Traitement de la dependence a la nicotine et a l alcool

Traitement de la dependence a la nicotine et a l alcool Bernard Le Foll, MD Ph.D. CCFP Directeur du Laboratoire de Recherche Translationelle sur la toxicomanie Directeur de la Clinique de soin et de recherche sur l alcool Professeur Associe, Universite de Toronto

AFFILIATIONS DE L ANIMATEUR D r Bernard LeFoll CAMH: Fond de développement et de dissémination Ministère de l Innovation de l Ontario Fondation canadienne pour l innovation Initiative canadienne de recherche pour la lutte contre le tabagisme Prix GRAND de Pfizer 2008, 2009, 2010, 2011 Prix d excellence en recherche cardiovasculaire de Pfizer OPGRC Ontario Lung Association Fondation des maladies du cœur IRSC NIH-NIDA Services de consultation : cachets de conférencier et aide salariale de Pfizer et services de consultation pour Richter Pharmaceuticals et Lundbeck 2

Le Programme TEACH a également permis de développer certaines diapos Il y a des formations plus poussées de manière régulière L adresse du site web est ci-dessus

PLAN : APPROCHE INDIVIDUALISÉE Enjeu Motif Méthode Tabac et alcool: Diagnostic, traitement Fardeau de la maladie Pharmacothérapie : Nicotine, zyban, varenicline, disulfirame, naltrexone, acamprosate et autres Ressources Ressources en ligne, SCCT de CAMH : 1-888-720-2227 Acteurs Cabinets de médecine familiale, pharmaciens, hôpitaux, cliniques spécialisées, centre de gestion du sevrage 4

OBJECTIFS D APPRENTISSAGE 1. Expliquer les raisons pour lesquelles la dépendance est un trouble du cerveau et ses répercussions sur la pratique clinique. 2. Adapter et appliquer les outils les plus efficaces et efficients pour dépister et évaluer. 3. Recommander ou prescrire des pharmacothérapies fondées sur des données probantes pour traiter la dépendance. 5

Pourquoi les gens prennent des drogues? Pour etre bien Pour avoir des nouvelles: sensations experiences ET Les partager Pour etre mieux Pour diminuer: anxiete peurs depression Manque d espoir

Classification de l utilisation: Alcool>Tabac>Cannabis>Autres drogues illicites From Grant et al, 2001, NESARC data

Utilisation, Abus et Dependence

PREMIERE PARTIE : TABAC

Prévalence du tabagisme au Canada : 19 % Soit près de 5 millions de fumeurs C.-B. 15 % Alberta 21 % Saskatchewan 22 % Manitoba 22 % Ontario 16 % Québec 22 % Terre-Neuveet-Labrador N.-B. 22 % 21 % Î.-P.-É 20 % N.-É. 21 % Santé Canada. Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada, sommaire des résultats annuels de 2005.

Que contient la fumée de cigarette? Fumée du tabac : au moins 4000 substances chimiques 2 Substances chimiques dans la fumée du tabac 1 Acétone Butane Arsenic Cadmium Monoxyde de carbone Toluène Également présentes dans Décapant pour peinture Essence à briquet Poison contre les fourmis Batterie de voiture Gaz d échappement de voiture Solvant industriel La nicotine est responsable de la dépendance, mais d autres substances chimiques contribuent à ses effets toxicomanogènes 1. Les cigarettes ayant une teneur moindre en goudron et en nicotine ne sont pas moins nuisibles à la santé que les cigarettes classiques 1. 1. Organisation mondiale de la santé. Le tabac : mortel sous toutes ses formes, 2006. 2. Santé Canada. Que contient la fumée de cigarette? Août 2005.

Mode d action de la nicotine dans le système nerveux central Noyau accumbens (NA) Aire ventrotegmentale (AVT) Système mésolimbique b2 b2 a4 b2 a4 Récepteur AChN a4β2 La nicotine se lie de préférence aux récepteurs nicotiniques de l acétylcholine (AChN) dans le SNC; l un d eux est le récepteur α4β2 situé dans l aire ventrotegmentale (AVT). La liaison de la nicotine avec le récepteur AChN α4β2 dans l AVT provoque la libération de dopamine dans le noyau accumbens (NA), structure qui est présumée intervenir dans le processus de récompense. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576.

Cycle de la dépendance à la nicotine La liaison de la nicotine avec ses récepteurs provoque une augmentation de la libération de dopamine 1. La dopamine produit une sensation agréable et apaisante 2. La diminution de la dopamine qui se produit entre les cigarettes entraîne des symptômes de sevrage, telles l irritabilité et la tension nerveuse 3,4. Le fumeur éprouve une envie impérieuse de nicotine pour obtenir une libération accrue de dopamine et rétablir l impression de plaisir et de calme 2,3. L exposition chronique à la nicotine provoque la désensibilisation des récepteurs et leur régulation à la hausse à titre d effet compensatoire 2,5. Les symptômes de sevrage apparaissent en l absence prolongée de nicotine (4-6 h), alors que le taux de nicotine baisse et que les récepteurs sont resensibilisés 1. Nicotine Dopamine 1. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. 2. Fagerstrom K. Drugs 2002;62(Suppl2):1-9. 3. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 4. Rigotti NA. N Engl J Med 2002;346:506-512. 5. Dani JA, De Biasi M. Pharmacol Biochem Behav 2001;70:439-446.

La dépendance à la nicotine : une affection chronique et récidivante Véritable pharmacodépendance, semblable à celle qu on observe avec d autres substances toxicomanogènes 1,3 Nécessite plusieurs interventions cliniques à long terme 4 La dépendance à la nicotine doit être considérée comme une maladie chronique 5. La rémission est possible si les interventions et les traitements appropriés sont mis en œuvre 5. La dépendance à la nicotine est une affection chronique et récidivante 1-3. La rechute est : fréquente 2,4 ; et inhérente au phénomène de dépendance et ne constitue pas un échec personnel 1. Taux d abstinence prolongée chez les personnes qui essaient d arrêter de fumer sans aide = 5 % 6 La plupart font une rechute au cours des 8 premiers jours 4. 1. O'Donnell DE et al. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. 2. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277-279. 3. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. 4. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151. 5. Optimal Therapy Initiative (University of Toronto). Smoking cessation guidelines: How to treat your patient's tobacco addiction, 2000. 6. Fiore MC et al. JAMA 2002;288:1768-1771.

Arrêter de fumer : un processus long et difficile La majorité des fumeurs veulent cesser de fumer 2. Modèle transthéorique de changement 1 La plupart essaient d arrêter sans aide pharmacologique 3. 87 % des personnes qui fument actuellement ont déjà essayé d arrêter au moins 1 fois 4. 19 % des fumeurs signalent que les envies urgentes de fumer auxquelles ils sont exposés sont la principale raison pour laquelle il leur est difficile d arrêter 4. 1. Prochaska JO et al. Am Psychol 1992;47:1102-1114. 2. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151. 3. Anthenelli RM. Clin Neurosci Res 2005;5:175-183. 4. Pfizer Canada Inc., données internes, 2006. 5. O'Donnell DE et al. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. 6. Fiore MC et al. JAMA 2002;288:1768-1771. D après Prochaska et al. 1 La dépendance entraîne des rechutes 5. La plupart des fumeurs essaient d arrêter de 5 à 7 fois avant d y parvenir 2. Seulement environ 5 % réussissent à le faire sans aide 6.

Une démarche globale d abandon du tabac Le tabagisme est influence par: Des facteurs pharmacologiques (nicotine) Des facteurs environmentaux (taxes, société) Des facteurs individuels: gènes, comorbidité, facteurs comportementaux, conditionnement Les conseils et le soutien comportemental augmentent les chances de succès. La plupart des méthodes efficaces d abandon du tabac combinent traitement pharmacologique avec conseils et soutien comportemental 2,4.

Les 5 A 1. Amorcer 2. Aviser 3. Analyser 1. Amorcer entamer la conversation en demandant à la personne si elle fume. 2. Aviser l encourager à arrêter de fumer ou à réduire sa consommation. 3. Analyser évaluer la consommation. 4. Assister aider la personne à arrêter de fumer ou à réduire sa consommation. 5. Assurer un suivi continuer de lui fournir du soutien et de défendre ses intérêts. 4. Assister 5. Assurer un suivi

Niveau d intervention Contact minimal / brève intervention Fournie dans le cadre d un examen de routine en moins de trois minutes (voir les 5 A). Interventions intensives Programmes de counseling de plusieurs séances comportant des interactions soutenues avec un fournisseur de soins. On peut accroître l intensité en augmentant la durée, le nombre ou les composantes des séances. Initiative personnelle et entraide Guides d initiative personnelle, groupes Nicotine Anonyme. (Fiore et coll., 2008)

Efficacité de l interaction selon la durée Temps d interaction Taux d abstinence estimé Aucun 11 % 1 à 3 minutes 14,4 % 4 à 30 minutes 18,8 % 31 à 90 minutes 26,5 % 90 à 300 minutes 28,4 % Plus de 300 minutes 25,5 % Il faut examiner les ressources disponibles. (Fiore et coll., 2008)

Efficacité de la séance selon la durée Durée de la séance Taux d abstinence estimé Aucune interaction 10,9 % Moins de 3 minutes 13,4 % 3 à 10 minutes 16 % Plus de 10 minutes 22,1 % Les interventions intensives ne conviennent pas à tout le monde et il faut bien choisir le traitement. Doubler l intensité ne fait pas doubler le taux d abstinence. (Fiore et coll., 2008)

Counseling individuel vs de groupe À quelle étape se trouve le client ou la cliente? Le counseling de groupe ne convient pas à tous les clients. Problèmes de santé mentale (phobies, traumatismes, troubles de la personnalité) Consommation d alcool ou d autres drogues Retards de développement, déficiences sensorielles Quelles sont vos ressources? Personnel, locaux, nombre de places

Traitement pharmacologique de la dépendance au tabac 1-4 Traitement de remplacement de la nicotine (TRN) À action prolongée Timbre À brève durée d action Gomme Inhalateur Bupropion à libération prolongée (ZYBAN) Varenicline (Champix) 1. O'Donnell DE et al. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. 2. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. 3. Défi J arrête, j y gagne! Les aides pharmacologiques. 20 février 2007. 4. Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.

Symptômes immédiats du sevrage Envies de fumer Frustration Colère Anxiété Difficulté à se concentrer Agitation Peuvent se manifester après quelques heures d abstinence de nicotine. Atteignent leur point culminant en l espace de 1 à 4 jours. Peuvent durer jusqu à six mois ou plus longtemps.

Symptômes à retardement du sevrage Nausée Diarrhée ou constipation Tremblements Étourdissements Modification de l appétit Fatigue Problèmes de sommeil Maux de tête Maladresse Prise de poids Généralement plus modérés. Peuvent aussi durer jusqu à six mois ou plus longtemps.

Thérapies de remplacement de la nicotine Elles fournissent à l organisme la nicotine dont il a besoin pour réduire au minimum les symptômes de sevrage et envies de fumer. Éliminent les toxines provenant des cigarettes. On a démontré qu elles réussissent presque à doubler les taux d abstinence au tabac. Plus efficaces en combinaison avec le counseling. Elles peuvent servir à réduire la consommation de tabac.

Déterminer le type de TRN Moins de 10 cigarettes par jour 10 à 15 cigarettes par jour -15 cig. ou plus -Pointage de 7 ou plus sur le test de Fagerström -Pas de TRN -Interventions comportementales Timbre de 14 mg ou inhalateur, gommes, pastille Timbre(s) de 21 mg

Le timbre à la nicotine Fournit une dose continue de nicotine pendant 24 heures. Choix de timbres de 21 mg, 14 mg et 7 mg (application aux 24 heures). Utilisation particulière dose supérieure à 21 mg pour les fumeurs très dépendants de la nicotine. Effets secondaires potentiels Sommeil perturbé ou cauchemars Enlever avant d aller au lit Irritation cutanée

Comment utiliser le timbre à la nicotine Appliquer sur la peau propre et sèche au dessus de la taille en changeant d endroit tous les jours. Enlever le vieux timbre avant d en appliquer un nouveau. Ne pas utiliser de lotion ni de savon hydratant. Ne toucher qu un petit coin de la partie adhésive. Veiller à ce que le timbre adhère complètement à la peau. Se laver les mains après l application. Jeter le vieux timbre dans un endroit hors de portée des enfants et des animaux, car il peut être dangereux.

La gomme à la nicotine Fournit de la nicotine à l organisme pendant 20 à 30 minutes. Doses de 2 à 4 mg. Permet de réagir à une envie immédiate de fumer. Récompense par voie orale. Il faut être en mesure de mâcher de la gomme (c.-à-d. pas de dentier, ni problème de mastication). Effets secondaires potentiels Problèmes d estomac, hoquet Revoir le mode d emploi pour déterminer si l on mâche trop vite.

Comment utiliser la gomme à la nicotine Dose de 2 mg : employer en combinaison avec le timbre pour démarrer le traitement. Dose de 4 mg : employer en combinaison avec le timbre ou seule si le pointage au test de Fagerström est inférieur à 3. Mâcher un morceau à la fois, et pas plus d un à l heure. Utiliser un morceau à l heure si elle n est pas combinée au timbre. Mâcher jusqu à 20 morceaux par jour, selon les besoins.

Comment utiliser la gomme à la nicotine (2) Mâcher la gomme et la coincer entre les dents et la joue. La nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche. Mâcher toutes les minutes environ. Chaque morceau dure environ 30 minutes. Ne pas mâcher de gomme dans les 30 minutes après avoir consommé des produits contenant de la caféine ou des acides.

Inhalateur de nicotine Petit inhalateur en forme de cigarette. Recrée les aspects sensoriels et rituels des habitudes tabagiques. Une cartouche contient 10 mg de nicotine et 1 mg de menthol. En tirant une bouffée, l utilisateur absorbe la nicotine par la bouche, la gorge et les voies respiratoires supérieures. Effets secondaires potentiels Irritation de la gorge et de la bouche, mal de tête, nausée, indigestion (moins de 20 % des cas).

Comment utiliser l inhalateur de nicotine Une cartouche fournit de 80 à 400 inhalations ou 20 minutes d inhalation continue Inhaler comme la fumée d un cigare, c est-à-dire pas trop profondément. L inhalation peut causer une sensation de brûlure, de chaleur ou de froid, mais ne devrait pas gêner l utilisateur. Nettoyer régulièrement l inhalateur à l eau savonneuse. Maximum de 6 cartouches par jour, selon les besoins.

Pastilles à la nicotine Doses de 1 mg et de 2 mg. Consommation maximale de 15 mg par jour. Sucer lentement la pastille jusqu à l apparition d un goût très prononcé. La coincer entre la joue et la gencive. Attendre une minute ou que le goût s émousse. Recommencer le mouvement de succion. Chaque pastille dure environ 30 minutes. N utiliser qu une pastille à la fois.

Combiner les TRN Timbre / gomme Timbre / inhalateur Timbre / gomme / inhalateur

Questions sur les TRN Utilisation avec troubles cardio-vasculaires : Oui / Non? Utilisation chez les femmes enceintes : Oui / non? Duree: peut on utiliser pour plusieurs annees? Oui / non?

Bupropion (Zyban, Wellbutrin) Mis au point pour traiter la dépression. On a démontré qu il doublait les probabilités de succès des tentatives pour cesser de fumer. Il réduirait aussi la prise de poids associée à l arrêt du tabagisme. Contre-indications : antécédents de crises épileptiques présence d un trouble de l alimentation médication à l aide d IMAO prise de bupropion ou intolérance au bupropion

Comment utiliser le bupropion Obtenu sur prescription d un médecin. Dose de 150 mg une fois par jour pendant 3 jours, que l on augmente à 2 fois par jour le 4 e jour. Intervalle de 8 heures entre les doses. À prendre le plus tôt possible en soirée. Rester à l affût des changements d humeur ou idées suicidaires. Peut être employé seul ou en combinaison avec une TRN.

La varénicline se lie aux récepteurs AChN a4b2 sur lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste partielle et une activité antagoniste Nicotine Varénicline Noyau accumbens (NA) Aire ventrotegmentale (AVT) Noyau accumbens (NA) Aire ventrotegmentale (AVT) La liaison de la nicotine avec le récepteur cholinergique nicotinique (AChN) a4b2 dans l aire ventrotegmentale (AVT) est présumée stimuler la libération de dopamine dans le noyau accumbens (NA) 1. Or, la varénicline se lie à ces mêmes récepteurs sur lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste partielle et une activité antagoniste. On croit que le résultat de ces activités est le suivant : une quantié moindre de dopamine est libérée par l AVT dans le NA en même temps que la liaison de la nicotine avec les récepteurs AChN a4b2 est entravée 2,3. 1. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. 2. Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007. 3. Coe JW et al. J Med Chem 2005;48:3474-3477. La portée clinique de cette allégation n est pas clairement établie.

Méthodologie des essais comparatifs sur la varénicline 1,2 Phase de traitement Phase sans traitement Varénicline 1,0 mg, 2 f.p.j. Bupropion 150 mg, 2 f.p.j. Placebo Visite de sélection Début RA 12 e sem. 52 e sem. Période de traitement Suivi sans traitement pharmacol. D S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 C C C C C C C C C C C C C C T T C T T C T C T C RA Date cible d abandon Atteinte graduellement au cours de la 1 re semaine RA = Répartition aléatoire D = Début; S = semaine; C = Visite à la clinique; T = Suivi téléphonique Deux essais de phase III de méthodologie identique Comparaison de l efficacité de la varénicline (1,0 mg, 2 f.p.j.), d un placebo et du bupropion SR (150 mg, 2 f.p.j.). 12 semaines de traitement actif suivies de 40 semaines de suivi sans traitement pharmacologique 1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55. 2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63.

Taux d abandon continu, 9 e -12 e sem. (%) Taux d abandon continu, 9 e -12 e sem. (%) Essais comparatifs sur la varénicline : taux d abandon continu sur 4 semaines, de la 9 e à la 12 e semaine 1,2 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Étude n o 1 : Gonzales et al. 1 Étude n o 2 : Jorenby et al. 2 44,0 % Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 352 p < 0,001 vs bupro. et placebo p < 0,001 vs placebo 29,5 % Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 329 17,7 % Placebo n = 344 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 43,9 % Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 344 p < 0,001 vs bupro. et placebo p = 0,001 vs placebo 29,8 % Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 342 17,6 % Placebo n = 341 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,85; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,93; p < 0,001 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,85; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,90; p < 0,001 1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55. 2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63.

Taux d abstinence ininterrompue, 9 e -52 e sem. (%) Taux d abstinence ininterrompue, 9 e -52 e sem. (%) Essais comparatifs sur la varénicline : taux d abstinence ininterrompue de la 9 e à la 52 e semaine 1,2 25 20 15 10 5 Étude n o 1 : Gonzales et al. 1 Étude n o 2 : Jorenby et al. 2 21,9 % p = 0,057 vs bupropion LP p < 0,001 vs placebo p < 0,001 vs placebo 16,1 % 8,4 % 25 20 15 10 5 23,0 % p = 0.004 vs bupropion LP p < 0,001 vs placebo p < 0,08 vs placebo 14,6 % 10,3 % 0 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 52 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 329 Placebo n = 344 0 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 344 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 342 Placebo n = 341 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,09; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,46; p = 0,057 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 2,66; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,77; p = 0,004 1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55 2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63

Varénicline (Champix) Médicament pris par voie orale pour arrêter de fumer. Atténue les symptômes de sevrage et envies de fumer. Bloque les effets agréables du tabac. Agoniste partiel du récepteur nicotinique de l acétylcholine α4b2.

Varénicline : effets secondaires Nausée 1 mg deux fois par jour, 30 % Placebo, 10% Souvent légère à modérée, transitoire et en début de traitement. Moins prononcée lorsque la dose est absorbée avec de la nourriture ou de l eau. Diminution de la dose conseillée en cas de nausée intolérable. 2 à 3 % des patients cessent d en prendre à cause de la nausée. Insomnie, rêves bizarres Constipation, flatulences, vomissements

Que penser des idées suicidaires associées à la varénicline?

Varénicline : le dosage Début du traitement 0,5 mg tous les jours, du 1 er au 3 e jour 0,5 mg deux fois par jour, du 4 e au 7 e jour 1 mg deux fois par jour par la suite ou moins L arrêt de fumer devrait être prévu pour le 7 e jour. Par contre, certaines personnes arrêtent de fumer jusqu à 4 semaines après le début du traitement à la varénicline. Disponibilité Trousse de départ : 11 comprimés de 0,5 mg, 14 comprimés de 1 mg Trousse de maintien : plaquettes contenant 28 comprimés de 1 mg (2 semaines) Flacon de 56 comprimés de 0,5 mg

Médicaments de second recours Utiliser à la discrétion du médecin (p. ex. en cas d inefficacité des médicaments de premiers recours). Ne sont pas approuvés comme outils d arrêt du tabagisme. Clonidine Anti-hypertenseur. Aide à atténuer les symptômes de sevrage. Nortriptyline Antidépresseur. A entraîné une hausse des taux d abstinence dans le cadre de deux études.

DEUXIEME PARTIE : ALCOOL

PRINCIPAUX ENJEUX a) Diagnostic différentiel entre consommation, consommation excessive et dépendance b) Abstinence par rapport à réduction de la consommation c) Indications pour la pharmacothérapie d) Gestion des clients non répondeurs e) Obstacles à l observance thérapeutique 49

CAS 1 Un homme de 43 ans se plaint d insomnie et de diarrhée récurrente. Un examen physique révèle que sa TA est de 150/90 mmhg et que tout le reste est normal : pas de perte de poids ni maux de tête, mais vomissements occasionnels le matin. Résultats des analyses sanguines : GGT de 150 U/L VGM de 103 fl TGO = 160 U/L, TGP = 50 U/L et bilirubine normale 50

CAS 1 (SUITE) Cela est-il relié à la consommation d alcool? Comment dépister : la consommation d alcool? les troubles liés à la consommation d alcool? Quelle serait l approche indiquée pour ce patient? 51

VERRE STANDARD (VS) Au Canada, 1 VS = 13,6 g d alcool Exemples de 1 VS : 341 ml (12 oz) de bière ou de panaché (cooler) (5 %) 142 ml (5 oz) de vin de table (12 %) 85 ml (3 oz) de vin fortifié (sherry, porto 16 %) 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (40 %) une bouteille de vin (approx. 5 VS) une bouteille de spiritueux (approx. 17 VS) 52

CAS 1 (SUITE) Déclare consommer 6 cannettes de bière (341 ml chacune) par jour depuis quatre ans (ce qui représente une augmentation par rapport à sa consommation de la même quantité, mais durant le week-end) Commence habituellement à boire en fin d après-midi au retour du travail et se couche après avoir regardé un film. Mais a-t-il un problème? 53

OUTILS DE DÉPISTAGE Question unique : «Avez-vous consommé en une seule occasion plus de 5 boissons alcoolisées au cours des trois derniers mois?» (Taj, 1998) Questionnaire CAGE (au moins deux réponses affirmatives) : Avez-vous déjà : C senti le besoin de Couper le nombre de vos consommations? A été Agacé si l on vous questionne sur vos habitudes de consommation? G éprouvé de la Gêne ou de la culpabilité parce que vous buvez? E senti le besoin de prendre un verre pour vous Éveiller le matin? Questionnaire AUDIT (score de 8 ou plus) 54

Dr. Peter Selby, 2010 55

DSM-IV Tolérance : Peut-être Sevrage : Non Temps passé : Non Tentatives échouées de réduire la consommation : Non Diminution des activités : Non Boire plus que prévu : Non Consommation en dépit des conséquences : Oui probablement 57

CAS 2 Une femme de 60 ans boit une flasque et demie (18 oz) de scotch par jour depuis 5 ans. Elle dit éprouver des symptômes de sevrage tous les matins (p. ex., agitation, anxiété, tremblements) et être incapable d arrêter de boire. Elle a des taux élevés d enzymes hépatiques. TGO = 238 U/L TGP = 111 U/L 58

CAS 2 (SUITE) Est-on en présence d un trouble lié à la consommation d alcool? Quelle est l approche indiquée pour cette cliente? 59

DSM-IV Tolérance : Oui Sevrage : Oui Temps passé : Oui Tentatives échouées de réduire la consommation : Oui Diminution des activités : Possible Boire plus que prévu : Oui Consommation en dépit des conséquences : Oui 60

CAS 2 (SUITE) Quels médicaments constitueraient un traitement de premier recours pour cette patiente? 61

ÉPIDÉMIOLOGIE L alcool fait partie des principaux facteurs de risque pour la santé dans la plupart des pays. (Alonso, 2004) Il est en cause dans 20 % à 30 % des cancers de l œsophage, des cas de maladie hépatique, d épilepsie, des accidents de la route, des homicides et d autres lésions intentionnelles. (OMS, 2002) 2004 : 3,8 % de tous les décès à l échelle mondiale 4,6 % des années de vie ajustées en fonction de l'incapacité à l échelle mondiale étaient attribuables à l alcool (Rehm, 2009) 62

ÉPIDÉMIOLOGIE Coût estimé pour la société : 185 milliards de dollars par an (Harwood, 2000) Plus que la nicotine et les drogues illicites Alcool = 2 e cause d invalidité aux É.-U. et au Canada chez les personnes de 15 à 44 ans (OMS, 2002) Seulement 10 % des personnes ayant une dépendance à l alcool reçoivent les soins recommandés. (McGlynn, 2003) 63

PRÉVALENCE DE LA DÉPENDANCE À L ALCOOL ET AUX DROGUES SUR 12 MOIS Substance % Alcool 3,8 Sédatifs 0,07 Tranquillisants 0,05 Opioïdes 0,11 Amphétamines 0,07 Hallucinogènes 0,02 Cannabis 0,32 Cocaïne 0,13 Tabac 12,8 Stinson, 2005 64

DÉPISTAGE : SIGNAUX D ALARME RELATIFS AUX PROBLÈMES D ALCOOL chutes ou blessures hypertension problèmes de sommeil problèmes conjugaux accidents de la route (voiture/vélo) troubles de l'humeur, anxiété Permet d aborder le sujet de l alcool 65

VERRE STANDARD (VS) Au Canada, 1 VS = 13,6 g d alcool Exemples d une VS : 341 ml (12 oz) de bière ou panaché (5 %); 142 ml (5 oz) de vin de table(12 %); 85 ml (3 oz) de vin fortifié (sherry, porto, 16 %); 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (40 %). 66

OUTILS DE DÉPISTAGE Question unique : «Avez-vous consommé en une seule occasion plus de 5 boissons alcoolisées au cours des trois derniers mois?» (Taj, 1998) Questionnaire CAGE (au moins deux réponses affirmatives) : Avez-vous déjà : C senti le besoin de Couper le nombre de vos consommations? A été Agacé si l on vous questionne sur vos habitudes de consommation? G éprouvé de la Gêne ou de la culpabilité parce que vous buvez? E senti le besoin de prendre un verre pour vous Éveiller le matin? Questionnaire AUDIT (score de 8 ou plus) 67

Femmes : 10 verres par semaine 2 verres par jour Hommes : 15 verres par semaine 3 verres par jour Dr. Peter Selby, 2010 68

DIAGNOSTIC : DÉPENDANCE À L ALCOOL Trois (ou plus) des éléments suivants au cours d une période de 12 mois : 1. tolérance; 2. symptômes de sevrage; 3. alcool consommé en plus grande quantité ou sur une plus longue période que désiré; 4. désir persistant de réduire ou de maîtriser sa consommation d alcool ou efforts infructueux pour y parvenir; 5. beaucoup de temps consacré à obtenir ou boire de l alcool ou à se remettre de ses effets; 6. abandon ou réduction de la participation à d importantes activités sociales, professionnelles ou récréatives en raison de la consommation d alcool; 7. consommation continue d alcool malgré la connaissance de ses effets négatifs d ordre physique ou psychologique. 69

DIAGNOSTIC : SEVRAGE ALCOOLIQUE Deux des symptômes suivants (ou plus), éprouvés quelques heures après la cessation ou la réduction d une consommation abondante et prolongée : 1. hyperactivité neurovégétative (p. ex., transpiration ou pouls plus élevé que 100); 2. tremblement accru des mains; 3. insomnie; 4. nausées ou vomissements; 5. hallucinations ou illusions visuelles, tactiles ou auditives qui sont passagères; 6. agitation psychomotrice; 7. anxiété; 8. crise épileptique tonico-clonique. 70

L ALCOOL ET LE CERVEAU : CONSOMMATION CHRONIQUE D ALCOOL L alcool agit sur le récepteur GABA-A; il accroît l afflux de chlorure et l hyperpolarisation cellulaire. La consommation chronique d'alcool entraîne une «hyperactivité» du GABA et donc la régulation négative des récepteurs postsynaptiques. Simultanément, la consommation chronique d'alcool entraîne une «hypoactivité» du glutamate et donc une régulation positive des récepteurs postsynaptiques. 71

L ALCOOL ET LE CERVEAU : SEVRAGE ALCOOLIQUE Le sevrage alcoolique est causé par une diminution soudaine de la transmission du GABA et une hausse du taux de glutamate. Ces effets, combinés avec la régulation négative des récepteurs de GABA et la régulation positive des récepteurs de glutamate, provoquent l «hyperactivité» du système nerveux. Ces modifications de l activité des neurotransmetteurs entraînent des symptômes de sevrage et favorisent le risque de crise épileptique. 72

L ALCOOL ET LE CERVEAU : EFFETS EN AVAL L alcool stimule également la transmission des opioïdes de type mu dans le cerveau. L alcool induit également une activation finale en aval de la transmission de dopamine, un dernier circuit de récompense qui entraîne la dépendance potentielle. La pharmacothérapie pour la dépendance à l alcool agit sur les récepteurs du GABA, de glutamate et d opioïdes. 73

Pratiques exemplaires et conseils 74

TRAITER LA DÉPENDANCE À L ALCOOL Étape I désintoxication (en établissement ou en clinique externe) : Administrer du diazépam (ou du lorazépam en cas d insuffisance hépatique). Étape II prévention des rechutes : Psychothérapie : entrevue motivationnelle; programme de 12 étapes; thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Malgré l efficacité de ces psychothérapies, 40 % à 70 % des patients rechutent dans l année suivant leur traitement psychosocial (Finney,1996). Des options de traitement additionnelles pour la prévention des rechutes sont nécessaires. Même efficacité 75

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES ACTUELS POUR LA DÉPENDANCE À L ALCOOL Benzodiazépines (pour symptômes de sevrage aigus) Disulfirame (Antabuse ) Naltrexone (Revia ) Acamprosate (Campral ) Topiramate (Topamax ) Baclofène 76

MÉTA-ANALYSE DU DISULFIRAME 11 essais contrôlés randomisés, 1527 sujets. Comparativement à un placebo, le disulfirame accroît l abstinence à court terme et le nombre de jours avant une rechute et réduit le nombre de jours de consommation. La connaissance de ses effets à long terme nécessite davantage d études contrôlées. Intérêt renouvelé en raison de son efficacité pour combattre la consommation de cocaïne. De Jorgensen et coll., 2011 77

DISULFIRAME (ANTABUSE ) Éthanol Acétaldéhyde Acétate Rougeurs Maux de tête Palpitations Étourdissements Nausées Empêche la métabolisation de l alcool. Les personnes en traitement éprouvent des effets indésirables graves lorsqu elles sont exposées à l alcool, développent une aversion (par conditionnement opérant) et «craignent» de boire de l alcool. 78

DISULFIRAME (ANTABUSE ) SUITE Dose standard = 250 mg-500 mg/jour La dose de départ de 100 mg/jour est bien tolérée. Ses effets indésirables courants comprennent : somnolence; goût métallique; hépatotoxicité; si de l alcool est consommé : rougeurs, collapsus cardio-vasculaire, palpitations, crises d épilepsie, maux de tête, décès. dépression respiratoire, 79

DISULFIRAME (ANTABUSE ), PLUS EFFICACE SI ADMINISTRÉ SOUS SURVEILLANCE Auteur, année Suivi Disulfirame Abstinence Gerrein, 1973 85 % 39 % Sous surveillance Sans surveillance Azrin, 1976 90 % Sous surveillance Sans surveillance Azrin, 1982 100 % Sous surveillance Sans surveillance Liebson, 1978 78 % Sous surveillance Sans surveillance 40 % 7 % 90-98 % 55 % 73 %* 47 %* 98 % 79 % Durée du suivi : Gerrein 1973 : 8 semaines Azrin 1976 : 2 ans Azrin 1982 : 6 mois Liebson 1978 : 6 mois *Abstinence de 30 jours à l étape des 6 mois 80

DISULFIRAME (ANTABUSE ) (SUITE) Des résultats positifs du traitement au disulfirame sont associés à*: l âge > 40; une consommation d alcool prolongée; un comportement social stable; la participation aux réunions des AA; une motivation élevée; une fonction cognitive intacte; la surveillance de l administration du médicament. Le disulfirame peut être administré au besoin (c.-à-d. avant une fête). De nos jours, le disulfirame n est plus fabriqué au Canada, mais peut être obtenu auprès de certaines pharmacies. *(Hughes, 1997) 81

NALTREXONE (REVIA) Antagoniste des opioïdes. Approuvé pour le traitement de la dépendance à l alcool. Dose standard = 50 mg/j (une fois par jour). Effets indésirables courants : nausées; maux de tête; dépression; étourdissements; épuisement; insomnie; anxiété; somnolence. 82

LE NALTREXONE EST PLUS EFFICACE QU UN PLACEBO POUR RÉDUIRE LE TAUX DE RECHUTES 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Nombre de semaines sous médication Volpicelli, Arch Gen Psychiatry; 1992) 83

NALTREXTONE (SUITE) Non indiqué pour les personnes qui consomment des opiacés. Non indiqué si la concentration d enzymes hépatiques (TPG, TGO) est supérieure à trois fois la norme. Les enzymes hépatiques devraient être mesurées 2 à 3 semaines après le début du traitement. Poursuivre le traitement au moins pendant 3 à 6 mois. Mécanisme d action compatible avec la réduction de la consommation. 84

NALTREXONE : MÉTA-ANALYSE DE COCHRANE Antagonistes des opioïdes [naltrexone] pour le traitement de la dépendance à l alcool (Rosner, 2010) 50 études, 7793 sujets Naltrexone est plus efficace qu un placebo pour réduire : le risque de consommation excessive d alcool; le nombre de journées de consommation; la quantité d alcool consommée; le taux de gamma-glutamyltransférase. Traitement sécuritaire (contre-indiqué en présence d une consommation d opiacés). Des injections peuvent être aussi efficaces que la prise orale. (Vivitrol, approuvé aux États-Unis, mais pas encore au Canada; mise au point récente d implants d une durée d un an.) 85

ACAMPROSATE (CAMPRAL ) Antagoniste du NMDA. Réduit le taux de glutamate durant le sevrage. Approuvé pour le traitement de la dépendance à l alcool. Dose standard = 666 mg, trois fois par jour. Administré après quelques jours d abstinence. Les effets indésirables courants comprennent : diarrhée, selles molles; autres effets secondaires similaires à ceux induits par le placebo. 86

ACAMPROSATE : MÉTA-ANALYSE DE COCHRANE Acamprosate pour le traitement de la dépendance à l alcool (Rosner, 2010). 24 études, 6915 sujets. L acamprosate est plus efficace qu un placebo, car il : réduit considérablement le risque de consommation d alcool; accroît considérablement la durée cumulative de l abstinence. Traitement sécuritaire (diarrhée plus fréquente qu avec un placebo). 87

TOPIRAMATE (TOPIMAX ) Facilite l activité du GABA en agissant sur les récepteurs GABA-A. Antagoniste des récepteurs du glutamate (AMPA/kaïnate). Traitement expérimental pour la dépendance à l alcool. On a constaté son efficacité dans le cadre 4 vastes études cliniques (Johnson 2003, Johnson 2004, Johnson 2007, Johnson 2008). Abstinence non nécessaire pour entreprendre le traitement. 88

TOPIRAMATE (SUITE) Effets indésirables : picotements ou engourdissement à la surface de la peau; problèmes de concentration ou d attention; nervosité. Problèmes de mémoire. Somnolence. Les doses doivent être augmentées progressivement. 89

TOPIRAMATE : AJUSTEMENT POSOLOGIQUE Semaine Dose AM Dose PM Dose quotidienne totale 1 0 25 25 2 0 50 50 3 25 50 75 4 50 50 100 5 50 100 150 6 100 100 200 7 100 150 250 8 150 150 300 90

BACLOFÈNE Agoniste du GABA-B, approuvé comme myorelaxant. Traitement expérimental pour la dépendance à l alcool; un essai clinique a montré son utilité chez des sujets atteints d une cirrhose. Il a été évalué auprès de sujets abstinents au début du traitement. Semble également être utile pour la gestion du sevrage (mais les benzodiazépines constituent le traitement validé). Dose standard = 10 mg trois fois par jour. Des cas signalés de dosage élevé portent à croire en son efficacité. 91

BACLOFEN (SUITE) Effets indésirables courants : somnolence; maux de tête; nausées; hypotension; constipation; confusion; insomnie.

EN BREF : QUEL MÉDICAMENT CHOISIR? Disulfirame : Possibilité d effets indésirables graves, exige une forte motivation, administration sous surveillance préférable. Naltrexone : Prévient la consommation excessive et maintient l abstinence; efficace pour éviter qu un épisode de consommation devienne une rechute. Acamprosate : Maintient l abstinence, efficace pour prévenir un épisode de consommation. Topiramate : Résultats prometteurs, mais n est pas encore officiellement approuvé. Baclofène : Non concluant, peut-être de plus fortes doses sont-elles nécessaires. 93

RÉEXAMEN, CAS 1 Un homme de 43 ans affirme consommer 12 canettes de bière (341 ml chacune) par jour depuis 8 ans. Habituellement, il commence à boire en fin d après-midi et continue toute la soirée. Il ne participe pas aux activités familiales en soirée. Il ne signale aucun autre problème de santé et nie avoir fait des crises épileptiques au cours de ses tentatives d abandon précédentes. 94

DSM-IV Tolérance : Oui Sevrage : Pas nécessairement Temps passé : Oui Tentatives échouées de réduire la consommation : Non Diminution des activités : Oui Boire plus que prévu : Oui Consommation en dépit des conséquences : Non 95

RÉEXAMEN, CAS 1 (SUITE) Importance de préciser l objectif du patient : abstinence ou réduction? Séances d éducation souvent nécessaires pour débuter. Examen des répercussions de l alcool sur la santé, mais aussi sur la fonction rénale/hépatique pour orienter le traitement. La première étape consiste à déterminer comment gérer le sevrage si le patient vise l abstinence. 96

CAS 2 Gestion Une femme de 60 ans boit une flasque et demie (18 oz) de scotch par jour depuis 5 ans. Elle dit éprouver des symptômes de sevrage tous les matins (p. ex., agitation, anxiété, tremblements) et être incapable d arrêter de boire. Elle a des taux élevés d enzymes hépatiques TGO = 238 U/L TGP = 111 U/L 97

DSM-IV Tolérance : Oui Sevrage : Oui Temps passé : Oui Tentatives échouées de réduire la consommation : Non Diminution des activités : Possible Boire plus que prévu : Oui Consommation en dépit des conséquences : Non 98

CAS 2 (SUITE) Quels médicaments constitueraient un traitement de premier recours pour cette patiente? 99

CONSIDÉRATIONS RELATIVES À LA GESTION DU SEVRAGE Comment se sont déroulées les tentatives précédentes de sevrage? Quelle dose de diazépam la patiente recevait-elle? À quelle heure prend-elle son premier verre? Combien de jours a-t-elle réussi à s abstenir de boire récemment? A-t-elle éprouvé des problèmes durant ces journées? Combien de verres standard? Recherchez : dépendances concomitantes, problèmes psychiatriques, mauvais usage des benzodiazépines, grossesse antérieure, antécédents de crise épileptique ou de delirium tremens. 100

CAS 2 (SUITE) Gestion du sevrage : dépend du réseau de soutien social; un traitement en centre de jour pourrait être indiqué dans cette situation. Traitement à long terme : le naltrexone n est pas indiqué; le Campral pourrait constituer une option; envisager le disulfirame. 101

GESTION DU SEVRAGE Sevrage d un patient hospitalisé : pour les patients qui ont besoin de supervision après les 24 premières heures; (pour les patients à risque, voir la diapo précédente). Sevrage d un patient non hospitalisé (centre de jour) : solution de rechange au sevrage en établissement; permet d établir le dosage en fonction des résultats au CIWA, sous étroite surveillance. Soins ambulatoires : Ordonnance d un médicament pour quelques jours; pas de traitement médical. La majorité des cas peuvent être traités sans hospitalisation. N oubliez pas qu il faut administrer de la thiamine. 102

DÉMARCHE Effectuez régulièrement un dépistage des problèmes d alcool. Faites la distinction entre abus d alcool et dépendance à l alcool. Déterminez le traitement du sevrage requis. Établissez une pharmacothérapie pour le maintien de l abstinence, parallèlement à une thérapie psychosociale. 103

CONCLUSION La dépendance au tabac et à l alcool sont un problème courant. Ce sont des problèmes qui se traitent. Les médecins de famille ont un rôle à jouer. Vous pouvez faire une différence. 104

Ressources 105

RECOMMANDATIONS Service d évaluation générale de CAMH (sans recommandation) Tél. : 416-535-8501, poste 6616 Téléc. : 416-595-6619 Service de consultations cliniques en toxicomanie Tél. : 1-888-720-ACCS (2227) ou 416-595-6968 Toronto Withdrawal Management Central Access Tél. : 1-866-366-9513 106

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RÉFÉRENCES Le Foll et al, CMAJ, no 177, 2007, 1373-1380 Méta-analyses de Cochrane Johnson B., Am J Psychiatry, n o 167, 2010, p. 630-639 Lev-Ran et coll., Can J Psychiatry, n o 57, 2012, p. 342-349 108

DES QUESTIONS? 109

Merci