Assurance de la qualité des soins cliniques sur la base de données administratives (QSR) Atelier, 10.02.2010, Luxembourg Christian Une présentation de la qualité peu dispendieuse Le projet QSR Analyses de la qualité des soins cliniques sur la base de données administratives (QSR) Question de départ : Une assurance de la qualité des soins cliniques, basée sur des données administratives et de calcul courantes et disponibles d hôpitaux et de cliniques et orientée en fonction de la qualité des résultats? est-elle possible? Partenaires de projet AOK-Bundesverband, Cliniques HELIOS, Univ. Magdeburg (FEISA), WIdO AOK-Bundesverband Helios Kliniken GmbH Forschungs und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt GmbH Luxemburg 10.02.2010 2 1
Pourquoi QSR? Un besoin croissant en information sur la qualité Hôpitaux Gestion de la qualité, marketing, orientation stratégique Patients / médecins prescripteurs Choix d hôpitaux d une haute qualité médicale Porteurs de coûts La qualité comme objet de contrat (soins intégrés, DMP) Luxemburg 10.02.2010 3 Pourquoi QSR? Assurance de la qualité dans le secteur des soins cliniques en Allemagne jusqu à présent : Une assurance externe de la qualité ancrée dans la loi (depuis 2001 par le BQS) - un collecte de données dispendieuse - une saisie de données incomplète - une validité contestable - limitée sur les séjours à l hôpital et le secteur - une transparence restreinte Focalisation sur la qualité de structure et de processus (KTQ, EFQM, procumcert, DIN ISO 9001) Luxemburg 10.02.2010 4 2
Pourquoi une évaluation des résultats sur la base de données courantes? Avantages d un procédé basé sur des données courantes une collecte peu dispensieuse des données complètes une qualité des résultats mesurable en analyses par cohorte une validité de données élevée dans la plupart des cas disponibles avec possibilité de traçabilité Limites une utilisation des donneés extrêmement rigoureuse, celles-ci ayant été établies à d autres fins (calcul de frais) utiles que pour des indications et définitions de qualité sélectionnées Luxemburg 10.02.2010 5 Bases de données données de calcul AOK anonymisées selon le 301-DTA à partir de 1998 plus de 6 mio. de cas d hospitalisation/an, 24 mio. d assurés données de diagnostics par cas, sans indication de date et données OPS, avec indication de date durée de séjour, genre de sortie d hôpital, âge données de base anonymisées des assurés AOK statut de survie et d assuré divers séjours d hôpital peuvent être assignés à un même patient sans que la personne soit réidentifiable. Luxemburg 10.02.2010 6 3
Comment la qualité QSR mesure-t-elle? QSR évalue selon des indications (Tracer) Par Tracer doivent être établis : Définition de la maladie Tracer/intervention dans la systématique à clés du procédé de calculation, Diagnostics selon l International Classification of Diseases [ICD] ainsi qu opérations et procédés selon OPS-301 Méthode de l ajustement des riques Indicateurs de résultats Critères de la sélection Tracer : maladies fréquentes et importantes sur le plan économique possibilité de comparaison d hôpitaux avec un ajustement des risques Luxemburg 10.02.2010 7 Comment la qualité QSR mesure-t-elle? : le QSR-Tracer Insuffisance cardiaque Crise cardiaque Infarctus cérébral ou hémorragie intracérébrale Opération du côlon/rectum en cas de carcinome colorectal Appendicectomie ouverte ou laparoscopique/non définie Endoprothèse totale de hanche en cas de coxarthrose (EPT de hanche élective) Endoprothèse de hanche en cas de fracture de hanche Endoprothèse totale de genou Luxemburg 10.02.2010 8 4
Comment la qualité QSR mesure-t-elle? : le QSR-Tracer Exemple : définition du Tracer Opération en cas de carcinome colorectal Diagnostics ICD 9 153 Tumeur maligne du côlon 154 Tumeur maligne du côlon sigmoïde, du rectum et de l anus ICD-10 C18 Tumeur maligne du côlon C19 Tumeur maligne du rectum sigmoïde, passage C20 Tumeur maligne du rectum C21 Tumeur maligne de l anus et du canal anal Opérations OPS 5-455 Résection partielle du côlon 5-456 Colectomie (totale) et proctocolectomie 5-458 Résection élargie du côlon avec résection de parties de l intestin grêle et ablation d autres organes voisins Luxemburg 10.02.2010 9 Pourquoi un ajustement des risques? Pourquoi un ajustement des risques? Afin de procéder à un alignement des diverses populations malades (case mix) dans les cliniques examinées Objectif de l ajustement des risques une comparaison d hôpitaux correcte Exemple : l ajustement des risques pour l indicateur de mortalité Informations utilisées Âge, sexe, maladies secondaires (diagnostics principaux et secondaires probables pertinents déjà exsitants, procédés sélectionnés) Diabète, flutter auriculaire/tachystole auriculaire, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, néoplasie, métastases,... Pneumonie : non (seulement comme point final pour Tracers électifs) Luxemburg 10.02.2010 10 5
Comment la qualité QSR mesure-t-elle : indicateurs pour la qualité de résultats Définition indicateurs de qualité Mesure quantitative représentant la qualité (p. ex. la qualité des soins) mais ne pouvant cependant pas mesurer directement ce phénomène complexe Indicateurs de qualité sélectionnés Mortalité (lors du séjour à l hôpital, en l espace de 30, 90 jours, d 1 an) Taux de révision Autres complications typiques (p. ex. periopératoires) Taux de ré-hospitalisation (général, en fonction des diagnostics/procédés, pour cause de révision) Luxemburg 10.02.2010 11 QSR (AQC) vs. QS (AQ) à l hôpital : la nécessité de suivi 183 282 patients AOK avec une cholécystectomie 2005-2007 1 117 hôpitaux avec au moins 30 patients Taux de mortalité en l espace de 90 jours en pourcent Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen 0.02 2.04 4.06 6.08 8 Régression linéaire r2 = 60% Par une post-observation d indicateurs (plus) pertinents de la qualité des résultats Le raccourcissement des durées d hospitalisation rend la prise en compte du jour de sortie et de la période au-delà indispensable Perspective AQ intersectorielle 0.02 2.04 4.06 6 Krankenhaussterblichkeit Taux de mortalité à l hôpital en pourcent Luxemburg 10.02.2010 12 6
QSR (AQC) vs. QS (AQ) à l hôpital : la nécessité de suivi L utilité des données de cliniques et d assurance pour la définition d indicateurs de qualité Indicateur Clinique Assurance Mortalité à l hôpital oui oui Mortalité en l espace de 30 jours non oui Mortalité en l espace d 1 an et plus non oui (Restriction Sortie) Durée de séjour oui oui Révision Ré-hospitalisations (spéc. selon diagnostic RH) non (seulement dans l hôpital en question en cas de disponibilité d un n ID de patient) non (seulement dans l hôpital en question en cas de disponibilité d un n ID de patient) oui (Restriction Sortie) Transferts (externes) oui oui Procédures spéciales oui oui (thérapie de maintien des seins) Complications typiques (thrombose, embolie après l opération) oui oui oui Luxemburg 10.02.2010 13 Bilan de la phase d évolution QSR 2002 2007 Approche d une évaluation reconnue au niveau professionnel et peu dispendieuse de la qualité des résultats sur la base de données courantes 1. Produit Rapport de clinique QSR (3M Medica Dtschld. / WIdO) Utilisation par l IQM (= médecine de qualité initiative ; association d env. 120 cliniques) Version retravaillée 3ème année de données Luxemburg 10.02.2010 14 7
Groupe-cible clinique : application dans le cadre du rapport de clinique QSR Luxemburg 10.02.2010 15 Groupe-cible clinique : application dans le cadre du rapport de clinique QSR Luxemburg 10.02.2010 16 8
Groupe-cible Patient : clinique dirigeante Projets de transparence : endoprothétique Clinique diriegante Berlin Éditeurs : Der Tagesspiegel-Verlag, Gesundheitsstadt Berlin e.v. en coopération avec l AOK de Berlin, WIdO Portail de recherche sur Internet à l échelle fédérale Navigateur d hôpital AOK sur la liste blanche Éditeurs : Fondation Bertelsmann, AOK-Bundesverband en coopération avec WIdO Conseillers-clientèle AOK Éditeurs : AOKs régionales en coopération avec WIdO Luxemburg 10.02.2010 17 Groupe-cible assurances e.a. : listes transparentes Projets de transparence : endoprothétique Choix des partenaires contractuels AOKs régionales pour les contrats de soins intégrés Autorités de planification relative aux hôpitaux des Länder (États fédérés) Présentation de la méthode QSR Luxemburg 10.02.2010 18 9
Autre évolution QSR : élargissement Tracer Cholécystectomie (Article Der Chirurg BDC 2010) Cathéter cardiaque gauche (intersectoriel : en milieu non hospitalier/hospitalier) Obstétrique Attaque cérébrale/apoplexie (intersectoriel : réadaptation, soins) Luxemburg 10.02.2010 19 Récapitulation Pas de lyrisme de qualité QSR rend la qualité contractuelle QSR peut être utilisé pour le choix de partenaires contractuels Focalisation sur le secteur hospitalier Défi : information des patients Luxemburg 10.02.2010 20 10
Merci pour votre intérêt. Christian Backup (copie de sécurité) 11
Le problème de l indice de chute des prévalences Luxemburg 10.02.2010 23 Le problème de l indice de chute des prévalences Similaire auparavant chez Moster et al. 1999 Horbar 1992 Luxemburg 10.02.2010 24 12
Indexage de la mesure de la qualité Index pour le Tracer EPT de genou Mort en l espace de 90 jours Révision la 1ère année après sortie de l hôpital (même page) Ré-hospitalisation en l esapce de 90 jours en raison de : complications dues aux endoprothèses orthopédiques, implants ou transplants (T84), à une thrombose (I80), embolie pulmonaire (I26), luxation, foulure et entorse des articulations et ligaments du genou (S83). Complications éventuelles à l hôpital : embolie pulmonaire, thrombose, infection de plaie, complication due à une endoprothèse, respiration artificielle de plus de 24 heures, luxation du genou, pneumonie, opération de révision de l EPT de genou Luxemburg 10.02.2010 25 Indexage de la mesure de la qualité Avantages augmentation des prévalences, capacité plus élevée, fiabilité plus grande (fiabilité) une mesure de la qualité plus large et plus complète (pas chaque défaut de qualité entraîne une augmentation de la mortalité) meilleur instrument par conséquent pour l AQ et la MQ Littérature : Heller, rapport d hôpital 2010. Heller, Bundesgesundheitsblatt 2008. Staiger et al., Empirically derived composite measures of surgical performance. Medical Care 2009 Inconvénients composition hétérogène diverses valeurs des différentes mesures (mortalité vs. infection de plaie) selon le contexte, différentes valeurs souhaitées Luxemburg 10.02.2010 26 13