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1 Vol. 7 N 2 FÉVRIER-FEBRUARY 2002 BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES NUMÉRO SPÉCIAL PRÉVENTION VIH/SIDA / SPECIAL ISSUE ON HIV/AIDS PREVENTION EDITORIAL Un nouveau relâchement des comportements de prévention chez les homosexuels masculins : rôle des avancées thérapeutiques? A. Laporte, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France Les articles présentés dans ce numéro d Eurosurveillance sur l évolution récente des comportements de prévention chez les homosexuels masculins en Espagne, en Suisse, et aux Pays-Bas font le même constat d un recul de la pratique du safer sex. Ils mettent en évidence une augmentation de la pratique de la pénétration anale quel que soit le type de partenaire, une augmentation des rapports anaux non protégés et de l éjaculation dans la bouche, en particulier avec des partenaires occasionnels. L augmentation des diagnostics de maladies sexuellement transmissibles aiguës (gonococcie, syphilis) dans différents pays d Europe, illustrée dans ce numéro par les données des Pays-Bas, est la première conséquence objectivable de cette évolution. L impact négatif possible des nouvelles associations thérapeutiques antirétrovirales sur la prévention avait été évoqué dès 1996, immédiatement après l annonce de leur efficacité. De nombreuses études ont depuis été menées sur ce sujet. Les études sur les connaissances, attitudes et comportements sexuels dans le nouveau contexte thérapeutique restent peu convaincantes. Celles publiées depuis 1997 (1,2) trouvent des résultats très similaires, c est à dire une excellente connaissance des intérêts et limites des nouveaux traitements et une minorité d individus (moins de 10 % des répondants) qui déclarent moins pratiquer le safer sex du fait des possibilités thérapeutiques. Les individus constituant cette minorité, ne sont-ils pas ceux qui prenaient régulièrement des risques avant l arrivée des nouveaux traitements, justifiant ainsi à posteriori leurs comportements? Les études réalisées sur des cohortes de patients dont certains sont traités sont plus démonstratives d un EDITORIAL A new decline in preventive behaviours among homosexual men: the role of highly active antiretroviral therapy? A. Laporte, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France The articles published in this issue of Eurosurveillance on recent trends of preventive behaviours in homosexual men in Spain, Switzerland, and the Netherlands, all conclude that the practice of safer sex is declining. They emphasise increases in anal penetration (regardless of the nature of the relationship), nonprotected anal intercourse, and ejaculation in the mouth, in particular among casual partners. The increase of diagnoses of acute sexually transmitted diseases (such as gonorrhoea and syphilis) in different European countries illustrated in this issue by the data from the Netherlands is the first tangible consequence of this decline. Concerns about a possible negative impact of the new combined antiretroviral drugs (HAART) on prevention were raised in 1996 immediately after their efficacy was proved and numerous surveys on this subject have been carried out since then. Surveys on knowledge, attitudes and sexual behaviour in the new therapeutic context remain unconvincing. The studies published since 1997 (1,2) have similar results, namely an excellent understanding of the benefits and limits of new treatments and a minority of people (less than 10% of all respondents) reporting a decreasing practice of safer sex because of treatment possibilities. Perhaps the people in this minority were those who regularly took risks before the introduction of new treatments, thus justifying their behaviours with hindsight? The surveys carried out on cohorts of patients, some being treated, are more conclusive of a possible impact, particularly S O M M A I R E / C O N T E N T S Editorial Un nouveau relâchement des comportements de prévention chez les homosexuels masculins : rôle des avancées thérapeutiques? / A new decline in preventive behaviours among homosexual men: the role of highly active antiretroviral therapy? Rapports de surveillance / Les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes et la prévention du VIH/Sida Surveillance reports en Suisse: / Men having sex with men and HIV/AIDS prevention in Switzerland: Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins... Compte rendu de la situation à Amsterdam : augmentation des maladies sexuellement transmissibles et des comportements sexuels à risque chez les hommes homosexuels, liée à la mise sur le marché de nouveaux traitements anti-vih / A summary report from Amsterdam: increase in sexually transmitted diseases and risky sexual behaviour among homosexual men in relation to the introduction of new anti-hiv drugs Surveillance de la prévalence du VIH et des comportements des hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes à Barcelone, Espagne / Monitoring HIV prevalence and behaviour of men who have sex with men in Barcelona, Spain Contacts / Contacts Ni la Commission européenne, ni aucune personne agissant en son nom n est responsable de l usage qui pourrait être fait des informations ci-après. Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

2 impact possible, particulièrement chez les séropositifs (3, Stolte présenté ici). Il ressort que le passage d une charge virale détectable à une charge virale indétectable est un facteur d augmentation des prises de risque (Stolte) quoique limité dans le temps. Par ailleurs, si l on compare des homosexuels et des hétérosexuels recevant un traitement puissant, le risque de rapports non protégés est trois fois supérieur chez les homosexuels masculins par rapport aux hétérosexuels (3). Si l on retourne 10 ans en arrière, on retrouve une augmentation des gonococcies chez les homosexuels aux Etat-Unis en 1989 (4), dans différents pays d Europe entre 1989 et 1990 (Royaume-Uni (5), Pays-Bas (6)), une augmentation de l incidence de l infection VIH dans une cohorte d homosexuels aux Pays-Bas en 1990 (6). Les nombreux articles sur une reprise inquiétante des comportements à risque et la crainte d une augmentation de la transmission du VIH faisaient alors référence à l arrivée de nouvelles générations n ayant pas connu les effets dévastateurs de l épidémie de SIDA et à la difficulté de maintenir au fil des années des comportements de protection. L histoire se répète, les interprétations changent. Si certaines des études publiées dans ce numéro indiquent que les changements de comportements liés à l apparition des nouveaux traitements sont particulièrement nets chez les séropositifs, on ne peut toutefois pas faire porter aux nouveaux traitements tout le poids de ce relâchement de la prévention et passer sous silence ces autres interprétations. Il s agit à présent de mettre en œuvre des études plus qualitatives sur les motivations du maintien ou de l abandon des comportements de protection pour tenter de donner à la prévention un contenu adapté au nouveau contexte et repousser la possibilité d une reprise de l épidémie. On remarquera enfin que les quelques études disponibles portent essentiellement sur les homosexuels masculins, et que les reculs de la prévention susceptibles de se produire dans d autres groupes, chez les usagers de drogue en particulier, restent pour l instant très mal étudiés. among HIV positive men (3, Stolte presented here). It seems that the change from a detectable viral load to an unde-tectable viral load is a factor of increased risk taking (Stolte), albeit temporary. Moreover, if we compare homosexuals and heterosexuals receiving HAART, the risk of unprotected intercourse is three times higher in homosexual men than in heterosexual men (3). Ten years ago, there was an increase of gonococcal infections in homosexual men in the United States in 1989 (4) and in various European countries between 1989 and 1990 (United Kingdom (5), Netherlands (6)), and an increase of the incidence of HIV infection in a cohort of homosexual men in the Netherlands in 1990 (6). The numerous articles on the worrying emergence of high risk behaviour and the fear of increased HIV transmission were interpreted as younger generations ignorant of the devastating effects of the AIDS epidemic and the difficulty in maintaining protective behaviours over the years. History repeats itself, but interpretations change. Although some of the studies in this issue indicate that behavioural changes linked to the introduction of new treatments are particularly clear in seropositive homosexual men, we cannot attribute the drop in prevention to these new treatments and ignore possible other interpretations. It is necessary to set up more qualitative studies on the motivating factors for maintaining or abandoning preventive behaviours. This will allow prevention strategies to adapt to a new context, and delay the possible emergence of epidemics. It is worth mentioning that the few available studies deal essentially with homosexual men and that the decline of prevention that is likely to occur in other groups, mainly drug users, is currently not being studied to any extent. References 1. Dilley JW, Woods WJ, McFarland W. Are advances in treatment changing views about high-risk sex? N Engl J Med 1997; 337: Kelly JA, Hoffmann RG, Rompa D, Gray M. Protease inhibitor combination therapies and perceptions of gay men regarding AIDS severity and the need to maintain safer sex. AIDS 1998; 12: F91-F Miller M, Meyer L, Boufassa F, Persoz A, Sarr A, Robain M et al. Sexual behavior changes and protease inhibitor therapy. AIDS 2000; 14: F33-F Centers for Disease Control and Prevention. Trends in gonorrhea in homosexual active men King County, Washington. Morb Mortal Wkly Rep MMWR 1989; 38: Catchpole M. Sexually transmitted diseases in England and Wales. CDR review 1992; 2: Van den Hoek JA, Van Griensven GJ, Coutinho RA. Increase of unsafe homosexual behaviour. Lancet 1990; 336: RAPPORT DE SURVEILLANCE Les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes et la prévention du VIH/Sida en Suisse : F. Dubois-Arber, F. Moreau-Gruet, A. Jeannin Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne, Suisse Bien que la dernière étude sur les comportements de prévention des hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes (HSH) révèle une diminution des cas de Sida depuis 1992, on note une diminution du niveau de protection. Il en résulte que les déclarations des cas de VIH pourraient être plus nombreuses en 2001 qu en Six enquêtes (1987, 1990, 1992, 1994, 1997, 2000) (1-3) ont permis à une équipe de chercheurs suisses de faire un bilan sur 13 ans des comportements de prévention des HSH en Suisse. Elles ont été menées dans le cadre de l évaluation de la stratégie de prévention du Sida en Suisse (4). La population homosexuelle a été, dès le début de l épidémie, particulièrement touchée dans ce pays, qui affichait, à la fin des années 80, les taux de prévalence de cas de Sida les plus élevés en Europe (5). Toutes ces études ont utilisé un questionnaire inséré dans la presse gaie, petites annonces et journaux en Suisse et également diffusé dans SURVEILLANCE REPORT Men having sex with men and HIV/AIDS prevention in Switzerland: F. Dubois-Arber, F. Moreau-Gruet, A. Jeannin Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne, Switzerland Although the latest survey on prevention behaviours of men having sex with men (MSMs) in Switzerland shows a decreasing number of HIV cases since 1992, a decrease in the protection level has also been observed. This could lead to a higher rate of HIV notifications in 2001 compared to Six surveys (conducted in 1987, 1990, 1992, 1994, 1997, and 2000) (1-3) have enabled a team of researchers in Switzerland to assess preventive behaviour among men who have sex with men (MSMs) over the past 13 years. The surveys were carried out as part of the evaluation of the AIDS prevention strategy in Switzerland (4). Since the beginning of the epidemic, the homosexual population has been particularly affected in this country, which in the late 1980s had the highest prevalence of AIDS in Europe (5). A questionnaire distributed in the Swiss gay press, small ads newspapers, and organisations for gay men was used for all 16 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY 2002

3 Tableau Comportements préventifs dans les douze derniers mois lors de la fellation et la pénétration anale en fonction du type de partenaire et de l année de l étude (en %, avec intervalle de confiance à 95%) / Preventive behaviours in the last 12 months during fellatio and anal penetration depending on the type of partner and the year of the survey (% with 95% confidence interval) n=795 n=720 n=934 n=1195 n=1097 n=918 Sperme dans la bouche avec le partenaire stable / Sperm in the mouth with steady partner n=573 n=790 n=769 n=633 Pas de fellation / No fellatio * * 4% ± 2% 2% ± 1% 4% ± 1% 4% ± 2% Pas de sperme dans la bouche / No sperm in mouth 58% ± 4% 63% ± 3% 61% ± 3% 55% ± 4% Sperme dans la bouche / Sperm in mouth 38% ± 4% 35% ± 3% 35% ± 3% 41% ± 4% Sperme dans la bouche avec le(s) partenaire(s) occasionnel(s) / Sperm in mouth with casual partner(s) n=784 n=834 n=820 n=698 Pas de fellation / No fellatio * * 22% ± 3% 3% ± 1% 6% ± 2% 6% ± 2% Pas de sperme dans la bouche / No sperm in mouth 68% ± 3% 85% ± 2% 82% ± 3% 78% ± 3% Sperme dans la bouche / Sperm in mouth 10% ± 2% 12% ± 2% 12% ± 2% 16% ± 3% Usage de préservatifs avec le partenaire stable / n=789 n=713 n=552 n=762 n=755 n=621 Use of condoms with steady partner Pas de pénétration / No penetration 50% ** ±4% 42% ** ± 4% 24% ± 4% 23% ± 3% 21% ± 3% 25% ± 3% Toujours préservatifs / Condoms always 30% ± 3% 34% ± 4% 33% ± 4% 36% ± 3% 40% ± 4% 32% ± 4% Parfois/jamais préservatifs / Condoms sometimes/never 20% ± 3% 23% ± 3% 43% ± 4% 41% ± 4% 39% ± 4% 43% ± 4% Usage de préservatifs avec le(s) partenaire(s) occasionnel(s) / Use of condoms with casual partner(s) n=764 n=815 n=787 n=669 Pas de pénétration / No penetration 40% ± 4% 39% ± 3% 33% ± 3% 31% ± 4% Toujours préservatifs / Condoms always 49% ± 4% 55% ± 3% 58% ± 3% 56% ± 4% Parfois/jamais préservatifs / Condoms sometimes/never 11% ± 2% 6% ± 2% 9% ± 2% 13% ± 3% + au cours des 3 derniers mois / during the last 3 months * question posée différemment en 1987 et en 1990 / question asked differently in 1987 and 1990 ** pas de différenciation entre partenaire stable et partenaire occasionnel / no distinction between steady and casual partner les organisations gaies. Les questions principales ont été maintenues au fil des années et de nouveaux thèmes ont été ajoutés en fonction des besoins (par exemple, les nouveaux traitements). Entre 800 et questionnaires ont été retournés selon les années. Le taux de réponse ne peut être calculé compte tenu du mode de distribution très large du questionnaire, mais il est certainement en dessous de 10%. Les principales caractéristiques socio-démographiques des échantillons se sont peu modifiées entre 1987 et On note toutefois une évolution dans la distribution des classes d âge, avec un léger vieillissement de l échantillon dans les dernières enquêtes. Les analyses ont donc été faites en stratifiant les données par âge. Pour simplifier la présentation des résultats nous avons choisi de montrer les données agrégées en signalant d éventuelles différences selon l âge. Activité sexuelle Certaines caractéristiques de la vie sexuelle des HSH n ont pas changé depuis Le nombre de partenaires est élevé : la médiane du nombre de partenaires dans les douze derniers mois se situait dans la catégorie 2-5 jusqu en 1990, elle est entre 6 et 10 et reste stable dès Les trois quarts des répondants ont eu plus d un partenaire au cours des 12 derniers mois et plus d un tiers ont eu plus de 10 partenaires. La fréquence des relations sexuelles est élevée : plusieurs fois par semaine pour un tiers des répondants. D autres caractéristiques montrent des changements avec une évolution ascendante culminant en La proportion de répondants ayant un partenaire stable (que cette relation soit exclusive ou non) a augmenté : 46% en 1987, 54% en 1992, 74% en 1997, 72% en La proportion de répondants qui pratiquent la pénétration anale avec leurs partenaires occasionnels au cours des douze derniers mois a augmenté : 60% en 1992 et en 1994, 69% en 1997 et en 2000 mais elle n a pas changé avec le partenaire stable (environ 75%). La fréquentation des surveys. The main questions remained the same throughout the years, but new topics were added depending on new needs (eg treatments). Between 800 and 1200 questionnaires were sent back each year. Although the response rate cannot be calculated because of the wide distribution of the questionnaire, it is probably under 10%. The main sociodemographic trends of the samples changed little between 1987 and We have, however, observed developments in age group distribution, with a slightly older sample in the most recent surveys. We performed analyses by stratifying data by age. To simplify the presentation of the results, we are showing aggregate data and point out potential differences by age. Sexual activity Some trends in sexual activity among MSMs have not changed since The number of partners is high: the median number of partners in the latest 12 months was two to five until 1990, six to ten in 1992 and remained the same since then. Three quarters of respondents had more than one partner in the last 12 months, and over one third had more than 10 partners. Sexual intercourse is frequent: one third of respondents had sex several times a week. Other trends show further changes, with significant increases that peaked in The proportion of respondents with a longterm partner (whether the relationship is exclusive or not) has increased from 46% in 1987, 54% in 1992, 74% in 1997, to 72% in The proportion of respondents who practice anal penetration with casual partners in the past 12 months has increased: from 60% in 1992 and in 1994, 69% in 1997 and in 2000, but it has not changed between long term partners (around 75%). The proportion of men reporting visits to pickup places has increased: EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

4 lieux de drague a augmenté : en 2000, 53% des HSH fréquentent les saunas (30% en 1987, 53% en 1997) ; 37% les parcs (respectivement 24% et 41%) ; 26% les toilettes publiques (respectivement 18% et 27%). Comportements préventifs Les comportements préventifs ont été mesurés à l aide de deux indicateurs : l usage du préservatif lors de la pénétration anale et le fait de recevoir du sperme dans la bouche lors de la fellation, durant les douze derniers mois (tableau). Dès 1987, on constate des niveaux élevés de comportements préventifs soit par abstention de rapports sexuels anaux ou oraux, soit par utilisation de préservatifs, tous partenaires confondus. Par la suite, le comportement préventif a été recensé selon la nature de la relation. Il en résulte que plus de 80% des HSH se protègent systématiquement lors de rapports sexuels avec un partenaire occasionnel, bien que le niveau de protection ait diminué ces dernières années, quelle que soit l option de prévention adoptée. Avec le partenaire stable, tant l abstention de pénétration que l usage de préservatifs sont inférieurs et la situation a peu changé depuis le début des années 90. A noter que la plupart des couples qui n utilisent pas de préservatifs sont tous deux séronégatifs (6). L évolution est semblable chez les moins de 30 ans et les 30 ans et plus. Test VIH et séropositivité rapportés En 1987, 57% des HSH avaient été dépistés au moins une fois pour le VIH. A chaque étude, la proportion d HSH testés s est élevée et elle a atteint 80% en La proportion d HSH qui se disent séropositifs a légèrement diminué, quoique de façon non significative, passant de 14% en 1987 à 11% en En 2000, la prévalence rapportée est de 2% chez les moins de 30 ans et de 12% chez les 30 ans et plus. Discussion Il est impossible d apprécier la représentativité de ce type d échantillon auto-sélectionné. On peut faire l hypothèse que les répondants, en tant que lecteurs de journaux gays ou membres d associations, appartiennent à la couche la plus affirmée du point de vue de son identité, la plus informée et la plus motivée de la population, afin d éviter l infection dans la société. Les jeunes sont également peu représentés dans ce type d enquête. Il a aussi été démontré que les études faisant appel à ce type de recrutement sur-représentent les HSH avec un niveau d éducation plus élevé (7,8). Les niveaux de protection sont probablement biaisés vers le haut - bien qu une stratification des données selon le niveau d éducation n ait pas montré de différence significative dans notre échantillon (9). Néanmoins, la bonne stabilité des caractéristiques sociodémographiques des échantillons autorise l analyse des grandes tendances. On constate donc que les comportements préventifs restent largement majoritaires dans cette population. La légère tendance à la baisse observée ces dernières années doit cependant appeler à renforcer la vigilance. Les données du système de surveillance du VIH ont montré que les nouveaux cas de VIH déclarés ont diminué régulièrement depuis 1992 dans tous les groupes de population. Toutefois, en 2000 on observait un tassement de cette tendance et les nouvelles déclarations de VIH chez les hommes en 2001 pourraient être plus nombreuses qu en 2000 au vu de l évolution au premier semestre (10). Ceci justifie pleinement le maintien de moyens importants destinés à la prévention du VIH/Sida chez les HSH. in 2000, 53% of MSMs visited saunas (30% in 1987, 53% in 1997); 37% parks (24% and 41%, respectively), and 26% public toilets (18% and 27%, respectively). Preventive behaviour Preventive behaviour has been calculated by using two indicators: wearing a condom during anal penetration and sperm in the mouth during oral sex in the last 12 months (table). As early as 1987, high levels of preventive behaviour were observed either through abstention of anal or oral sex or use of condoms - all types of partners considered together. Subsequently preventive behaviour was recorded according to the nature of the relationship, and we found that over 80% of MSMs systematically protected themselves during sexual intercourse with a casual partner, although in recent years levels of protection have decreased, irrespective of the prevention option adopted. With a long term partner, both abstinence from penetration and the use of condoms are lower and the situation has changed little since the early 1990s. It is worth mentioning that most couples who do not use condoms are both seronegative (6). The trend is similar in those younger than 30 years and those aged 30 and over. Reported HIV test and seropositivity In 1987, 57% of MSMs were tested at least once for HIV. In each survey the proportion of tested MSMs increased, and reached 80% in The proportion of MSMs who report to be seropositive has slightly, but not significantly, decreased from 14% in 1987 to 11% in In 2000, the reported prevalence was 2% in those under 30 and 12% in those aged 30 and over. Discussion It is impossible to appreciate how representative this type of self selected sample is. We can assume that the respondents readers of gay magazines or members of gay associations belong to the most identity affirmed, the most informed and the most highly motivated to avoid infection strata of society. Young people are also underrepresented in this type of survey. It has been shown that surveys using this type of recruitment overrepresent MSMs with higher levels of education (7). Protection levels are probably biased upwards despite the fact that data stratification (into categories primary and higher levels) according to the education level has shown no significant difference in our sample (9). The good stability of the sociodemographic characteristics of the samples, however, allows main trends to be analysed. Preventive behaviours are widely practised in this population, according to the findings of the surveys. The slight downward trend, however, that has been observed over the past few years calls for reinforced vigilance. Data from the HIV surveillance system have shown that the number of new reported cases has continuously decreased since 1992 in all age groups. However, in 2000 a downturn was observed for this trend, and in 2001 the number of new HIV notifications for men could be higher than in 2000, considering the progression of new cases in the course of the first six months (10). This fully justifies maintaining substantial means for the prevention of HIV/AIDS in MSMs. References 1. Dubois-Arber F, Masur JB, Hausser D, Zimmermann E, Paccaud F. Evaluation of AIDS prevention among homosexual and bisexual men in Switzerland. Soc Sci Med 1993; 37(12): Bochow M, Chiarotti F, Davies P, Dubois-Arber F, Dür W, Fouchard J et al. Sexual behaviour of gay and bisexual men in eight European countries. EC-Concerted Action on AIDS/HIV Prevention Strategies, Working Group on Homo-Bisexual Men. AIDS Care 1994; 5: Moreau-Gruet F, Dubois-Arber F. La prévention du sida chez les homosexuels en Suisse: Adaptation au risque de sida selon le type de partenaire. Médecine sociale et préventive, 1996; 41: Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B. Long term global evaluation of a national AIDS prevention strategy: the case of Switzerland. AIDS 1999; 13: WHO-EC Collaborating Centre on AIDS: AIDS surveillance in Europe, update at 31st March. l994. Quarterly Report on AIDS Surveillance in Europe 1994, 41: Moreau-Gruet F, Jeannin A, Dubois-Arber F, Spencer B. Management of risk of HIV infection in male homosexual couples. AIDS 2001; 15: Pollak M. Assessing AIDS Prevention among Male Homo- and Bisexual. In Paccaud F, Vader JP, Gutzwiller F, eds. Assessing AIDS prevention. Basel Birkhäuser Verlag, Sandfort TGM. Sampling male homosexuality. In: Bancroft J. Researching sexual behavior: methodological issues. Bloomington: Indiana University Press; 1997: (The Kinsey Institute series, n o.5.) 9. Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B, Meystre-Agustoni G, Haour-Knipe M, Moreau-Gruet F, et al. Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse sur mandat de l Office fédéral de la santé publique : sixième rapport de synthèse Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1999 (Raisons de santé, 29.) 10.Office fédéral de la santé publique. Bulletin N o 35/01. Berne, August EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY 2002

5 RAPPORT DE SURVEILLANCE Compte rendu de la situation à Amsterdam : augmentation des maladies sexuellement transmissibles et des comportements sexuels à risque chez les hommes homosexuels, liée à la mise sur le marché de nouveaux traitements anti-vih I G. Stolte 1, N H.T.M Dukers 1, J B.F. de Wit 1,2, H Fennema 3, R A. Coutinho 1,4 1. Cluster infectious diseases, AIDS Research, Municipal Health Service, Amsterdam, Pays-Bas 2. Department of Social and Organisational Psychology, University of Utrecht, Amsterdam, Pays-Bas 3. Cluster Infectious diseases, STD Clinic, Municipal Health Service, Amsterdam, Pays-Bas 4. Department of Human Retrovirology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Pays-Bas SURVEILLANCE REPORT A summary report from Amsterdam: increase in sexually transmitted diseases and risky sexual behaviour among homosexual men in relation to the introduction of new anti-hiv drugs I G. Stolte 1, N H.T.M Dukers 1, J B.F. de Wit 1,2, H Fennema 3, R A. Coutinho 1,4 1. Cluster infectious diseases, AIDS Research, Municipal Health Service, Amsterdam, Netherlands 2. Department of Social and Organisational Psychology, University of Utrecht, Amsterdam, Netherlands 3. Cluster Infectious diseases, STD Clinic, Municipal Health Service, Amsterdam, Netherlands 4. Department of Human Retrovirology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Netherlands L inquiétude provoquée par l augmentation des maladies sexuellement transmissibles (MST) a fait l objet de deux études réalisées par le département de recherche sur le Sida du municipal health service (Centre de soin municipal) d Amsterdam. Les résultats indiquent que l introduction de traitements antirétroviraux fortement actifs (Highly Active Antiretroviral Therapies ou HAART) ont pu avoir une influence sur l augmentation des MST et des comportements sexuels à risque. Depuis 1984, de nombreux hommes homosexuels font l objet d une étude de cohorte longitudinale menée par le département de recherche sur le Sida du municipal health service (Centre de santé municipal) d Amsterdam. Des données standardisées relatives aux comportements sexuels et à la survenue de maladies sexuellement transmissibles (MST) ont été recueillies par le biais d auto-questionnaires, des échantillons de sang ont également été prélevés pour le dépistage du VIH. Nous avons aussi obtenu des services de consultations externes du centre de santé municipal des données relatives aux diagnostics des maladies sexuellement transmissibles. Ces données ont été utilisées dans le cadre des deux études présentées brièvement dans cet article (1,2). Ces dernières années, on a pu observer une flambée des taux de syphilis et de gonorrhée dans des grandes villes comme San Francisco, Londres et Sydney (3-5). A San Francisco, l augmentation de la gonorrhée en 1997 a été suivie d un accroissement du nombre de personnes infectées par le VIH en 2001 (6). L augmentation du nombre de maladies sexuellement transmissibles est probablement due à la multiplication des comportements sexuels à risque. On peut alors se demander pourquoi une telle augmentation est apparue récemment. L hypothèse d un changement de comportement des hommes homosexuels, qui n ont plus jugé nécessaire d avoir des rapports sexuels protégés dès lors que les traitements antirétroviraux fortement actifs (Highly Active Antiretroviral Therapies ou HAART) ont été mis sur le marché en 1996, a été avancée pour expliquer ce phénomène. Plusieurs études ont d ailleurs établi l existence d un tel lien (7-9). Dans les services de consultation externes d un centre de santé pour MST à Amsterdam, on a observé une très forte augmentation du nombre de cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce (10). Cette inquiétante tendance au développement des MST à Amsterdam et ses possibles implications en terme de développements de comportements sexuels à risque ont été analysées dans deux études portant sur des hommes homosexuels et bisexuels. Ces études se sont principalement intéressées aux liens pouvant exister entre ce phénomène et la mise sur le marché des HAART. Maladies sexuellement transmissibles et traitements anti-vih Afin d identifier les facteurs de risque indépendants aux MST, avant et après le recours aux HAART, et d étudier la corrélation possible entre la flambée de MST et l introduction sur le marché de ces nouveaux The worrying increase of sexually transmitted diseases (STDs) in Amsterdam was investigated in two studies carried out by the department of AIDS research of the municipal health service. The results indicate that the introduction of Highly Active Antiretroviral Therapies (HAART) may have had an influence on the increase of STDs and risky sexual behaviours in Amsterdam. Since 1984, a large number of homosexual men have been followed longitudinally in a cohort setting at the department for AIDS research of the municipal health service in Amsterdam. Standardised data about sexual behaviour and the occurrence of sexually transmitted diseases (STDs) have been collected using self administered questionnaires, and blood was drawn for HIV testing. In addition we have collected data about STD diagnoses from the STD outpatient clinic of the municipal health service. These data were used for the two studies summarised in this article (1,2). In recent years, drastic increases in rates of syphilis and gonorrhoea have been seen in several large cities such as San Francisco, London, and Sydney (3-5). In San Francisco, an increase in gonorrhoea in 1997 was followed by an increase in the number of HIV infections in 2001 (6). The increase in STDs is probably caused by an increase in risky sexual behaviour. The question is, why this increase has occurred in recent years. A possible explanation could be that people have no longer found it necessary to practise safe sex since Highly Active Antiretroviral Therapies (HAART) became available in Several studies have shown such a link (7-9). In the STD outpatient clinic in Amsterdam, the number of cases of rectal gonorrhoea and early syphilis has increased dramatically (10). This worrying trend in STDs in Amsterdam and its possible underlying change in risky sexual behaviour was investigated in two studies among homo- and bisexual men, which concentrate on a possible relation with the introduction of HAART. Sexually transmitted diseases and anti-hiv drugs To determine independent risk factors for STDs before and after the introduction of HAART, and to investigate a possible association between the increase in STDs and the introduction of these therapies, we reviewed data from a group of homo- and bisexual men attending the STD outpatient clinic of the municipal health service in Amsterdam between 1994 and 1999 (1). STDs in this study were restricted to rectal gonorrhoea and early syphilis as these two infections are most indicative of risky sexual behaviour (such as unprotected anal intercourse) among homo- and bisexual men (11). EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

6 traitements, nous avons analysé les données provenant d un groupe d hommes homosexuels et bisexuels qui étaient soignés au service de consultation externe pour MST du centre de soin d Amsterdam entre 1994 et 1999 (1). Dans cette étude, les seules MST prises en compte étaient les cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce, ces deux infections étant les plus révélatrices d un comportement sexuel à risque (comme des relations anales non protégées par exemple) chez les hommes homosexuels et bisexuels (11). Si on compare les années civiles individuellement et si on les compare aux périodes qui ont précédé ou qui ont suivi l introduction des HAART sur le marché, le 1 er juillet 1996, on observe une augmentation du nombre de diagnostics de gonorrhée rectale et de syphilis précoce. On constate que cette augmentation était très significative, à la fois en nombres absolus (figure 1), et en nombres relatifs (le taux d infection, indiquant le nombre total de diagnostics pour une MST particulière sur une période de temps donnée pour 100 consultations sur la même période, figure 2), et qu elle se prolongeait sur l année 2000 (12). Les facteurs de risque indépendants pour la gonorrhée rectale étaient les suivants : un âge relativement jeune (<31 ans), le fait d être originaire principalement d Europe de l ouest ou d Amérique du nord, et la présence simultanée d une autre MST. Les facteurs de risque indépendants pour la syphilis précoce étaient : le fait d être originaire de zones géographiques différentes de l Europe de l ouest ou d Amérique du nord (principalement des hommes latino-américains ou des hommes venant d Europe de l est) et la présence simultanée de gonorrhée rectale. Il apparaît, ce qui constitue une donnée importante, que le fait d être homosexuel Figure 1 n était un facteur de risque pour la gonorrhée rectale que depuis l arrivée sur le marché des HAART 2 ; ce qui sous-entend que les hommes homosexuels ont connu, par rapport aux hommes bisexuels, une forte augmentation des cas de gonorrhée rectale. De plus, si on compare la période précédant l introduction des HAART à la période qui a suivi leur introduction, on remarque que les cas de syphilis précoce n ont augmenté que chez des hommes (aussi bien homosexuels que bisexuels) originaires d Europe de l ouest ou d Amérique du nord et non chez des hommes originaires d autres parties du monde. L augmentation des cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce chez les hommes homosexuels et bisexuels à Amsterdam est donc probablement due à un changement des comportements sexuels au sein de ce groupe, ce changement ayant coïncidé avec la mise sur le marché de traitements plus efficaces. Cette augmentation a été By comparing individual calendar years, and through the comparison of the periods before and after the introduction of HAART on 1 July 1996, an increase in the number of diagnoses of rectal gonorrhoea and early syphilis was found. Both in absolute numbers (figure 1), and in relative numbers (the Nombre absolu de cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce diagnostiqué chez les patients homo- et bisexuels en consultation externe d un centre de santé pour MST à Amsterdam, / Absolute number of rectal gonorrhoea and early syphilis, diagnosed among homo- and bisexual visitors of the STD outpatients clinic in Amsterdam, Nombre absolu de cas / Absolute number of cases Figure infection rate, denoting the total number of diagnoses with a particular STD in a given period per 100 consultations in the same period, figure 2), this rise was highly significant, and continued in 2000 (12). Independent risk factors for rectal gonorrhoea were younger age (<31 years of age), western nationality (predominantly men of West European or North American nationality) and the simultaneous presence of another STD. The independent risk factors for early syphilis were non western nationality (predominantly men of Latin American or East European nationality) and the simultaneous presence of rectal gonorrhoea. An important finding was that being homosexual was a risk factor for rectal gonorrhoea only after the introduction of HAART, which means that rectal gonorrhoea had increased Nombre relatif (taux d infection) de gonorrhée et de syphilis précoce diagnostiqué chez les patients homo- et bisexuels avant et après l introduction des thérapies antirétrovirales, consultations externes d un centre de santé à Amsterdam, / Relative numbers (infection rate) of rectal gonorrhoea and early syphilis diagnosed among homo- and bisexual men before and after the introduction of anti HIV therapies, Amsterdam STD outpatients clinic, Taux d'infection / Infection rate (%) / 7470** / 3770 Gonorrhée rectale / Rectal gonorrhoea / (Fennema,2000) Gonorrhée rectale / Rectal gonorrhoea Syphilis précoce / Early syphilis Avant / before HAART Depuis / since HAART * p<.05 significantly in homosexual men compared with bisexual men. Furthermore, comparing the period before and after the introduction of HAART, early syphilis had increased only in men (both homo- and bisexual) of western nationality compared with men of non western nationality. ** p<.01 The increase in rectal gonorrhoea and 60 / 7470* early syphilis among homo- and bisexual men Syphilis in Amsterdam is likely to be caused by a change in sexual behaviour in this group, and this change coincided with the introduction of improved therapies. The increase was found in all of the groups studied, with the exception of bisexual men and men of non western nationality. This might indicate that homosexual men and men of western nationality are better informed or have more experience with the improved treatment and have subsequently changed their sexual behaviour. The fact that early syphilis is on the increase predominantly in men of western nationality could indicate that it is once again spreading on a large scale among homosexual men in Amsterdam, after years of near absence. Risky sexual behaviour and HAART The standardised data collection used in the Amsterdam cohort study among homosexual men makes it possible to investigate whether there is an increase in risky sexual behaviour over calendar 20 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY 2002

7 constatée dans tous les groupes étudiés, à l exception des hommes bisexuels et des hommes non originaires d Europe de l ouest ou d Amérique du nord ; ce qui pourrait signifier que les hommes homosexuels et originaires d Europe de l ouest ou d Amérique du nord sont mieux informés ou ont davantage d expérience vis à vis des traitements améliorés et qu ils ont par la suite modifié leur comportement sexuel. Le fait qu une augmentation du nombre de cas de syphilis précoce soit principalement observée chez des hommes originaires d Europe occidentale ou d Amérique du nord pourrait indiquer que cette MST se propage une fois encore à grande échelle parmi la communauté homosexuelle masculine à Amsterdam, après des années de quasi absence. Figure 3 Comportement sexuel à risque et HAART Le recueil standardisé des données utilisées dans l étude de cohorte menée à Amsterdam % auprès d hommes homosexuels permet de se Ref pencher sur l éventualité d une augmentation des comportements sexuels à risque au cours du temps. Afin d étudier une possible association de ce phénomène avec l introduction de traitements plus efficaces, le total des pratiques sexuelles à risque chez les jeunes (< 35 ans) hommes homosexuels séro-négatifs VIH et séropositifs VIH- 1 enregistré avant l introduction des HAART a été comparé au même total après l introduction des HAART (2). Les relations anales, chez les hommes homosexuels séropositifs VIH et VIH négatifs, semblent donc avoir été pratiquées plus souvent dans la période qui a suivi la mise sur le marché de traitements anti- VIH plus efficaces. On a en effet nettement constaté que chez les hommes homosexuels VIH négatifs qui avaient des relations anales, la fréquence des rapports anaux non protégés avait de nouveau augmenté (figure 3). Lorsque l on établissait une distinction en fonction du type de partenaire avec lequel les conduites sexuelles à risque étaient pratiquées, il apparaissait que l augmentation de ces pratiques était présente aussi bien chez les partenaires sexuels réguliers que chez les partenaires occasionnels. Parmi les hommes homosexuels VIHnégatifs qui déclaraient avoir eu des relations anales, la fréquence des rapports non protégés avec des partenaires réguliers était passée de 70% (en 1996) à 78% (en 1999). Cette même fréquence était passée, avec des partenaires occasionnels de 28% à 33%. Nous avons également observé, en s appuyant sur des données indépendantes, une hausse des cas de gonorrhée chez les jeunes hommes homosexuels séropositifs VIH. Le nombre de nouveaux cas de gonorrhée après juillet 1996 avait presque atteint le nombre de cas observé au milieu des années 1980 (figure 4). Le nombre de nouveaux cas d infections à VIH ne semble cependant pas avoir encore augmenté. time. To investigate a possible association with the improved treatments, the amount of unsafe sexual practices among young (<35 years) HIV negative and HIV-1 positive homosexual men in the periods before and after the introduction of HAART were compared (2). It was found that among HIV positive and HIV negative homosexual men, anal sex was practised more often in the period after the introduction of improved therapies. It was particularly notable that in HIV negative homosexual men who practised anal sex, the frequency Pourcentage de relations sexuelles anales non protégées chez les jeunes homosexuels séronégatifs de moins de 35 ans (n=877), Amsterdam, / Percentage of unprotected anal intercourse among HIV-negative young (< 35 years) homosexual men (n=877), Amsterdam, P<.05 Octobre 84-Avril 87 / October 84-April 87 Mai 87-Février 92 / May 87-February 92 Mars 92-Juin 96 / March 92-June 96 Juillet 96-Décembre 99 / July 96-December 99 Ref = catégorie de référence / refence category of unprotected anal sex had recently increased again (figure 3). When differentiating by the type of partner with whom unsafe sex is being practised, it seemed that the increase was found in sex between steady partners and in sex between casual partners. Among HIV negative homosexual men who reported practising anal sex, the frequency of unsafe sex with steady partners increased from 70% (in 1996) to 78% (in 1999), and with casual partners from 28% to 33%. Using self-reported data, we also found that gonorrhoea was increasing among young HIV positive men. The number of new cases of gonorrhoea after July 1996 almost reached the level of the mid 1980s (figure 4). The number of new cases of HIV infections does not seem to have increased yet. It is noteworthy that the changes in sexual behaviour and STDs coincide with the introduction of the new anti-hiv drugs. This, however, is no proof that the changes are attributable to these new drugs. A separate study (2) among HIV positive homosexual men of all ages (mean age 35 years) therefore examined the extent to which the sexual risk behaviour is influenced by the actual administration of the drugs. From this study it became apparent that it was not so much the administration of the drugs, but rather the virological and immunological improvements resulting from them, that influences the practising of unsafe sex. After the CD4 cell count numbers increased and the viral load dropped below the detection level, unsafe sex with casual partners was practised more often. It may be that this increase in risky sexual behaviour is of short duration because the frequency of unsafe behaviour was lower again with the sustained virological and immunological improvements seen with continued treatment. But follow up time since treatment was short. Il convient de souligner que les changements observés dans les comportements sexuels et dans l incidence des infections transmises par voie sexuelle coïncident bien avec l introduction sur le marché des nouveaux traitements anti-vih. Cela ne constitue cependant pas une preuve irréfutable que ces changements sont directement imputables à l apparition de ces nouvelles thérapies. Les auteurs d une autre étude (2), menée auprès d hommes homosexuels séropositifs VIH de tous âges (moyenne d âge de 35 ans), ont ainsi essayé de savoir dans quelle mesure le comportement sexuel à risque était influencé par la prise Conclusion The combined results of the two studies summarised in this article indicate that an increase in STDs and risky sexual behaviour is currently occurring among homosexual men in Amsterdam. The introduction of highly active antiretroviral therapies may have had an influence on these increases. This influence may be a result of the physical and psychological effects on those living with HIV/AIDS, as well as a more general change in beliefs among homosexual men about the impact of new treatments in promoting physical EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

8 Figure 4 Nombre de nouveaux cas de gonorrhée pour 100 personnes/an chez les jeunes homosexuels de moins de 35 ans séropositifs (n=185) et séronégatifs (n=877), Amsterdam, / Number of new cases of gonorrhoea per 100 persons per year among HIV-positive (n=185) and HIV-negative (n=877) young (<35 years) homosexual men, Amsterdam, Cas/100 personnes par année / Cases/100 persons per year P < Ref. 4 Ref. 2 0 VIH / HIV -1 neg. VIH / HIV -1 pos. Ref = catégorie de référence / reference category de ces nouvelles thérapies. Au vu des résultats de cette étude, il apparaît que ce n est pas tant la prise de ces traitements antirétroviraux fortement actifs qui va jouer un rôle sur l adoption de comportements sexuels à risque, mais plutôt les améliorations virologiques et immunologiques qui résultent de la prise de tels traitements. En effet, dès que la numération des lymphocytes CD4 augmentait de pair avec une chute de la charge virale en dessous du seuil de détection, les comportements sexuels à risque avec des partenaires occasionnels avaient tendance à être plus fréquents. Il semble que l augmentation des comportements sexuels à risque soit de courte durée car la fréquence de ce type de comportement était de nouveau plus faible à la suite des améliorations virologiques et immunologiques prolongées qui ont été constatées lors de la poursuite du traitement. Il faut néanmoins ajouter que la période de suivi consécutive au traitement était de courte durée. Octobre 84-Avril 87 / October 84-April 87 Mai 87-Février 92 / May 87-February 92 Mars 92-Juin 96 / March 92-June 96 Juillet 96-Décembre 99 / July 96-December 99 wellbeing and reducing the likelihood of HIV transmission. The number of new cases of HIV infection has not yet risen, and it is unclear how and whether the documented change in risky sexual behaviour will translate into an increase in the number of cases of HIV infection in the near future. The incidence of HIV depends on a set of factors that may exert different directional influences (13). The studies presented also indicate that, in this era of new treatment options, health education promoting the practice of safer sex among homosexual men should be strengthened. Specific prevention aimed at HIV positive men starting a drug regimen may be particularly necessary. Conclusion L ensemble des résultats des deux études résumées dans cet article indique qu il existe actuellement, parmi la communauté homosexuelle masculine d Amsterdam, une augmentation des MST et des comportements sexuels à risque. Il semble que le lancement de traitements antirétroviraux fortement actifs ait eu une influence sur cette augmentation. Cette influence peut s expliquer par les effets physiques et psychologiques ressentis par les personnes vivant avec le VIH/Sida, mais aussi plus généralement par le développement de l idée au sein de la communauté homosexuelle masculine, selon laquelle ces nouveaux traitements pourraient avoir un réel impact en terme d amélioration du bien être physique des malades, et qu ils pourraient réduire le risque de transmission du VIH. Le nombre de nouveaux cas d infections à VIH n a pas encore augmenté, et il est difficile de déterminer comment et si cette tendance au développement de comportements sexuels à risque, va se traduire prochainement par une augmentation du nombre de cas d infections à VIH. L incidence du VIH dépend en effet de nombreux facteurs qui peuvent avoir plusieurs types d influence différents (13). Les études présentées dans cet article montrent également qu au moment où de nouvelles solutions thérapeutiques sont proposées, il est nécessaire de renforcer les programmes de sensibilisation à des pratiques sexuelles moins risquées, destinés aux hommes homosexuels. Il convient tout particulièrement de lancer des programmes de prévention spécifiques à l intention des homosexuels séropositifs VIH qui commencent un traitement. References 1. Stolte IG, Dukers NH, Wit de JBF, Fennema JS, Countinho RA. Strong increase in sexually transmitted infections among homosexual men in Amsterdam. Sex Transm Inf 2001; 77: Dukers NH, Goudsmit J, de Wit JB, Prins M, Weverling GJ, Coutinho RA. Sexual risk behavior relates to the virological and immunological improvements during highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS 2001; 15: Page-Shafer KA, McFarland W, Kohn R, Klausner J, Katz MH, Wohlfeiler D et al. 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9 RAPPORT DE SURVEILLANCE Surveillance de la prévalence du VIH et des comportements des hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes à Barcelone, Espagne SURVEILLANCE REPORT Monitoring HIV prevalence and behaviour of men who have sex with men in Barcelona, Spain K. Pérez, A. Rodes, J. Casabona Centre for Epidemiological Studies on AIDS of Catalonia (CEESCAT), Badalona, Espagne K. Pérez, A. Rodes, J. Casabona Centre for Epidemiological Studies on AIDS of Catalonia (CEESCAT), Badalona, Spain. Différentes études chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes (HSH) ont récemment révélé une augmentation de l incidence du VIH, et des infections sexuellement transmissibles, de même qu une augmentation des comportements à risque. On peut s attendre à un plus grand relâchement des mesures de protection suite à l optimisme dû aux traitements anti-rétroviraux. Introduction La Catalogne est une région autonome espagnole qui compte six millions d habitants. Jusqu en décembre 2000, cas de Sida ont été déclarés et le taux annuel d incidence du Sida s élevait à 81,8 par million d habitants en Les hommes homosexuels représentaient, en tant que groupe de transmission, 20% de tous les cas de Sida pour l année 2000, soit une légère augmentation par rapport à 1998 (17,6%) (1). La surveillance du VIH et des comportements à risque parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes (HSH) a été mise en place en 1993 (2), dans le cadre du système de surveillance intégré catalan pour le VIH/Sida. Différentes études chez les HSH ont récemment révélé une augmentation de l incidence du VIH (3-5), et des infections sexuellement transmissibles (6-8), de même qu une augmentation des comportements à risque (9,10). L évolution des comportements sexuels à risque est en partie expliquée par l optimisme concernant les traitements du VIH et l absence de menace de mort telle qu elle existait, il y a dix ans. Certains auteurs ont trouvé un lien significatif entre les relations anales non protégées et un certain optimisme suite aux nouveaux traitements du VIH (11-12). Les objectifs de cet article sont de décrire les tendances de la prévalence de l infection à VIH et des comportements à risque en 1995, 1998 et 2000 chez les HSH recrutés dans différents sites de Barcelone ; de décrire les tendances sur la connaissance et la perception des thérapies anti-rétrovirales depuis 1998, et d étudier les liens entre la pratique des relations anales non protégées et la perception des traitements anti-rétroviraux. Méthodes Quatre études transversales (1,2) ont été menées depuis 1993 avec la participation d une association gaie (Stop Sida). Un échantillon représentatif de HSH a été recruté chaque année dans trois saunas, deux sex-shops, un lieu de drague dans un parc public, et également dans le fichier d adresse d une association gaie. Tous ces lieux de rendezvous étaient situés dans la ville de Barcelone. Utilisé depuis 1995, le questionnaire a été validé et adapté à partir de celui réalisé par l Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive, Lausanne (13). Il recueille les informations relatives aux données démographiques, aux réseaux sociaux, aux pratiques sexuelles avec les partenaires stables et occasionnels, à l utilisation de drogues, aux comportements vis à vis des tests de dépistage du VIH, et à la connaissance et perception des traitements anti-rétroviraux et, depuis 1998, de la prophylaxie post-exposition. Les comportements décrits se rapportent aux 12 mois précédant l étude. Recently, different studies among men who have sex with men (MSMs) have reported an increase in HIV incidence and sexually transmitted infections, and an increase in sexual risk behaviour. But the optimism regarding antiretroviral treatments may lead to a greater relaxation in protective measures in the near future. Introduction Catalonia is an autonomous region in Spain with six million inhabitants. By December 2000, cases of AIDS had been reported and the annual AIDS incidence rate was 81.8 per million in As a transmission group, homosexual men represented 20% of the total number of AIDS cases in 2000, showing a slight increase since 1998 (17.6%) (1). As part of the Sistema integrat de vigilància epidemiològica de l HIV/sida a Catalunya (Catalan integrated surveillance system of HIV/AIDS), monitoring of HIV and sexual risk behaviour among men who have sex with men (MSMs) was introduced in 1993 (2). Recently, different studies among MSMs have reported an increase in HIV incidence (3-5) and sexually transmitted infections (6-8), and an increase in sexual risk behaviour (9,10). This change to unsafe sexual behaviour has been explained in part by the optimism surrounding HIV treatment and the absence of the threat of death that existed a decade ago. Some authors found a significant relationship between unprotected anal intercourse and certain aspects of optimism in the context of new HIV treatments (11-12). The objectives of this paper are to describe the trends in prevalence of HIV infection and in risk behaviour in 1995, 1998, and 2000 among MSMs recruited in different venues in Barcelona; to describe trends in knowledge and perception of antiretroviral treatment since 1998; and to examine relationships between the practice of unprotected anal intercourse and the perception of antiretroviral treatment. Methods Four cross-sectional surveys (1,2) have been carried out since 1993, with the participation of a community-based gay organisation (Stop sida). A convenient sample of MSMs was recruited each year in three saunas, two sex shops, a pick up site in a public park and through a mailing list of a community-based gay organisation. All venues were located in Barcelona. The questionnaire, used since 1995, was validated and adapted from one developed by the Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive, Lausanne (13). It collects information about demographic data, social network, sexual practices with steady and casual partners, drug use, HIV testing behaviour, and, since 1998, knowledge and perception of antiretroviral treatment and post-exposure prophylaxis. The behaviour described refers to the 12 months before the survey. EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

10 Tableau 1 / Table 1 Groupe d âge, dépistage VIH et comportements sexuels des HSH / Age group, HIV testing and sexual behaviours of MSMs p 2 (n = 741) (n = 713) (n= 828) % (n/n) % (n/n) % (n/n) Groupe d âge (années) / Age group (years) (4/718) 0.6 (4/623) 0.6 (5/803) (255/718) 28.7 (179/623) 22.2 (178/803) < (302/718) 45.1 (281/623) 47.6 (382/803) > (157/718) 25.5 (159/623) 29.6 (238/803) Déjà dépisté pour le VIH / Already tested for HIV 67.1 (497/741) 75.5 (529/701) 78 (637/817) < AOR [ ] 1.7 [ ] Prévalence auto-déclarée du VIH / 16.4 (78/475) 16.6 (87/524) 18.8 (117/622) Self-reported prevalence of HIV AOR [ ] 1.1 [ ] ns Prévalence du VIH dans la salive / 14.2 (43/303) 15.5 (43/277) 17.9 (55/308) ns Saliva prevalence of HIV AOR [ ] 1.3 [ ] Nombre de partenaires sexuels masculins / Number of male sexual partners (15/683) 2.7 (19/694) 0.8 (6/791) < (99/683) 12.4 (86/694) 10.9 (86/791) (260/683) 30.7 (213/694) 30.5 (241/791) > 10 (11-450) 45.2 (309/683) 54.2 (376/694) 57.9 (458/791) AOR 1 ( 10 vs >10) [ ] 1.7 [ ] Relations anales non protégées avec partenaire stable / 53.2 (189/353) 52.2 (193/370) 58.9 (249/423) ns Unprotected anal intercourse with steady partner AOR [ ] 1.3 [ ] Relations anales non protégées avec partenaires occasionnels 24.2 (25/393) 21.8 (103/472) 25.4 (149/586) ns Unprotected anal intercourse with casual partners AOR [ ] [ ] Ejaculation dans la bouche du partenaire stable / 20.1 (88/437) 25.2 (106/420) 29.3 (141/482) = Ejaculation in steady partner s mouth AOR [ ] 1.7 [ ] Ejaculation dans la bouche des partenaires occasionnels / 7.2 (40/558) 7.1 (40/567) 12 (84/699) = Ejaculation in casual partner s mouth AOR [ ] 1.9 [ ] Utilisation de drogues avant ou pendant les rapports sexuels / Drug use before or during sex Alcool / Alcohol 47.5 (335/706) 59.9 (398/669) 55.2 (430/779) < AOR [ ] 1.5 [ ] Cannabis 19.7 (141/717) 24.5 (160/653) 26.6 (204/766) = AOR [0.9/1.7] 1.5[1.2/1.9] Cocaine 9.6 (69/718) 16.7 (108/645) 22.5 (171/761) < AOR [1.3/2.6] 3.0 [ ] Ecstasy 8.2 (59/716) 10.6 (68/642) 13.3 (100/754) = AOR [0.9/2.1] 2.0 [1.4/2.9] Amphétamines / Amphetamines 1.3 (9/715) 3.3 (21/642) 3.9 (29/741) = AOR [1.3/6.6] 3.7 [1.7/7.9] Poppers 28.4 (204/718) 33.9 (223/657) 38.3 (298/778) < AOR [0.9/1.6] 1.6 [ ] ns: non significatif / non significant 1 AOR: Odds ratio ajusté par l âge et intervalle de confiance à 95 % / Adjusted Odds Ratio for age and 95% confidence interval 2 Mantel-Haenzel 2 24 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY 2002

11 Près de 2000 questionnaires anonymes auto-administrés ont été distribués chaque année par quatre éducateurs de santé d une association gaie. Les questionnaires ont été renvoyés par courrier. Pour évaluer la prévalence de l infection à VIH, près de 300 prélèvements salivaires ont été demandés chaque année afin de déterminer la présence d anticorps anti-vih utilisant les techniques standard immunoenzymatiques (14). De plus, entre 1000 et 1400 questionnaires ont également été envoyés à tous les membres masculins d une association gaie en Catalogne. Une analyse statistique descriptive a été réalisée en utilisant le test de 2 pour comparer les proportions et la régression logistique pour ajuster les estimations. Le logiciel statistique SPSS-PC V10 a été utilisé. Lorsque les différences n étaient pas statistiquement significatives entre les trois études, seuls les résultats pour l année 2000 ont été pris en compte. Les relations anales non protégées avec le partenaire stable et occasionnel ont été calculées comme la proportion de ceux qui n ont jamais, ou occasionnellement, utilisé de préservatifs les 12 mois précédant l enquête pendant des rapports sexuels avec des partenaires stables ou occasionnels. Les réponses sur la connaissance et la perception des traitements anti-rétroviraux (TAR) avaient cinq niveaux : fortement d accord (1), d accord (2), pas d accord (3), pas du tout d accord (4), ne sait pas (5). Pour l analyse, certaines options ont été regroupées (1+2 = d accord), (3+4 = pas d accord), et 5 (ne sait pas) a été supprimée. Résultats Le taux de réponse du questionnaire variait de 29% (741/2543) en 1995 à 27% (713/2775) en 1998 et 24% (828/3445) en L âge moyen a augmenté au fil des années (respectivement 33,7, 34,8 et 36,1 ans en 1995, 1998 et 2000, p<0,001). Hormis l âge, les personnes sélectionnées présentaient les mêmes caractéristiques socio-démographiques. Le niveau d éducation était élevé dans la plupart des cas, 49% étaient diplômées de l enseignement universitaire et 70% vivaient à Barcelone. La grande majorité des homosexuels de l étude avaient été dépistés pour la présence d anticorps anti-vih auparavant, et le nombre n a fait qu augmenter tout au long des années de l étude (tableau 1). Nous avons également noté une augmentation du taux de ceux dépistés plus d une fois (respectivement 40,9%, 50,9%, et 53,4% en 1995, 1998, et 2000). La prévalence auto-déclarée du VIH s élevait à 16,4% [intervalle de confiance à 95%: 13,1-19,8] en 1995; 16,6% [13,4-20.5] en 1998; et 18,8% [15,7-21,9] en La prévalence du VIH estimée dans les prélèvements salivaires était de 14,2% [intervalle de confiance à 95%: 10,3-18,1] en 1995, 15,5% [11,3-19,8] en 1998, et 17,9% [13,6-22,2] en Bien qu à la fois l auto-déclaration et les études de prévalence VIH sur prélèvement salivaire montrent un accroissement, aucune n est statistiquement significative. La plupart des répondants avaient eu des rapports sexuels avec des partenaires stables et occasionnels (53%), plus d un tiers avec des partenaires occasionnels uniquement (36%), et 11% avec des partenaires stables seulement. Près d un tiers avaient des rapports sexuels plusieurs fois par semaine, et 14% de manière irrégulière mais avec des périodes intensives. Bien que la fréquence de l activité sexuelle paraisse stable, le nombre de partenaires sexuels montre une tendance à la hausse. En 2000, 58% avaient plus de 10 partenaires sexuels l année précédente (respectivement 45% et 54% en 1995 et 1998, p<0,001). L association reste significative après ajustement par l âge (tableau 1). La pratique de relations sexuelles anales s élevait à 87% avec un partenaire stable et à 83% avec un partenaire occasionnel, et les rapports oro-génitaux représentaient respectivement 98% et 96%. Les relations anales non protégées avec un partenaire stable ont été rapportées par 59% des répondants, et par 25% pour les partenaires Around 2000 anonymous self-administered questionnaires were distributed each year by four health educators of a gay association. Questionnaires were returned by mail. In addition, to estimate the prevalence of HIV infection, around 300 saliva samples were requested each year to determine HIV antibodies using standard enzymatic immunoassay techniques (14). Furthermore, between 1000 and 1400 questionnaires were also sent to all male members of a gay association in Catalonia. A descriptive statistical analysis was performed using 2 for comparisons of proportions and logistic regression to adjust estimates. The SPSS-PC V10 statistical software package was used. When differences were not statistically significant between the three surveys, only the results from the 2000 survey are presented. Unprotected anal intercourse (UAI) with a steady partner and with casual partners was calculated as the proportion of those who never or occasionally used a condom during the previous 12 months when practising anal intercourse with steady or casual partners. Statements about knowledge and perception of antiretroviral treatment (ARV) had five response options: strongly agree (1), agree (2), disagree (3), strongly disagree (4), do not know (5). For analysis, options have been collapsed (1+2 = agree; 3+4 = disagree) and option 5 (do not know) has been removed. Results The questionnaire return rate ranged from 29% (741/2543) in 1995 to 27% (713/2775) in 1998, and 24% (828/3445) in The mean age increased over the years (33.7, 34.8, and 36.1 years old in 1995, 1998, and 2000, respectively, p<0.001). With the exception of age, the selected samples were similar for demographic characteristics. Most of them had a high level of education (49% were university graduates) and were living in Barcelona (70%). The vast majority of the homosexual men studied had been tested for HIV antibodies previously, and this proportion increased over the years surveyed (table 1). We also observed an increase in the proportion of those who had been tested more than once (40.9%, 50.9%, and 53.4% in 1995, 1998, and 2000, respectively). Self-reported prevalence of HIV was 16.4% [95% confidence interval: ] in 1995; 16.6% [ ] in 1998; and 18.8% [ ] in Prevalence of HIV estimated in the saliva samples was 14.2% [95% confidence interval: ] in 1995, 15.5% [ ] in 1998, and 17.9% [ ] in Although both self-reported and saliva prevalence of HIV show an increasing trend, neither are statistically significant. Most respondents had sexual relationships with both steady and casual partners (53%), more than a third with casual partners only (36%), and 11% with steady partners only. Nearly a third had sexual encounters several times per week, and 14% irregularly, but with intensive periods. Although the frequency of sexual activity seems to be stable, the number of sexual partners shows an increasing trend. In 2000, 58% had more than 10 sexual partners during the previous year (45% and 54%, respectively, in 1995 and 1998, p<0.001). The association remains significant after adjusting for age (table 1). Anal intercourse was practised by 87% with a steady partner and 83% with casual partners, and oro-genital sex by 98% and 96%, respectively. Unprotected anal intercourse with a steady partner was reported by 59%, and with casual partners by 25% (table 1). In both cases the proportion of UAI showed a slight increasing trend, but was not statistically significant. Similarly, we observed an increasing proportion of ejaculation in the partner s mouth that only remained significant for casual partners after adjusting for age (table 1). EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

12 occasionnels (tableau 1). Dans les deux cas, la proportion de relations anales non protégées montre une légère tendance à la hausse qui n est pas statistiquement significative. De même, nous constatons une proportion croissante d éjaculation dans la bouche du partenaire qui reste significative pour les partenaires occasionnels après ajustement par l âge (tableau 1). Au cours des douze derniers mois, dans trente et un pour cent des cas, le préservatif s était rompu, dans 22% des cas, il avait glissé. Les participants qui utilisaient des lubrifiants pendant les relations anales avaient moins d accidents avec les préservatifs que ceux qui n en utilisaient pas. Pourtant, moins de la moitié des hommes utilisant des préservatifs pendant les relations anales utilisaient toujours des lubrifiants During the previous 12 months, 31% of the participants had experienced at least one condom breakage and 22% condom slippage. The participants who always used lubricants during anal intercourse had fewer accidents with condoms than those who did not. However, less than half of the men who used condoms during anal intercourse always used lubricants (40%) and of these, 18% chose liposoluble lubricants (oil, petroleum jelly, cream, etc) that can reduce the elasticity of the condom and thus increase the risk of breakage. Prevalence of drug use before or during sexual encounters in the 12 months before the survey was high and, with the exception of alcohol, the use of drugs shows a clearly increasing trend Tableau 2 / Table 2 Connaissance et perception (d accord/pas d accord) des thérapies anti-rétrovirales combinées (TAR). Comparaison entre 1998 et Régression logistique / Knowledge and perception (agrees versus disagrees) regarding combined antiretroviral therapies (ARV). Comparison between 1998 and Logistic regression p 1 AOR 2 (n = 713) (n= 828) [CI] % (n/n) % (n/n) Les TAR peuvent guérir l infection à VIH / < [ ] ARV therapies can cure HIV infection (58/495) (31/556) Les effets secondaires des TAR sont très désagréables / < [ ] Side-effects of ARV therapies are very uncomfortable (288/410) (416/498) Il est peu probable que les personnes suivant un TAR transmettent le VIH / ns 0.9[ ] HIV positive persons taking ARV are unlikely to transmit HIV (40/482) (40/535) Avec un TAR, l infection à VIH sera évitée après une exposition sexuelle à risque potentielle / < [ ] With ARV it is likely to avoid HIV infection after a potential sexual risk exposure (36/484) (106/493) En raison des TAR, les MSM ont moins peur de devenir séropositifs / < [ ] Because of ARV MSM are less afraid of becoming HIV positive (176/512) (277/601) En raison des TAR, j ai moins peur de devenir séropositif / = [ ] Because of ARV I am less afraid of becoming HIV positive (122/545) (178/590) En raison des TAR, les MSM font moins attention à la prévention / < [ ] Because of ARV MSM pay less attention to prevention (133/523) (249/604) En raison des TAR, je fais moins attention à la prévention / < [ ] Because of ARV I pay less attention to prevention (34/567) (69/605) En raison des TAR, les MSM sont moins soucieux s ils adoptent < [ ] des comportements à risque / (110/510) (184/597) Because of ARV MSM are less worried if they take sexual risks En raison des TAR, je suis moins soucieux si j adopte des comportements à risque / < [ ] Because of ARV I am less worried if I take sexual risks (40/558) (69/596) ns : non significatif / non significant 1 Mantel-Haenzel 2 2 AOR : Odds ratio ajusté par l âge et intervalle de confiance à 95 % / Adjusted Odds Ratio for age and 95% confidence interval Reference : 1998 (40%) et 18% d entre eux préféraient des lubrifiants liposolubles (huile, gel gras, crème, etc.) pouvant réduire l élasticité du préservatif et augmenter ainsi le risque de rupture. La prévalence de l utilisation de drogues avant ou pendant les rapports sexuels les 12 mois précédant l étude était élevée. A l exception de l alcool, l utilisation de drogues révèle une tendance à la hausse au cours des années et reste significative après ajustement par l âge (tableau 1). Les réponses aux questions sur les traitements anti-rétroviraux sont présentées dans le tableau 2. En 2000, même si les participants over the years and remained significant after adjusting for age (table 1). Responses to statements about ARV are presented in table 2. Although participants in 2000 seemed to be better informed, 5.6% still thought that ARV therapies can cure HIV infection. More respondents than in the previous survey reported side effects of ARV therapies are very uncomfortable (70.2% and 83.5% in 1998 and 2000, respectively). In 2000, more MSMs had heard about post-exposure prophylaxis (PEP) than in 1998: 21.5% believed that with ARV it is possible to avoid HIV infection after a potential sexual risk exposure versus 7.4% in In general in 2000, 26 EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY 2002

13 semblaient mieux informés, 5,6% pensaient que les TAR «pouvaient guérir l infection à VIH». Par rapport à l étude précédente, plus de répondants ont déclaré que les «effets secondaires des TAR sont très gênants» (respectivement 70,2% et 83,5% en 1998 et 2000). En 2000, plus de HSH étaient au courant de la prophylaxie post-exposition (PPE) qu en 1998 : 21,5% croyaient «qu avec les TAR, il était possible d éviter l infection à VIH suite à une exposition sexuelle à risque potentiel» contre 7,4% en Globalement, en 2000, la perception des TAR était plus optimiste : une proportion plus élevée qu en 1998 croyait «qu avec les TAR, les HSH avaient moins peur d être positifs pour le there was a more optimistic perception regarding ARV therapy : a higher proportion than in 1998 believed that with ARV, MSMs are less afraid of becoming HIV positive, and pay less attention to prevention, and are less worried if they take sexual risks. We found a significant association between the statements that suggest optimistic perception of ARV therapy and unsafe sex, and this remained significant after adjusting for age, year of survey, and known serological status (table 3). Participants who agree that HIV positive persons taking ARV therapy are unlikely to Tableau 3 / Table 3 Association entre relations anales non protégées avec des partenaires occasionnels versus déclarations des partenaires occasionnels sur les thérapies anti-rétrovirales (TAR). Régression logistique / Association of unprotected anal intercourse (UAI) with casual partners versus with casual partners with statements about antiretroviral therapies ARV). Logistic regression UAI* no UAI* p 1 AOR 2 [CI] Il est peu probable que les personnes séropositives pour le VIH 13.9 (21/151) 8 (45/564) = [ ] sous TAR transmettent le VIH / HIV positive persons taking ARV are unlikely to transmit HIV Il est probable d éviter l infection à VIH avec les TAR suite à une exposition sexuelle 23.1 (33/143) 14.7 (79/538) = [ ] à risque potentielle / With ARV it is likely to avoid HIV infection after a potential sexual risk exposure Grâce aux TAR, j ai moins peur d etre positif pour le VIH / 40.7 (68/167) 25.7 (162/631) < [ ] Because of ARV I am less afraid of becoming HIV positive Grâce aux TAR, je fais moins attention à la prévention / 29.1 (52/179) 6 (39/650) < [ ] Because of ARV I pay less attention to prevention Grâce aux TAR, je suis moins soucieux lors de comportements à risque / 29.6 (50/169) 6.5 (42/644) < [ ] Because of ARV I am less worried if I take sexual risks ns: non significatif / non significant 1 Mantel-Haenzel 2 2 AOR: Odds ratio ajusté par l âge et intervalle de confiance à 95% / Adjusted Odds Ratio for age and 95% confidence interval. * UAI: Relations anales non protégées / Unprotected anal intercourse VIH», «étant moins prudents à l égard de la prévention», et «moins soucieux s ils prenaient des risques sexuels». Nous avons trouvé une association significative entre les réponses qui suggèrent une perception optimiste des TAR et un comportement sexuel à risque. L association était significative après ajustement par l âge, l année de l étude, et le statut sérologique connu (tableau 3). Les participants qui pensent que «les personnes séropositives sous traitement anti-rétroviral ne transmettront vraisemblablement pas le VIH» sont 1,9 fois plus enclins à avoir des rapports anaux non protégés avec des partenaires occasionnels, et ceux qui pensent que «les traitements anti-rétroviraux évitent l infection à VIH après une exposition sexuelle à risque» le sont 1,7 fois. De même, ceux qui déclarent «avoir moins de crainte de devenir séropositif», «faire moins attention à la prévention»ou «être moins soucieux lors de comportements sexuels à risque» sont plus à même d avoir des relations anales non protégées (odds ratio respectifs 1,9, 6,2, et 5,5). Commentaire Globalement, les résultats de cette quatrième étude n ont pas révélé de changements significatifs dans la prévalence du VIH et les comportements sexuels à risque chez les HSH de l étude à Barcelone. Seuls trois indicateurs ont montré une augmentation statistiquement significative : une proportion plus élevée de participants par rapport aux études précédentes ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec plus de 10 partenaires au cours des 12 mois précédant l enquête ; transmit HIV are 1.9 times more likely to have UAI with casual partners, and those who agree that with ARV it is likely to avoid HIV infection after a potential sexual risk exposure are 1.7 times more likely. Similarly, those who report being less afraid of becoming HIV positive, paying less attention to prevention or being less worried if they take sexual risks are also more likely to have UAI (odds ratio 1.9, 6.2, and 5.5, respectively). Comment In general, the results of this fourth survey did not show significant changes in the prevalence of HIV and in sexual risk behaviour of MSMs surveyed in Barcelona. Only three indicators showed a statistically significant increase: a higher proportion of participants than previous surveys reported having had more than 10 male sexual partners in the 12 months before the survey; a higher proportion of ejaculation in the mouth with casual partners; and a higher prevalence of drug use during or before sexual encounters. This is not consistent with the recently reported increase in both the HIV incidence rate (3-5) and in HIV risk behaviour (9,10) among MSMs from other countries. Although cross-sectional studies suffer from methodological limitations, their repeated use over time with a standardised approach provides a useful way to describe the evolution of the HIV epidemic among MSMs. The return rate of questionnaires was not high, but was similar in the three surveys, and higher than in EUROSURVEILLANCE VOL. 7 - N 2 FÉVRIER - FEBRUARY

14 un taux plus élevé d éjaculation dans la bouche avec des partenaires occasionnels ; et une prévalence plus élevée de l utilisation de drogues pendant ou avant les rapports sexuels. Ceci n est pas compatible avec l augmentation récemment déclarée du taux d incidence du VIH (3-5) et des comportements à risque (9,10) chez les HSH d autres pays. Malgré les limites méthodologiques des études transversales, le fait de les poursuivre avec une approche standardisée permet de décrire utilement l évolution de l épidémie de VIH chez les HSH. Le taux de réponse des questionnaires n était pas élevé bien qu identique pour les trois études, et plus élevé que dans d autres enquêtes (13). Nous ne pouvons pourtant pas généraliser les résultats de cette étude à tous les HSH de Barcelone. Les comportements sexuels auto-déclarés peuvent également être l objet d erreurs, mais nous avons essayé de les limiter en utilisant un questionnaire auto-administré anonyme. Les résultats de cette quatrième étude montrent cependant une prévalence toujours élevée du VIH chez les HSH à Barcelone, un niveau élevé de rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels et stables, et une prévalence élevée de l utilisation de drogues pendant ou avant les rapports sexuels. De plus, parmi ceux qui utilisent des préservatifs, les accidents pendant leur manipulation restent importants. Malgré les campagnes d information, l usage de lubrifiants liposolubles est répandu. Nous avons également noté un optimisme croissant vis à vis des traitements anti-vih, une plus grande insouciance au regard du VIH en raison des prophylaxies post-exposition, et une association significative entre l optimisme mentionné et les relations anales non protégées avec les partenaires occasionnels, comme rapporté dans les autres études (11,12). other studies (13). We cannot, however, generalise findings from this study to all MSMs in Barcelona. Self-reported sexual behaviour may also be subject to measurement error, but we attempt to reduce this by using an anonymous self-completed questionnaire. The results of this fourth survey, however, still show a high prevalence of HIV among MSMs in Barcelona, a high level of unprotected sex with both steady and casual partners, and a high prevalence of drug use during or before sexual intercourse. In addition, among those who used condoms, accidents in the handling of condoms continued to be considerable and despite educational campaigns, the use of liposoluble lubricants is high. We also observed an increased trend of optimism regarding the efficacy of HIV combination treatment, a decreased worry about HIV infection because of PEP, and a significant association between optimism and UAI with casual partners, as reported in other studies (11,12). We conclude that there is no clear evidence of an increase in sexual risk behaviour among MSMs, but the optimism regarding ARV may lead to a greater relaxation in protective measures in the near future. In addition, the high prevalence of HIV and risk behaviour, the difficulties to maintain safer sex practices ( AIDS burnout ), the longer survival of people infected with HIV, and the ineffectiveness of treatments due to drug resistant HIV strains may make the control of the epidemic difficult. Further and more creative interventions that take into account the new scenario are needed. Nous avons conclu que rien ne peut prouver l augmentation des comportements sexuels à risque chez les HSH. On peut s attendre à un plus grand relâchement des mesures de protection suite à l optimisme dû aux traitements anti-rétroviraux. De plus, la prévalence élevée du VIH et des comportements à risque, les difficultés à maintenir des pratiques de safer sex («burnout face au Sida»), la plus grande longévité des personnes infectées et l inefficacité des traitements due aux souches résistantes pourraient bien limiter le contrôle de l épidémie. Des actions plus nombreuses et créatives sont nécessaires afin de prendre en compte les nouveaux scénarios. Remerciements / Acknowledgements Les auteurs remercient Stop Sida, l association qui a réalisé le travail sur le terrain, Kati Zaragoza, Rafa Muñoz, et tous les hommes qui ont donné leur temps bénévolement pour répondre au questionnaire / The authors thank Stop sida, the association that carried out the survey fieldwork, Kati Zaragoza, Rafa Muñoz, and all the men who voluntarily gave their time to answer the questionnaire. References 1. Centre d Estudis Epidemiològics sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT) (Spain). 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