Questionnaire ménage

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1 Unité Enquêtes Budgets des Ménages Fonctionnaire responsable : V. RENARD ENQUETE SUR LES BUDGETS DES MENAGES 2005 Questionnaire ménage N de ménage Date à laquelle le questionnaire a été rempli Mois de référence.. N de la personne qui a rempli le questionnaire : N de l enquêteur :

2 2 1. Composition du ménage N Lien (1) S U avec la E M Prénom (plus nom si nécessaire à la compréhension) Date de personne X E naissance E de R référence M/F O (= n 1) (1) Lien avec la personne de référence (normalement c est la personne qui contribue financièrement le plus au ménage mais le ménage peut faire un autre choix) 01 = personne de référence 02 = conjoint ou conjointe 15 = partenaire cohabitant 03 = fils ou fille 13 = fils ou fille du conjoint (beaux-enfants) 16 = fils ou fille du partenaire cohabitant 04 = bru ou gendre 05 = petit-enfant 06 = père ou mère 07 = beau-père ou belle-mère 08 = grand-père ou grand-mère 14 = arrière-petit-enfant 09 = soeur ou frère 10 = belle-soeur ou beau-frère 11 = autre apparenté ou allié 12 = autre non apparenté

3 3 2.1 Votre logement 1. Quelle est la nature du logement que vous occupez (comme propriétaire ou comme locataire)? Entourez un seul chiffre. 1. une maison individuelle 4 façades 2. une maison individuelle 3 façades 3. une maison individuelle mitoyenne des 2 côtés 4. un appartement dans un bâtiment à 2 logements 5. un appartement dans un bâtiment à 3-4 logements 6. un appartement dans un bâtiment à 5-9 logements 7. un appartement dans un bâtiment à 10 logements et plus 8. un autre type de logement (à préciser) 2. Quel est le revenu cadastral (non indexé) de ce logement EUR 3. Quelle est l année de construction de ce logement? : : : : : : Si vous ne connaissez pas précisément l année, veuillez entourer un seul chiffre dans le tableau suivant. 1. avant de 1946 à de 1961 à de 1971 à de 1981 à De 1991 à après Date inconnue 4. De combien de pièces disposez-vous dans votre logement? Ne pas tenir compte des couloirs, garages, caves, greniers et pièces à usage professionnel. Types de pièce Nombre de pièces (0,1,2..) Superficie (si plusieurs pièces de même type, donnez la superficie totale pour ces pièces) cuisine (séparée)..m2 salle de séjour (living)..m2 salle à manger (séparée)..m2 salon (séparé)..m2 chambres à coucher (y. c. mansardées)..m2 salles de bain (avec bain ou douche)..m2 W-C seul (à l intérieur du logement)..m2 autres pièces (bureau, salle de jeu )..m2

4 5. Le logement dispose-t-il de l équipement suivant. Entourez oui ou non. 4 a) l eau courante à l intérieur du logement (raccordement à une canalisation publique) oui non b) l eau chaude courante (disponible dans plusieurs pièces du logement) oui non c) un ou plusieurs ascenseurs oui non d) un ou plusieurs balcons oui non e) jardin, pelouse, espace vert privé, terrasse oui non f) jardin potager ou terrain à cultiver oui non g) garage(s) attenant(s) au logement (couvert, individuel ou collectif) oui non h) emplacement servant d atelier (dans garage, cave, abri de jardin, grenier ) oui non 6. Quel est le moyen de chauffage principal de votre logement? Entourez un seul chiffre 1. chauffage central (individuel) au mazout 2. chauffage central (individuel) au gaz de ville 3. chauffage central (individuel) au gaz butane ou propane (réservoir) 4. chauffage central (commun à plusieurs logements) au mazout 5 chauffage central (commun à plusieurs logements) au gaz de ville 6 chauffage central (commun à plusieurs logements) avec réservoir de gaz 7 chauffage électrique à accumulation 8 des radiateurs électriques directs 9 des poêles ou des foyers à charbon 10 des poêles ou des foyers à bois 11. des convecteurs au gaz naturel 12 des radiateurs à gaz en bonbonne 13 des foyers au mazout dans chaque pièce 14 autre à préciser 7. Quelle est votre situation par rapport au logement que vous occupez? Entourez un seul chiffre. 1. propriétaire (sans remboursement de prêt) 2. propriétaire (avec remboursement de prêt) 3. locataire 4. locataire d un logement social 5. locataire à prix réduit accordé par l employeur 6. logé gratuitement par l employeur 7. logé gratuitement par un autre ménage ou un organisme autre que l employeur

5 5 9. Si vous êtes propriétaire ou si votre loyer est réduit ou gratuit (tous les cas sauf réponse 3 à la question 7), estimez la valeur locative mensuelle normale du logement (sans charges). Normalement, si votre loyer est gratuit, vous avez inscrit cette valeur dans le tableau du carnet relatif aux avantages en nature. valeur locative mensuelle =..EUR 10. Si vous êtes propriétaire de votre logement, en quelle année en avez-vous été propriétaire (soit en l achetant, soit en le construisant, soit en le recevant) et quel était son prix ou sa valeur à l époque. année d acquisition : : : : : : valeur à l acquisition:..eur 11. Si votre ménage possède des biens immobiliers autres que le logement que vous occupez, (résidence secondaire, logements loués à des tiers, locaux professionnels ), estimez la valeur totale actuelle de ces biens valeur totale des biens immobiliers (sauf logement) :..EUR 12. Dans votre commune, le ramassage des immondices est-il payé par (entourez un ou plusieurs chiffres) 0 un container à puce 1 une taxe annuelle 2 l achat obligatoire de sacs poubelles communaux ou de vignettes à apposer sur les sacs 3 un autre système (à préciser) Si vous avez entouré le numéro 2, indiquez le prix payé par sac poubelle (ou par vignette):.eur Si vous avez dépensé de l argent pour le ramassage des immondices (cas 0,1,2 ou 3) pendant le mois de référence, notez ici le montant :.EUR 13. Entourez «oui» ou «non» a) êtes-vous en train de construire une habitation principale, une seconde résidence ou une annexe (en ne tenant pas compte des bâtiments ou des annexes à usage professionnel)? oui non b) êtes-vous en train de faire des transformations ou des réparations importantes à votre résidence principale ou à votre résidence secondaire? oui non c) cultivez-vous des plantes, légumes, céréales (jardin ou terrain de culture)? (en ne tenant pas compte des cultures professionnelles) oui non d) élevez-vous des animaux domestiques pour un usage privé (cochon, mouton,poules, canards )? oui non

6 2.2 Les voyages en Belgique et à l étranger 6 Décrivez dans ce tableau, tous les voyages (vacances, professionnels), d au moins une nuitée, effectués par au moins un membre du ménage dans les 4 derniers mois c.à.d. le mois de référence (mois du carnet gris) et les trois mois précédents(.. /././ ). Un week-end dans votre deuxième résidence en Belgique ou à l étranger est considéré également comme voyage sauf si ce déplacement est effectué très régulièrement (par exemple, tous les 15 jours) - Dans la colonne 1, indiquez le nombre total de personnes (faisant ou non partie de votre ménage) qui ont effectué le voyage. Notez dans la colonne 2 les numéros des membres (de votre ménage) concernés. - Dans la colonne 7, nous demandons la destination principale (pas les pays traversés pour atteindre cette destination). Exceptionnellement la destination peut contenir plusieurs pays (ex.: 8 jours en Suisse et 8 jours en Autriche). - Dans la colonne 8, vous inscrirez le motif du voyage, 1 s il s agit de vacances et 2 si c est un voyage professionnel. - La colonne 9 sert à indiquer le type de transport principalement utilisé pour arriver au(x) endroit(s) de séjour. - Dans la colonne 10, vous préciserez le type de logement principal lors du séjour Nombre de personnes concernées Numéros d ordre des membres du ménage concernés Date de départ jour/mois/ année Date de retour jour/mois/ année Durée du séjour (y compris les trajets) (en jours) Voyage 1 = en Belgique 2 = à l étranger Destination du voyage : En Belgique notez la ou les communes(plus code postal); à l'étranger uniquement le ou les pays. Motif du voyage 1 = Vacances 2 = Affaires Type principal de transport utilisé pour arriver à destination 1=auto, moto 2=avion 3=train 4=car 5=bus 6=bateau 9=autre

7 7 - Si le voyage a été payé via une agence de voyage, indiquez dans la colonne 11 le montant total du forfait (acompte éventuel et solde) payé à cette agence et dans la colonne 12 l information concernant ce que comprend le forfait. - Dans les colonnes 13 à 18, nous vous demandons d estimer () ce que vous avez dépensé pendant ou avant le voyage (sauf ce qui a été payé à une agence)sans oublier ce que vous avez payé avec une carte de type visa. Si vous avez payé un acompte puis le solde à quelqu un d autre qu une agence, par exemple à l hôtelier ou au propriétaire de la maison, n oubliez pas de noter le montant total (acompte + solde), par exemple dans la colonne 13 s il s agit du logement. Les dépenses sont réparties en dépenses pour le logement (col 13), dépenses pour le logement et la demi-pension ou pension complète(col 14), dépenses pour le transport (col 15), dépenses pour les repas et boissons (col 16), dépenses pour les activités culturelles, récréatives ou sportives (col 17) et autres dépenses (souvenirs, cartes postales )(col 18). - La colonne 19 reprend le total des dépenses (col11+col13+col14+col15+col16+col17+col18) - La colonne 15 (transport) doit être remplie même si vous utilisez votre véhicule personnel, il s agit d une estimation de la dépense en carburant pour l aller, le retour et les trajets sur place. - Si vous profitez de votre voyage pour acheter un vêtement, un sac, notez cet achat dans le carnet si le voyage a eu lieu pendant le mois du carnet. S il s agit d un bien d équipement (radio, meuble, GSM ),indiquez le toujours dans le tableau 3.3 de ce questionnaire (achats de biens d équipements pendant les 4 derniers mois). - Notez dans la colonne 20 la part éventuelle payée par l employeur (celle-ci doit être égale ou inférieure à ce qui est noté dans la colonne 19 = total) Type de logement 1=hôtel 2=location (maison, appartement) 3=camping 4=logement gratuit (amis, famille, seconde résidence) MONTANT DU FORFAIT payé à l agence Type de forfait 1=all in 2=logement+ repas+ transport 3=logement+ transport 4=logement+ repas 5=transport 6=logement Dépenses pour le logement (y compris le petitdéjeuner éventuel) Dépenses pour le logement et la demipension ou la pension complète (si on ne peut les séparer) Dépenses pour le transport Dépenses pour les repas et boissons (non compris dans le forfait ou dans le logement) Dépenses pour des activités culturelles, récréatives, sportives Autres dépenses TOTAL Montant DES éventuelle DEPENSES ment payé par l employeur

8 3. Biens d équipements du ménage Voiture Ce tableau doit être complété si vous avez à votre disposition une ou plusieurs voitures (véhicules à 4 roues non uniquement professionnels). Nombre de voitures (véhicules à 4 roues) dont vous disposez : Parmi ces véhicules, combien sont mis à disposition par un employeur :.. Pour le véhicule principal : est-il (entourez un seul chiffre) 1. votre propriété (vous l avez acheté) 2. mis à disposition gratuitement (par exemple par l employeur, par un membre de la famille ) 3. en leasing 4. autre (location, ) 3.2 Equipement en biens durables Veuillez indiquer dans ce tableau combien des biens suivants vous possédez le dernier jour du mois de référence Nature du bien d équipement Nombre (0,1,2 ) code moto 4 vélomoteur, scooter 5 vélo (sauf pour enfant) 6 mobilhome 8 caravane (pliante comprise) 9 bateau 11 2e résidence en Belgique 13 2e résidence à l étranger 14 raccordement au téléphone (dans la résidence principale) 15 G.S.M. 17 FAX 18 ordinateur personnel (PC) 22 raccordement à Internet 25 accès rapide à Internet (ADSL, cable télédistributeur, ) 251 lecteur de CD pour ordinateur 221 lecteur de DVD pour ordinateur 222 graveur de CD pour ordinateur 223 graveur de DVD pour ordinateur 224 télévision 26 magnétoscope (pour cassette-vidéo) 27 lecteur de DVD de salon 271

9 9 Nature du bien d équipement Nombre (0,1,2 ) code raccordement à la télédistribution 28 abonnement à une chaîne payante 29 antenne parabolique 30 caméra video 31 appareil photo non digital 321 appareil photo digital 322 chaîne hi-fi 34 enregistreur cassettes (non intégré dans une chaîne hi-fi) 36 lecteur CD (y compris portable) non intégré dans une chaîne hi-fi 38 graveur de CD de salon 381 cuisinière (ou taque et/ou four) électrique 40 cuisinière (ou taque et/ou four) gaz naturel 41 cuisinière (ou taque et/ou four) gaz bonbonne 42 cuisinière (ou taque ) plusieurs combustibles ou autre combustible 43 four à micro-ondes 44 lave-vaisselle 45 réfrigérateur 46 combiné réfrigérateur - congélateur (2 portes) 47 congélateur (bahut ou à tiroirs) 48 machine à laver le linge 49 séchoir à linge électrique 50 machine à laver faisant également séchoir 51 machine à coudre électrique 52 fer ou machine à repasser 54 aspirateur 55 tondeuse à gazon, motoculteur 68 banc solaire 69 chien 891 chat 892 cheval (de monte) 90

10 Achats de biens d équipement pendant les 4 derniers mois Les 4 derniers mois = mois de référence (mois du carnet gris) et les trois mois précédents, c.à.d... /../.././ Pour les achats effectués pendant les 4 mois ci-dessus, veuillez indiquer la date et le montant total de l achat; si vous avez payé, par exemple un acompte puis le solde, nous vous demandons le total des 2. Remarque : pour les biens non livrables de suite (voiture, meubles, gros appareils électroménagers), la date à considérer est la date de la commande ferme (avec acompte) Nature du bien d équipement Pays d achat si pas la Belgique Date(s) d achat ou d acompte si dans les 4 mois ci-dessus Montant total à payer () voiture neuve 1 voiture d occasion 101 moto, scooter ou side-car neufs 145 moto, scooter ou side-car d occasion 146 vélomoteur (moins de 50cc.) 5 vélo (sauf pour enfant) 6 mobilhome, camping car, caravane, remorque 801 bateau, autres biens durables pour le sport nautique et accessoires avion et accessoires 12 téléphone fixe ou sans fil 16 G.S.M. 17 FAX 18 répondeur 19 machine à écrire, photocopieuse 201 ordinateur personnel (PC) 22 graveur de DVD pour PC 221 graveur de CD pour PC 222 lecteur de DVD pour PC 223 lecteur de CD pour PC 224 imprimante pour PC 225 autres périphériques pour PC ( scanner, modem, ) 231 télévision 26 magnétoscope (pour cassettes vidéos) 27 lecteur de DVD de salon 271 graveur de DVD de salon 272 antenne parabolique 30 caméra vidéo 31 appareil photo digital et accessoires 321 appareil photo non digital et accessoires 322 appareils optiques (jumelles, microscope ) 33 code 11

11 11 Nature du bien d équipement Pays d achat si pas la Belgique Date(s) d achat ou d acompte si dans les 4 mois ci-dessus Montant total à payer () code chaîne hi-fi 34 radio, walkman, auto-radio 35 enregistreur, radio/enregistreur 367 lecteur CD de salon (y compris portable) 38 graveur CD de salon 381 cuisinière, taque, four électrique 40 cuisinière, taque, four au gaz naturel 41 cuisinière, taque, four au gaz bonbonne 42 cuisinière, taque, four mixte gaz/électricité ou autre combustible 43 four à micro-ondes 44 lave-vaisselle 45 frigo 46 frigo - congélateur (2 portes) 47 congélateur (bahut ou à tiroirs) 48 machine à laver le linge 49 séchoir à linge électrique 50 machine mixte (lavage/séchage), essoreuse, 51 machine à coudre, machine à tricoter 521 fer ou machine à repasser 54 aspirateur, cireuse, vaporetto 55 chauffe-eau électrique 59 chauffe-eau non électrique 60 poêle à charbon 61 poêle, radiateur électrique 62 poêle, radiateur au gaz naturel 631 poêle, radiateur au gaz (bonbonne) 632 poêle, radiateur au mazout 64 autre poêle, radiateur mixte ou autre combustible 65 barbecue électrique 66 barbecue non électrique 67 tondeuse à gazon et autres gros appareils électriques de jardinage tondeuse à gazon et autres gros appareils de jardinage non électriques appareils électriques de bricolage 72 coffre-fort, coffrets de sécurité 70 système d alarme 71

12 12 Nature du bien d équipement Pays d achat si pas la Belgique Date(s) d achat ou d acompte si dans les 4 mois ci-dessus Montant total à payer () code banc solaire 69 chambre à coucher complète 73 cuisine complète (sans appareils) 74 salle à manger complète 75 salon complet 76 meubles de jardin et de camping 77 lit complet (aussi pour enfants) 78 sommier (y compris à latte) acheté seul 79 armoires (y.c. murales), commodes 80 tables (y. c. tables roulantes et de salon) 81 chaises, tabourets 82 fauteuils (divan, club, ) 83 autres meubles (bibliothèque murale, meuble TV, table de nuit ) 84 matelas acheté seul 85 instrument de musique (y.c. électroniques) et accessoires 86 abri de jardin, pavillon de jardin sauf tente, parasol 87 bijoux véritables (or, argent, platine, perles fines, pierres précieuses, ) 88 montres 881 réveils, horloges 882 chevaux 90 chiens, chats, autres animaux domestiques Les dépenses périodiques 4.0 Consommation annuelle d énergie et d eau Si cela vous est possible, veuillez annexer vos factures récapitulatives (surtout les factures d électricité et de gaz) Les chiffres demandés ici sont des chiffres annuels, si la facture ne porte pas sur une année, multipliez les chiffres de façon à obtenir des chiffres annuels. Consommation annuelle d eau ( et en m³ ) d après votre dernière facture récapitulative EUR m³ (y compris les m³ gratuits) Consommation annuelle d électricité ( et kilowatts-heures) d après votre dernière facture récapitulative EUR Kwh (y compris partie gratuite) Consommation annuelle de gaz de ville( et m³) d après votre dernière facture récapitulative EUR m³ Consommation totale de mazout de chauffage sur une année (d après vos dernières factures) EUR Litres Remarque : 1) si l unité utilisée dans la facture est différente de celle du tableau ci-dessus, veuillez barrer dans celui-ci et remplacer par l unité de la facture 2) le montant total comprend la TVA, les redevances et les taxes.

13 Dépenses périodiques liées au logement (montants ). Nature de la dépense Périodicité (mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois, annuel) Montant payé pendant le mois de référence Montant du dernier paiement effectué avant le mois de réf. Eau (2) 5 Gaz naturel (2) 6 Electricité (2) 7 Chauffage collectif 23 Loyer (sans charges) résidence principale 20 Charges locative (résidence principale) : frais d ascenseur, de concierge Charges pour locataire comprenant eau, gaz, électricité si non séparables Loyer (sans charges) seconde résidence 1 Charges communes (seconde résidence) : frais d ascenseur, de concierge Charges y compris eau, gaz, électricité pour seconde résidence Charges communes (résidence principale) pour propriétaire Charges pour propriétaire y compris eau, gaz, électricité si non séparables. Loyer chambre d étudiant 3 Loyer terrain 4 Loyer garage 2 Abonnement à la télédistribution 8 Abonnement à une T.V.payante 9 Téléphone (sauf GSM) résidence principale 16 Abonnement et communications GSM 17 Téléphone seconde résidence 29 Abonnement accès rapide Internet 30 (1) Loyer avec charges (résidence princip.) 24 (1) Gaz + électricité 10 (1) Electricité +télédistribution 12 (1) Gaz +eau+électricité 13 (1) Eau+électricité 14 (1) autre groupement (à préciser): code (1) pour ces dépenses groupées, nous vous demandons de distinguer les différents éléments à l aide de votre dernière facture récapitulative ou de votre dernier décompte et d indiquer les montants séparés ci-dessous montants figurant sur la facture (spécifiez de quoi il s agit : électricité, eau, gaz, télédistribution, chauffage collectif ) périodicité de la facture :.=.EUR.=.EUR.=.EUR.=.EUR (2) n oubliez pas de compléter la consommation annuelle page 12 TOTAL = EUR

14 Achats à tempérament, prêts hypothécaires, prêts personnels Les montants sont. Type d emprunt et objet de l emprunt Périodicité Montant payé pendant le mois de référence Montant habituellement payé Nombre d emprunts (=nombre de lignes remplies dans le tableau ) = Si vous avez un emprunt hypothécaire, quel est le montant que vous devez encore rembourser au dernier jour du mois de référence?.. EUR 4.3 Assurances Remarque: les montants ci-dessous concernent tous les membres du ménage Si vous êtes indépendant, quel montant annuel payez-vous pour l assurance maladie (mutuelle)? obligatoire (gros risques).. EUR complémentaire(petits risques) EUR Si vous êtes non indépendant (salarié, chômeur, pensionné, ), quel montant annuel payez-vous pour l assurance maladie (à l exclusion de la part obligatoire retenue automatiquement de votre salaire brut et de la part prise en charge par votre employeur)? cotisations à la mutuelle EUR (notez ci-dessus les montants (totalisés sur un an) payés au délégué de votre mutuelle ou par virement ou par ordre permanent) Si vous avez une assurance hospitalisation, notez ici le montant annuel pour tout le ménage :.EUR Notez dans le tableau ci-dessous, les assurances-vie ou épargnes-pension des membres du ménage. n et prénom du membre du ménage concerné par l assurance vie ou l épargne pension Montant annuel payé () TOTAL

15 5. Garde des enfants 15 Cette question concerne tous les enfants de moins de 12 ans. Pour chaque enfant, indiquez quel est le mode de garde le plus courant pendant la journée (ne tenez pas compte des dépannages occasionnels qui seront notés au chapitre 6 ) Numéro d ordre de l enfant (1) Date de naissance va à l école oui/non type de garde (2) fréquence de la garde : nombre de jours par semaine (1) Le numéro d ordre de l enfant est repris dans le tableau relatif à la composition de ménage (page 2) (2) Type de garde : 1 = gardé gratuitement par un membre du ménage 2 = gardé gratuitement par un membre de la famille (grand-parent, tante ) 3 = gardé gratuitement par un autre ménage 4 = garde payante par une gardienne encadrée (dépend d une institution publique par exemple l ONE) 5 = garde payante par une gardienne indépendante (privée) ou un(e) baby-sitter 6 = garde payante par une institution publique (crèche, garderie payante de l école, ) 7 = garde gratuite par une institution publique (garderie gratuite de l école )

16 16 6. Aide reçue par le ménage Pendant le mois de référence, le ménage ou un membre du ménage a-t-il bénéficié d une aide (rémunérée ou non) d une personne extérieure? Veuillez passer chaque possibilité en revue et mettez une croix dans les colonnes oui ou non (si oui, ne pas oublier de noter combien de fois pendant le mois de référence (mois du carnet recettes et dépenses)). Type d aide reçue Avez-vous reçu cette aide? Oui Non Combien de fois durant le mois du carnet? Avez-vous payé pour cette aide la dernière fois? Oui Non 1 Garde des enfants (hors page précédente) 2 Préparation des repas 3 Nettoyage maison, rangement 4 Laver la voiture 5 Lessive, repassage 6 Arroser les fleurs 7 Faire les courses 8 Conduire quelque part (chez le médecin, chez le coiffeur ) 9 Soins à une personne âgée ou malade 10 Réparation maison (électricité, plomberie ), construction, transformation 11 Réparation d une auto, d un vélo 12 Jardiner, tondre la pelouse 13 Couper du bois 14 Soins aux animaux familiers (chien, chat...) 15 Déménagement 16 Remplir des documents, écrire une lettre 17 Autre (à détailler) 18 Autre (à détailler) 19 Autre (à détailler)