«Prévention de la Dénutrition des Personnes Agées à domicile» Docteur Delphine THOMAS Gériatre CH Saint-Junien

«Prévention de la Dénutrition des Personnes Agées à domicile» Docteur Delphine THOMAS Gériatre CH Saint-Junien N organisme de formation 7487 000980 87

Historique «Le premier soin donné aux malades par les sœurs de la Charité était de les nourrir abondamment pour qu ils se défendent contre les infections. L arrivée du Médecin a proposé la diète comme meilleur traitement des maladies. Les scientifiques ont ensuite redonné un intérêt à l alimentation mais en occultant l affectivité et la convivialité : c est l assistance nutritionnelle. Il est souhaitable maintenant, pour les malades, de revenir au repas et de lui donner son sens et sa place.» Docteur Monique FERRY

Introduction Lien étroit entre santé, bien être et état nutritionnel quel que soit le type de vieillissement. La dénutrition est très fréquente : Hôpital = 50 % Domicile = 4 % (10 % après 85 ans) Institutions = 20 à 40 %. Véritable enjeu de la pratique gériatrique quotidienne et doit faire l objet d une évaluation systématique. Tout SA est un dénutri potentiel.

Particularités nutritionnelles du SA La prise alimentaire rapportée à la MM et à l activité physique ne varie pas avec l âge car ces 2 facteurs sont plus faibles avec le vieillissement, de ce fait les ingesta diminuent de manière linéaire. La faim le matin à jeun est amoindrie; elle est également plus fortement diminuée après la prise d aliments >> ANOREXIE liée à l âge. La satiété est plus rapidement atteinte. Après une phase de sous alimentation il n y a pas d hyperphagie compensatrice. Élévation des seuils gustatifs et olfactifs. Ralentissement de la vidange gastrique. Ralentissement du transit. Augmentation des taux circulants de facteurs anorexigènes et diminution des taux circulants de facteurs orexigènes.

La bouche chez le SA : un enjeu capital En dehors de toute pathologie, les troubles de la denture (édentation, mauvais appareillage), de l articulé dentaire, du parodonte et la réduction du flux salivaire rendent la mastication moins efficace.

Métabolismes Énergétique : Diminution de la tolérance au glucose >> tendance à l hyperglycémie après les prises alimentaires et à l hypoglycémie quand le jeûne nocturne est trop long. (Pour info le diabète concerne 20% des SA de plus de 80 ans) Pour une activité physique identique, la dépense énergétique est plus élevée chez les SA que chez les adultes jeunes.

Métabolismes Protéique : Risque de sarcopénie (fonte musculaire) souvent associée à l ostéopénie (fonte osseuse), d où plus de handicaps, majoration de la morbidité et de la mortalité. Elle est aggravée par un syndrome inflammatoire. Activité physique préventive.

Métabolismes Hydrique : La masse hydrique diminue avec l âge (- 25% à 75 ans). Le seuil de perception de la soif est plus élevé, les reins sont moins fonctionnels et le pouvoir de concentration des urines est amoindri. Régime sans sel >> dénutrition et hypo natrémie (baisse du sodium dans le sang).

Métabolismes La MG augmente avec le vieillissement (surtout par diminution de la MM). MO : perte de 1% par an dans les 2 sexes à partir de 30 ans, forte accélération de la diminution après la ménopause chez les femmes.

Au total le vieillissement physiologique s accompagne de nombreuses modifications métaboliques fragilisant le statut nutritionnel mais il n explique pas en lui même la survenue d une dénutrition. Apports énergétiques : 36 Kcal/kg/jour. Protéines : 1 à 1.3 g/kg/jour. Apports hydriques : 1.7 l/jour dont 1.2 l sous forme de boissons.

Comment s alimentent les sujets âgés à domicile? 86% des plus de 85 ans vivent à domicile 300 à 500000 PA présentent une dénutrition protéino-énergétique et 1300000 présentent des déficits en micronutriments. 10% des hommes et 10 à 20% des femmes de plus de 75 ans mangent moins de 1500 Kcal/jour. Les PA mangent surtout la première partie de la journée : Le petit déjeuner est important (25 à 35% des AET) Le déjeuner reste correct (35 à 45% des AET) +/- le gouter est léger (10 à 15% des AET) Le diner est peu abondant (20 à 25% des AET). 5% des hommes et 20 à 30% des femmes ont des apports protéiques insuffisants (<1g/Kg/jr). Les apports glucidiques sont toujours insuffisants avec une part importante constituée de sucres d absorption rapide (cf. appétence pour la saveur sucrée). Les apports en fibres sont très faibles (en moyenne 19-20g/jour). (Enquête européenne Euronut/Seneca)

Causes de la Dénutrition : Hyper Catabolisme et Insuffisances d Apports

Dénutrition Entrées alimentaires Poids Sorties / Dépenses Dénutrition : Déséquilibre entre les entrées alimentaires et les dépenses en énergie et protéines : bilan net NEGATIF

Dénutrition Entrées alimentaires Poids Sorties / Dépenses

Dénutrition Entrées alimentaires Poids Sorties / Dépenses

Situations favorisant la dénutrition (1)

Situations favorisant la dénutrition (2)

Une particularité du sujet âgé : la Polymédication En effet plus de 5 médicaments par repas entraînent une sensation de plénitude gastrique >> Limiter le nombre de traitement et les donner en fin de repas de préférence (sauf cas particuliers). Ils sont responsables d une anorexie, de modifications du goût, d une sécheresse buccale, d aphtes, mycoses, ulcérations, troubles digestifs

Les Régimes en Gériatrie Tous diminuent l appétit surtout s ils sont trop stricts et d instauration récente. Toujours les mettre pour une courte période et être souple dans leur application. Réévaluer l observance et leur tolérance.

Les Textures Privilégier la texture la plus normale possible car perte de saveur, aspect désagréable et diminution de la densité nutritionnelle. Adapter à la personne. Savoir remettre en cause (réversible!). Savoir adapter en fonction du type de préparation servie.

Conséquences de la Dénutrition

ETAT PSYCHOLOGIQUE CROISSANCE SYSTEME RESPIRATOIRE DENUTRITION CICATRISATION DEFENSES DE L'ORGANISME MUSCLES TUBE DIGESTIF

ETAT PSYCHOLOGIQUE CROISSANCE SYSTEME RESPIRATOIRE DENUTRITION CICATRISATION DEFENSES DE L'ORGANISME MUSCLES TUBE DIGESTIF

La Dénutrition : un cercle vicieux Carences d apport Pathologies Stress psychique Traumatismes Infections respiratoires Troubles psychiques Dénutrition amaigrissement Anorexie Asthénie Chutes État grabataire hypoalbuminémie Déficit immunitaire Infections urinaires Risques iatrogènes Escarres Il est encore temps d agir Il est peutêtre trop tard pour agir

Obtention de la taille par la distance talon-genou et la formule de Chumlea T homme cm = (2,02 x TG) - (0,04 x âge) + 64,10 T femme cm = (1,83 x TG) - (0,24 x âge) + 84,88

Dénutrition de la personne âgée Dépistage Mesures anthropométriques : Poids Variation de poids ( 5% en 1 mois, 10% en 6 mois) I.M.C. (21 27) (taille : distance talon - genou puis table de conversion) Evaluation des ingesta : Enquête alimentaire sur plusieurs jours M.N.A. : Possibilité de M.N.A. simplifié (dépistage rapide 11 poursuite du test, risque de dénutrition entre 17 et 23.5, dénutrition < 17) Biologie : Albumine (< 35 g/l), pré albumine et C.R.P. (à interpréter en fonction de l état clinique; facteurs diagnostic et pronostic) Doit s intégrer dans l évaluation gériatrique globale +++

P IMC P ou stable IMC ou stable Marasme Kwashiorkor

Fiches de surveillance alimentaire

M.N.A.

En pratique

Exemple n 1 Mr Y, 90 ans vit dans un village isolé. Le premier magasin se trouve à 10 kms. Il est veuf, sans enfant. Il a des revenus modestes (retraité, était ouvrier). Il reste autonome pour la gestion de son quotidien mais ne conduit plus son véhicule. Un épicier ambulant passait une fois par semaine mais en raison de la crise économique, il arrête son activité pour cause de faillite. Mr Y ne veut déranger personne. Son médecin traitant demande une consultation spécialisée devant une perte pondérale de 10 kg. Après la mise en place d une aide ménagère pour le conduire faire ses courses une fois par semaine, Mr Y reprendra son poids antérieur au bout de 4 mois.

Exemple n 2 Mme X, 80 ans et Mr X, 85 ans vivent à leur domicile sans intervention d aide extérieure. Ils ont un fils qui habite loin. C est Mme X qui est l aidante principale de Mr X qui présente des troubles cognitifs suite à plusieurs AVC. Progressivement, Mme X s isole de son entourage habituel et en particulier elle ne consulte plus son médecin traitant. Elle stoppe ses traitements et ceux de son mari. Elle ne cuisine presque pas et ne va plus faire les courses régulièrement. Intervention de l EMG suite à une chute de Mme X après relevage par les pompiers. Le couple a perdu entre 10 et 15 Kg chacun.

Exemple n 3 Mme D 92 ans aux ATCD d insuffisance cardiaque sévère, de démence type Alzheimer à un stade évolué consulte son médecin traitant suite à une nouvelle perte pondérale. Elle vit avec son mari aidant principal très vigilant, sans qui son maintien à domicile serait impossible. Mme D est dénutrie avec un IMC à 18, son mari signale qu il rencontre de plus en plus de difficultés à la faire manger car elle s oppose aux prises alimentaires; elle a du mal à supporter le régime peu sodé indispensable du fait de sa précarité cardiaque. «Elle grignote», nous dit-il Il fait appel à son médecin traitant pour bénéficier d une «assistance nutritionnelle».

Quels conseils prodiguer à domicile? Programme Mobiqual dénutrition personnes âgées

Surveillance du poids La courbe de poids individuelle La mesure du poids est la base de l évaluation du statut nutritionnel. Il est recommandé de disposer d un pèse-personne adapté. Se peser une fois par mois. Pièges à éviter! Une personne obèse peut être dénutrie. Une personne dénutrie peut ne pas perdre de poids (œdèmes, par exemple).

Hygiène bucco-dentaire (1) Évaluer les risques bucco-dentaires Soins dentaires si nécessaires La toilette buccale Quand? Après chaque repas ou au moins 1 fois par jour Comment? Nettoyage de la bouche, des culs de sac jugaux Brossage des dents et des prothèses selon des modalités adaptées

Hygiène bucco-dentaire (2) Entretien des prothèses dentaires Le port d une prothèse nécessite 2 visites par an chez le chirurgien-dentiste (détartrage, adaptation de la prothèse, occlusion, état général de la bouche). Nettoyer les prothèses après chaque repas et jamais moins de 1 fois par jour. Brosser avec une brosse adaptée. Les comprimés effervescents de nettoyage ne doivent pas remplacer le brossage. La nuit, ne pas faire tremper la prothèse mais la nettoyer par brossage et la mettre à sécher sur une compresse ou dans la boîte à dentier.

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (1) S assurer de l approvisionnement! Un principe de base : manger de tout avec plaisir! La monotonie alimentaire aggrave la diminution du goût et du plaisir alimentaire. Suivre les recommandations du PNNS (Programme National Nutrition Santé) pour les personnes âgées fragiles. Quatre éléments prioritaires Les apports énergétiques globaux Les apports protéiques Les apports hydriques Le calcium et la vitamine D

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (2) Au moins 5 par jour À chaque repas et selon l appétit 3 ou 4 par jour 2 fois par jour Sans en abuser Sans en abuser 1 litre à 1,5 litre par jour Pas de conseils spécifiques Bouger chaque jour le plus possible

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (3) Le calcium et la vitamine D Les besoins en vitamine D sont estimés à 800 UI/j. Une supplémentation sous forme de vitamine D3 est conseillée, à raison de 100.000 UI une fois par mois tous les 3 mois. Il est recommandé de consommer du lait et des produits laitiers 3 à 4 fois par jour. Supplémenter si la consommation est insuffisante. Les besoins en micronutriments sont assurés par une alimentation suffisamment riche et variée. Supplémenter en cas d insuffisance d apports.

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (4) Favoriser le plaisir de manger Respecter autant que possible les goûts, réticences et habitudes alimentaires de la personne. La fiche de recueil des goûts et réticences alimentaires permet de cerner les habitudes alimentaires de la personne. Mets et boissons préférés, habitudes horaires, nombre de repas, pratique religieuse, régime habituel, allergie, etc. Soigner la présentation des plats (ne pas mélanger tous les aliments). Si la personne refuse de manger, lui demander si elle apprécie ce qui lui est proposé

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (5) Favoriser le plaisir de manger Favoriser les capacités et habiletés de la personne La personne porte-t-elle sa prothèse dentaire? Est-elle confortablement installée? Est-elle pas préoccupée par autre chose au moment du repas (envie d uriner, douleur, etc.)? A-t-elle suffisamment de temps pour prendre son repas? La durée prévue du repas est d au moins 45 minutes. Laisser à la personne le temps de manger augmente de 25% les apports alimentaires! Éviter qu elle soit dérangée pendant le repas (soins, visites, etc.).

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (6) Favoriser le plaisir de manger Favoriser les capacités et habiletés de la personne - A-t-elle besoin d aide pour manger? Troubles cognitifs et du comportement alimentaire. Difficultés à exécuter ou coordonner les mouvements. Limitation physique des mouvements. Troubles visuels ou auditifs. Troubles de la déglutition. - Quels sont les besoins réels de la personne? Quelques gestes simples peuvent suffire: ouvrir le yaourt, placer les couverts à portée de main, enlever la cloche de l assiette, assaisonner, beurrer la tartine, servir l eau dans le verre, etc.

Une alimentation équilibrée, variée, adaptée (7) Favoriser le plaisir de manger Favoriser les capacités et habiletés de la personne Comment stimuler la personne sans faire à sa place? Faire preuve de patience et de disponibilité. S asseoir à sa hauteur et capter son regard pour l inciter à manger. Éviter de toucher d emblée le visage (risque de réaction agressive). La personne qui aide au repas a un rôle primordial! La qualité de la relation établie avec la personne pendant le repas a des répercussions significatives sur la quantité d aliments consommés. A-t-elle accès à des ustensiles adaptés (assiette, verre, paille, couverts, etc.)?

Surveillance de l hydratation (1) Boire l équivalent de 1,5 litre/jour Boire moins de 8 verres/j (800cc) expose à un risque de déshydratation. Boire plus si : La personne mange moins. La personne a de la fièvre (+ 500ml par C de fièvre au-delà de 37 C). La température extérieure est élevée (chauffage, été, etc.). Inciter la personne à boire En mettant en évidence verre et carafe. En variant les plaisirs en fonction des goûts de la personne (eau plate ou gazeuse, boissons chaudes ou froides, jus de fruits, lait, etc.). Attention ne pas trop boire avant les repas, cela peut couper l appétit. Boire sans attendre d avoir soif!

Surveillance de l hydratation (2) Certains aliments sont gorgés d eau et contribuent à l hydratation Légumes et fruits, yaourts, fromages frais, crèmes dessert et glaces contiennent plus de 80% d eau. Viandes et poissons, jusqu à 70%. Les céréales (riz, pâtes, semoule) après cuisson, 70%. Boire en mangeant!

Favoriser l activité physique : bouger! (1) Pourquoi? L activité physique augmente l appétit et les apports nutritionnels. Elle favorise l autonomie et améliore la santé. Réduction du risque de chute. Amélioration de l équilibre, de la coordination des mouvements, de la souplesse articulaire. La sédentarité, le manque d activité physique concourent à la perte musculaire et osseuse et favorisent la constipation. Attention! Manger sans bouger n empêche pas le muscle de fondre.

Favoriser l activité physique : bouger!(2) Comment? Respecter quelques principes de base Inciter la personne sans l obliger et lui expliquer combien il est important de bouger. La mettre en confiance, la rassurer, surtout si elle craint de tomber. Définir avec elle des objectifs réalistes. Ne pas la mettre en échec ni chercher la performance! Favoriser une activité physique quotidienne dans les gestes de la vie de tous les jours et la marche.

Que faire si la personne dont vous vous occupez ne mange pas assez ou perd du poids malgré tout?

Parlez-en au médecin traitant+++ Enrichissement de l alimentation Si les apports spontanés ne suffisent pas, commencer par enrichir l alimentation par des produits hautement énergétiques, sans augmenter les volumes Huile, beurre, fromage râpé, lait et poudre de lait, œuf, crème fraîche, jambon, poudre de protéine, etc.. Augmenter le nombre de repas mais éviter le grignotage Fractionner en petits repas ou collations Ne pas hésiter à proposer une collation avant le coucher En cas de troubles du comportement (déambulation), proposer des aliments faciles à manger avec les doigts Privilégier un petit-déjeuner copieux et varié Rehausser les saveurs et varier les repas pour redonner le plaisir de manger Proposer de faire participer à l élaboration des repas

En cas de troubles de la déglutition, garder le plus longtemps possible une alimentation orale «normale» Si nécessaire, adapter la consistance des aliments (texture modifiée) et augmenter la viscosité des liquides (poudre épaississante, yaourt, etc.).

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) Les CNO sont des aliments diététiques «à fin médicale spéciale», donnés sur prescription médicale Ils sont prescrits selon un objectif préalablement défini (arrêt de la perte de poids, gain de poids, etc.) Leur efficacité doit être évaluée à 1 mois, même s ils ont été prescrits pour 2 mois Les indications Échec de l alimentation enrichie D emblée en cas de dénutrition sévère Les modalités d utilisation Ils sont pris en complément d un repas et JAMAIS à la place d un repas (pendant le repas ou en collation, à distance d un repas) Vérifier que les CNO prescrits sont effectivement consommés Les différents types de CNO De larges gammes de CNO hypercaloriques et hyperprotidiques permettent une bonne adaptation aux goûts et besoins de chacun (saveurs, consistance, salé, sucré, etc.)

Des situations particulières : en cas de troubles cognitifs La personne refuse toute alimentation et s énerve Dialoguer, rechercher des facteurs favorisants Réessayer plus tard La personne mange lentement La laisser manger à son rythme Veiller à ce que le plat reste chaud La personne fixe la nourriture et ne mange pas Expliquer le contenu de l assiette, le rite du repas Encourager, aider La personne mélange tout Apporter les plats les uns après les autres ou la laisser faire si elle mange La personne mange avec les doigts La laisser faire La personne refuse de s asseoir et continue de déambuler Prévoir des aliments faciles à manger en marchant

En conclusion

La prise en soins à domicile Le médecin généraliste reste le pivot central du système de soins. Il fonctionne souvent en réseau sur son territoire. Les aidants (familiaux et professionnels) doivent être aussi éduqués notamment pour reconnaître les signes de dénutrition et doivent effectuer une surveillance bienveillante régulière notamment le poids+++. Partenariat avec le patient. Objectifs réalistes accessibles. Balance bénéfices risques des actions mises en place.

Merci de votre attention