires).
858 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. Fig. 26 : Muscle sous-costal (flèches). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse pulmonaire. Fig. 27 : Muscle intercostal supérieur gauche pouvant faire une petite saillie sans caractère pathologique (flèche). Coupe axiale en fenêtre médiastinale. Fig. 28 : Aspect trompeur lié à l obliquité costale. a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse pulmonaire. L obliquité costale génère une vue en fuite de la côte avec visibilité du muscle intercostal profond sur la même coupe (flèches). Noter l aspect strictement normal de l interface pleuro-parenchymateux.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 859 Fig. 29 : Asymétrie du muscle thoracique transverse droit ne devant pas être considéré comme une plaque pleurale (flèche). a Coupes axiales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse pulmonaire. Fig. 30 : Faisceaux diaphragmatiques d épaisseur varile, très mince en regard de la portion centrale de l hémicoupole gauche. a Reconstructions multiplanaires coronales en fenêtre médiastinale b et parenchymateuse pulmonaire. Noter la régularité de l interface pleuro-pulmonaire attestant la normalité de l aspect réalisé. Fig. 31 : Épaississement minime de la plèvre viscérale partiellement calcifié. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire. Les petites bandes parenchymateuses convergeant vers l épaississement pleural affirment la nature viscérale de cet épaississement. Topographie typique : En-dessous du niveau d une horizontale située à hauteur du bord supérieur de la crosse aortique. Siège antérolatéral du troisième au cinquième espace intercostal (fig. 13 et 14), en dehors du muscle triangulaire du sternum, ce dernier étant situé en arrière des vaisseaux mammaires internes, et se présentant sous l aspect d une densité linéaire disposée en faisceaux de façon intermittente en cranio-caudal. Siège postéro-latéral dans les gouttières costo-diaphragmatiques à partir du sixième espace intercostal (fig. 15 et 16). Sommet des coupoles diaphragmatiques (fig. 11). Un respect hituel : de la région de l apex pulmonaire, des portions cartilagineuses des côtes, des culs de sac costo-diaphragmatiques, des piliers diaphragmatiques. Pour les plaques atteignant une certaine épaisseur, il est possible d observer en regard une petite densité pulmonaire linéaire ou en verre dépoli, parallèle à l épaississement pleural, limitée à la longueur de la plaque ou dépassant très peu ses limites, et pouvant correspondre à un phénomène de tassement parenchymateux localisé. Les plaques ne sont accompagnées ni de bandes parenchymateuses ni d atélectasies par enroulement. Le diagnostic de plaque est également admis lorsque l on observe des images pleurales de densité tissulaire d aspect moins typique (fig. 17), à savoir des élevures peu épaisses, non quadrangulaires, et/ou à
860 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. Fig. 32 : Épaississement de la plèvre basithoracique gauche dont la nature viscérale est attestée par la présence des densités en pied de corneille, a visibles en fenêtre parenchymateuse pulmonaire (flèches). b Coupe axiale en fenêtre médiastinale à même niveau anatomique. Noter l hypertrophie de la graisse extrapleurale (flèches creuses) en regard de l épaississement pleural. Fig. 33 : Épaississement de la plèvre viscérale. a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire. b Reformation coronale en fenêtre parenchymateuse c et médiastinale. Les bandes parenchymateuses, bilatérales, ont une forme curviligne et sont obliques dans l espace. Elles convergent vers l épaississement pleural, non calcifié à gauche (flèches). Noter le comblement du cul de sac costo-diaphragmatique homolatéral, les calcifications paravertébrales controlatérales (flèche blanche épaisse) et la plaque juxta-diaphragmatique droite (flèche creuse), témoin elle d un épaississement de la plèvre pariétale. c Fig. 34 : Atélectasie par enroulement du lobe inférieur gauche. a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire. b Reformations coronales multiplanaire c et en MIP. Les bandes parenchymateuses curvilignes convergeant vers l épaississement pleural partiellement calcifié (flèche) sont mieux authentifiées en b et c que a. Noter l émoussement du cul de sac pleural très volontiers présent dans ce cadre (flèche épaisse) et les lésions d emphysème en a.
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 861 c Fig. 35 : Atélectasie par enroulement. a Coupe axiale en procubitus b-c et reformations sagittales obliques.noter la masse au contact d un épaississement pleural, l enroulement caractéristique des vaisseaux et des bronches qui convergent vers cette masse (flèche en a), l aissement de la grande scissure et le comblement du cul de sac costo-diaphragmatique. Tous ces signes sont très bien visibles en b et c. bords effilés, mais multiples et bilatérales, dans les topographies électives sus-décrites. Le diagnostic de plaque ne sera pas retenu en cas d anomalie isolée ne présentant pas les caractéristiques morphologiques d une plaque typique (fig. 18), ou en cas de densités tissulaires sous-pleurales des apex très fréquentes (fig. 19), de micronodules sous-pleuraux confluents, réalisant des aspects de «pseudo-plaques», rencontrés en particulier au cours de la silicose, d images uniquement visibles en reconstructions multiplanaires (MPR), ou d images juxta-diaphragmatiques pour lesquelles le diagnostic de nodule ou de plaque reste indécis (fig. 20). Diagnostic différentiel Dans leur forme typique, les plaques pleurales sont quasi-spécifiques d une fibrose pleurale pariétale liée à l exposition à l amiante. Cependant, les structures normales ou variantes du normal peuvent générer des images pièges (14) et ne doivent pas être confondues avec des plaques pleurales. Il s agit de : La graisse extra-pleurale qui a une densité caractéristique aux alentours de 80 Unités Hounsfield. Elle siège à l interface poumon plèvre paroi, en dehors de la plèvre pariétale et en dedans du fascia endothoracique. À l état normal, elle est fréquemment visible entre le poumon et la corticale interne des côtes, en particulier entre la 4 e et la 6 e côtes (fig. 21). Les structures normales de la région de l espace intercostal (15) vasculaires (fig. 22) vaisseaux intercostaux, mammaires internes et musculaires muscles intercostaux (fig. 23 et 24), muscle triangulaire du sternum (muscle thoracique transverse) (fig. 25) et muscle sous-costal (fig. 26), les éléments musculaires pouvant prêter à confusion par leur aspect (fig. 27 et 28) ou leur asymétrie (fig. 29), parfois liée à celle de la paroi thoracique. Le diaphragme qui peut également être source de difficultés diagnostiques par les épaisseurs variles de certains faisceaux diaphragmatiques en particulier (fig. 30). La parfaite régularité de l interface pleuro-parenchymateuse et l sence de Fig. 36 : Fibrothorax calcifié de la grande cavité pleurale droite séquellaire d une tuberculose pleurale. Coupe axiale en fenêtre médiastinale sans injection de produit de contraste. Noter l épaississement partiellement calcifié et l hypertrophie de la graisse extra-pleurale. limite nette et rupte avec la paroi thoracique permettent en pratique d écarter le diagnostic de plaque dans la très grande majorité des cas. Épaississement de la plèvre viscérale Critères diagnostiques d un épaississement de la plèvre viscérale Les épaississements de la plèvre viscérale sont des épaississements pleuraux de densité tissulaire, quelles qu en soient l épaisseur et l étendue (fig. 31 et 32), plus ou moins calcifiés et accompagnés d un Fig. 37 : Nodule pulmonaire non spécifique de 8 mm de grand axe (flèche) de découverte fortuite chez un patient porteur de plaques calcifiées gauches. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse. La prise en charge du nodule doit être concordante avec les recommandations internationales. Noter les minimes densités en pied de corneille de siège antérolatéral droit.
862 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al. épaississement de la graisse extra-pleurale avec comblement fréquent du cul-de-sac costo-diaphragmatique latéral. Ils sont accompagnés de bandes parenchymateuses (fig. 33) et/ou d images «en pied de corneille», et/ou d atélectasies par enroulement (fig. 34 et 35). bandes parenchymateuses sont des opacités linéaires de 2 cm ou plus étendues dans le poumon à partir d une zone d épaississement pleural. Ces anomalies volontiers périphériques et basales sont reconnues comme ayant une origine pleurale malgré leur siège pulmonaire. Les images en pied de corneille sont des opacités linéaires de 1 cm ou plus étendues dans le poumon avec une disposition radiaire à partir de l épaississement pleural. Elles délimitent des lobules présentant une distorsion architecturale. Les atélectasies rondes ou atélectasies par enroulement sont des formations généralement arrondies, de densité tissulaire, situées au contact d une plèvre épaissie, associées à un enroulement des structures vasculaires et bronchiques convergeant vers cette formation, avec une perte de volume pulmonaire du territoire concerné se traduisant par un déplacement des scissures voisines. Les épaississements de la plèvre viscérale sont parfois dénommés épaississements pleuraux diffus, ce terme prêtant fortement à confusion. Il ne doit en particulier pas être confondu avec l étendue de l épaississement pleural. Signification L épaississement de la plèvre viscérale est hituellement la séquelle d une pleurésie, souvent asymptomatique. Il signe la fibrose avec adhérence des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. Les épaississements de la plèvre viscérale ne sont pas spécifiques d une exposition à l amiante et peuvent être en rapport avec une séquelle d épanchement pleural, quelle qu en soit la cause, notamment infectieuse (fig. 36) ou un hémothorax. Épaississement de la plèvre indéterminé Le terme d épaississement pleural indéterminé doit être employé lorsque les images observées ne répondent ni aux critères d une plaque pleurale (fig. 18) ni à ceux d un épaississement de la plèvre viscérale. Problématique des nodules pulmonaires Les nodules pulmonaires sont des formations arrondies ou ovalaires, dont les caractères morphologiques ne permettent le plus souvent pas d exclure une origine néoplasique (fig. 37). Comme dans la population générale, la découverte de ces petits nodules pulmonaires est extrêmement fréquente chez les personnes exposées à l amiante. De nouvelles recommandations concernant la modalité de leur surveillance ont récemment été étlies par la Fleischner Society (16). Il est à noter que selon ces recommandations, les nodules d un diamètre inférieur ou égal à 4 mm requièrent dans une population à risque élevé de cancer un contrôle à un an. De manière générale, le très faible risque de cancer parmi les nodules de diamètre inférieur ou égal à 4 mm, la fréquence de ces nodules et la faible reproductibilité de leur détection militent en faveur de la non-répétition de scanners thoraciques de surveillance pour les nodules tissulaires de diamètre inférieur ou égal à 4 mm. Les images sous-pleurales des sommets, le plus souvent accompagnées d épaississements pleuraux avec fréquente hypertrophie de la graisse extrapleurale sont quant à elles évocatrices de séquelles infectieuses et ne sont pas à considérer individuellement comme des nodules. En conclusion, les explorations tomodensitométriques des sujets exposés à l amiante requièrent des règles strictes de technique et d interprétation. La connaissance de l anatomie normale, des variantes parfois trompeuses, et des critères permettant de reconnaître les anomalies pleuro-parenchymateuses formellement imputles à l exposition asbestosique devrait permettre d étlir les compterendus radiologiques les plus adaptés dans ce contexte. Références 1. McLoud T. The use of CT in the examination of asbestos-exposed persons. Radiology 1988;169:862-3. 2. Lynch DA. CT for asbestosis: values and limitations. AJR 1995;164:69-71. 3. Gevenois PA, De Vuyst P, Dedeire S, Cosaert J, Vande Weyer R, Struyven J. Conventional and high-resolution CT in asymptomatic asbestos-exposed workers. Acta Radiologica 1994;35:226-9. 4. Aberle DR, Gamsu G, Ray CS. High-resolution CT of benign asbestos-related diseases: clinical and radiographic correlation. AJR 1988;151:883-91. 5. Neri S, Antonelli A, Falashi F, Boraschi P, Baschieri L. Findings from high-resolution computed tomography of the lung and pleura of symptom free workers exposed to amosite who had normal chest radiographs and pulmonary function tests. Occup Environ Med 1994;51:239-43. 6. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR. High resolution computed tomography and lung function in asbestos-exposed workers with normal chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1989;1502-8. 7. Aberle DR, Gamsu GR, Ray CS. Highresolution CT of benign asbestos-related disease: clinical and radiographic correlation. AJR 1988;151:883-91. 8. Friedman AC, Fiel SB, Fischer MS, Rodecki PD, Lev-Toaff AS, Caroline DF. Asbestos-related pleural disease and asbestosis: a comparison of CT and chest radiography. AJR 1988;150:269-75. 9. Bayeux MC, Letourneux M, Brochard P, Raffaelli C, Pairon JC, Iwatsubo Y, Ameille J. Atélectasies par enroulement et amiante. À propos de 26 cas. Rev Mal Respir 1998;15:281-6. 10. Lynch DA, Gamsu G, Ray CS, Aberle DR. Asbestos-related focal lung masses : manifestations on conventional and high-resolution CT scansradiology 1988;169: 603-7. 11. Texte du jury. Conclusion du jury de la conférence. Stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l amiante. Texte du jury. Rev Mal Respir 1999;16:1356-62. 12. Paris C, Brochard P, Letourneux M, Schorlé E, Aubert B, Ameille J, Pairon JC, Conso F. Tomodensitométrie thoracique : un examen indispensle pour la surveillance post professionnelle de l exposition à l amiante. Info Respiration 2006;71: 25-8. 13. Rapport du groupe d experts mis en place par la Direction des relations du travail. Surveillance médicale des sujets exposés à l amiante. Novembre 1999. 14. Beigelman-Aubry C, Brauner M. Anatomie tomodensitométrique de l espace intercostal et de la plèvre. Plaques pleurales : diagnostic positif et diagnostic différentiel. Rev Pneumol Clin 2006:62: 93-6. 15. Im JG, Webb WR, et al. Costal pleura appearances at high-resolution CT. Radiology 1989:171: 125-31. 16. Mac Mahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for the management of incidental small pulmonary nodules detected on non-screening CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237:395-400.