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2 IDENTITE Nom : Prénom : Coller une photo d identité ici Sexe : M F Date de naissance / / Age : ans Votre conjoint (si / / Age : ans couple) Lieu de naissance : Nationalité : Situation familiale : Célibataire En couple Veuf Divorcé Adresse : Tél fixe / / / / Portable / / / / Avez-vous des enfants? Oui Non Avez-vous des petits enfants? Oui Non Si oui, détaillez Nom Lien de résidence Personne (s) à contacter en cas de besoin Noms Lien * Adresse Téléphone / / / / / / / / * parents, voisins, autres Nom et coordonnées du médecin référent : Page 2 sur 7

3 VOUS Avez-vous choisi de faire appel à Logement Entraide Générations pour : proposer une chambre contre présence active et régulière proposer une chambre contre participation financière et présence amicale Montant mensuel souhaité (pour charges : eau, EDF, etc.) : Pour quelle période souhaitez-vous mettre votre chambre à disposition? La période scolaire (septembre à mai) Autre précisez : Votre entourage partage t il votre décision? précisez : Vos enfants vous rendent ils visite? Oui Non Si oui : Au moins une fois par semaine Au moins une fois par mois Bénéficiez-vous des services d une aide à domicile? Oui Non Intervenant Aide à domicile Infirmière Portage des repas téléalarme Modalités Nbre d heures/semaines Adresse de l organisme dont dépend l intervenant Quelle était votre profession ou celle de votre conjoint? Quels sont vos centres d intérêts, vos passe-temps favoris? Votre caractère : Vos principales qualités : Vos principaux défauts : Êtes-vous fumeur? Oui Non Avez-vous des animaux domestiques? Oui Non Possédez-vous une voiture? Oui Non Page 3 sur 7

4 VOTRE LOGEMENT Mode de transport accessible depuis votre domicile (ligne, tram. bus...) Êtes-vous propriétaire de votre logement? Oui Non S agit-il? D une maison D un appartement Surface approximative du logement M2 Nombre de pièces : Nombre de chambres : Nombre de WC : Nombre de salle d eau : La chambre est elle? Dans l appartement Indépendante L état de la chambre BON MOYEN Mettez vous à disposition une connexion internet? Oui Non Faut-il prévoir des améliorations? Oui Non Si oui, lesquelles? Les sanitaires sont : A partager Indépendants Page 4 sur 7

5 LA VIE CHEZ VOUS Préférez vous que votre hôte soit : Un homme Une femme Etudiant Jeune travailleur Demandeur d emploi Indifférent Acceptez-vous d héberger un fumeur? Oui Non Votre hôte aura-t-il une totale liberté d horaires.? Oui Non Si non, précisez : Le jeune peut il recevoir dans sa chambre? (de manière ponctuelle et dans le respect des règles établies) Etes vous d accord pour que le jeune puisse recevoir un/ une petit(e) ami(e) Oui Oui Non Non Si oui : Journée Soirée Conditions? Souhaitez-vous une présence pendant les week-ends et les vacances scolaires? Si oui précisez : Oui Non Dans le logement le jeune pourra utiliser : Si autre précisez : La cuisinière Le réfrigérateur Le lave linge Le fer à repasser Une prise tv Connexion internet Fournissez-vous le linge de maison? Oui Non Avez-vous des observations et des remarques à formuler ou des informations qui vous semblent utiles à porter à notre connaissance. Si oui, lesquelles? Voici une liste d aide et d activités, cochez celles que vous attendez de votre hébergé, selon vos aptitudes et vos goûts. Page 5 sur 7

6 Activité de convivialités (discutions, jeux,...) Aide dans le rangement Assistance informatique Faire des courses (dépannage) Faire la lecture Fermer les volets Initiation à une langue «étrangère Partager vos repas Partager certaines sorties (marché, cinéma, théâtre...) Prendre le courrier Regarder la télévision ensemble S occuper de l animal de compagnie S occuper des plantes Se promener dans le quartier Sortir à l extérieur de la ville Sortir les poubelles Autres : OUI / NON Motivations : Pour quelle raisons souhaitez-vous participer à une cohabitation intergénérationnelle? Qu attendez-vous de cette expérience? Avez-vous déjà participé à une expérience similaire? Parole ouverte : Vous souhaitez nous en dire plus (points qui vous paraissent important, inquiétudes particulières, élément non abordé dans le questionnaire...). Page 6 sur 7

7 Rappel : comme nous vous l avons expliqué lors de nos entretiens, votre hôte est hébergé contre une présence active ou amicale (une compagnie et un partage des taches quotidiennes), dans esprit de convivialité, comme «en famille». Il ne s agit en aucuns cas de fournir un travail, c est la raison pour laquelle la liste ne revoit pas de taches ménagères? Le jeune ne se substitue pas aux services d aide à domicile (ménage, repassage, etc....), ou de soins à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments). Nous vous remercions de votre collaboration, nous allons des que possible vous faire rencontrer l hôte dont la demande correspond le mieux à vos attentes. Conformément à la loi Informatique et Liberté du 06/01/78 (art 27) vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Page 7 sur 7

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