Compagnie d'assurance : Numéro de contrat :

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1 (Trame du document réalisé par l'association ) Nom : Prénom : Compagnie d'assurance : Numéro de contrat : date de l'inventaire : / / Attestation sur l'honneur Je soussigné (e) demeurant au Atteste sur l'honneur que cet inventaire a été complété avec exactitude. J'ai pris connaissance des sanctions encourues par l'auteur d'une fausse déclaration. Fait pour servir et valoir ce que de droit. Lieu Date : / / Signature : Cognac Page 1/12

2 (Trame du document réalisé par l'association ) Synthèse (report des totaux) Entrée E Salle de bain et WC SW1 Salle de bain et WC SW2 Cuisine et arrière cuisine C1 Cuisine et arrière cuisine C2 Salon - Salle à manger SM1 Salon - Salle à manger SM2 Chambre adultes CA1 Chambre adultes CA2 Chambre enfants CE1 Chambre enfants CE2 Chambre enfants CE3 Chambre enfants CE4 Buanderie - Cellier BC Bureau BU Garage - Sous-sol - Cave GSC pièces AP Total Cognac Page 2/12

3 (Trame du document réalisé par l'association ) Entrée Désignations : Mobilier Etagère Miroir Placard Bibelots : Total E Salle de bain & WC Désignations : SdB /WC 1 SdB /WC 2 Mobilier Etagère Miroir Placard Bibelots Equipements électriques Rasoir - Sèche cheveux - brosse à dent,. Balance -thermomètre - tensiomètre. Linge de toilette - tapis de bain. : Total SW1 Total SW Cognac Page 3/12

4 (Trame du document réalisé par l'association ) Cuisine et arrière cuisine Désignations : Cuisine 1 Cuisine 2 Mobilier Cuisine intégrée Elément séparés Table & chaises : Gros électroménager Réfrigérateur Congélateur Lave-vaisselle Four Four micro-ondes Cuisinière / plaque de cuisson Hottes aspirante : Petits électroménager Cafetière - Machine à café - Bouilloire Appareils : à raclette, à fondue, à crêpes.. Robot - Autocuiseur - Cuisson vapeur. Batteur - Couteau élec. - Presse agrumes. : Total C1 Total C Cognac Page 4/12

5 (Trame du document réalisé par l'association ) Salon - Salle à manger Mobilier Salon/SàM (1) Salon/SàM (2) Armoire, buffet, bahut, vaisselier et contenu Tables et chaises Canapé, fauteils,table de salon Bibliothèque et livres Equipements audiovisuel et découverte TV, projecteur vidéo Lect./enr. (DVD, blu-ray, magnétoscope,...) Chaine HI FI, enceintes, magnétophone. Appareil photo, camescope, Instrument de musique, Instrument optique,. Téléphonies Téléphone fixe & répondeur Téléphones portables Décoration Tableaux 1, lithographie 1, miroirs, Tapis 1, tentures 1, rideaux, Luminaires, lustes,appliques, lampes, Aquarium, bibelots, 1 Voir aussi Objets précieux page 12 Total SM1 Total SM Cognac Page 5/12

6 (Trame du document réalisé par l'association ) Chambres (Adulte) Mobilier Chambre A1 Chambre A2 Lit, literie Armoire, commode,table de chevet, coiffeuse, TV, radio, réveil, Décoration Tapis 1, tentures 1, rideaux, stores, luminaires, Tableau 1, lithographie 1, bibelots, Linge Vêtements, lingerie, effets personnels, Linge de maison (couettes, couvertures, draps,. 1 Voir aussi Objets précieux page 12 Total CA1 Total CA Cognac Page 6/12

7 (Trame du document réalisé par l'association ) Chambres (Enfant) Mobilier Chambre E1 Chambre E2 Lit, literie Armoire, commode,table de chevet, Bureau, rangement, Equipements TV, HIFI, ordinateur, radio, réveil, baladeur, Livres, jouets, CD/DVD/Blu-ray, Console de jeux et jeux vidéo Décoration Tapis 1, tentures 1, rideaux, stores, luminaires, Tableau 1, lithographie 1, bibelots Linge Vêtements, effets personnels Linge de maison (couettes, couvertures, draps),. 1 Voir aussi Objets précieux page 12 Total CE1 Total CE Cognac Page 7/12

8 (Trame du document réalisé par l'association ) Chambres (Enfant) Mobilier Chambre E3 Chambre E4 Lit, literie Armoire, commode,table de chevet, Bureau, rangement, Equipements TV, HIFI, ordinateur, radio, réveil, baladeur, Livres, jouets, CD/DVD/Blu-ray, Console de jeux et jeux vidéo Décoration Tapis 1, tentures 1, rideaux, stores, luminaires, Tableau 1, lithographie 1, bibelots Linge Vêtements, effets personnels Linge de maison (couettes, couvertures, draps),. 1 Voir aussi Objets précieux page 12 Total CE3 Total CE Cognac Page 8/12

9 (Trame du document réalisé par l'association ) Buanderie - Cellier Mobilier Buanderie - Cellier Etagères, placards. Electroménager Lave-linge, sèche-linge, congélateur. Effets personnels Vêtements, chaussures Vêtements et équipements de sport. Provisions Réserves alimentaires (conserves, produits surgelés..) Alcools et bouteilles de vins Total BC Cognac Page 9/12

10 (Trame du document réalisé par l'association ) Bureau Mobilier Bureau Bureau, armoire, rangement, Table et chaises de bureau Bibliothèque et livres, Equipements informatiques Ordinateur, imprimante, scanner, Logiciel, CD-ROM, Disque externe,... Décoration Tapis 1, tentures 1, rideaux, stores, luminaires, Tableau 1, lithographie 1, bibelots 1 Voir aussi Objets précieux page 12 Total BU Cognac Page 10/12

11 (Trame du document réalisé par l'association ) Garage - Sous-sol - Cave Matériel de bricolage Garage, Sous-sol, Cave Etabli, étagères, rangements, Outillages électroportatif, outillages à main,. Equipements de jardin Salon de jardin, barbecue, placha,. Parasol, bain de soleil, transat, Jeux enfants, piscine, accessoires piscine Accessoires de loisirs, de sports et de voyages Matériels de camping (Tente, duvet, matelas, réchaud ) Vélo, ski, raquettes, planche à voile, canoé, Pêche, chasse, golf. Bagages, (valises, sac de voyage, malle ) Total GSC Cognac Page 11/12

12 (Trame du document réalisé par l'association ) Objet précieux et/ou de grande valeur La déclaration d'objets précieux et/ou de grande valeur (tels que bijoux, argenterie, collections, tableaux de maître, sculptures de maître, lithographies de maître, tapis et tentures, meuble et objets d'art, alcools rares, vins très grands crus...), vous devez vous rapprocher de votre assureur pour leurs déclaration. pièce Désignations Valeurs Total AP Cognac Page 12/12