Le diagnostic de la souffrance fœtale aiguë Professeur Georges Boog

Le diagnostic de la souffrance fœtale aiguë Professeur Georges Boog Hôpital Mère et Enfant, Nantes

Critères médico-légaux

L émission de méconium Signe subjectif: description concordante: 35,8% Signification variable selon le terme Liquide méconial: 7 à 10%, teinté: 9 à 28% Association: -césarienne pour SFA: x 2, -mortalité périnatale: x 5, -acidoses au cordon: x 2, -Apgar < 7 : x 2, -leucomalacie périventriculaire chez le prématuré: x 4, -syndrome d inhalation méconiale: 1 à 3,9% Infiltration méconiale du délivre: -près de la plaque basale: 2 à 3heures, -membranes: 6 à 12 heures, -vaisseaux du cordon: > 48 heures

Rythme cardiaque foetal Césariennes pour «souffrance fœtale»: 0,6% en 1974 et 9,2% en 1991 Depuis 1970: - baisse de 2 à 3 pour mille des morts per-partum, - baisse de 6 à 7 pour mille des morts néonatales - pas de baisse des IMC

Auscultation intermittente du RCF Difficile à mettre en œuvre: 1 SF par parturiente Toutes les 15 minutes, après la contraction, pendant la dilatation, toutes les 5 minutes pendant l expulsion Reconstitution écrite de la courbe de RCF Même valeur que le monitorage continu dans les grossesses «à bas risque»

Auscultation intermittente après RCF d admission RCF réactif: 1,4% de SF RCFdouteux: 10% de SF RCF anormal: 40% de SF RCF aréactif: stimulation fœtale par source sonore de 80 db et 75 Hz: - réponse positive: 4,3% de SF - réponse négative: 75% de SF

1,4% de souffrances foetales

10% de souffrances foetales

40% de souffrances foetales

Tracé pré-agonique test de KLEIHAUER échographie morphologique Doppler artériel et veineux score de MANNING

Thrombose rénale foetale

Paramètres DOPPLER de la décompensation DOPPLER: FD inv AO IP du canal d Arantius > 90ème %, FD inv du canal d Arantius

Score de MANNING

Monitorage continu/ auscultation intermittente Accouchement RR [IC à 95%] Extractions instrumentales 1,11 [0,92-1,30] Césariennes 1,21[1,04-1,39] Apgar < 7 à 1 min 1,02 [0,90-1,04] Apgar < 4 à 1 min 0,83 [0,65-0,98] Réanimation néonatale 0,91[O,69-1,14] Convulsions néonatales 0,50 [0,30-0,82] Mortalité périnatale 0,76 [0,04-1,39]

Monitorage continu RCF normal: - Apgar > 7 à 5 min: 99,7% - ph AO > 7,15: 96,9%, - Enfant normal: 96,2% (Berkus 1999) RCF anormal:35 à 50% de faux positifs Anomalies associées aux IMC: - ralentissements tardifs: OR = 3,9 [1,7-9,3] - tracés plats: OR = 2,7 [1,1-5,8]

procidence du cordon embolie amniotique convulsions hémorragie de Benkiser contracture utérine rupture utérine chute brutale de la TA...

cardiopathie cyanogène, insuffisance respiratoire, acido-cétose diabétique, insuffisance placentaire, hypotension artérielle, hypercinésie utérine, infection foetale, anémie fœtale...

compression du cordon

Anémie foetale

Monitorage continu Les trois types de tracés de RCF selon Dellinger 2000 Paramètre CTG Stress Détresse normal foetal foetale N = 898 70% 29% 1% p Apgar < 7 à 1% 4% 38% < 0,05 5 min Réanimation 6% 11% 38% <0,05 ph AO 7,27 7,21 7,06 < 0,05 BE AO (mmol/l - 3,2-5,1-9,1 < 0,05

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Durées maximales tolérables selon Murphy et al. 1990 Tachycardie entre 160 et 180 bpm Ralentissements variables modérés (< 50 bpm et entre 30 et 60 secondes) Tachycardie > 180 bpm Tracés plats (< 5bpm) Ralentissements variables graves (> 50 bpm et > 60 secondes Ralentissements tardifs Bradycardie < 100 bpm 120 minutes 60 minutes 40 minutes 20 minutes

Les tests de stimulation foetale Les tests de stimulation foetale Auteur Sensibilité Spécificité VPP VPN Au scalp Clark Elimian 95% 100% 63% 55% 39% 26% 98% 100% Sonore Edersheim 100% 64% 8% 100% Ingemarsson Irion 50% 77% 69% 52% 19% 11% 91% 97%

Scores cardio-tocographiques exemple: score FIGO Encéphalopathies anoxiques et ischémiques score anormal à l admission: OR = 2,89 [1,07-7,77] score anormal de la dernière heure: OR = 7,5 [2,14-26,33] Manque de reproductibilité +++

Electrocardiogramme foetal Augmentation de l onde T et du rapport T/QRS: glycolyse anaérobie STAN Décompensation cardiaque: sous-dénivellation de ST Onde biphasique type 1 Onde biphasique type 2 Onde biphasique type 3

Conduite à tenir en fonction du score CTG

30

Rapport T/QRS et onde T négative: Westgate 1993 (n = 2434) Le CTG + STAN présente des avantages/ CTG seul: Il réduit les césariennes et extractions instrumentales pour «souffrance fœtale» de 46% p < 0,001), Il diminue les prélèvements au scalp (p = 0,02), Il s accompagne d une tendance à la baisse des acidoses (p= 0,09) et des scores d Apgar bas (p = 0,12)

Etude multi-centrique suédoise

STAN et devenir néonatal (Noren 2003) Aspect de ST Normal ST biphasique ST biphasique + T/QRS T/QRS seul ph AO 7,19 7,20 7,07 7,04 BD AO ( mmol/l) 5,6 6,2 10,2 10,2 Réduction des encéphalopathies modérées et sévères: 0,04% vs 0,33% (OR = 0,12 {0,01-0,94})

Expériences discordantes du STAN

Logiciel OXFORD Team IP Principe du calcul de la variabilité à court terme: VCT

Logiciel OXFORD Team IP Valeur d une VCT < 6 ms Valeur de décélérations cumulées > 640 bpm/ heure

Oxymétrie de pouls foetal

INTERETS CLINIQUES DE L OXYMETRIE I - définition des seuils d intervention 13

Oxymétrie

Oxymétrie 12

Oxymétrie 12

INTERET CLINIQUE DE L OXYMETRIE définition des seuils d intervention ph < 7,20 si SpO2 < 30% pendant plus de 10 minutes Issue périnatale défavorable si SpO2 < 30% plus de 2 minutes ou > 10 épisodes de 10 secondes

Oxymétrie - Signal intermittent: 63 à 69% du temps -Incertitude entre 30% et 40% de SpO2 - OXMPF sur-estime l oxygénation dans les valeurs basses et inversement sous -estime dans les valeurs hautes - Valeur diagnostique mise en doute surtout lors de l expulsion - ph initial pour Kühnert (2004) 12

INTERET CLINIQUE DE L OXYMETRIE Apport de l essai randomisé Américain 14

ph au scalp Décrit en 1961 par Saling n existerait que dans 2% des maternités en France équipement coûteux maintenance difficile contrôle nécessaire par un biologiste

ph au scalp ph normal: > 7,25 pré-acidose: 7,25-7,20 acidose: < 7,20

Problèmes de prélèvements insuffisant dans 10% à 15% des cas contact avec l air ambiant rôle des contractions utérines contamination par le liquide amniotique position de la parturiente accidents (6%): saignements, hématomes, cellulites, abcès

Efficacité du ph au scalp Méthode RCF discontinu RCF discontinu + ph au scalp RCF continu + ph au scalp Période 1955-1960 1961-1967 1968-1979 Accouchements 7.045 18.26 25.501 Morts foetales 0,80% 0,32% 0,15% P < 0,001 P < 0,001

Pratique du ph au scalp Auteur Naissances PhAO % de ph moyen au scalp Sykes 899 7,20 4% Steer 790 7,25 12% Van den Berg 2.659 7,30 22%

ph au scalp: méta-analyse de Grant par rapport au RCF intermittent RCF continu : OR RCF continu + ph au scalp : OR Césariennes totales 2,70 1,29 Césariennes pour 4,14 1,98 SF Morts périnatales 1,94 0,98 Apgar < 7 à 5 min. 0,99 1,04 Convulsions néonatales Transferts néonatals 0,80 0,49 1,03 1,00

ph au scalp Faux négatifs: prélèvement trop éloigné de la naissance autres causes de dépression néonatale alcalose maternelle Faux positifs: acidoses respiratoires acidose maternelle transmise: delta ph materno-foetal

La mesure des lactates au scalp

Anaérobiose et lactates Glucose Glycolyse Aerobie 2 Pyruvates + 2 H + Anaérobie O 2 Mitochondrie CO 2 + H 2 O e LDH 2 Lactates + 2 H + 2 Lactates + 2 H +

Le lactatomètre capillaire par ampérométrie «Lactate Pro» Quantité très faible de sang (5 µl) Analyse rapide (60 secondes) Taille réduite (= glucomètre moderne) Moins onéreux 1285 pour l appareil 66 pour le set de 25 bandelettes Entretien facile Etalonnage par bandelette fournie avec chaque set Reproductibilité meilleure que par réflectométrie (Accusport )

Corrélation lactates - ph artériel 7,5 Nuage de po int s p H a 7,4 7,3 7,2 7,1 7 6,9 6,8 0 2 4 6 8 10 12 14 la ct at es pha = 7,3 7 1 -,0 3 1 * lact at es; R^ 2 =,48 Corrélation significative (r = - 0,693 ; p < 0,0001). Supérieure à celle des autres essais

Lactates au cuir chevelu fœtal Nos premières tentatives rejoignent les données de la littérature (Westgren et al.) : Pratiquement pas d échec de prélèvement: (5 µl) OR =16,1 [5,8-44,7] Baisse du nombre moyen d incisions 1,3 vs 2,5 (Médiane = 1 (IQR 1-1) vs 2 (IQR 1-2)) Baisse de la durée de prélèvement 120 s [90-147] vs 230 s [180-300]

Grossesse diabétique; ralentissements tardifs

L expérience de Kruger au cuir chevelu foetal 1709 patientes présentant des anomalies du RCF Base d un 90è percentile des Lactates > 6,1 mmol/l et d un 10è percentile du ph < 7,15 Lactates ph Valeur IC à 95% Valeur IC à 95% APGAR < 4 à 5 minutes Se Sp 41,7 % 91 % 15,3-73,2 88,8-92,9 0 % 89,4 87,6-91,1 Encéphalopathie anoxique Se Sp 66,7 % 91 % 22,7-94,7 88,8-92,8 16,7 % 89,9 % 88,8-92,8 87,7-91,2

Conclusion NP 1

Rentabilité statistique Courbes ROC (Westgren) Spécificité (90 %) >> Sensibilité (50 %) Cependant la rentabilité des lactates = celle du ph artériel pour un APGAR < 7 à 10 min et < 4 à 5 min Pas d apport de l association Lactates - ph Substitution des lactates au ph et non complément d information

Prédiction des complications Au sang du cordon : neurologiques Risque d encéphalopathie anoxique nul si dosage < 5 mmol/l (Chou et al.) A 30 minutes de vie : facteur prédictif des atteintes cérébrales : Déversement des lactates dans la circulation générale à partir des territoires auparavant en vasoconstriction Sensibilité = 84 % et spécificité = 67 % pour un dosage > 9 mmol/l (Da Silva et al.)

Points forts : Intérêt médicolégal Absence de prélèvements insuffisants (cordons courts, grêles) Absence de doute pour un échantillon non homogène (bulles d air, caillots ) Points faibles : Arrêté du 2/11/94 concernant la biologie clinique : Acte pratiqué par un technicien qualifié Appareillage entretenu Contrôle de qualité obligatoire sous la responsabilité d un biologiste Pas d imprimante sur le modèle actuel Pas de «trace papier»

Corrélation lactates - déficit Corrélation meilleure (r = 0,837 ; p < 0,0001) Lactates = reflet de l acidose métabolique 90è percentile du BE à -8 meq/l. Pour ces valeurs d acidose métabolique Sensibilité = 50 % Spécificité = 94 % Prévalence = 16 % de base BE -2-4 -6-8 -10-12 -14 2 0 Nuage de points 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 lactates BE = 1,395-1,488 * lactates ; R^2 =,7

Signal de bonne qualité RCF Cu Sp O² 11

Oxymétrie 12

ph au scalp

Résultats descriptifs des lactates Médiane à 3,2 mmol/l Moyenne à 3,6 mmol/l (IC 95% = [3,36 à 3,63]) Entre 2,6 et 2,96 mmol/ldans les autres séries de la littérature, 3,71mmol/L dans la série de Schaal 2003. Extraction instrumentale > Césarienne en urgence > Accouchements normaux (Westgren). Augmentation physiologique en fonction de la durée de la phase d expulsion (Nordström) 90è percentile à 6,1 mmol/l Comparaison avec un 10è percentile du ph à 7,15 Sensibilité = 56 % Spécificité = 92 % Prévalence = 8 %

Oxymétrie 12

Auscultation intermittente après RCF d admission RCF réactif: 1,4% de SF RCFdouteux: 10% de SF RCF anormal: 40% de SF RCF aréactif: stimulation fœtale par source sonore de 80 db et 75 Hz: - réponse positive: 4,3% de SF - réponse négative: 75% de SF