Annexe I FORMULAIRE DE DEMANDE

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1 Annexe I FORMULAIRE DE DEMANDE En vue de la délivrance d une attestation en matière de déduction pour investissement majorée pour des éléments qui tendent à promouvoir la recherche et le développement de produits nouveaux et de technologies avancées n ayant pas d effets sur l environnement ou visant à minimiser les effets négatifs sur celui-ci. (A.R. du 17 avril 1990, M.B. du 27 avril 1990) NOTE IMPORTANTE : Remplir un formulaire par produit ou groupe de produits nouveaux et/ou par technologie avancée ou groupes de technologies avancées. Dans le cas où une demande aurait déjà été introduite pour l exercice antérieur, ne remplir que les rubriques pour lesquelles des modifications sont intervenues. Exercice d imposition : I. Renseignements généraux 1. Identité du contribuable Nom ou raison sociale : Adresse (rue, n, code postal, commune) : Numéro du répertoire de l Administration des contributions directes : Bureau de taxation : Code NACE : investissement respectueux de l environnement p. 1

2 2. Lieu d investissement en Région de Bruxelles Capitale : Adresse (rue, n, code postal, commune) : Personne à consulter pour tout renseignement en rapport avec cette demande (nom, fonction, téléphone) : Type(s) d activité(s) concernée(s) : 3. Autorisations (en relation avec l environnement) en cours et couvrant les activités de l entreprise en Région de Bruxelles Capitale : Permis d exploitation (permis d environnement ou déclaration) : Autorisation de rejet d eau usée (si pas inclus dans permis d environnement) : Autorisation de captage d eau : Collecteur et destructeur agréé de déchets : Autres autorisations éventuelles : investissement respectueux de l environnement p. 2

3 II. Description des investissements et des produits nouveaux et technologies avancées, concernés par la présente demande (Utiliser une annexe comprenant éventuellement un résumé non technique chaque fois que nécessaire) 1. Nature, description et montants des éléments des immobilisations acquises ou constituées, considérés comme tendant à promouvoir la recherche et le développement de produits nouveaux et de technologies avancées : (1) 2. Description des produits nouveaux ou des technologies avancées qui font l objet des actions de recherche-développement et auxquels sont affectés les éléments visés au point 1 (1) : (1) De préférence, annexer une copie du relevé par catégorie d immobilisations tel que joint à la déclaration aux impôts, ainsi que les documents justificatifs fournis à l appui de ce relevé 3. Projet de recherche dans lequel interviennent les dépenses de recherche et développement évoquées sous 2 : - Nom du Projet : - Durée totale du projet : - Le projet bénéficie-t-il d interventions publiques? - Si oui, de l autorité régionale, nationale ou de la Commission européenne? Dans le cadre de quel programme de recherche? Dans le cadre de quelle législation ou réglementation? 4. Justification exhaustive du fait que les produits et technologies visés sous 2 n ont, dans l état actuel de la législation et des connaissances scientifiques et techniques, investissement respectueux de l environnement p. 3

4 pas d effets sur l environnement ou visent à minimiser les effets négatifs sur l environnement : NOTE IMPORTANTE : les effets positifs seront assimilés à la minimisation des effets négatifs Justification : (préciser le cas échéant les mesures de dépollution mises en œuvre ou la contribution des produits et technologies visés à une minimisation des effets négatifs sur l environnement qui existeraient en leur absence ; en cas d effet nul, faire éventuellement référence à des produits et technologies existants.) 4.2. La production des produits nouveaux ou la mise en œuvre des technologies avancées donneraient-elle lieu à la production d effluents? Si oui, décrire brièvement la nature, la quantité annuelle et le mode d élimination des effluents (solides, liquides et gazeux) produits par l activité envisagée (joindre éventuellement toute pièce utile) Dans le cas de produits, s agit-il : a) de biens d investissement : b) de biens de consommation : Dans cette dernière éventualité, préciser les possibilités de recyclage, de réutilisation ou d élimination envisagées. investissement respectueux de l environnement p. 4

5 4.4. Dans le cas de produits de consommation ou de technologies avec effluents, donner le pourcentage approximatif des investissements visés dans la demande, affectés à la réalisation d études et tests destinés à évaluer les incidences de ces produits et technologies sur l environnement et à en minimiser les effets négatifs. Décrire brièvement en quoi consistent ces études (tests de toxicité et d écotoxicité des substances chimiques produites, étude des moyens de diminuer la quantité ou la toxicité des effluents, amélioration des procédés de recyclage ou d élimination des produits, ) III. Engagement et déclaration De manière à permettre l instruction de la demande par l administration de la Région de Bruxelles - Capitale, le soussigné s engage à : - faire parvenir endéans le mois et par écrit tout renseignement complémentaire qui pourrait lui être demandé ; - accorder le libre accès à ses installations et produire /fournir tout renseignement utile aux agents de la Région de Bruxelles-Capitale chargés de la surveillance des établissements classés comme dangereux, incommodes ou insalubres ou désignés par les Ministres compétents de la Région de Bruxelles - Capitale pour instruire cette demande. Le soussigné déclare que l entreprise concernée par la demande satisfait aux lois et règlements en vigueur en matière de protection de l environnement et que, compte tenu de l état actuel des connaissances scientifiques, techniques et de la législation, les produits et technologies visés sous II.2 n ont pas d effet sur l environnement ou visent à minimiser les effets négatifs sur l environnement. Le soussigné s engage à évaluer de manière continue les incidences possibles sur l environnement des produits nouveaux ou technologie avancées faisant l objet de la présente demande. Il fera parvenir sur demande à l Institut Bruxellois pour la Gestion de l Environnement les informations utiles dans ce domaine et s engage à ne pas mettre ou faire mettre sur le marché les produits nouveaux ni mettre en œuvre ou faire mettre en œuvre les technologies avancées qui, dans l état actuel des connaissances scientifiques et techniques et de la législation, auraient un effet négatif inacceptable sur l environnement. Le soussigné déclare sur son honneur que la déclaration est complète et honnête. A Bruxelles, le (signature du contribuable ou d une personne légalement habilitée à engager l entreprise). investissement respectueux de l environnement p. 5

6 Pour tout renseignement complémentaire sur la manière de remplir ce formulaire, veuillez vous adresser à l Institut Bruxellois pour la Gestion de l Environnement (I.B.G.E) 100, Gulledelle, 1200 Bruxelles (Tél. : 02/ ; Fax. : 02/ ) Le présent document, y compris les annexes, doit être envoyé en deux exemplaires par recommandé à l I.B.G.E. endéans les trois mois qui suivent le dernier jour de la période imposable pendant laquelle les immobilisations sont acquises ou constituées. investissement respectueux de l environnement p. 6