Dr MC PERROT BASSOUL Ancien Interne des Hôpitaux de Paris Membre de la Société de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique Diplômée en Techniques d'injections et de comblement Diplômée du Collège Français de Chirurgie Plastique Attachée du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon 75 1 48608 5 CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE Cabinet chirurgical 18 rue J.GIRAUDOUX 75116 Paris Reconstruction mammaire Fiche D'information 01 40 69 35 08 Ces informations générales ne peuvent pas répondre à toutes vos questions partculières. N'hésitez pas à les poser à votre chirurgien. Introduction La reconstruction d un sein après mamectomie pour un cancer ou une autre pathologie, fait partie intégrante du traitement du cancer du sein dont elle marque en général la fin du traitement. Ce traitement est multidisciplinaire, faisant intervenir de nombreux spécialistes différents : oncologues, chimiothérapeutes, radiothérapeutes, chirurgiens généraux et plasticiens La reconstruction mammaire ne modifie pas la surveillance à long terme du cancer du sein.. La reconstruction mammaire n'entraîne pas de cancer du sein et n augmente pas le risque de récidives Pour certaines indications cancérologiques bien précises mais assez rares, la reconstruction est possible dans le même temps que la mastectomie, permettant à la patiente de ne pas subir le traumatisme physique et psychologique dû à l amputation. Ce traitement est réservé à des cancers du sein sans potentiel de dissémination pour lesquels on ne prévoît pas d'irradiation postopératoire. Il s'agit de reconstructions dites "immédiates" Page 1
Dans les autre cas,quand une radiothérapie complémentaire est nécessaire après la mastectomie, il s'agit de reconstructions dites"différées". La radiothérapie modifie les qualités de la peau, entraînant rétraction, télangiectasies, hyperpigmentation autour de la cicatrice de mastectomie. Un délai d attente de 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie est nécessaire. Ce délai permet à la peau de récupérer en partie de la brûlure que provoque l'irradiation Chaque cas est un cas particulier Malgré le traumatisme psychologique majeur qu'entraîne une mamectomie, la reconstruction n'est pas une chirurgie obligatoire; c'est une chirurgie morphologique Il n'existe pas de technique de reconstruction idéale n'ayant que des avantages et ne présentant pas d'inconvénients Il est donc important : -de savoir jusqu'où on est prête à aller pour se faire recontruire un sein - d'être bien informée : plus la patiente participe au choix de la technique, meilleure sera l'intégration de sa nouvelle image corporelle -d'être motivée pour un parcours chirurgical Un sein reconstruit n'est malheureusement jamais un sein normal A la suite d une reconstruction mammaire, la patiente a le plus souvent une période de réadaptation psychologique à la présence de son nouveau sein. L intégration de ce sein dans son schéma corporel est un des éléments importants de la réussite de la reconstruction mammaire Le but de la reconstruction est : -de supprimer le port d'une prothèse externe - d'obtenir un sein le plus naturel possible -d'avoir une bonne symétrie de volume, avec le soutien-gorge et une symétrie de forme correcte, déshabillée Pour cela, il faut : -reconstruire une forme et un volume -symétriser le sein controlatéral -reconstruire l'aréole et le mamelon La reconstruction nécessite donc en général 3 temps opératoires -pour laisser le temps au sein reconstruit de se placer -pour laisser le sein symétrisé trouver sa forme Page 2
- pour reconstruire l'aréole et le mamelon sur des seins stables Chaque temps est espacé d'au minimum 3 mois ; une reconstruction s'étale en moyenne sur 1an Le premier temps opératoire est le plus long tant pour la durée de l'intervention que de l'hospitalisation; l'importance des autres temps va decrescendo, le dernier pouvant souvent être réalisé en ambulatoire Le choix de la technique de reconstruction doit tenir compte de 2 facteurs: -l'examen clinique qui permet d'apprécier la qualité de la peau, la quantité de peau disponible, le sein controlatéral, la morphologie globale de la patiente -la manière dont la patiente envisage sa reconstruction est déterminante : certaines ne veulent pas de prothèses car il s'agit de corps étrangers, d'autres ne veulent pas de lambeaux car il s'agit d'interventions plus lourdes avec des cicatrices supplémentaires Le choix se fera en accord avec une patiente correctement éclairée par une information de qualité. Méthodes 3 méthodes principales permettent de reconstruire le volume du sein : Prothèse simple Lambeau de grand dorsal Lambeau de grand droit Prothèse simple C est la méthode la plus simple lorsque la peau thoracique est de bonne qualité et en quantité suffisante. Il existe actuellement 2 types de prothèses dont l'enveloppe est en silicone : -gonflables au sérum physiologique -préremplies de gel de silicone Pour chaque type de prothèses il existe 2 formes: -ronde ayant 2 dimensions (1 diamètre, 1 épaisseur ou projection) -anatomique ayant 3 dimensions (1 largeur, 1 hauteur, 1 épaisseur ou projection) Les prothèses préremplies de gel ont été interdites pendant une dizaine d'années car on leur attribuait l'apparition de maladies du système immunitaire; de nombreuses études scientifiques ont été réalisées ; aucune n'a montré de relation de cause à effet entre la mise en place de ces Page 3
prothèses et les maladies immunitaires Depuis 2001 la plupart des plasticens n'utilisent que les prothèses préremplies de gel -elles ont une consistance beaucoup plus naturelle que les prothèses gonflables -elles n'ont pas l'inconvénient de pouvoir se dégonfler ce qui survenait dans environ 20% des cas, en moyenne 5 à 10 ans après l'intervention -elles offrent, pour les prothèses anatomiques, un choix beaucoup plus important en termes de largeur, hauteur, projection du sein recontruit ce qui permet au plasticien de trouver le meilleur compromis possible avec les dimensions du sein controlatéral Le premier temps opératoire consiste à reconstruire le sein et à symétriser le sein controlatéral Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, la patiente étant en position demi-assise, les bras le long du corps La forme et la souplesse du sein reconstruit dépendent du choix de la prothèse mais aussi de la qualité des tissus de recouvrement; l'irradiation de la peau est un facteur négatif La prothèse est mise en place par la cicatrice de mamectomie ; on ne créé pas de cicatrice supplémentaire Elle est située derrière le muscle pectoral dans sa partie supérieure et sous la peau dans sa partie inférieure Un drainage aspiratif est placé dans la loge de la prothèse. En fonction du volume et de la forme du sein reconstruit, une plastie mammaire du sein controlatéral peut être indiquée - il s'agit le plus souvent d'une plastie de réduction -il peut être nécessaire dans certains cas de faire une plastie d'augmentation par prothèse Les 2 seins ont une forme asymétrique au premier pansement: le sein reconstruit a la forme de la prothèse, le sein symétrisé va trouver sa forme dans les mois qui suivent L intervention dure en moyenne 2 heures Suites opératoires Les suites opératoires sont peu douloureuses Le premier pansement est retiré au bout de 48 heures et renouvelé. Les drains sont enlevés au 3ème ou 4ème jour La sortie a lieu 3 à 4 jours après l intervention La patiente est revue pour un pansement de contrôle 1 semaine plus tard. Les fils de suture sont Page 4
retirés vers le treizième jour après l intervention Le port d'un soutien-gorge de sport assurant une bonne contention est conseillé pendant environ un mois La convalescence et l'arrêt de travail varient de 10 à 21 jours. On conseille d attendre deux mois pour reprendre une activité sportive. Complications envisageables Les suites opératoires sont le plus souvent simples Des complications peuvent survenir d ordre général ou loco-régional Lors de la consultation préopératoire, le médecin-anesthésiste informe la patiente des risques de l anesthésie qui induit dans l organisme des réactions parfois imprévisibles ;un anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement négligeables. Les techniques ont fait d immenses progrès offrant une sécurité optimale, surtout quand l intervention est réalisée en dehors de l urgence Le choix d' un chirurgien plasticien qualifié et compétent limite au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Les vraies complications sont rares. Malgré leur faible fréquence, les complications possibles sont : -Une infection nécessitant un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical; l exposition de l implant, due en général à une mauvaise qualité des tissus peut nécessiter son ablation. Une nouvelle reconstruction pourra être réalisée plus tard. -Un hématome pouvant nécessiter un geste d évacuation. -Une nécrose de la peau localisée, à la jonction des cicatrices du sein controlatéral s'il a été réduit, responsable d un retard de cicatrisation. -Des altérations de la sensibilité mamelonnaire du sein symétrisé; elle réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois - Des cicatrices hypertrophiques ; elles requièrent des traitements locaux spécifiques. Des cicatrices chéloïdes rares; elles se voient surtout sur les peaux pigmentées -Une phlébite très rare Cette intervention n'entraîne pas de cancer du sein; elle réalise au contraire une " grosse biopsie" du sein controlatéral et donne une information sur sa nature histologique en plus de la surveillance radiologique. La durée de vie des prothèses est estimée statistiquement à environ 10 ans; il n'est pas nécessaire de la changer systématiquement (seulement en cas de fuite ou de rupture) Page 5
La surveillance mammographique ultérieure doit se faire avec des radiologues rompus aux techniques de mammographies; du côté de la prothèse une surveilance échographique est suffisante Le 2ème temps est réalisé 3 mois après: -si la symétrie de forme et de volume est correcte, on peut se permettre de reconstruire l'aréole et le mamelon -s'il est nécessaire d'effectuer des retouches qui peuvent aller jusqu'à changer la prothèse, il est préférable de ne reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire que dans un 3 ème temps Le 3ème temps consiste à reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire C est le dernier temps de la reconstruction mammaire, lorsque l on a obtenu deux seins stables en volume et en forme. L aréole est reconstruite par une greffe de peau prélevée au niveau du pli inguinal, la peau de cette région étant de couleur et d'aspect proches de celle de l aréole. La façon la plus satisfaisante de reconstruire le mamelon est la greffe de la moitié du mamelon controlatéral. Lorsque cela est impossible, une plastie cutanée locale doit être envisagée, dont le résultat à long terme est moins satisfaisant. Un tatouage est réalisé plus tard sous anesthésie locale pour harmoniser la coloration. Variante Une autre possibilité est la mise en place, toujours derrière le muscle pectoral, d une prothèse d expansion avant l'implant définitif Cette technique permet de mettre une prothèse de plus grand volume que s il n y avait pas eu d expansion. Une valve est intégrée à la prothèse et permet de la gonfler régulièrement, à raison d'une expansion par semaine pendant 3 à 4 semaines, jusqu à obtenir le volume désiré. L expandeur est alors remplacé par une prothèse définitive Il s'agit donc d'une contrainte supplémentaire Cette technique se justifie: - en reconstruction mamaire différée : quand il n'y a pas eu de radiothérapie; une peau irradiée s'expand en effet mal ou très peu -en reconstruction mamaire immédiate : l'expander est mis en place au moment de la mamectomie et prépare ainsi la loge du futur implant définitif Page 6
Lambeaux Quand la peau thoracique restante après la mastectomie est en quantité insuffisante et/ou de mauvaise qualité, une reconstruction par prothèse ne peut être envisagée. L apport de tissus de bonne qualité (peau, graisse sous-cutanée) ) venant d une autre région de l organisme (dos, abdomen) est nécessaire afin d effectuer une reconstruction mammaire. Il s'agit d'un lambeau et non d'une greffe: le muscle contenant les vaisseaux assurant la vascularisation de la peau sus-jacente est prélevé en même temps Un tunnel est créé entre la zone donneuse et la région de la cicatrice de mastectomie, ou zone receveuse. La reconstruction mammaire par lambeau est donc beaucoup plus complexe que la pose d une prothèse La rançon cicatricielle sera plus importante dans ces techniques, les cicatrices étant présentes au niveau du sein reconstruit et au niveau de la zone donneuse du lambeau. a- Lambeau de muscle grand dorsal. Le muscle grand dorsal va du bassin vers l articulation de l épaule. Les séquelles fonctionnelles dues au prélèvement de ce muscle sont négligeables chez l adulte. Le premier temps opératoire consiste à reconstruire le sein On prélève le muscle, la graisse et la peau sus-jacentes vascularisées par le muscle : c est un lambeau musculo-cutané. Ce lambeau permet d'apporter l'étoffe cutanée nécessaire à la mise en place d'une prothèse. La peau du dos permettent la reconstruction du sein amputé, appelée palette cutanée, a la forme d un fuseau La cicatrice au niveau de la zone donneuse peut être orientée de façon différente en fonction de la laxité cutanée soit verticalement, au niveau de la partie latérale du thorax. La cicatrice sera alors cachée par le bras, soit horizontalement, en arrière, sous l omoplate. La cicatrice sera cachée par le soutiengorge L avantage de cette technique est sa grande fiabilité vasculaire L'inconvénient est qu'il s'agit d'une technique mixte associant prothèse et lambeau cumulant les aléas des deux Page 7
la cicatrice dorsale peut être de mauvaise qualité Des collections de lymphe peuvent apparaître au niveau de la zone donneuse quelque temps après l intervention, nécessitant des ponctions itératives. L intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ 3 heures. L hospitalisation est en moyenne de 8 jours. Le retentissement sur la vie professionnelle est négligeable. La pratique du sport est possible. Variante Dans certains cas, lorsque la morphologie de la patiente le permet (sein à reconstruire de petit ou de moyen volume, excès cutané et graisseux dorsal de bonne épaisseur), le lambeau peut être utilisé seul, sans apport de prothèse. Il s'agit alors d'une reconstruction autologue réalisée avec les tissus de la patiente Le 2ème temps réalisé 3 mois après: Il consiste à symétriser le sein controlatéral en fonction de la forme et du volume obtenus au niveau du sein reconstruit Il peut être nécessaire de faire des retouches du côté de la reconstruction Le 3ème temps consiste à reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire b- Lambeau de muscle grand droit de l abdomen. Les muscles grands droits de l abdomen s étendent de part et d autre de la ligne médiane, allant du pubis au thorax. Il existe donc deux muscles grands droits, un droit et un gauche. Le premier temps opératoire consiste à reconstruire le sein La palette cutanée abdominale a la forme d un fuseau horizontal, dont la plus grande largeur se situe entre l ombilic et le pubis. Cette peau et le panicule adipeux sous-jacent sont vascularisés par les muscles grands droits. La reconstruction mammaire par ce lambeau utilise un ou deux muscles en fonction du volume du sein à reconstruire et de la quantité des tissus locaux disponibles Ce lambeau permet la reconstruction d un sein entièrement autologue avec les tissus de la patiente sans utilisation de prothèse. Page 8
La fermeture de la zone donneuse abdominale permet de réaliser un geste de plastie abdominale Le prélèvement musculaire oblige à une réparation de la paroi abdominale; la fermeture de la gaine des muscles est renforcée par un fin treillis prothétique Cette intervention entraîne une diminution de la force de la paroi abdominale compenséé par les muscles latéraux de l'abdomen à un degré variable selon les patientes Il existe une zone de faiblesse de la paroi abdominale située au dessus du pubis La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand droit abdominal est donc une technique plus lourde et longue (4 à 5 heures). Les risques thrombo-emboliques sont non négligeables, prévenus par la prescription d anticoagulant et de bas de contention de façon systématique. Cette intervention peut nécessiter une autotransfusion. L hospitalisation dure de 7à 10 jours. Une gaine de contention abdominale doit être portée de 1 à 2 mois après l intervention. La fiabilité de ce lambeau n est pas parfaite: des nécroses partielles peuvent survenir. Le 2ème temps réalisé 3 mois après: Il consiste à effectuer les retouches cutanées pour parfaire la morphologie du sein reconstruit par lambeau On en profite pour symétriser le sein controlatéral Le 3ème temps consiste à reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire Variante Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Pedicle) est un lambeau de grand droit abdominal microanastomosé. Sa vascularisation est assurée par 2 ou 3 petites artères perforantes, elles mêmes reliées à un pédicule vasculaire ( le pédicule épigastrique inférieur ) ;ce pédicule vasculaire une fois prélévé avec le lambeau est transplanté et anastomosé à des pédicules vasculaires situées au niveau du sein à reconstruire L'avantage de ce lambeau est qu'il est prélevé sans aucun muscle et ne risque donc pas de diminuer la force de la paroi abdominale ; l'inconvénient est le risque de thrombose de l'anastomose vasculaire qui peut entrainer la perte totale du lambeau. Les lambeaux abdominaux qui restent pédiculés (avec prélèvement d'un ou de deux muscles) ont l'avantage d'assurer une bonne sécurité vasculaire ; l'inconvénient est une diminution de la force abdominale (difficultés à passer de la position allongée stricte à la position assise sans s'aider des mains ) mais qui est souvent compensée par les muscles latéraux de la paroi abdominale. Page 9