Protection sociale & Actuariat Vos garanties Frais de Santé
Frais de Santé La gestion de votre régime frais de santé est confiée à Aon. Ce présent document a pour but de faciliter vos démarches auprès de nos services. En aucun cas ce document n a de valeur juridique, seule la notice d information émise par Quatrem Assurances Collectives fait foi. Les contacts utiles. Vous souhaitez : Obtenir un renseignement ou effectuer une demande de prise en charge hospitalière. Notre équipe est à votre disposition du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00 au : Vérifier le détail de vos derniers remboursements de soins. Accédez 7j/7 à notre Serveur Vocal Interactif en composant le : 2 Consulter en temps réel vos derniers remboursements de soins, effectuer des demandes de prise en charge hospitalière, poser toutes vos questions en ligne. Connectez-vous sur notre site, à l adresse suivante : www.adp.aon.fr Obtention du mot de passe : Par connexion en activant votre compte, un courrier adressé à votre domicile vous informera de votre mot de passe. En cas d oubli du mot de passe : Par connexion en activant perte de mot de passe, un courrier adressé à votre domicile vous informera de votre nouveau mot de passe. Alerte e-mail : Aon vous propose de recevoir gratuitement sur votre adresse e-mail le montant de votre dernier remboursement de frais de santé. Pour en savoir plus, connectez-vous sur le site extranet d Aon. Nous écrire : Aon France Service FNAC 28 Allée de Bellevue - 16918 Angoulême Cedex 9 N Fax : 05 45 38 30 82 Garanties Frais de Santé - Mars 2009
Les bénéficiaires Outre l assuré, sont affiliés au régime, en tant que bénéficiaires : le conjoint ou le concubin ou PACS bénéficiant de la Sécurité sociale ; les enfants à charge célibataires : - bénéficiant de la Sécurité sociale du fait de l affiliation de l assuré ou de celle du conjoint, - âgés de moins de 26 ans, s'ils justifient de la poursuite de leurs études et sont affiliés à la Sécurité sociale au titre du régime étudiant ou des assurés volontaires, la couverture de l'étudiant étant prolongée jusqu'à son 26 ème anniversaire, - âgés de moins de 26 ans, bénéficiant de la Sécurité sociale du fait d'une affiliation personnelle en tant que titulaire d'un contrat initiative emploi, d accompagnement, de professionalisation, ou d'un contrat de même type, - handicapés avant leur 26 ème anniversaire, à la charge fiscale de l assuré au sens de l article 196 du code général des impôts et titulaires de la carte d invalidité prévue à l article 173 du code de la famille. Liste non exhaustive, consulter la notice d information de l assureur. Vos remboursements La garantie est acquise pour les soins ayant donné lieu à intervention de la Sécurité sociale française et ce dans la limite des dépenses réellement engagées ou dans les limites fixées par le détail des garanties. Télétransmission Pour simplifier et accélérer les délais de remboursement de votre complémentaire santé, nous avons mis en place avec votre CPAM un système de télétransmission. Le traitement des informations se fera donc automatiquement entre votre CPAM et Aon. La télétransmission ne sera effective que si vous avez donné votre accord et fourni la copie de l attestation jointe à la Carte Vitale pour chaque bénéficiaire garanti par le contrat. Attention : la télétransmission ne peut généralement pas être mise en place dans les cas suivants : pour le bénéficiaire de la garantie (vous-même ou un membre de votre famille) qui serait adhérent à une autre assurance complémentaire pratiquant la télétransmission, pour les enfants bénéficiant du régime de la Sécurité sociale des étudiants, pour le personnel en CDD ou licencié, pour le ou les bénéficiaires dépendants d un autre régime que le régime général (SNCF, RATP ). Envoi des demandes de remboursement «papier» Les décomptes originaux de la Sécurité sociale devront être adressés à : Aon France Service Remboursements FNAC 28 Allée de Bellevue - 16918 Angoulême Cedex 9 Attention : dans certains cas des pièces complémentaires nous sont nécessaires pour effectuer votre remboursement. Pour savoir lesquelles, reportez vous aux remboursements spécifiques. Tiers Payant Aon met à votre disposition un service de tiers payant, prenant en charge les frais liés à la pharmacie, aux analyses de laboratoires, à la radiologie et aux soins externes. Ce service, développé conjointement par Aon et son partenaire SP Santé, se matérialise par une attestation. Pour en bénéficier, vous devez simplement présenter au professionnel de santé concerné votre attestation Aon/SP Santé, ainsi que votre Carte Vitale. Il est à noter que le tiers payant ne peut être proposé pour les CDD et les stagiaires. Attention : il est possible que le professionnel de santé refuse de vous faire bénéficier du tiers payant. Certains imposent en effet un montant minimum en dessous duquel vous devez régler une partie ou la totalité des frais. En cas de changement de situation familiale, vous devez en informer Aon, afin qu une nouvelle attestation, tenant compte de cette modification, vous soit délivrée. En cas de départ de la FNAC (démission, licenciement ), vous devez remettre l attestation à votre service du personnel qui la retournera à Aon, et en informer le professionnel de santé concerné. Fonctionnement de la carte de tiers payant Vous utilisez les cartes de tiers payant et Vitale : vous ne payez rien (hormis les produits non remboursables, les actes hors nomenclature ou les dépassements). Vous n avez aucune démarche à faire, le traitement est automatique entre le praticien, la Sécurité sociale et Aon. Vous utilisez uniquement votre carte Vitale : vous réglez la partie complémentaire Aon et demandez au professionnel de santé un justificatif à faire parvenir à Aon afin d obtenir votre remboursement dans la limite prévue au contrat. Vous n utilisez aucune carte : vous payez donc la totalité des frais réels. Aon rembourse sans demander de justificatif, car votre décompte Sécurité sociale indique que vous avez payé l intégralité des frais. 3
4 Remboursements spécifiques Dans certains cas, des pièces complémentaires sont nécessaires à Aon pour effectuer votre remboursement. Actes de kinésithérapie : si les frais réels sont supérieurs au tarif de la Sécurité sociale, nous envoyer l original de la facture du praticien indiquant la nature du dépassement, sauf si vous bénéficiez de la télétransmission et que la nature du dépassement a été mentionnée par le praticien à la Sécurité sociale. Hospitalisation médicale ou chirurgicale Si vous avez demandé une prise en charge pour une hospitalisation de plus de 24 heures, nous indiquer : - le nom et l adresse de l établissement hospitalier, - le service où a lieu l hospitalisation, - le prénom et le nom de la personne hospitalisée, ainsi que sa qualité (salarié, conjoint, enfant), - la date d entrée dans l établissement hospitalier et éventuellement la date de sortie, - la nature de l hospitalisation (médicale ou chirurgicale). Si vous n avez pas demandé de prise en charge : adressez à Aon la facture originale détaillée de l hôpital ou de la clinique (bordereau AMC destiné à l organisme). Optique Verres et montures : une facture détaillée de l opticien précisant séparément la correction et le prix des verres ainsi que le prix de la monture, voire l ordonnance le cas échéant. Lentilles : - pour les lentilles cornéennes acceptées par la Sécurité sociale : une facture détaillée ; - pour les lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité sociale : une facture détaillée et prescription sur laquelle figure la mention «hors LPP» ; - pour les lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité sociale et jetables : une facture détaillée et prescription de moins de 48 mois sur laquelle figure la mention «hors LPP». Soins et prothèses dentaires : vos notes d honoraires ou factures détaillées par acte. Appareillage : les factures permettant d apprécier les frais engagés. Frais de maternité : l indemnité est réglée en remboursement des dépenses occasionnées par la grossesse et l'accouchement, sous réserve d'une part de l'adhésion au contrat de la mère, et d'autre part de la fourniture de l extrait d acte de naissance de l'enfant. Il est précisé qu en tout état de cause le versement de cette indemnité est limité aux dépenses engagées, sur justificatifs (chambre particulière, dépassements d honoraires ). Cure thermale : le volet de remboursement établi par votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, les factures et l attestation de présence au sein de l établissement thermal. L indemnisation éventuelle exclut le remboursement de tout autre frais directement imputable à la cure, en particulier les frais de transport et d hébergement. Le versement de cette indemnité est limité aux frais réellement engagés. Les actes hors nomenclature ne sont pas garantis par votre contrat, sauf mention particulière. Exclusions Participation forfaitaire de 1 : elle s applique à tout assuré ou bénéficiaire de plus de 18 ans (hors CMU) et concerne les actes de biologie/radiologie ainsi que les consultations et les visites des médecins spécialisés et généralistes. Conformément aux dispositions du décret 2004-1453 du 23 novembre 2004, le contrat ne couvre pas cette participation. Actes effectués en dehors du parcours de soins : le contrat ne prend pas en charge : - la majoration du ticket modérateur - les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques dans les limites prévues par la législation. Franchises médicales : Depuis le 1 er janvier 2008, une franchise de 0,50 est appliquée sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux et de 2 sur les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 par an, au total. Liste non exhaustive. Pour en savoir plus, merci de consulter la notice d information de l assureur. Les garanties sont accordées sous réserves prévues par le Code des Assurances. Garanties Frais de Santé - Mars 2009
Vos garanties Frais de Santé Nature des soins Prestations (en complément de la Sécurité Sociale) Consultations / Visites Auxiliaires médicaux Radiologies Transports médicaux Actes de chirurgie et de spécialités Prothèses auditives, orthopédie, autres prothèses Actes de biologie médicale (analyses, examens,...) Pharmacie Vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale par an et par personne) Hospitalisation médicale ou chirurgicale Forfait journalier Chambre particulière Lit d accompagnement (enfant de moins de 16 ans) Indemnité de maternité Cures thermales (acceptées par la Sécurité sociale) Frais médicaux courants Divers Hospitalisation Maternité - Adoption 100 % FR - Rbt SS limité à 400 % de BR 100 % FR - Rbt SS 100 % FR - Rbt SS 100 % du Ticket Modérateur 100 % FR limité à 1 % du PMSS 500 % BR 100 % FR 4 % du PMSS par jour 100 % FR 25 % du PMSS (doublé en cas de naissance gémellaire) dans la limite des Frais Réels Cure thermale 25 % du PMSS dans la limite des Frais Réels FR : Frais réels : montant des frais réellement engagés (honoraires versés aux praticiens, factures, )- BR : Base de Remboursement : tarif fixé par convention signée par le praticien ou certains établissements dispensant des actes médicaux (hôpitaux, cliniques) et la Sécurité sociale, servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. TM : Ticket Modérateur : fraction des dépenses laissées à la charge de l'assuré correspondant à la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale : valeur au 1 er janvier 2009 : 2 859 Santéclair : vos garanties optiques et dentaires Vos dépenses optiques et dentaires sont-elles adaptées à vos besoins? Etes-vous certain(e) de payer le juste prix? Pour vous aider à répondre à ces questions, notre partenaire Santéclair met à votre disposition son réseau de professionnels de santé (opticiens, chirurgiensdentistes), qui vous propose des prestations de qualité au meilleur prix en votre faveur. Deux options s offrent à vous. Option 1 : vous vous adressez au réseau de partenaires Santéclair ➀ Vous appelez Santéclair pour connaître les adresses des praticiens partenaires les plus proches de votre domicile ou de votre lieu de travail. Un seul numéro : Ouvert du lundi au vendredi de 9h00 à 19h30 et le samedi de 9h00 à 17h00. Nouveau! Vous pouvez également retrouver les adresses des praticiens via le site Extranet d Aon : www.adp.aon.fr 2 Vous vous rendez chez le partenaire Santéclair de votre choix et vous lui présentez votre carte de tiers payant* et le présent document, qui détaille, pour chaque régime, les garanties prévues en optique et en dentaire. * Pour rappel, le tiers payant n est pas proposé pour les soins dentaires. Il fonctionne uniquement sur le poste optique et les prothèses dentaires. ➂ Vous validez avec le partenaire Santéclair la solution la mieux adaptée à vos besoins, correspondant à la prestation dont vous bénéficiez, et qui vous permet d avoir 0 de frais restant à votre charge**. ** sauf dépassement de la garantie prévue au contrat. 4 Vous ne payez pas la part complémentaire. Vous avancez uniquement la part Sécurité sociale qui vous sera ensuite remboursée par votre Caisse Primaire d Assurance Maladie. Si vous avez bien suivi toutes ces consignes et respecté votre niveau de garantie, vous n aurez aucun reste à charge! 5
Option 2 : vous consultez un praticien qui n appartient pas au réseau Santéclair Vous souhaitez continuer à consulter votre chirurgiendentiste ou votre opticien habituel, mais celui-ci n appartient pas au réseau Santéclair? Dans ce cas, vous ne bénéficiez pas du tiers payant et le niveau de votre remboursement est celui figurant dans la colonne «Hors Réseau» (voir tableaux de garanties Optiques et Dentaires ci-après). Santéclair vous propose néanmoins d analyser vos devis optiques et/ou dentaires si vous souhaitez vérifier le prix qui vous est demandé. Sur simple demande, les spécialistes Santéclair réalisent l analyse du devis renseigné par le praticien que vous avez choisi. Ils vous donnent leur avis objectif sous 72 heures. Votre carte Santéclair Conservez précieusement votre carte personnelle. Cette carte constitue votre laissez passer pour bénéficier des services offerts par Santéclair. Communiquez votre numéro de contrat pour être identifié à Santéclair. Avantages de Santéclair en Pharmacie 6 Santéclair a négocié auprès de pharmaciens partenaires des prix sur 13 paniers de médicaments : la petite enfance, l auto surveillance, la surcharge pondérale, les traitements anti-poux, le sevrage tabagique, la trousse du voyageur, l hygiène buccodentaire, la contraception, le rhume et rhinite allergique, l insuffisance veineuse, la traumatologie, les dysfonctions érectiles et l alopécie. Pour bénéficier de ces tarifs, vous devez aller chez un pharmacien partenaire de Santéclair, et présenter votre carte Santéclair. Vos contacts Santéclair Pour demander l analyse de vos devis, ou pour connaître les adresses des praticiens affiliés au réseau Santéclair les plus proches de chez vous, contactez un conseiller : par téléphone au : par e-mail : devis@santéclair.fr ou via le site Extranet d'aon : www.adp.aon.fr 78 boulevard de la République 92514 Boulogne Billancourt Cedex Fax : 01 47 61 20 92 Garanties Frais de Santé - Mars 2009
Vos garanties dentaires Les garanties dentaires prévoient : Un remboursement en fonction de la place de la dent dans la bouche pour les couronnes ou inter de bridge et en fonction du nombre de dents à remplacer pour les appareils. - Dans le réseau Santéclair : les frais dentaires sont remboursés aux frais réels, sur la base des actes définis par la garantie. - Hors réseau Santéclair : remboursement d un forfait (en euros). La prise en charge d actes hors nomenclature : actes de prévention pour les enfants, couronnes provisoires, implants. Consultation d'un chirurgien dentiste partenaire de Santéclair Consultation d'un chirurgien dentiste HORS réseau Santéclair Soins dentaires* hors Inlay/Onlay Ticket modérateur Ticket modérateur Inlay/Onlay pris en charge Inlay/Onlay en céramique 150 Prothèses dentaires Couronne ou inter de bridge (prise en charge ou non par la Sécurité Sociale) Toutes dents Couronne en céramique sur métal non précieux 320 Couronne sur implant Couronne sur implant 320 Inlay core pris en charge Inlay Core en métal non précieux 100 Appareil amovible Appareil en stellite de 1 à 13 dents et à partir de 14 dents en résine 620 Autres prothèses cotées en SPR 175% du BR 175% du BR Actes hors nomenclature (non financés par la Sécurité Sociale) Couronne provisoire Frais réels 30 Examen de prévention 6/14 ans 100% Frais réels 20 7 Renouvellement de sillons 6/14 ans 100% Frais réels 15,30 par dent Test salivaire 100% Frais réels 70 Vernis fluorés 100% Frais réels 5 par dent Implant racine (max 3 / an) 500 500 Pilier implantaire (max 3 / an) Frais réels 200 Parodontie 100% Frais réels avec un plafond de 600 / an Orthodontie Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 100% Frais réels - Rembt SS limité à 400% BR * Les soins dentaires ne font pas l objet de dépassement. FR : Frais réels : montant des frais réellement engagés (honoraires versés aux praticiens, factures, ). BR : Base de Remboursement : tarif fixé par convention signée par le praticien ou certains établissements dispensant des actes médicaux (hôpitaux, cliniques) et la Sécurité sociale, servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. TM : Ticket Modérateur : fraction des dépenses laissées à la charge de l'assuré correspondant à la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale. SPR : Soins Prothétiques Vos garanties optiques Les défauts visuels sont divisés en classes. Chacune des classes est divisée en deux : les classes des verres unifocaux qui corrigent un seul défaut visuel (vision de près ou de loin) et celles des verres multifocaux qui corrigent la vision de près et la vision de loin. Dans le réseau Santéclair : les frais d optique sont remboursés aux Frais Réels sur la base des équipements prédéfinis selon le défaut visuel. Hors réseau Santéclair : remboursement d un forfait (en euros) selon le défaut visuel. Limitation de la fréquence de remboursement à 1 équipement par an pour les enfants et les adultes. Cette limitation est levée si le défaut visuel change d au moins 0.25 dioptries.
Direction de la Communication - StudioAon - 140309AC - Mars 2009 - Document non contractuel Défaut Visuel Petite myopie ou petite hypermétropie avec ou sans léger astigmatisme Petite myopie ou petite hypermétropie avec ou sans léger astigmatisme Moyenne myopie ou moyenne hypermétropie avec ou sans léger astigmatisme Puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 et de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 Moyenne myopie ou hypermétropie avec fort astigmatisme de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 Forte myopie ou forte hypermétropie avec ou sans léger astigmatisme et de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 Forte myopie ou hypermétropie avec fort astigmatisme de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 Très forte myopie ou hypermétropie sans ou avec astigmatisme quel que soit son degré de gravité Classes unifocales Garanties proposées pour les adultes (en complément de la Sécurité Sociale) Adulte Verre unifocal Verre multifocal Classe 1 et à 8,25 dioptries, quel que soit le cylindre Classes multifocales Adultes Enfants Adultes Enfants 101 Classe 1 102 Classe 2 103 Classe 3 104 Classe 4 Opticien dans le réseau Santéclair 201 Classe 1 202 Classe 2 203 Classe 3 204 Classe 4 verre standard indice -> 1.52* avec super antireflet en minéral ou en organique durci * à partir d une sphère de 3, indice 1,6 (càd traitement aminci) 111 Classe 5 112 Classe 6 113 Classe 7 114 Classe 8 204 Classe 4 Hors réseau 100% FR 65 Classe 2 verre super aminci (->1.6) avec super antireflet en minéral ou en organique durci 100% FR 85 Classe 3 Classe 4 Classe 5 verre extra aminci avec super antireflet en minéral (->1.8) ou en organique durci (->1.67) verre ultra aminci avec super antireflet en minéral (->1.8) ou en organique durci (->1.74) verre standard avec super antireflet en organique durci (1.52)* ou verre super aminci (1.6) en minéral * à partir d une sphère de 3, indice 1,6 100% FR 100 100% FR 180 100% FR 140 Classe 6 verre super aminci (->1.6) avec super antireflet en minéral ou en organique durci 100% FR 180 Classe 7 Classe 8 verre extra aminci avec super antireflet en minéral (->1.8) ou en organique durci (->1.67) verre ultra aminci avec super antireflet en minéral (->1.8) ou en organique durci (->1.74) Monture 160 100% FR 200 100% FR 210 Garanties proposées pour les enfants de moins de 18 ans (en complément de la Sécurité Sociale) Enfant Verre unifocal Verre multifocal Classe 1 Opticien dans le réseau Santéclair verre standard indice 1.52* en organique durci * à partir d une sphère de 3, indice 1,6 (càd traitement aminci) Hors réseau 100% FR 35 Classe 2 verre super aminci (->1.6) en organique durci avec super antireflet 100% FR 55 Classe 3 verre extra aminci avec super antireflet en organique durci (->1.67) 100% FR 85 Classe 4 verre ultra aminci avec super antireflet en organique durci (->1.74) 100% FR 95 Classe 4 verre ultra aminci avec super antireflet en organique durci (->1.74) 100% FR 95 Monture 90 Garanties proposées pour les lentilles et l opération de la myopie : Lentilles : Forfait annuel de 260 par bénéficiaire pour les lentilles prises en charge ou non par le Régime Obligatoire, les jetables et pour les produits d entretien. Chirurgie réfractive : Pour les myopies stabilisées de -1 à -8 dioptries chez les adultes de 25 à 43 ans : 350 par œil. Aon France - Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d Assurances sous le n 07 001 560 - SA au capital de 4 141 334 euros - 414 572 248 RCS Nanterre - Siège social : 420 rue d Estienne d Orves 92700 Colombes - Tél. : 33 (0)1 58 75 75 75 - Fax : 33 (0)1 58 75 77 77 - www.aon.fr - N de TVA intracommunautaire FR 22 414 572 248 - GARANTIE FINANCIÈRE ET ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.7 et L 512.6 DU CODE DES ASSURANCES