Epilepsie et assurances

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1 Ligue contre l Epilepsie Epilepsie et assurances Ligue Suisse contre l Epilepsie Schweizerische Liga gegen Epilepsie Lega Svizzera contro l Epilessia Swiss League Against Epilepsy

2 L épilepsie peut frapper chacun de nous Au moins cinq pour cent des être humains souffrent d une crise d épilepsie une fois dans leur vie. On dénombre environ un pour cent d épileptiques dans la population. En Suisse, cela représente à peu près personnes dont environ enfants. Près de deux tiers des patients se rétablissent complètement ou alors, des médicaments les aident à mener une vie pratiquement normale. Dans un tiers des cas, l épilepsie reste réfractaire aux traitements. Une crise épileptique déclenche un dysfonctionnement temporaire du cerveau. Les crises épileptiques s expriment sous de nombreuses formes. Les symptômes vont de troubles cognitifs isolés caractérisés par des absences (petites crises généralisées ou petit mal) en passant par des contractions brèves involontaires (myoclonies) et jusqu aux «grandes» convulsions avec perte de connaissance qui signalent le grand mal. Les épilepsies peuvent être congénitales, le patrimoine génétique peut agir en cofacteur, ou alors, elles sont la séquelle par exemple d une apoplexie cérébrale, d une blessure à la tête, d une tumeur cérébrale ou d une maladie dégénérative comme la maladie d Alzheimer. Puis il y a les nombreux cas où l on ignore tout simplement les causes exactes. La Ligue contre l Epilepsie une activité tous azimuts La Ligue Suisse contre l Epilepsie fait des recherches, aide et informe depuis Recherche Elle encourage le développement des connaissances dans tous les domaines de l épilepsie. Aide Renseignements et consultations : pour les spécialistes de toutes les orientations pour les personnes concernées et leurs proches Information La Ligue contre l Epilepsie informe et sensibilise le public et encourage ainsi l intégration des personnes atteintes d épilepsie. Ligue Suisse contre l Epilepsie Seefeldstrasse 84, Case postale Zurich T F [email protected], PC

3 Epilepsie et assurances Publié par : Ligue Suisse contre l Epilepsie, Zurich Auteur : Evalotta Samuelsson, lic. en droit, avocate, Zurich Ce Guide ne prétend pas être un traité scientifique. Sa seule ambition consiste à donner au lecteur une vue d ensemble de la situation actuelle des assurances sociales en Suisse, afin que les personnes atteintes d épilepsie connaissent leurs droits et puissent les faire valoir à temps. En plus, il oriente les personnes atteintes d épilepsie ou leurs proches vers les adresses compétentes où l on pourra répondre à toutes les questions qui concernent leur cas particulier. Les prestations des assurances sociales exposées ici se fondent sur la législation en vigueur au Une révision de l assurance-invalidité est actuellement en cours. Le libellé du projet de révision n était pas encore disponible au moment de la mise sous presse du présent Guide, il n en a donc pas été tenu compte. 3

4 Table des matières I Epilepsie congénitale A. Traitements médicaux B. Mesures scolaires et mesures d ordre professionnel C. Formation scolaire spéciale D. Prestations complémentaires E. Prestations de rente de la prévoyance professionnelle F. Prestations des assurances-accidents G. Prestations de l assurance-chômage II Enfants impotents et nécessitant l aide d autrui A. Prestations de l assurance-invalidité B. Prestations des assurances-maladie III Position juridique à l atteinte de la majorité sous le régime des assurances A. Prestations de l assurance-invalidité B. Prestations complémentaires C. Prévoyance professionnelle IV Epilepsie due à une maladie A. Définition B. Prestations des caisses-maladie C. Prestations en cas d incapacité de travail brève V Epilepsie d origine traumatique A. Subordination B. Définition 4

5 C. Prestations de l assurance-accidents obligatoire 1. Traitements médicaux 2. Prestations en espèces en cas d incapacité de travail brève 3. Allocation pour impotent VI Prestations en cas d incapacité de travail prolongée (applicable à toutes les personnes atteintes d épilepsie, quelle qu en soit la cause) A. Principe B. Méthodes de calcul de l invalidité C. Règles/taux d invalidité D. Montant de la rente d invalidité E. Système de calcul des différentes branches d assurance 1. Assurance-invalidité 2. Prévoyance professionnelle 3. Assurance-accidents obligatoire et facultative VII Prestations complémentaires VIII Demande de prestations A. Assurance-invalidité B. Assurance-accidents C. Prévoyance professionnelle IX Atteinte de l âge de retraite sans invalidité A. Rentes AVS B. Rentes de la prévoyance professionnelle X Atteinte de l âge de retraite avec invalidité A. Rentes AI B. Rentes de la prévoyance professionnelle C. Rentes de l assurance-accidents Adresses importantes Littérature 5

6 Introduction Le but de toute assurance consiste à protéger contre les conséquences financières de la réalisation de différents risques qui sont en l occurrence la vieillesse, la maladie, l accident, le décès, le service militaire, le besoin de l aide d autrui, etc. La sécurité sociale suisse couvre un vaste éventail de risques et prévoit une palette de prestations si étendue qu on a parfois du mal à s y retrouver. La législation suisse sur les assurances sociales compte plus de 100 types de prestations différentes dont notamment les rentes, les indemnités journalières, les allocations pour impotents, les mesures d ordre professionnel (par exemple l orientation professionnelle de l AI, la formation initiale ou le reclassement), les indemnités funéraires, les allocations de chômage, les moyens auxiliaires, thérapies, traitements curatifs, etc., etc. Ces prestations des différentes assurances sociales sont interconnectées, ce qui ne facilite pas les choses. Enfin, le système de sécurité sociale est complété par les assurances privées, plus concrètement, les assurances accidents et maladies privées, les assurances sur la vie et les assurances responsabilité. Juridiquement parlant, c est le risque de maladie qui s est réalisé pour les personnes atteintes d épilepsie, plus rarement celui d un accident ; lorsque la maladie était déjà présente à la naissance, il peut s agir d une infirmité congénitale dans certaines circonstances (le moment auquel cette infirmité congénitale a été décelée étant sans importance). Le genre et l étendue des prestations d assurance dépendront des causes de l épilepsie. La première concernée sera l assurance suisse d invalidité avec sa vaste palette de prestations qui pourtant ne couvrent pas tout. C est finalement l interaction coordonnée de toutes les assurances qui crée une sorte de «filet» de sécurité sociale pour les personnes atteintes d épilepsie en Suisse. 6

7 Font partie de ce filet de sécurité sociale : l assurance-invalidité les caisses-maladie les assurances d indemnités journalières régies par le droit des assurances maladie ou le droit des assurances privées l assurance-accidents obligatoire les assurances accidents privées la prévoyance professionnelle les prestations complémentaires l assurance-chômage La nature des prestations d assurance consenties dépendra de la cause et du moment de la survenue de l infirmité. Tout d abord, il faudra donc voir si une épilepsie est due à une maladie ou à un accident. Chez les enfants et les adolescents, l épilepsie peut compter comme infirmité congénitale selon les circonstances. Dans nos explications, nous renvoyons aux dispositions légales applicables. Voici le glossaire des abréviations utilisées : LPGA = Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (en vigueur depuis le ) LAMal = Loi sur l assurance-maladie LCA = Loi sur le contrat d assurance LAA = Loi sur l assurance-accidents OLAA = Ordonnance sur l assurance-accidents LPP = Loi sur la prévoyance professionnelle OPP = Ordonnance sur la prévoyance professionnelle LPC = Loi sur les prestations complémentaires LACI = Loi sur l assurance-chômage LAI = Loi sur l assurance-invalidité RAI = Règlement sur l assurance-invalidité OIC = Ordonnance concernant les infirmités congénitales = partie du RAI OMAI = Ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires = partie du RAI 7

8 II Epilepsie congénitale Sera réputée congénitale une épilepsie présente à la naissance accomplie d un enfant (par analogie à la LPGA 3 al. 2). Les infirmités congénitales qui ouvrent un droit aux prestations de l AI ne sont pas déterminées par la LPGA 3 al. 2, mais par une loi individuelle, en l occurrence l art. 13 al. 1 LAI. La définition déterminante, surtout dans l assurance-invalidité, d une infirmité congénitale justifiant des mesures médicales d intégration pour les enfants et les adolescents jusqu à 20 ans est la suivante : «Sont réputées infirmités congénitales au sens de l article 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l enfant. La simple prédisposition à une maladie n est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n est pas déterminant» (OIC art. 1). L épilepsie congénitale est considérée comme infirmité congénitale (IC 387, liste des infirmités congénitales de l OIC), sauf les formes qui ne nécessitent pas de traitement anticonvulsif, ou seulement pendant une crise. Chez les enfants et les adolescents, l épilepsie peut éventuellement apparaître en combinaison avec d autres infirmités congénitales comme p. ex. le POS IC 404 ou, en cas d infirmités multiples, l IC 390, paralysie cérébrale congénitale ou l IC 395, trouble moteur cérébral léger. Quand une épilepsie est-elle congénitale? Si on a du mal à le dire, c est parce que les symptômes d une épilepsie ne sont pas toujours immédiatement repérables à la naissance ou peu de temps après. Si les premières crises épileptiques assimilables à une épilepsie surviennent seulement au cours de l enfance, la question se pose si l épilepsie est vraiment congénitale. La pratique suppose que oui tant qu il n est pas possible d apporter la preuve irréfutable d autres causes postnatales. Dans un arrêt rendu en 1984, le tribunal fédéral des assurances a constaté que pour asseoir le diagnostic d une épilepsie congénitale, il n était pas nécessaire qu elle se manifeste sous forme de crises. L épilepsie peut aussi s exprimer à travers des troubles de l élocution, de l écriture, de l apprentissage et du comportement, pour autant qu un lien puisse être établi dans l EEG entre ces troubles et des symptômes épileptiques. 8

9 A. Traitements médicaux S il s agit d une épilepsie au sens d une infirmité congénitale, c est avant tout l assurance-invalidité qui interviendra pour les enfants et les adolescents. Celle-ci prévoit un vaste éventail de prestations dans le cadre des mesures médicales d intégration (LAI 14). L assurance-invalidité prend en charge les prestations médicales nécessaires pour traiter l infirmité congénitale et ses séquelles (p.ex. traitement dentaire en cas de chute sur les dents lors d une crise ou psychothérapie nécessaire) jusqu à l accomplissement de la 20e année (OIC 3). L assuré a par principe droit au remboursement intégral des coûts des soins médicaux et traitements thérapeutiques ordonnés par un médecin, y compris les contrôles à l EEG. En font également partie des prestations telles que la physiothérapie, la psychothérapie, l ergothérapie ou le service d aide et de soins à domicile lorsqu elles sont prescrites par un médecin. Si l épilepsie nécessite une hospitalisation, l assurance-invalidité devra également prendre en charge la totalité de ces coûts conformément aux conventions tarifaires conclues entre elle et les cliniques, même en cas de séjour prolongé. Il va de soi que seuls les frais d un séjour en division commune seront remboursés. Après la 20e année révolue, le droit aux prestations de l assurance-invalidité pour le traitement de l infirmité congénitale s éteint. Les infirmités congénitales comptent comme maladies (LPGA 3). En cas d infirmité congénitale non couverte par l assurance-invalidité, les caisses-maladie prennent en charge les coûts des mêmes prestations qu en cas de maladie (LAMal 27). Ce qui signifie que pour les jeunes adultes à partir de 20 ans, la caisse-maladie va prendre en charge les traitements médicaux après achèvement des mesures médicales d intégration de l AI. Cette disposition peut avoir son importance même avant l accomplissement de la 20e année pour les enfants qui n étaient pas couverts par l assuranceinvalidité au moment de leur naissance, comme par exemple certains enfants venus de l étranger (ATF 126 V 104). Pour les enfants ressortissant de l espace communautaire ou de pays avec lesquels la Suisse a conclu un traité concernant les assurances sociales, des dispositions spéciales avantageuses sont applicables. Les prestations médicales régies par l AI sont plus complètes que les prestations des caisses-maladie. Ainsi par exemple, l AI ne connaît pas la participation aux coûts du patient. Les frais de déplacement jusqu aux centres de réalisation de toutes les mesures d intégration de l AI sont également pris en charge. Remarque : Les caisses-maladie sont obligées d accepter dans l assurance de base toute personne résidant en Suisse, sans réserve ni clause d exclusion. Pour les ressortissants suisses qui habitent dans des pays membres de l UE, des dispositions spéciales sont applicables. 9

10 B. Mesures de formation scolaire et d ordre professionnel L assurance-invalidité consent des prestations très étendues pour la formation scolaire spéciale (LAI 10), pour l accompagnement en cas d impotence (LAI 42) et pour l intégration professionnelle (LAI 15 ss.). C. Formation scolaire spéciale L assurance-invalidité alloue des subsides pour la formation scolaire spéciale des enfants épileptiques qui n ont pas atteint l âge de 20 ans révolus mais qui, par suite d invalidité, ne peuvent suivre l école publique ou dont on ne peut attendre qu ils la suivent (LAI 19). Ces subsides comprennent une contribution aux frais d école et également de pension si l enfant, pour recevoir sa formation scolaire spéciale, ne peut prendre ses repas à la maison ou doit être placé hors de sa famille, étant entendu que les parents devront participer aux coûts de manière adéquate; des indemnités particulières pour des mesures de nature pédago-thérapeutique qui sont nécessaires en plus de l enseignement de l école spéciale (ou pour des mesures de moindre importance qui sont nécessaires pour permettre à l enfant de suivre l école publique), par exemple des cours d orthophonie en cas de graves difficultés d élocution (exemple : ATF 114 V 22), cours de logothérapie, leçons de psychomotricité ou cours pour dyslexiques, ainsi qu éventuellement une indemnité particulière pour les frais de transport à l école dus à l invalidité. La contribution aux frais d école s élève à CHF 44. par journée d école (état 2005). La contribution aux frais de pension se situe entre CHF 7. pour les élèves externes et CHF 56. par nuit pour les élèves en internat (RAI 8-12). Après la 18e année révolue, l assuré épileptique a éventuellement droit à une rente AI. Ce droit devra alors être vérifié (LAI 29 al. 2) ; le montant de la rente atteint au moins 133 1/3% du minimum de la rente complète concernée (LAI 37 al. 2) lorsqu il s agit d une rente extraordinaire d un invalide précoce. D. Prestations complémentaires Les enfants n ont en principe pas droit aux prestations complémentaires (sauf s ils ont droit à une rente d orphelin de l AVS). Si une rente d invalidité est consentie à l âge de 18 ans révolus, il faudra vérifier s il existe un droit aux prestations complémentaires. Pour les étrangers en provenance de pays hors de l espace communautaire, il y a des délais de carence à respecter. E. Prestations de rente de la prévoyance professionnelle Si une épilepsie déjà existante d une personne subordonnée à la prévoyance professionnelle conduit ultérieurement à une invalidité, on peut partir du principe que la prévoyance professionnelle devra servir une rente d invalidité. Ce sera le cas si, avant d être subordonnée à la prévoyance professionnelle, la personne atteinte d épilepsie n a pas eu de périodes prolongées d incapacité de travail 10

11 dues à l épilepsie ou si l incapacité de travail due à l épilepsie qui conduit à l invalidité ne survient pas dans le cadre d un essai de travail. Dans la pratique, il s est avéré que lorsque les fondations de prévoyance professionnelle refusent de servir des prestations, il se pose des problèmes juridiques complexes. F. Prestations des assurances-accidents Les enfants ne sont pas obligatoirement assurés contre les accidents. C est l assurance-maladie obligatoire qui les couvre en cas d accident. Seuls les mineurs qui exercent une activité salariée sont subordonnés au régime obligatoire de l assurance-accidents. Le cas échéant, l assurance-accidents obligatoire assume les frais de traitement et de perte de gain. G. Prestations de l assurance-chômage 1) Les prestations de l assurance-chômage englobent la consultation, le placement, les mesures d adaptation au marché du travail et la substitution à la perte de gain, à condition qu une personne soit apte à être placée et disposée à accepter un travail. 2) Si l épilepsie congénitale conduit ultérieurement à une infirmité, une définition moins stricte de l aptitude à être placé sera valable pour l assurancechômage (LACI 15 al. 2). 11

12 II Impotence et besoin de l assistance de tiers pour les enfants Les prestations d assurance sont particulièrement importantes pour les enfants qui sont invalides par suite d une épilepsie congénitale et qui doivent être soignés en permanence (besoin de l assistance de tiers). Les prestations sont alors principalement du ressort de l assurance-invalidité. Parfois, elles sont complétées par les prestations d assurances complémentaires privées (dans la mesure où il en existe). A. Prestations de l assurance-invalidité Outre les prestations déjà décrites, c està-dire, les prestations médicales ou les prestations ordonnées par un médecin qui entrent dans la catégorie des mesures médicales, l assurance-invalidité prévoit une allocation pour impotents (AI) dont bénéficient les enfants épileptiques qui nécessitent plus d assistance (accompagnement, surveillance ou soins) que les enfants sains du même âge. L AI peut être servie aux enfants, aux adultes et jusqu aux titulaires d une rente AVS. Si un enfant a besoin d un encadrement intense, il bénéficiera en sus de l allocation pour impotent d un supplément pour soins intenses (SSI) dont le montant dépendra de l étendue de l assistance nécessaire en raison de l invalidité (LAI 42ter al. 3). Le SSI est seulement versé jusqu à l âge de 18 ans. Une autre prestation de l assuranceinvalidité dont tout le monde peut bénéficier, y compris les adultes, est celle des moyens auxiliaires considérés comme mesure d intégration autonome (Ordonnance sur la remise de moyens auxiliaires par l assurance-invalidité (OMAI). Sur la liste de ces moyens auxiliaires figurent notamment les «casques pour épileptiques (15.08)» ou les «fauteuils roulants (9)» qui peuvent avoir de l importance pour les épileptiques souffrant d un cumul d infirmités. La nécessité de porter un casque doit être établie et confirmée par un médecin. Les casques pour cyclistes ou autres sportifs sont jugés simples et pratiques. Si ces casques ne suffisent pas, le médecin devra en indiquer la raison. Il existe aussi des listes de moyens auxiliaires dans la LAMal et la LAA. 12

13 B. Prestations des assurances-maladie Les caisses-maladie remboursent certaines mesures médicales pour les enfants qui ont besoin de soins. Il s agit avant tout d actes médicaux, traitements médicamenteux, traitements médicalement indiqués, hospitalisations, séjours dans un établissement de soins, etc., qui ne sont pas couverts par les mesures médicales de l AI. 13

14 III Position à l atteinte de la majorité sous le régime juridique des assurances 14 De quelle protection bénéficie un jeune adulte atteint d épilepsie après l atteinte de la majorité (18 ans révolus) contre la réalisation d autres risques (tels que l incapacité de gain, etc.) et quelles prestations peuvent être sollicitées si son état de santé se dégrade? A. Prestations de l assurance-invalidité Si une invalidité existe déjà à l atteinte de la majorité, le droit à une rente d invalidité prend naissance sans délai d attente supplémentaire (LAI 29 al. 2). Le montant minimum garanti s élève au moins à 133 1/3 % de la rente complète correspondante (LAI 37 al. 3). Si l invalidité s aggrave par la suite, entraînant une augmentation du taux d invalidité, la rente sera adaptée en conséquence (LPGA 17). Aux personnes qui sont déjà impotentes à l âge de 18 ans, l assurance-invalidité continue de verser l allocation pour impotent (LAI 42 al. 1). B. Prestations complémentaires Toute personnes qui a droit à une rente de l assurance-invalidité ou à une allocation pour impotent, ou qui touche des indemnités journalières de l assurance-invalidité sans interruption pendant six mois au moins, peut prétendre aux prestations complémentaires (LPC 2c) lorsque les dépenses reconnues dépassent les revenus déterminants. Pour les étrangères et les étrangers, le délai de carence devra être observé. C. Prévoyance professionnelle Si un jeune adulte atteint d épilepsie exerce une activité salariée dont il tire un revenu annuel d au moins CHF , il est obligatoirement subordonné à la prévoyance professionnelle. La prévoyance professionnelle obligatoire ne peut pas formuler de réserves. Mais elle peut objecter lors de la survenance d un cas déclenchant des prestations (invalidité) que l invalidité survenue remonte à une période où la personne concernée n était pas encore couverte par la prévoyance obligatoire. Le cas échéant, le critère essentiel sera le moment de la survenue de l incapacité de travail dont la cause est à l origine de l invalidité et le fait de savoir si l assuré était déjà couvert à ce moment-là. Il est donc concevable que dans certains cas, une personne atteinte d une invalidité précoce ne soit même pas couverte par la prévoyance professionnelle obligatoire.

15 IV Epilepsie due à une maladie A. Définition Les crises épileptiques sont des perturbations subites et relativement brèves de la conscience, de la pensée, du comportement, de la mémoire, du cognitif et de l émotionnel ou du tonus musculaire résultant d un dysfonctionnement passager des cellules nerveuses du cerveau sous forme de décharges électriques répétées qui se potentialisent mutuellement. Dans deux tiers à trois quarts de tous les cas d épilepsie, il est impossible de déterminer la cause exacte de cette affection. Les assurances considèrent que toutes les épilepsies sont dues à une maladie, sauf celles qui sont attribuables à un traumatisme cranio-cérébral. (Chez les enfants et les jeunes adultes jusqu à 20 ans, on fait encore la distinction entre une épilepsie congénitale et une épilepsie due à une maladie (comme p.ex. une encéphalite virale ou bactérienne qui n est pas prise en charge par l assurance-invalidité : cf. le chapitre sur les mesures médicales d intégration). B. Prestations des caisses-maladie Comme l assurance-maladie et l assurance-accidents sont deux assurances à part, il importe de savoir si une épilepsie est due à une maladie ou à un accident pour déterminer qui devra finalement fournir des prestations. Toutes les personnes sont obligatoirement assurées contre les accidents, au moins par le biais de la LAMal si elles ne sont pas salariées. Si une épilepsie est survenue suite à une maladie, ce sont a priori les assurancesmaladie (obligatoire, plus assurance-maladie privée le cas échéant) qui devront fournir des prestations. Toutes les prestations de soins doivent être remboursées par la caisse-maladie. Il s agit en l occurrence des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (LAMal 25 al. 1). En font notamment partie les actes médicaux, les traitements médicamenteux, les traitements ordonnés par un médecin, les frais d un séjour à l hôpital si nécessaire, ainsi que le séjour dans un établissement médicalisé. 15

16 C. Prestations en cas d incapacité de travail brève L incapacité de travail peut survenir pour différentes raisons imputables à une maladie ou un accident. Lorsque l épilepsie est imputable à une infirmité congénitale, une maladie ou un accident non couvert par l assurance-accidents obligatoire, un droit aux indemnités journalières prend seulement naissance si le malade lui-même a conclu une assurance d indemnités journalières auprès d une caisse-maladie ou d une compagnie d assurance ou si son employeur l a affilié à une assurance collective. A l heure actuelle, les assurances d indemnités journalières en cas de maladie ne sont pas du tout obligatoires. Les assureurs privés n ont pas l obligation d admettre les personnes en droit de s assurer, contrairement aux assurancesmaladie régies par le droit sur les assurances-maladie (LAMal 68 al. 1). Cependant, les indemnités journalières pouvant être assurées par le biais des assurances-maladie obligatoires ne sont pas élevées. Les assureurs privés d indemnités journalières peuvent formuler des réserves à leur guise. Sous le régime obligatoire de l assurance-maladie, les réserves ne sont admissibles que pour les maladies qui existent au moment de l admission ou les maladies antérieures avec un risque de rechute connu (LAMal 69 al. 1). Les réserves formulées par un assureur privé d indemnités journalières peuvent être de durée indéterminée, tandis que sous le régime obligatoire, elles sont caduques au plus tard après cinq ans (LAMal 69 al. 2). L expérience a montré que les assureurs refusaient systématiquement d admettre les personnes atteintes d épilepsie dans leurs assurances complémentaires (p. ex. indemnité journalière pour cause de maladie). Dans les cas exceptionnels qui confirment la règle, une réserve sera toujours attachée aux prestations liées à l épilepsie. 16

17 V Epilepsie d origine traumatique A. Subordination Si l épilepsie survient à la suite d un accident (voir aussi chiffre IV, lettre A), les prestations dépendront de l affiliation ou non de la personne accidentée à une assuranceaccidents. Tous les salariés (y compris les handicapés qui travaillent dans un atelier protégé) qui travaillent en Suisse sont subordonnés à l assurance-accidents obligatoire. Le montant maximum du gain assuré s élève à CHF (OLAA 22 al. 1). Les travailleurs à temps partiel occupés chez un employeur au moins huit heures par semaine sont également assurés contre les accidents non professionnels (OLAA 13 al. 1), dans le cas contraire, l assurance couvre uniquement les accidents au travail et sur le trajet entre leur domicile et leur lieu de travail. B. Définition Le problème, c est que souvent, l épilepsie ne se manifeste pas immédiatement après un accident. Commencent alors les grandes batailles juridiques. Une épilepsie est à qualifier de traumatique lorsqu il existe un lien causal naturel entre elle et l événement accidentel. En d autres termes, il faut une très forte probabilité médicale suggérant que l épilepsie est la séquelle d un accident. C. Prestations de l assurance-accidents obligatoire Aux termes de l Ordonnance sur l assurance-accidents (art. 11 OLAA), les prestations d assurance sont également consenties en cas de rechutes et de séquelles tardives. Par séquelle tardive, il faut entendre l évolution d un mal apparemment guéri qui provoque des modifications organiques ou psychiques sur une période de temps assez longue et confère à la maladie un aspect totalement différent, par exemple celui d une épilepsie post-traumatique (cf. aussi ATF 105 V 35 E. 1c). 17

18 1. Traitement médical L assurance-accidents doit prendre en charge les prestations qui sont appropriées (LAA 10 al.1). Le choix du médecin et de l hôpital est libre (LAA 10 al. 2). A l hôpital, seul un séjour en division commune sera remboursé. Contrairement à l assurance-maladie, l assurance-accidents ne prévoit pas de participation aux coûts de la personne assurée, ni de franchise. Les coûts d un traitement médical sont pris en charge tant qu il permet d améliorer l état de santé ou de prévenir un handicap grave. 2. Prestations en espèces en cas d incapacité de travail brève Une personne obligatoirement ou facultativement affiliée à une assurance-accidents a droit à une indemnité journalière. Le droit à l indemnité journalière naît au 3e jour qui suit celui de l accident (LAA 16 al. 2) et elle est versée aussi longtemps que dure le traitement médical. L indemnité journalière s élève à 80% du gain assuré. Par gain assuré, il faut entendre le dernier salaire touché avant l accident, auquel on ajoute le 13e mois de salaire (LAA 15 al 2). Si une invalidité (partielle) subsiste malgré le traitement médical et la réadaptation professionnelle, l assurance-accidents devra étudier l octroi d une rente. A partir d un degré d invalidité supérieur à 10%, elle devra servir une rente d invalidité. Pour les détails, nous vous renvoyons au chiffre VI. Que se passe-t-il pour les personnes sans assurance-accidents obligatoire? Lorsque des enfants, des adolescents encore scolarisés, des femmes ou hommes au foyer ou des personnes sans activité lucrative ou qui travaillent à temps partiel, ainsi que des indépendants (également en cas d accident professionnel) sont victimes d un accident non professionnel, ils doivent s adresser à l assurance-maladie (pour les prestations détaillées, voir le chiffre IV cidessus). Ils toucheront seulement des indemnités journalières dans le cadre d éventuelles mesures de réadaptation professionnelle de l assurance-invalidité, pour autant qu ils n aient pas droit aux prestations d une assurance privée. Le droit aux indemnités journalières de l Ai subsiste, mais il faudra voir si c est également le cas des indemnités journalières de l assurance IJ privée. Tout dépendra du type d assurance IJ privée. S il s agit d une assurance dommages, la congruence va faire que les indemnités journalières de l AI seront prises en compte. Si l assurance garantit le paiement d une somme convenue, les IJ privées devront être versées en sus. C est généralement du contrat, c est-à-dire de la police elle-même ou des conditions générales d assurance y liées, que ressortira s il s agit d une assurance dommages ou de garantie d une somme. 18

19 3. Allocation pour impotent (LPGA 9:) Est réputée impotente toute personne qui, en raison d une atteinte à la santé, a besoin de façon permanente de l aide d autrui ou d une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Cette définition est désormais uniformément applicable dans toutes les branches des assurances sociales qui prévoient des prestations en cas d impotence (AVS, AI, AA et assurance militaire). Les conditions régissant l allocation sont toujours déterminées par les lois individuelles susmentionnées. La jurisprudence pratiquée jusqu ici dit ceci : Les personnes atteintes d épilepsie, bien que victimes de crises périodiques, sont seulement réputées impotentes dans des circonstances particulières. Un épileptique n est pas réputé impotent s il n a pas besoin de l aide d autrui de façon permanente, mais seulement pendant les crises, que les médecins n ont pas observé plus qu environ dix crises aiguës sur à peu près huit ans, lorsqu il peut manger et marcher, s habiller et se laver, écrire, téléphoner, modeler et peindre sans l aide d autrui (ATFA s.). 19

20 VI Prestations en cas d incapacité de travail prolongée (valable pour toutes les personnes atteintes d épilepsie, indépendamment des causes qui sont à son origine) A. Principe «L intégration avant la rente» est le principe suprême de l assurance sociale suisse. Si, en raison de son état de santé, la capacité de travail d une personne est limitée sur une période prolongée malgré toute tentative d intégration, elle est réputée invalide. B. Méthodes de calcul de l invalidité L assurance-invalidité, la prévoyance professionnelle et l assurance-accidents allouent toutes les trois des rentes d invalidité. Les trois s appuient sur la même définition de l invalidité (LPGA 8 al. 1, ainsi que LPP 23) pour ce faire. Le taux d invalidité est généralement défini sur la base d une comparaison de revenus : D abord, on définit le revenu que la personne assurée aurait pu obtenir si elle n avait pas été atteinte dans sa santé. En d autres termes, on vérifie quel serait le revenu total de la personne si elle se trouvait en parfaite santé (revenu de valide). Ensuite, on définit le revenu que la personne pourrait obtenir en exerçant l activité qui peut raisonnablement être exigée d elle après les traitements et les mesures de réadaptation sur un marché du travail équilibré (revenu d invalide). Il peut s agir du revenu effectivement obtenu par la personne assurée si elle exerce une activité qui utilise pleinement la capacité de travail résiduelle que l on peut raisonnablement attendre d elle. Cependant, le rapport de travail en question doit être assez stable, il ne doit donc pas simplement s agir d une tentative de travail. Si tel n est pas le cas, le revenu d invalide sera défini à l appui de statistiques salariales. Les revenus ainsi définis sont ensuite mis en parallèle : le revenu de valide moins le revenu d invalide, multiplié par 100 et divisé par le revenu de valide donne le taux d invalidité qui va déterminer le droit à la rente. Pour les personnes qui, si elles n étaient pas atteintes dans leur santé, travailleraient au foyer ou exerceraient une activité à temps partiel, le calcul sera fait différemment. Dans leur cas, on vérifiera quelles activités sont affectées par l invalidité et dans quelle mesure (LAI 28 al. 2bis). Les domai- 20

21 nes d activité seront évalués en pour-cent et ensuite, on fixera un pourcentage d invalidité pour chacun de ces domaines. En additionnant le tout, on obtient le taux d invalidité pour le travail au foyer. Pour les personnes qui exercent une activité à temps partiel, les deux méthodes seront combinées. C. Règles/taux d invalidité Les différentes assurances sociales prévoient les règles d invalidité et les montants suivants : D. Montant des rentes d invalidité Le montant des rentes ne dépend pas seulement du taux d invalidité. D autres facteurs sont également pris en compte qui vont déterminer le montant effectif en francs. Malheureusement, chaque secteur a son propre système de calcul, ce qui complique singulièrement les choses et rend très difficile tout calcul anticipé des rentes d invalidité. Parfois il est même impossible de définir les rentes à l avance. A cela s ajoute que les rentes d invalidité des différents secteurs sont coordonnées entre elles. AI : Taux d invalidité d au moins 40% Échelonnement : (LAI 28) = quart de rente demi-rente (min. 50%), trois quarts de rente (min. 60%), rente complète (min. 70%) PP : Le régime obligatoire prévoit un Pour la prévoyance profession- (LPP 24) taux d invalidité minimum de 40% nelle plus étendue, il existe toutes depuis le ; les taux sortes de modèles qui sont d invalidité applicables sont ceux définis dans les règlements. de l assurance-invalidité. A noter absolument les dispositions finales de la 1re révision de la LPP qui prévoient un système complexe de dispositions transitoires. AA : Le taux d invalidité doit être d au La rente est calculée au pour-cent (LAA 18; moins 10%. près. seulement pour les épilepsies dues à un accident) 21

22 E. Système de calcul des différents secteurs Les différents secteurs individuels font appel aux système de calcul suivants : 1. Assurance-invalidité Les rentes AI et les rentes AVS sont calculées selon les mêmes principes. Comme base de calcul, on prendra donc la durée de cotisation et le montant du revenu sur lequel les cotisations à l AVS étaient perçues. Une personne sans lacunes dans ses années de cotisation et dont les cotisations étaient suffisamment élevées (revenu annuel moyen de CHF et plus) peut atteindre au maximum une rente de CHF en cas d invalidité à 70% ou plus ; la demi-rente s élève à CHF et le quart de rente de l assurance-invalidité s établit à CHF Si la personne concernée a des enfants à charge (y compris les enfants recueillis ou les enfants de concubins), s y ajoutent des rentes pour enfant. Le montant des rentes pour enfant sera défini en fonction de la rente principale. 3. Assurance-accidents obligatoire et facultative Le gain assuré détermine le montant de la rente. Le salaire perçu durant l année qui a précédé l accident, y compris les éventuels revenus annexes et allocations familiales servira de référence (LAA 15 al. 2). Ce revenu assuré est toutefois plafonné. Le montant maximum du gain assuré s élève à CHF (OLAA 22 al. 1). Une rente d invalidité atteint 80% du gain assuré en cas d invalidité totale. Les rentes de l assurance-accidents sont versées en pour-cent échelonnés en fonction du taux d invalidité. Si l assuré a droit à une rente d invalidité ou à une rente de vieillesse et survivants (AVS), ce qui est généralement le cas, une rente complémentaire lui sera allouée. Celle-ci correspond à la différence entre 90 % du gain assuré et la rente de l assurance-invalidité ou de l AVS, mais au plus au montant prévu pour l invalidité totale ou partielle (LAA 20 al. 2). 2. Prévoyance professionnelle Sous le régime obligatoire, les rentes d invalidité sont calculées à peu de choses près comme les rentes de vieillesse (LPP 24 al. 2 ; OPP 2 17 al. 1). Dans le domaine de la prévoyance professionnelle plus étendue, il existe différentes méthodes de calcul et les prestations peuvent par exemple être servies sous forme de rentes ou de versement unique d un capital. 22

23 VII Prestations complémentaires Certaines personnes atteintes d épilepsie ne parviennent pas à subvenir à leurs besoins vitaux avec leurs rentes, en particulier les personnes atteintes d une épilepsie congénitale qui ont souvent seulement droit à une rente de l assurance-invalidité. Pour ces assurés dont la situation financière est précaire, la Confédération, les cantons et les communes prévoient d autres prestations (complémentaires). Les dispositions légales qui régissent ces prestations complémentaires varient, tout comme les conditions ouvrant le droit aux prestations. Une des principales prestations complémentaires est celle allouée par la Confédération. Y ont droit les invalides, les personnes âgées et les survivants. Sont également réputées invalides les personnes qui ne sont pas au bénéfice d une rente AI, mais qui touchent une allocation pour impotent de l AI ou une indemnité journalière de l AI depuis au moins six mois (LPC 2c). Pour le calcul de la prestation complémentaire annuelle, on compare les dépenses reconnues et les revenus déterminants. La prestation complémentaire sera versée à hauteur de la différence entre ces deux montants. Cependant, un maximum absolu a été fixé. Attention: Les revenus et les dépenses déterminants sont ancrés dans la loi (cf. LPC 3b, 5, OPC 14a, 17, 17a). Des conditions particulières sont appliquées aux personnes épileptiques qui vivent dans un home (cf. LPC 5 al. 1). Les personnes qui touchent des prestations complémentaires doivent bénéficier du remboursement à part des frais liés à la maladie ou à l infirmité. Il s agit par exemple des frais de dentiste, frais d aide, de soins et d assistance à domicile, frais de transport vers le centre de traitement, frais de moyens auxiliaires, ainsi que des frais payés à titre de franchise ou de participation aux coûts de l assurance-maladie (LPC 3d al. 1). Les dépenses reconnues sont plafonnées. Toutes sortes d autres prestations complémentaires sont prévues par les cantons. Comme elles sont réglées au niveau cantonal, elles peuvent diverger. Pour vérifier l existence éventuelle d un droit, il est conseillé de s adresser à l autorité compétente dans la commune de résidence (ex. ville de Zurich : Office des prestations complémentaires). A qui s adresser? 23

24 VIII Demande de prestations A. Assurance-invalidité La demande de prestations doit être présentée sur les formulaires officiels prévus à cet effet (que l on peut demander aux offices AI cantonaux ou télécharger sur internet: Un formulaire figure à la fin de ce Guide. Le formulaire doit être présenté à l office AI du canton de résidence. Attention: Il est extrêmement important de présenter sa demande à temps. L AI verse seulement des prestations avec effet rétroactif pour l année qui précède la demande. B. Assurance-accidents Tout accident dont on suppose qu il aura des séquelles pour la santé devrait être immédiatement signalé à l assurance-accidents obligatoire. Là encore, il existe un formulaire spécial que l employeur soumet à son assurance. C. Prévoyance professionnelle Sous le régime obligatoire de la prévoyance professionnelle, les rentes d invalidité doivent généralement s aligner sur celles de l assurance-invalidité. Concrètement, cela signifie que l institution de prévoyance professionnelle doit reconnaître le taux d invalidité de l assurance-invalidité, sauf dans les cas exceptionnels où le taux d invalidité de l assurance-invalidité s avère manifestement faux. L office AI doit notifier sa décision aux institutions de prévoyance qui peuvent faire opposition. Si une institution de prévoyance ne fait pas opposition, elle sera tenue de respecter la décision de l AI, pour autant qu elle ne s avère insoutenable. Il vaut la peine de signaler soi-même par écrit le cas d invalidité à l institution de prévoyance. C est souvent une information lacunaire qui a causé des problèmes dans la pratique, surtout en cas de licenciement. 24

25 Attention : Si les éclaircissements de l office AI se prolongent (p.ex. investigations médicales très étendues ou mesures de réadaptation professionnelle), il faudra éventuellement demander à l institution de prévoyance une renonciation à la prescription. Certaines prestations de rente de la prévoyance obligatoire se prescrivent en effet par cinq ans, d autres par dix ans (LPP art. 41 al. 1). Le droit initial (en vigueur depuis le ) ne peut plus se prescrire pour autant que l assuré n ait pas quitté l institution de prévoyance. 25

26 IXIX Atteinte de l âge de retraite sans invalidité A. Rentes AVS Les personnes atteintes d épilepsie touchent une rente de vieillesse dès 65 ans révolus pour les hommes et 64 ans révolus pour les femmes (depuis le ) au même titre que toute autre personne domiciliée en Suisse (LAVS 21). Le montant des rentes de vieillesse est déterminé par les revenus annuels moyens d une activité lucrative et les années de cotisation (LAVS 29 bis ss.). Elle atteint au maximum CHF pour une personne avec un revenu moyen de CHF ou plus. Attention : Une interruption dans la durée de cotisation va faire baisser la rente! Pour un couple marié qui a droit à la rente AVS, deux rentes de vieillesse simples seront versées dont le montant pourra atteindre au maximum 150% de la rente de vieillesse simple. B. Rentes de la prévoyance professionnelle La soumission à la prévoyance professionnelle est seulement obligatoire pour les personnes qui tirent un revenu minimal d une activité salariée (à partir du CHF ). L âge de retraite AVS des femmes est aussi l âge de retraite des femmes dans la prévoyance professionnelle obligatoire depuis le (OPP 62a). Avant, l âge de retraite des femmes était fixé à 62 ans (LPP art. 13). Dans la prévoyance professionnelle obligatoire, la rente de vieillesse est calculée en fonction de l avoir de vieillesse, c est-à-dire, des bonifications de vieillesse sur le revenu assuré obligatoire créditées d un intérêt minimal. Cet avoir de vieillesse est converti en rente de vieillesse LPP annuelle au moyen du taux de conversion de 7,2%. Ce taux va être progressivement réduit ces prochaines années. On ignore encore quel en sera le montant définitif. 26

27 X Atteinte de l âge de retraite avec invalidité A quelles prestations a droit une personne invalide qui atteint l âge de retraite? A. Rentes AI Les droits acquis de la rente AI allouée jusque-là sont transmis à l AVS. Cela signifie que les prestations de l AVS vont se substituer à celles de l assuranceinvalidité, tant en ce qui concerne les rentes qu en matière d allocations pour impotents et de moyens auxiliaires. changement au-delà de l âge limite (LAA 19 al. 2 ; Principe du versement viager de la rente). Attention : Après l atteinte de l âge de retraite, la rente d invalidité de l assurance-accidents ne peut plus être révisée (LAA 22). B. Rentes de la prévoyance professionnelle Dans le domaine de la prévoyance professionnelle obligatoire, les rentes d invalidité doivent être versées jusqu au décès (LPP 26 al. 3). L atteinte de l âge de retraite n y change rien. C. Rentes de l assurance-accidents Les rentes d invalidité de l assuranceaccidents continuent d être versées sans 27

28 Adresses importantes Pour toutes questions de droit ou relatives aux assurances sociales : Centre suisse d épilepsie/consultation sociale Bleulerstrasse Zurich T F Ligue Suisse contre l Epilepsie Seefeldstrasse 84 Case postale 1084 CH-8034 Zurich T F [email protected] Epi-Suisse Association suisse de l Epilepsie Seefeldstrasse 84 Case postale 313 CH-8034 Zurich T F [email protected] ParEpi Association Suisse des Parents d Enfants Epileptiques Seefeldstrasse Zurich T F [email protected] Clinique Bethesda d épilepsie et de neuroréadaptation/consultation sociale 3233 Tschugg T F Office fédéral des assurances sociales (offices cantonaux AI) ou avs.ch (Informations concernant l AI) Service juridique : Communauté de travail suisse pour l intégration des handicapés SAEB Service juridique Bürglistrasse 11 CH-8002 Zurich T [email protected] ou Schützenweg Berne T [email protected] Service-conseil juridique pour les victimes d accidents et patients U.P. Werdstrasse 36 CH-8004 Zurich T

29 Carte réponse Cocher ce qui convient, svp. Veuillez m envoyer d ultérieures brochures «Epilepsie et assurances» nombre d exemplaires désirés en français italien allemand Veuillez m envoyer la liste de votre matériel d information Veuillez m envoyer votre brochure «Epilepsie et conduite d un véhicule» nombre d exemplaires désirés en français italien allemand Votre revue spécialisée Epileptologie m intéresse. Veuillez m en envoyer un numéro à l essai. J aimerais recevoir la Newsletter pour les donatrices et les donateurs. Je souhaite soutenir le travail de la Ligue suisse contre l Epilepsie et vous prie de m envoyer bulletin(s) de versement. Veuillez m envoyer votre Guide pour les legs. J adhère en tant que membre individuel et m engage à verser au moins 50 francs par an. Veuillez m envoyer la documentation pour les membres. Nous adhérons en tant que membre collectif et nous nous engageons à verser au moins 100 francs par an. Veuillez nous envoyer la documentation pour les membres. J ai des questions concernant le thème de l épilepsie. Veuillez me contacter. Remarques :

30 Veuillez s'il vous plaît détacher cette page, la glisser dans une enveloppe affranchie et la retourner à l'adresse suivante : Ligue Suisse contre l Epilepsie Seefeldstrasse 84 Case postale 1084 CH 8034 Zurich Expéditeur Nom Prénom Profession Rue Lieu Téléphone Fax

31 Evalotta Samuelsson L auteur du présent Guide des assurances est avocate. Spécialisée dans les domaines du droit de la responsabilité, de l assurance privée et des assurances sociales, elle dispose de longues années d expérience dans le conseil et la représentation de victimes d accidents et de lésions corporelles, ainsi que dans la satisfaction coordonnée des prétentions à réparation avec dommages et intérêts. Parmi ses tâches figurent aussi le conseil et la représentation d assurés dans le cadre de l AI et de l AVS. Evalotta Samuelsson a rédigé la brochure «Epilepsie et assurances» à titre bénévole pour la Ligue Suisse contre l Epilepsie et nous la remercions très cordialement de ce geste généreux.

32 Littérature Dravet Charlotte : Comprendre l épilepsie : notions élémentaires sur l épilepsie et les épilepsies Collection : Dialogue médecin-malade. Editeur : John Libbey Eurotext, Montrouge (Hauts-de-Seine). Parution : Elisabeth Landré, Aispace, Arpeije, BFE et al. Epilepsies Collection : Nouveaux traitements. Editeur : BASH, Paris. Parution : 15 octobre Nos sincères remerciements pour le soutien de cette publication vont à : Pfizer AG Schärenmoosstrasse Zürich La Ligue Suisse contre l Epilepsie est très reconnaissante du soutien de : Cyberonics AG Desitin Pharma GmbH GlaxoSmithKline AG Janssen-Cilag AG Novartis Pharma (CH) AG Orion Pharma AG Sanofi-Aventis (Suisse) S.A. UCB Pharma AG 29