CONDUITE A TENIR DEVANT «Une réaction allergique» Dr Stéphanie ANDRE, SAU COCHIN
MOTIFS DE RECOURS Contact avec un allergène connu Eruption cutanée, bulles Œdème de la face Gène respiratoire, détresse respiratoire Etat de choc, troubles de la conscience
DEFINITIONS Réactions allergiques: - Multiples formes cliniques dermatologiques - Multiples allergènes - Multiples mécanismes physiopathologiques Plan: - Urticaire et ses complications (Œdème de Quincke et choc anaphylactique) - Toxidermies médicamenteuses et ses formes graves (syndrome de Lyell)
URTICAIRE: Généralités Physiopathologie: Vasodilatation localisée responsable d un œdème dermique Etiologie: - Formes aigues / chroniques - Allergènes multiples: médicaments (< 10%), aliments, venins, contact avec certaines substances, agents infectieux 50% de causes non retrouvées++
URTICAIRE: Clinique (1) - Lésions papuleuses, prurigineuses, labiles, +/- confluentes sans topographie préférentielle (localisées ou généralisées) - Manifestations associées: Fièvre, douleurs abdominales, arthralgies - Variantes morphologiques: marginé, cholinergique, retardé
URTICAIRE: Clinique (2)
URTICAIRE: Signes de gravité (1) 1) Œdème de Quincke: - Physiopathologie: œdème hypodermique - Clinique: Gonflements localisés (lèvres, paupières, organes génitaux) Atteinte muqueuse++: pharyngo-laryngée (œdème de la luette et de la glotte), digestive
URTICAIRE: Signes de gravité (2)
URTICAIRE: Signes de gravité (3) 2) Choc anaphylactique: Urgence thérapeutique+++ - Physiopathologie: réaction immunoallergique de l hypersensibilité immédiate - Accident grave, brutal (<2mn dans 95% cas). - Pas d ATCD d allergie connu: 75% des cas - Clinique: Phase prodromique (malaise, angoisse )
URTICAIRE: Signes de gravité (4) Manifestations cutanées (prurit, urticaire), respiratoire (bronchospasme), ORL (œdème de Quincke) Etat de choc: hypotension artérielle,tachycardie puis bradycardie, troubles du rythme, troubles de la conscience => ACR+++
URTICAIRE: Démarche diagnostique Diagnostic essentiellement clinique et étiologique+++ Examens complémentaires: - Urticaire et œdème de Quincke: Pas de bilan biologique en urgence Pas de biopsie cutanée - Choc anaphylactique: Bilan d un choc
URTICAIRE: Démarche diagnostique 2) Diagnostiques différentiels: - Urticaire aigü: Urticaire chronique Erythème polymorphe Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme Erythème annulaire Vascularite urticarienne - Œdème de Quincke: Œdème angio-neurotique
URTICAIRE: Principes thérapeutiques Arrêt de l exposition à l allergène+++ 1) Urticaire: Antihistaminiques per os (éviter antih1 sédatif), +/- IV si généralisé (Polaramine: 1 Amp) Corticothérapie PO possible si forme étendue et prurit important 2) Œdème de Quincke: - Si pas d atteinte muqueuse: Antihistaminique IV et surveillance 2h Corticothérapie possible IV (1mg/kg)
URTICAIRE: Principes thérapeutiques - Si gène laryngée: Antihistaminique IV +/- Corticothérapie IV Aérosols d Adrénaline (1mg) +/- O2 - Si atteinte muqueuse: Urgence médicale+++ avis réanimateur Antihistamique IV Corticothérapie IV (1mg/kg) Adrénaline: bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn) Oxygénothérapie, discuter IOT avec réanimateur
URTICAIRE: Principes thérapeutiques 3) Choc anaphylactique: Urgence thérapeutique+++ avis réanimateur - Traitement du choc: Remplissage par cristalloïdes, Adrénaline IV en bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn) - Traitement bronchospasme: Oxygénothérapie, +/- Aérosols de B2mimétiques - Traitement Œdème de Quincke: Aérosols d Adrénaline et Adrénaline IVSE - Corticoïdes IV: Solumédrol 120mg - Antihistaminiques IV
RPC SFAR 2001
URTICAIRE: Orientation (1) Eviction de l allergène+++ 1) Urticaire: - Evolution: Amélioration rapide sous ttt - Orientation: Surveillance 2h si généralisé, puis retour à domicile avec traitement antihistaminique (non sédatif) - Prise en charge des urticaires chroniques
URTICAIRE: Orientation (2) 2) Œdème de Quincke: - Sans atteinte muqueuse: Surveillance Retour à domicile si diminution des symptômes et information sur les signes de gravité - Avec atteinte muqueuse: Surveillance scopée (sat, PA, Fc) Hospitalisation en réanimation
URTICAIRE: Orientation (3) 3) Choc anaphylactique: Surveillance scopée: maintient d une PAS>100mmHg, Fc, sat, diurèse Hospitalisation en réanimation
TOXIDERMIES: Généralités Les manifestations cutanées ou toxidermies sont les plus fréquents des effets secondaires des médicaments: complications de 3% des traitements hospitaliers. Formes le plus souvent bénignes. Mais existence de formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
TOXIDERMIES: Généralités Risque médicamenteux: - Risque élevé(>3%) / faible (<0,5%) - Démarche diagnostique: critères d imputabilité Méthode de la Pharmacovigilance française: Imputabilité «intrinsèque» (critères chronologiques et sémiologiques) et «extrinsèque» (littérature).
TOXIDERMIES: Clinique (1) Différentes formes cliniques: - Toxidermies érythémateuses: Exanthèmes maculo-papuleux - Urticaire - Erythème pigmenté fixe - Toxidermies pustuleuses: Pustuloses exanthématiques aigües généralisées (PEAG) - Purpura vasculaire médicamenteux - Réactions de Photosensibilité
TOXIDERMIES: Clinique (2) Exanthème maculo-papuleux
TOXIDERMIES: Clinique (3) Erythème pigmenté fixe
TOXIDERMIES: Clinique (4) Pustulose exanthématique aigüe généralisée
TOXIDERMIES: Signes de gravité (1) Syndrôme de Lyell (NET) et de Steven- Johnson (SJS) Définition: - 2 formes en fonction de l extension des lésions: SJS: <10% du revêtement cutané Lyell=NET: >30% du revêtement cutané - Maladie unique (continuum): Nécrolyse épidermique
TOXIDERMIES: Signes de gravité (2) Epidémiologie: - Maladie exceptionnelle, incidence: 1cas/1M/an - FR: HIV (antirétroviraux++), greffe, collagénoses, radiothérapie - Mortalité: 25% (sepsis, défaillance multiviscérale) - Morbidité: 50% de séquelles (oculaires++) - Médicaments à haut risque (Sulfamides, anticomitiaux, AINS, antirétroviraux, Hypouricémiant)
TOXIDERMIES: Signes de gravité (3) Clinique: - Signes généraux: fièvre, déshydratation, AEG - Eruption cutanée: Nécrose de l épiderme Localisation: visage et tronc puis extension Aspect: vésicules +/- confluentes, puis décollement épidermique (Signe de Nikolsky+) Pronostic = Pronostic des brulûres étendues: Calcul de la surface décollée = pourcentage de surface cutanée atteinte / totale
TOXIDERMIES: Signes de gravité (4)
Calcul de surface corporelle brûlée Partie corporelle Surface atteinte Tête et cou 9% Face antérieure du thorax Face postérieure du thorax Chaque jambe Chaque bras 18% 18% 18% (x2) 9% (x2) Périné 1% Total 100% Règle des 9 de Wallace Table de Lund et Browder
TOXIDERMIES: Signes de gravité (5) Clinique (suite): - Atteinte muqueuse (90%): érosions douloureuses de l oropharynx, des yeux et des organes génitaux - Atteintes viscérales: pulmonaires (20%), hépatiques (10%), digestive, hématologique
TOXIDERMIES: Signes de gravité (6)
TOXIDERMIES: Démarche diagnostique Diagnostic clinique et étiologique: critères d imputabilité++ 1) Examens complémentaires: Biopsie cutanée + IF directe Bilan du retentissement (pour Sd de Lyell)
TOXIDERMIES: Démarche diagnostique 2) Diagnostics différentiels du Sd de Lyell: - Epidermolyse staphylococcique - Pustulose exanthématique aigüe généralisée - Brûlures - Dermatoses bulleuses (Pemphigus)
TOXIDERMIES: Thérapeutique Arrêt immédiat du médicament incriminé++ 1) Formes bénignes: Avis dermatologique++ Hospitalisation fréquente pour surveillance
TOXIDERMIES: Thérapeutiques 2) Syndrôme de Lyell: Urgence vitale++ - Traitement symptomatique: Réchauffement / lit fluidisé Réhydratation et Remplissage (macromolécules) Apports nutritionnels (SNG) +/- Insuline Antalgiques / Anxiolytiques Traitement antiinfectieux: manipulation en stérile, antiseptiques locaux, pas d antibioprophylaxie Anticoagulation à dose efficace
TOXIDERMIES: Thérapeutiques - Traitement local: Antiseptiques locaux Ablation fragments nécrosés, +/- débridement chirurgical et greffes Collyres (antiseptique +/- antibiotique) - Traitement de fond: Pas de corticothérapie++ Plasmaphérèse, Immunosuppresseurs, Ig
TOXIDERMIES: Orientation 1) Formes bénignes: - Avis dermatologique - Hospitalisation fréquente - Surveillance évolutive 2) Syndrôme de Lyell: - Hospitalisation en milieu spécialisé - Surveillance réanimatoire Jamais de réintroduction du médicament incriminé++
TOXIDERMIES: Orientation - Evolution Pronostic: Score prédictif de SCORTEN Mortalité: 25% Morbidité: 50% de séquelles (anomalies de Pigmentation cutanée, séquelles oculaires et génitales, manifestations psychologiques)
TOXIDERMIES: Orientation Score<2: pronostic favorable Score>4: risque vital majeur
BIBLIOGRAPHIE - «Urticaire et œdème de Quincke». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médicochirurgicales de l adulte, Arnette, 2004. - «Urticaire et œdème de Quincke». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002. - «Prévention du risque allergique peranesthésique». Recommandations pour la pratique clinique. SFAR 2001. - «Syndromes de Lyell et de Steven-Jonhson». JC.Roujeau. Encyclopédie Orphanet, 2007.
BIBLIOGRAPHIE - «Syndrome de Lyell». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l adulte, Arnette, 2004. - «Toxidermies médicamenteuses». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002. - «Toxidermies médicamenteuses». O.Chosidow, PA.Becherel, C.Frances. Conférence Hippocrate, 1998.