Hypodermite à SASM sécréteur de toxine TSST1 dans les suites d une lipolyse au laser réalisée dans un cabinet de médecine esthétique E Seringe, I Novakova, C Lawrence, C Ortmans, H Blanchard, P Astagneau XXIVème congrès de la SF2H 30/05/2013
Contexte 27/01/12 Signalement via e-sin 1 cas de septicémie grave à SASM sécréteur de toxine TSST1 A J5 d une lipolyse au laser réalisée dans un cabinet de médecine esthétique Chez une jeune femme de 28 ans 02/02/12 Investigation conjointe Arlin Idf et ARS-DT75 Au cabinet de médecine esthétique Etude du dossier/ reprise des faits Déroulement d une intervention type/ de la patiente Etude des protocoles : Préparation cutanée Procédure de stérilisation des dispositifs médicaux Visite des locaux
Lipolyse au laser Méthode Effets indésirables Contexte réglementaire
Méthode Alternative aux méthodes chirurgicales car moins invasive et moins onéreuse que la chirurgie esthétique. Sous anesthésie locale. Incision cutanée de 2 à 4 mm pour y introduire une fibre laser de 300 à 400 microns protégée par une canule Destruction des adipocytes grâce à des rayonnements laser à base de photons. La graisse est liquéfiée par un phénomène d élévation progressive de température à 65 C. La paroi de cellules graisseuses (adipocytes) est détruite, ce qui conduit à l éclatement de ces cellules libérant ainsi des triglycérides et la mort de la cellule.. La durée de l intervention varie entre 1 et 3h en fonction des zones a traiter
Effets indésirables Dans la littérature (avis de la HAS, 2010) Associée à aspiration de la graisse liquéfiée (N=537) : Aucune complication systémique mais des complications locales : 1 infection et 4 brûlures cutanées: taux de complication estimé à 0,93% (1) Non associée à une aspiration mais avec un massage drainant : aucune complication de type infection, brûlure ou œdème n a été observée sur 534 patients (2) Ecchymoses chez tous les patients Chez ce praticien: 2 à 4 lipolyses/ mois depuis 2008 soit 68 lipolyses sans aucune complication déclarée (1) Katz et al. Laser-asisted lipolysis: a report on complications. J Cosmet Laser Ther 2008 (2) Reynaud et al. Lipolysis using a 980-nm diode laser: a retrospective analysis o 534 procedures. Aesthetic Plast Surg 2009
Contexte réglementaire 2010: la DGS, informée de la survenue de complications liées à la réalisation d actes de lyse adypocytaire à visée amincissante Avis de la HAS du 17 décembre 2010: existence d un danger pour la santé humaine Décret n 2011-382 du 11 avril 2011 relatif à l interdiction de la pratique d actes de lyse adipocytaire à visée esthétique Conseil d état du 20 juin 2011 suspend transitoirement l article 2 du précédent décret
Reprise des faits 13/01/12: lipolyse au laser sans incident notable 16/01/12: consultation de contrôle: suintement de sérosités claires au niveau d une des incisions Nuit du 18/01: Hospitalisation en réanimation pour choc septique et défaillance multiviscérale Lésions bulleuses au niveau d une des incisions de la face latérale externe de la cuisse gauche 20/01: Prélèvements peropératoires: Streptocoque agalactiae et SASM CNR: toxine TSST1 et endotoxines A et O Evolution lentement favorable après intubation/ventilation/dialyse 22/01/12: signalement externe au CClin Paris Nord et à l ARS par l établissement ayant fait le diagnostic 02/02/12: investigation au cabinet de médecine esthétique par la DT-ARS et l Arlin Idf
Déroulement de l intervention 2 consultations préopératoires CS1=Cs informative CS2=Entre J30 et J-2: Visite médicale. Ordonnance pour douche antiseptique préopératoire Jour de l intervention Stérilisation du matériel à 8h00 Préparation cutanée Lavage chirurgical des mains
Déroulement de l intervention Repérage des points d incision Incision de 2 à 4 mm du premier point d entrée (bistouri stérile àuu) Anesthésie locale Insertion parallèlement à la peau jusqu à l hypoderme d une canule stérile à UU de 40 cm (pièce à main réutilisable et stérilisée) à l intérieur de laquelle est insérée la fibre laser de 300 à 400 microns de diamètre (réutilisable et stérilisée) explosion des adipocytes Drainage manuel pour exprimer et récupérer les sérosités à l aide d une seringue à UU stérile et collectées en cupule
Déroulement de l intervention En fin de laser : Pose des steristrips/ compresses/ elastoplast Contrôle thermique de la peau au laser Vêtement de contention Recommandations postopératoires: Repos 24-48h Pas de douche sur les zones traitées pendant 10j Consultations de suivi L intervention de Mme X a duré 3h au cours de laquelle 6 incisions ont été réalisées pour traiter 3 zones par côté (faces externes de cuisse+hanches+faces internes de genoux) sans incident notable
Déroulement de l intervention Visite de contrôle à H72 (au lieu de H24): Suintement pansement hanche gauche Léger gonflement Un des points d incision est légèrement ouvert. Pas d inflammation, les sérosités sont propres. Changement des pansements, contrôle thermique de la peau. RDV pris pour 5 jours après. Mais le 19/01/2012, le praticien est informé par l hôpital que Mme X y est hospitalisée pour choc septique grave et présente une hypodermite à SASM
Mesures de prévention du risque infectieux-1 Préparation cutanée Douche au savon antiseptique le matin: à domicile Détersion: en salle d examen Bétadine au 1 er 4% étage Par l infirmière assistante Alcool Bétadine dermique Bétadine scrub, séchage spontané, rinçage alcool et séchage Antisepsie cutanée: en salle de traitement au 1 er étage 1 er badigeon par l infirmière: bétadine scrub à 4%, rinçage à l alcool et betadine dermique Bétadine 10%+ betadine alcoolique et séchage spontané Champs stériles 2ème badigeon par le praticien en tenue Lavage chirurgical des mains: au RDC Lavabo dédié activable par une pédale Savon et brosse Pas de à UU Produit hydro-alcoolique Pyjama en tissu Bétadine scrub, séchage, rinçage alcool 90 puis séchage Gants stériles Pas de point d eau à l étage Accès au 1 er étage par escalier en colimaçon Pas d hygiène des mains au plus prêt de l acte
Prévention du risque infectieux-2 Stérilisateur Au RDC Pas de maintenance préventive Dispositifs réutilisables 2 pinces, pièces de protection laser, canule de secours Écouvillon brossé/rinçage à l eau/javel 9.6/Bains ultrasoniques 2*/Relaver à l eau/trempage plusieurs heures dans javel 9.6/séchage Fibre optique Solution javel moins concentrée plusieurs heures/séchage
Visite des locaux Le cabinet est vaste et bien tenu Au RDC: plusieurs salles de laser. On accède par un long couloir à un espace ouvert dans lequel est installé l autoclave et où le praticien réalise le lavage chirurgical des mains. La salle dédiée à l activité de lipolyse est située au 1er étage auquel on accède par un escalier étroit en colimaçon A l étage : 2 salles utilisées: la salle d examen et la salle dédiée à la lipolyse reliées par un couloir Dans la salle dédiée, il y a une table d examen, une table à roulette pour déposer les instruments, l appareil auquel est connecté le laser, un collecteur pour les objets coupants tranchants, une poubelle à pédale.
Conclusion Choc toxinique grave à SASM Dans les suites d une lipolyse au laser Evolution lentement favorable Contamination de la plaie opératoire Lors de la lipolyse Ou lors de la réfection des pansements (par la patiente elle-même ou par le praticien) Acte invasif pratiqué: En cabinet de médecine générale Dans des locaux inadaptés Hygiène des mains, préparation cutanée et procédures de désinfection des dispositifs ré-utilisables non conformes Finalement Conséquences : interdiction définitive de cette pratique: Conseil d'etat du 17 février 2012 valide Suspension l'article 1 temporaire du décret de l activité n 2011-382 par l ARS du dans 11 avril le cadre 2011 de interdisant l investigation la pratique Proposition des actes d accompagnement de lyse adipocytaire de ce à praticien visée esthétique. pour l application Sont visées des bonnes les pratiques par l Arlin techniques de lyse adipocytaire par lasers transcutanés sans aspiration
Conclusion Risques associés aux pratiques de médecine ambulatoire Sensibiliser et former aux précautions standard les praticiens et personnels soignants exerçant en secteur libéral