Bioprotec engage sa responsabilité sur le strict respect de l éthique et des règles sanitaires édictées par le Code de la Santé Publique :

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1 LETTRE D INFORMATION DU DONNEUR Madame, Monsieur, Vous allez être opéré(e) de varices. Il sera peut être nécessaire de retirer complètement votre veine Saphène. Vous pouvez donner votre veine, car après sélection puis transformation, un segment de celleci pourra peut-être être conservé puis greffé ( pontage) à des patients présentant une artérite grave (gangrène...) des membres inférieurs ou à des insuffisants rénaux dialysés. Il pourra également servir à la recherche pour améliorer la préparation des greffons. Bioprotec, banque de tissus humains française, participe à la promotion du don de veines en sollicitant, par l intermédiaire de votre chirurgien, votre accord pour le recueil de votre veine saphène. Bioprotec engage sa responsabilité sur le strict respect de l éthique et des règles sanitaires édictées par le Code de la Santé Publique : - Le don est gratuit, anonyme (le bénéficiaire n a pas connaissance de l identité du donneur) et sans publicité. - L identité du donneur peut être, en cas de sélection d un segment de veine, enregistrée sur ordinateur par la banque de tissus, laquelle a déclaré cette activité auprès de la commission Nationale Informatique et Libertés *. - Un entretien sera réalisé par le chirurgien pour déterminer si les données concernant le donneur sont compatibles avec la sécurisation du don. - Un prélèvement sanguin sera réalisé afin de permettre, en cas d obtention d un greffon à partir du don, de réaliser les examens obligatoires de dépistage d infections transmissibles**. Les résultats de ces examens sont confidentiels, conservés par la banque de tissus et transmis, en cas de nonconformité, au chirurgien, chargé d en donner la signification au donneur. Ces opérations sont nécessaires à la sécurisation de votre veine. Vous êtes libre de ne pas accepter de faire ce don, ce qui n aura aucune conséquence sur les relations que vous aurez avec vos médecins et sur la qualité des soins que vous recevrez. Votre décision permettra de faciliter le traitement chirurgical d autres patients. Votre chirurgien et Bioprotec vous en remercient par avance. Vous pouvez confirmer votre accord pour ce don en apposant votre signature dans le cadre cidessous et en remplissant avec votre chirurgien la fiche de prélèvement jointe. * Conformément aux dispositions de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous conservez un droit d accès et de rectification de ces informations par l intermédiaire de votre chirurgien. **Recherches de Syphilis, virus HIV, HTLV, Hépatites B et C.

2 Infection ou suspicion d infection par une maladie virale (notamment hépatites virales,vih,htlv,rage)

3 ANNONYME

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