Dépression et comorbidités addictives: défis et données probantes Didier Jutras Aswad MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal Chef, Unité de Psychiatrie des Toxicomanies du CHUM Chercheur, CRCHUM
Déclaration des conflits d intérêt potentiels Nom de la compagnie/organisation Type d affiliation Date Institut de recherche en santé du Canada Subvention de recherche/de développement (3) 2013 2014; 2013 2017; 2014 2015 (IRSC) Fonds de recherche Québec Santé Subvention de recherche 2013 2014 (RQSHA) Pfizer Psychiatric Awards Subvention de recherche 2014 2016 Département de psychiatrie du CHUM Subvention de recherche et soutien salarial 2011 2013 Centre de recherche du CHUM Subvention de recherche et soutien salarial 2011 2013 Département de psychiatrie de Subvention de recherche et soutien salarial 2011 2013 l Université de Montréal Mylan Présentation (sans droit de regard sur le 2013 2014 contenu) BMS Octroi de recherche/éducation sans droit de 2013 regard Merck Consultation 2013 Janssen Soutien à l éducation 2013 Reckitt Benckiser Octroi de recherche/éducation sans droit de 2012 regard Pfizer Octroi de recherche/éducation sans droit de regard 2011 2
Objectifs Approfondir les notions entourant le diagnostic de la dépression chez les patients souffrant aussi de toxicomanie Connaître les données probantes sur les modalités d interventions dans le traitement de la dépression chez les populations souffrant de toxicomanie Apprendre quelque stratégies et interventions de traitements de la toxicomanie et les modes d intégration de ces traitements chez les populations souffrant de dépression
Quelques grandes «vérités» dans le champ du double diagnostic La plupart des patients souffrant de toxicomanie sont de grands déprimés non-diagnostiqués Il faut attendre avant de diagnostiquer une dépression chez un patient qui consomme Il faut systématiquement référer nos patients comorbides vers un centre de réadaptation ou une autre ressource de traitement pour la toxicomanie
Vignette Patrick, 35 ans, célibataire, sans enfant RC: symptômes dépressifs Consommation d alcool (12 consommations/jour) depuis le début de l âge adulte Essais ISRN et ISRS sans succès Il se croit en «grosse dépression» et veut des changements à sa médication Que faites-vous?
Objectifs Approfondir les notions entourant le diagnostic de la dépression chez les patients souffrant aussi de toxicomanie Connaître les données probantes sur les modalités d interventions dans le traitement de la dépression chez les populations souffrant de toxicomanie Apprendre quelque stratégies et interventions de traitements de la toxicomanie et les modes d intégration de ces traitements chez les populations souffrant de dépression
Épidémiologie: consommation de substances Substances Jeunes du secondaire Canada États Unis Europe Québec 12 mois À vie 12 mois À vie 12 mois À vie 12 mois Alcool 59.7 92.8 79.3 82.5 66.4 Cannabis 27.2 44.5 14.1 41.9 11.5 21.8 6.8 Hallucinogènes 7.6 11.4 0.7 14.8 1.8 Cocaïne 3.4 10.6 1.9 14.7 1.8 3.6 1.2 Amphétamines 7.3 6.4 0.8 8.5 1.1 3.3 0.6 Ecstasy 4.1 1.1 6.3 1.0 2.8 0.8 Héroïne 0.9 0.9 1.6 0.2 a Québec: Enquête sur le tabac, l'alcool, la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire (2009) Canada: Enquête sur les toxicomanies au Canada (2004) États Unis: National Survey on Drug Use and Health (NSDUH 2010) Europe: Annual Report on the State of the Drugs Problem (2008)
Risque de troubles psychiatriques et addictifs associé aux troubles liés à l utilisation d une substance Compton, W. M. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:566-576.
Pertinence clinique de la comorbidité dépression et toxicomanie La dépression prédit le risque de développer une toxicomanie et vice versa 1 La dépression prédit le risque de rechute chez le patient dépendant à une substance 2 La présence de toxicomanie est associé à une évolution défavorable de la dépression 3 1 Gilman et al, Drug Alcohol Depend 2001; 2 Greenfield SF et al. Arch Gen Psychiatry 1998; 3 Mueller et al Am J Psychiatry 1994
La dépression est associée au risque de rechute à l alcool Arch Gen Psychiatry. 1998;55(3):259-265
Défis du diagnostic de dépression chez le patient souffrant de toxicomanie Effet dépresseur de plusieurs substances Syndrome d intoxication et de sevrage comportant des symptômes semblables à la dépression Difficulté à obtenir une histoire détaillée de la symptomatologie Comorbidités médicales associées Préjugés/stigmatisation de la population souffrant toxicomanie
Mécanismes du patient et réaction des soignants Réaction du patient Déni Acting out Clivage Rejet de l aide et des institutions Autre mécanisme de défense immature Réaction de l équipe Négation du problème de consommation Impuissance Frustration Rejet du patient Clivage dans l équipe
Poser un diagnostic de dépression chez le patient comorbide «Yes, we can!» Rigueur en ce qui a trait à la chronologie et l historique de consommation, de symptômes dépressifs et du lien entre les deux Éviter les a priori menant au sur- ou au sousdiagnostic Garder en tête que les patients souffrant de toxicomanie sont vulnérables/à risque de dépression Tolérer le doute et la complexité sur le plan diagnostic
Comment différencier un trouble primaire d un trouble induit Apparition de symptômes psychiatriques avant le début de la consommation de substance Persistance de symptômes psychiatriques pour plus de quatre semaines* après la disparition des symptômes aigus d intoxication ou de sevrage à la substance Symptômes plus intenses et d une nature différente de ce qui est attendu pour une substance donnée Histoire familiale positive pour un ou des troubles psychiatriques primaires
Poser un diagnostic de toxicomanie chez le patient déprimé Questionnaire du patient Outils de dépistage standardisés (p.ex. CAGE-AID) Informations collatérales Examen physique Dépistage/échantillon biologiques
Trouble lié à l utilisation d une substance (DSM-V) A. A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following, occurring within a 12-month period: 1.recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., repeated absences or poor work performance related to substance use; substance related absences, suspensions, or expulsions from school; neglect of children or household) 2.recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous (e.g., driving an automobile or operating a machine when impaired by substance use) 3.continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance (e.g., arguments with spouse about consequences of intoxication, physical fights) 4.tolerance, as defined by either of the following: a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance 5.withdrawal, as manifested by either of the following: a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms 6.there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use 7.the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended 8.a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects 9.important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use 10.the substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance 11.Craving or a strong desire or urge to use a specific substance. Severity specifiers: Mild: 2-3 criteria positive Moderate: 4-5 criteria positive Severe: 6 or more
Vignette clinique Vous diagnostiquez un trouble sévère lié à l utilisation de l alcool chez Patrick, de même qu un trouble dépressif majeur d intensité sévère Il est par ailleurs en bonne santé, n a pas d autre trouble psychiatrique Il est intéressé à faire l essai d une nouvelle médication; les deux essais précédents ont été marqués par une non-compliance marquée Que lui proposez-vous?
Objectifs Approfondir les notions entourant le diagnostic de la dépression chez les patients souffrant aussi de toxicomanie Connaître les données probantes sur les modalités d interventions dans le traitement de la dépression chez les populations souffrant de toxicomanie Apprendre quelque stratégies et interventions de traitements de la toxicomanie et les modes d intégration de ces traitements chez les populations souffrant de dépression
Traitement pharmacologique de la dépression dépendance à l alcool A Double Blind, Placebo Controlled Trial Combining Sertraline and Naltrexone for Treating Co Occurring Depression and Alcohol Dependence Pettinati et al, Am J Psychiatry. 2010;167(6):668 675
Traitement pharmacologique de la dépression dépendance à l alcool Alcool Premier choix Deuxième choix Mirtazapine Ajout naltrexone ou seule Ajout naltrexone à sertraline Ajout disulfiram Troisième choix Non recommandé Acide valproïque Amitriptyline Desipramine Imipramine Escitalopram Memantine Fluoxetine Lithium Sertraline Nefazodone CANMAT; Beaulieu S et al, Ann Clin Psychiatry. 2012 Feb;24(1):38 55.
Traitement pharmacologique de la dépression dépendance aux opioïdes Treatment of Major Depressive Disorder and Dysthymic Disorder With Antidepressants in Patients With Comorbid Opiate Use Disorders Enrolled in Methadone Maintenance Therapy: A Meta Analysis. Pedrelli, Paola; Iovieno, Nadia; Vitali, Mario; Tedeschini, Enrico; Bentley, Kate; Papakostas, George Journal of Clinical Psychopharmacology. 31(5):582 586, October 2011 Sertraline Imipramine Imipramine Fluoxetine
Traitement pharmacologique de la dépression dépendance aux opioïdes Héroïne Premier choix Deuxième choix Aucun Aucun Troisième choix Non recommandé Opiacés Premier choix Deuxième choix Troisième choix Ajout buprénorphine Aucun Aucun Aucun Ajout imipramine à methadone Non recommandé Ajout fluoxétine à méthadone Ajout sertraline à méthadone Traitement de maintien CANMAT; Beaulieu S et al, Ann Clin Psychiatry. 2012 Feb;24(1):38 55.
Traitement pharmacologique de la dépression Amphétamines Premier choix Aucun Deuxième choix Aucun Cocaïne Premier choix Aucun Troisième choix Aucun Deuxième choix Aucun Non recommandé Aucun Troisième choix Ajout risperdal ou seul Cannabis Premier choix Deuxième choix Aucun Aucun Non recommandé Carbamazepine Desipramine Imipramine Nefazodone Fluoxetine Lithium Troisième choix Aucun Non recommandé Fluoxétine CANMAT; Beaulieu S et al, Ann Clin Psychiatry. 2012 Feb;24(1):38 55.
Traitement psychosocial de la dépression Type de thérapie Dépression majeure Maladie bipolaire Toute substance CBT Niveau 3: négatif Niveau 2: négatif Integrated Group Therapy par Weiss: Niveau 2 MI Niveau 2 Niveau 3 CBT + MI Niveau 2: négatif Niveau 2: négatif ACT Niveau 3 Niveau 2 CM Niveau 2 Niveau 3 ACT: assertive community treatment; CBT: cognitive-behavioral therapy; CM: contingency management; MI: motivational therapy; SUD: substance use disorder. CANMAT; Beaulieu S et al, Ann Clin Psychiatry. 2012 Feb;24(1):38 55.
Traitement pharmacologique de la dépression chez les patients comorbides Les données sur l efficacité orientent peu le choix du traitement, sauf pour l alcool Absence de données données négatives: pertinence de traiter et risque de ne pas le faire Les considérations de sécurité doivent être davantage prises en compte Interactions médicamenteuses QTc (p.ex. citalopram/méthadone) Risque d intoxication (p.ex. tricycliques)
Traitement pharmacologique de la dépression chez les patients comorbides Attendre avant de traiter: se donner quelques jours/semaines, oui, mais pas des mois! Être proactif tout en étant prêt à réviser le diagnostic et le plan de traitement Ne pas oublier: le traitement de la dépression n est pas suffisant pour améliorer la consommation de substance Il faut donc traiter la dépression chez le patient toxicomane mais aussi sa toxicomanie!
Objectifs Approfondir les notions entourant le diagnostic de la dépression chez les patients souffrant aussi de toxicomanie Connaître les données probantes sur les modalités d interventions dans le traitement de la dépression chez les populations souffrant de toxicomanie Apprendre quelque stratégies et interventions de traitements de la toxicomanie et les modes d intégration de ces traitements chez les populations souffrant de dépression
Vignette clinique Patrick se présente deux semaines plus tard Il a commencé la mirtazapine que vous lui avez prescrit Il dort mieux, se sent moins déprimé, a un peu plus d énergie, n a plus d idées noires Il continue de boire comme au dernier RV Que pouvez-vous lui proposez?
Modèles de traitement des troubles concomitants toxicomanie et santé mentale Traitement séquentiel Traitement d une première condition (toxicomanie) et traitement de l autre condition par la suite (p. ex. trouble de l humeur) Traitement parallèle Les 2 conditions sont traitées simultanément par 2 équipes de traitement différentes, chacune étant spécialisée dans l une des problématiques Traitement intégré Les 2 conditions sont traitées par la même équipe de traitement (intégration des 2 programmes)
Principaux points à déterminer Objectifs du patient Phase de la dépendance à traiter (intoxication, sevrage, etc) Environnement de traitement (clinique externe, unité spécialisée, etc.) Type d intervention pharmacologique et/ou nonpharmacologique à mettre en place
Critères d orientation vers ressources de traitement spécialisées/hospitalisation Intoxication aiguë qui ne peut être traitée avec sûreté en externe Risque de sevrage sévère ou avec complication médicale; antécédents de convulsions de sevrage ou de délirium tremens Conditions médicales générales rendant le traitement ambulatoire dangereux Comorbidité psychiatrique qui empêche l efficacité des traitements en externe ou qui nécessite un niveau de soins hospitaliers Dangerosité immédiate pour soi-même ou autrui Multiples désintoxications dans le passé et absence de réponses à des traitements moins intensifs
Traitement de la toxicomanie: différents types d intervention pour différentes phases de la maladie Traitement de soutien médical Heroïne: naloxone BZD: flumazenil Intoxication Rechute Sevrage Suivi médical Thérapies Heroïne: agonistes opioides, naltrexone Alcool: naltrexone, disulfiram, acamprosate Nicotine: bupropion, varenicline, TRN Abstinence Traitement de soutien médical Heroïne: agonistes opioides, clonidine Alcool: benzodiazépines Nicotine: TRN
Traitements actuels de la toxicomanie
Traitement de la dépendance à l alcool Naltrexone Prévient l effet euphorisant de l alcool en diminuant la relâche de dopamine induite par l alcool; diminue le craving Disponible sous forme orale (Revia) au Canada et aussi IM (Vivitrol) aux États-Unis seulement Dose: 50 mg PO die (25 mg si non-toléré ou fonction hépatique limite ), ad 100mg PO die Bilan hépatique pré-traitement, à monitorer q1 puis 3-6 mois Contre-indications: consommation/utilisation opiacés, insuffisance hépatique www.niaaa.nih.gov
Traitement de la dépendance à l alcool Naltrexone (rechute) Jarosz et al., Am Journal Drug Alcohol Abuse,2013
Traitement de la dépendance à l alcool Acamprosate Améliore le craving et certains symptômes de sevrage résiduel ; diminue le risque de rechute Disponible sous forme orale seulement (Campral); médicament d exception (formulaire RAMQ en ligne simple à compléter) si patient présente un trouble lié à l utilisation de l alcool, est sobre depuis 10 jours, bénéficie d un suivi global pour son trouble C C C Dose: ClCr: > 50=666 mg tid, ClCr: 30-50=333 mg tid, ClCr<30: contre-indiqué Généralement bien toléré: symptômes gastro-intestinaux souvent passagers
Traitement de la dépendance à l alcool Acamprosate (abstinence cumulative) Rosner et al., Cochrane, 2010
Traitement de la dépendance à l alcool autres médications Disulfiram Topiramate Ondansetron Baclofen Nalmefene
Traitement médical de la dépendance à l alcool COMBINE STUDY Anton et al., JAMA, 2006
Le mot de la fin Recherche: obtenir plus de données sur des interventions spécifiques et adaptées Organisation des soins: augmenter la capacité d intégration des services à tous les niveaux (1 ère, 2 e, 3 e ligne) Clinique: un rôle pour le psychiatre et le médecin de famille dans le traitement de la toxicomanie?
Objectifs Approfondir les notions entourant le diagnostic de la dépression chez les patients souffrant aussi de toxicomanie Connaître les données probantes sur les modalités d interventions dans le traitement de la dépression chez les populations souffrant de toxicomanie Apprendre quelque stratégies et interventions de traitements de la toxicomanie et les modes d intégration de ces traitements chez les populations souffrant de dépression
Commentaires! Questions? Didier.jutras-aswad@umontreal.ca