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1 Préambule Toutes les informations que vous serez amenés à nous communiquer seront strictement confidentielles et ne seront jamais transmises à des fins de prospection. Vous ne recevrez donc aucun appel ou intempestif! Important : un questionnaire est valable pour un foyer seulement, c est-à-dire pour des personnes résidant à la même adresse. Dans le cas d'une personne utilisant une autre adresse, il faudra remplir un autre questionnaire. Ne vous laissez pas impressionner par la taille du questionnaire : il vous offre la possibilité de fournir les informations pour plusieurs véhicules, comptes bancaires ou abonnements téléphoniques. Il est fort probable que vous n'ayez à remplir qu'une petite partie du document. Voici les postes de dépense sur lesquels vous pouvez intervenir : Documents nécessaires Électricité Gaz Internet Téléphonie Banque Complémentaire santé Assurance Habitation Assurance Auto Assurance Moto Votre dernière facture d'électricité Votre dernière facture de gaz Votre dernière facture d'internet Votre dernière facture de téléphonie Votre récapitulatif annuel de frais bancaires Votre échéancier Votre échéancier Votre échéancier, le relevé d'informations, votre permis et la carte grise du véhicule Votre échéancier, le relevé d'informations, votre permis et la carte grise du véhicule Le délai moyen pour remplir ce questionnaire est de 15 minutes Page 1

2 État civil 1/ Si vous êtes parrainé, précisez le nom et le prénom de votre parrain 2/ Nom 3/ Prénom 4/ Date de naissance 5/ Code postal et lieu de naissance 6/ Situation matrimoniale Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} 7/ Profession 8/ 9/ Téléphone 10/ Adresse 11/ Code postal 12/ Ville 13/ Comment souhaitez-vous être contacté de préférence? Téléphone Peu importe Page 2 xxxx

3 Électricité 1/ Option tarifaire Base Heures pleines / Heures creuses 2/ Puissance souscrite (kva) 3/ Consommation électrique de l'année précédente (kwh) (Sur votre facture) Base ou Heures pleines Heures creuses 4/ Mensualité actuelle ( ) (dépense annuelle divisée par 12) 5/ Fournisseur actuel 6/ Point de livraison (PDL) (sur votre facture) 7/ Si vous souhaitez éviter un fournisseur en particulier, indiquez le Gaz 1/ Consommation en gaz de l'année précédente (kwh) (sur votre facture) 2/ Mensualité actuelle ( ) (dépense annuelle divisée par 12) 3/ Fournisseur actuel 4/ Point de comptage et d'estimation (PCE) (sur votre facture) Si vous souhaitez éviter un fournisseur en particulier, indiquez 5/ le Internet 1/ Numéro de téléphone fixe (Information obligatoire, sinon il faut ouvrir une nouvelle ligne pour souscrire internet (payant)) 2/ Avez-vous un abonnement fixe à Orange (environ 17 /mois)? 3/ Souhaitez-vous plus de chaines TV que la TNT (option souvent payante)? 4/ Appelez-vous régulièrement des mobiles depuis votre poste fixe? 5/ Appelez-vous régulièrement à l'étranger? 6/ Fournisseur d'accès actuel 7/ Mensualité actuelle ( ) 8/ Si vous souhaitez éviter un fournisseur en particulier, indiquez le Page 3

4 Téléphonie Abonnement n 1 1/ Êtes-vous engagé auprès d'un opérateur? 2/ Si oui sur 12 ou 24 mois? 3/ Précisez-votre date de fin d'engagement 4/ Indiquez votre n Relevé d'identité opérateur (appelez gratuitement le 3179 pour le connaître) 5/ Quel type de carte SIM utilisez-vous? 6/ Combien d'heures téléphonez-vous chaque mois en moyenne? 7/ Utilisation mensuelle d'internet 8/ Correspondez-vous régulièrement avec l'étranger? 9/ Opérateur actuel 10/ Mensualité actuelle ( ) 11/ Si vous souhaitez éviter un opérateur en particulier, indiquez le 12 mois 24 mois Mini SIM Micro SIM Nano SIM Pas d'internet 1Go 2Go 3Go Plus de 3Go Remplir "Abonnement n 2" et "Abonnement n 3" en bas de page uniquement si vous souhaitez que nous étudiions d'autres abonnements Abonnement n 2 1/ Êtes-vous engagé auprès d'un opérateur? 2/ Si oui sur 12 ou 24 mois? 3/ Précisez-votre date de fin d'engagement 4/ Indiquez votre n Relevé d'identité opérateur (appelez gratuitement le 3179 pour le connaître) 5/ Quel type de carte SIM utilisez-vous? 6/ Combien d'heures téléphonez-vous chaque mois en moyenne? 7/ Utilisation mensuelle d'internet 8/ Correspondez-vous régulièrement avec l'étranger? 9/ Opérateur actuel 10/ Mensualité actuelle ( ) 11/ Si vous souhaitez éviter un opérateur en particulier, indiquez le 12 mois 24 mois Mini SIM Micro SIM Nano SIM Pas d'internet 1Go 2Go 3Go Plus de 3Go Abonnement n 3 1/ Êtes-vous engagé auprès d'un opérateur? 2/ Si oui sur 12 ou 24 mois? 3/ Précisez-votre date de fin d'engagement 4/ Indiquez votre n Relevé d'identité opérateur (appelez gratuitement le 3179 pour le connaître) 5/ Quel type de carte SIM utilisez-vous? 6/ Combien d'heures téléphonez-vous chaque mois en moyenne? 7/ Utilisation mensuelle d'internet 8/ Correspondez-vous régulièrement avec l'étranger? 9/ Opérateur actuel 10/ Mensualité actuelle ( ) 11/ Si vous souhaitez éviter un opérateur en particulier, indiquez le 12 mois 24 mois Mini SIM Micro SIM Nano SIM Pas d'internet 1Go 2Go 3Go Plus de 3Go Page 4

5 Banque Compte bancaire n 1 1/ Nature du compte 2/ Quel type de carte utilisez-vous? 3/ Carte à débit immédiat ou différé? 4/ Déposez-vous régulièrement des chèques ou des espèces sur votre compte? 5/ Avez-vous un emprunt en cours auprès de votre banquier actuel? 6/ Gérez-vous vos comptes sur internet? 7/ Êtes-vous hostile aux banques en ligne? 8/ Revenu mensuel net du/des titulaire(s) du compte ( ) 9/ 10/ Indiquez le montant annuel de vos cotisations de cartes bancaires ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Indiquez vos autres frais bancaires en précisant à chaque fois leurs natures et leurs montants ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Compte joint Carte classique Carte haut de gamme Immédiat Compte individuel Carte à autorisation systématique Différé 11/ Précisez vos éventuels besoins spécifiques (paiements réguliers à l'étranger, ) 12/ Banque actuelle 13/ Si vous souhaitez éviter une banque en particulier, indiquez le Remplir "Compte bancaire n 2" et "Compte bancaire n 3" en bas de page uniquement si vous souhaitez que nous étudiions d'autres comptes Compte bancaire n 2 1/ Nature du compte 2/ Quel type de carte utilisez-vous? 3/ Carte à débit immédiat ou différé? 4/ Déposez-vous régulièrement des chèques ou des espèces sur votre compte? 5/ Avez-vous un emprunt en cours auprès de votre banquier actuel? 6/ Gérez-vous vos comptes sur internet? 7/ Êtes-vous hostile aux banques en ligne? 8/ Revenu mensuel net du/des titulaire(s) du compte ( ) 9/ 10/ Indiquez le montant annuel de vos cotisations de cartes bancaires ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Indiquez vos autres frais bancaires en précisant à chaque fois leurs natures et leurs montants ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Compte joint Carte classique Carte haut de gamme Immédiat Compte individuel Carte à autorisation systématique Différé 11/ Précisez vos éventuels besoins spécifiques (paiements réguliers à l'étranger, ) 12/ Banque actuelle 13/ Si vous souhaitez éviter une banque en particulier, indiquez le Compte bancaire n 3 1/ Nature du compte 2/ Quel type de carte utilisez-vous? 3/ Carte à débit immédiat ou différé? 4/ Déposez-vous régulièrement des chèques ou des espèces sur votre compte? 5/ Avez-vous un emprunt en cours auprès de votre banquier actuel? 6/ Gérez-vous vos comptes sur internet? 7/ Êtes-vous hostile aux banques en ligne? 8/ Revenu mensuel net du/des titulaire(s) du compte ( ) 9/ 10/ Indiquez le montant annuel de vos cotisations de cartes bancaires ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Indiquez vos autres frais bancaires en précisant à chaque fois leurs natures et leurs montants ( ) (Explicité sur le récapitulatif annuel de frais bancaires, envoyé chaque année en janvier) Compte joint Carte classique Carte haut de gamme Immédiat Compte individuel Carte à autorisation systématique Différé 11/ Précisez vos éventuels besoins spécifiques (paiements réguliers à l'étranger, ) 12/ Banque actuelle 13/ Si vous souhaitez éviter une banque en particulier, indiquez le Page 5

6 Complémentaire santé 1/ Nombre d'adultes à couvrir 1 2 2/ Nom 3/ Prénom 4/ Date de naissance Adulte n 1 Adulte n 2 5/ Profession Salarié Salarié cadre Commerçant Enseignant Agriculteur Artisan Fonctionnaire ou assimilé Profession du spectacle Sans activité Chef d'entreprise Salarié Salarié cadre Commerçant Enseignant Agriculteur Artisan Fonctionnaire ou assimilé Profession du spectacle Sans activité Chef d'entreprise 6/ Régime social Régime général ou assimilé Régime Alsace - Moselle Régime TNS Régime agricole Régime étudiant Régime général ou assimilé Régime Alsace - Moselle Régime TNS Régime agricole Régime étudiant 7/ Nombre d'enfants à couvrir 8/ Nom 9/ Prénom 10/ Date de naissance Enfant n 1 Enfant n 2 8/ Nom 9/ Prénom 10/ Date de naissance Enfant n 3 Enfants n 4 ou plus 11/ Voulez-vous la formule la plus économique (prise en charge des frais hospitaliers et chirurgicaux)? 12/ Précisez vos besoins de médecine courante 13/ Précisez vos besoins en soins dentaires 14/ Précisez vos besoins d'optique 15/ Précisez vos besoins en matière d'hospitalisation Précisez d'autres besoins spécifiques 16/ (médecines douces, ) 17/ Complémentaire actuelle Mensualité actuelle ( ) (cotisation annuelle divisée 18/ par 12) Quelle est la date d'échéance de votre 19/ contrat actuel? Pas ou peu de dépassement d'honoraires Dépassements d"honoraires occasionnels Dépassements d"honoraires fréquents Couverture des soins courants uniquement (détartrages, caries ) Besoins probables de couronnes, prothèses ou orthodontie Besoins effectifs de couronnes, prothèses ou orthodontie Vous ne portez ni lunettes ni lentilles Prise en charge partielle des lunettes ou lentilles Prise en charge complète des lunettes ou lentilles Prise en charge partielle des verres progressifs Prise en charge complète des verres progressifs Prise en charge des frais hospitaliers et chirugicaux Prise en charge de la chambre particulière et des dépassements d'honoraires Vous effectuez de fréquents séjours à l'hôpital 20/ Si vous souhaitez éviter une complémentaire santé en particulier, indiquez le Page 6

7 Assurance Habitation 1/ Vous souhaitez assurer : Votre futur logement Votre logement actuel 2/ Type de bien 3/ Vous êtes : 4/ Type de résidence Appartement Maison sans terrain Maison avec terrain Propriétaire occupant Propriétaire non occupant Locataire Occupant à titre gratuit Principale Secondaire Logement étudiant 5/ Code postal et ville du logement (si différents de la partie "État civil") 6/ Année (décénnie) approximative de construction du logement 7/ Année d'emménagement dans le logement 8/ Nombre d'enfants à charge 9/ Année de naissance de l'enfant 9/ Année de naissance de l'enfant Enfant n 1 Enfant n 2 Enfant n 3 Enfant n 4 et plus 10/ Assurez-vous ce logement pour la 1ère fois? 11/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur? 12/ Pourquoi? (indiquez brièvement vos raisons) 13/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 14/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 15/ Date du sinistre 14/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 15/ Date du sinistre 16/ Superficie du logement (m²) 17/ 18/ Nombre de pièces de moins de 40 m² (hors salle de bain, cuisine, toilettes, grenier et garage) Nombre de pièces de plus de 40 m² (hors salle de bain, cuisine, toilettes, grenier et garage) 19/ Avez-vous des dépendances (garage, sous-sol, abris de jardin)? 20/ Précisez (types) 21/ Quelles sont leurs superficies? 22/ Avez-vous une piscine? 23/ Type de piscine 24/ Avez-vous une véranda? 25/ Quelle est sa superficie? 26/ Avez-vous un insert de cheminée ou un poêle à bois? 27/ Précisez (types) 28/ Combien de jours par an le logement est-il inoccupé? 29/ Valeur approximative du mobilier à assurer ( ) 30/ A combien estimez-vous vos objets de valeur? 31/ A quel étage se situe votre appartement? Extérieure couverte Extérieure non couverte Intérieure Moins de 45 jours 45 à 60 jours 60 à 90 jours 90 à 180 jours Plus de 180 jours RDC Intermédiaire Dernier étage 32/ A quelle distance sont vos voisins les plus proches? 33/ Avez-vous des installations d'énergie renouvelable? 34/ Précisez 35/ Avez-vous un système de sécurité (alarme, porte blindée, serrure spécifique, détecteur de fumée)? 36/ Précisez 37/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat actuel? 38/ Quel est votre dernier ou actuel assureur habitation? 39/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 40/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 41/ Préférez-vous avoir des franchises plus élevées pour payer votre assurance moins cher? Moins de 50m 50 à 100m Plus de 100m Maison isolée 42/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Page 7

8 Assurance Auto Automobile n 1 1/ Quel niveau de protection voulez-vous? 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Plaque d'immatriculation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 5/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 6/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 7/ Marque du véhicule 8/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 9/ Carburant 10/ Carrosserie 11/ Puissance fiscale (CV)(indiqué sur la carte grise du véhicule) 12/ Boite de vitesse 13/ Usage 14/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 15/ Code postal et ville du lieu de travail 16/ Mode de parking la nuit 17/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) 18/ Nombre de véhicules dans le foyer Nombre d'enfants titulaires du permis de conduire depuis moins de 5 ans et non 19/ assurés en leurs noms 20/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 21/ Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 22/ Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 23/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 24/ Date d'obtention du permis 25/ Avez-vous suivi la conduite accompagnée? 26/ Avez-vous déjà été assuré? 27/ Pendant combien de temps sans interruption? 28/ Êtes-vous assuré pour un autre véhicule? 29/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un 30/ assureur? 31/ Pourquoi? 32/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité Votre permis vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans 36/? 37/ Pour quel motif? Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise 38/ de produits stupéfiants? Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Vous Tiers + vol + incendie + dommage collision Vous et conjoint{e}/concubin{e} Vos parents Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'une voiture de remplacement De l'achat d'une voiture supplémentaire D'un premier achat Essence Diesel GPL Electrique Berline 3 portes Hybride Berline 5 portes Break 3 portes Break 5 portes Monospace Camionnette Automatique Privé Privé + trajet professionnel Voie publique Garage collectif fermé Jardin privé clos Homme Coupé-cabriolet Manuelle Privé + trajet travail Garage fermé individuel Garage collectif plein air Jardin privé non clos Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire, comme conducteur principal Page 8

9 39/ Quand? 40/ Voulez-vous ajouter un conducteur secondaire? 41/ Sexe du conducteur secondaire 42/ Date de naissance du conducteur secondaire 43/ Situation matrimoniale du conducteur secondaire 44/ Profession du conducteur secondaire 45/ Date d'obtention du permis du conducteur secondaire 46/ A-t-il suivi la conduite accompagnée? 47/ A-t-il déjà été assuré? 48/ Pendant combien de temps sans interruption? 49/ Est-il assuré pour un autre véhicule? 50/ Quel est son bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, a-t-il fait l'objet d'une résiliation par un 51/ assureur? 52/ Pourquoi? 53/ Combien de sinistres a-t-il déclaré ces 3 dernières années? 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité Homme Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire, comme conducteur principal 57/ Son permis lui a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans? 58/ Pour quel motif? A-t-il déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de 59/ produits stupéfiants? 60/ Quand? 61/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 62/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? 63/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat actuel? Préférez-vous avoir des franchises plus élevées pour payer votre assurance 64/ moins cher? 65/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Auto? 66/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 67/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 68/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Tout risques Tiers Tiers étendu assuré Remplir "Automobile n 2" et "Automobile n 3" en bas de page uniquement si vous souhaitez que nous étudiions les assurances pour d'autres véhicules Automobile n 2 1/ Quel niveau de protection voulez-vous? 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Plaque d'immatriculation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 5/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 6/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 7/ Marque du véhicule 8/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 9/ Carburant Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Vous Tiers + vol + incendie + dommage collision Vous et conjoint{e}/concubin{e} Vos parents Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'une voiture de remplacement De l'achat d'une voiture supplémentaire D'un premier achat Essence Diesel GPL Electrique Hybride Berline 3 portes Berline 5 portes 10/ Carrosserie Break 3 portes Break 5 portes Monospace Camionnette Coupé-cabriolet 11/ Puissance fiscale (CV)(indiqué sur la carte grise du véhicule) 12/ Boite de vitesse Automatique Manuelle Page 9 13/ Usage Privé Privé + trajet travail Privé + trajet professionnel

10 14/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 15/ Code postal et ville du lieu de travail 16/ Mode de parking la nuit 17/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) 18/ Nombre de véhicules dans le foyer Nombre d'enfants titulaires du permis de conduire depuis moins de 5 ans et non 19/ assurés en leurs noms 20/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 21/ Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 22/ Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 23/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 24/ Date d'obtention du permis 25/ Avez-vous suivi la conduite accompagnée? 26/ Avez-vous déjà été assuré? 27/ Pendant combien de temps sans interruption? 28/ Êtes-vous assuré pour un autre véhicule? 29/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un 30/ assureur? 31/ Pourquoi? 32/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité Votre permis vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans 36/? 37/ Pour quel motif? Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise 38/ de produits stupéfiants? 39/ Quand? 40/ Voulez-vous ajouter un conducteur secondaire? 41/ Sexe du conducteur secondaire 42/ Date de naissance du conducteur secondaire 43/ Situation matrimoniale du conducteur secondaire 44/ Profession du conducteur secondaire 45/ Date d'obtention du permis du conducteur secondaire 46/ A-t-il suivi la conduite accompagnée? 47/ A-t-il déjà été assuré? 48/ Pendant combien de temps sans interruption? Voie publique Garage collectif fermé Jardin privé clos Homme Garage fermé individuel Garage collectif plein air Jardin privé non clos Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire Homme, comme conducteur principal Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal 49/ Est-il assuré pour un autre véhicule? 50/ Quel est son bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, a-t-il fait l'objet d'une résiliation par un 51/ assureur?, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire Page 10

11 52/ Pourquoi? 53/ Combien de sinistres a-t-il déclaré ces 3 dernières années? 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité 57/ Son permis lui a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans? 58/ Pour quel motif? A-t-il déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de 59/ produits stupéfiants? 60/ Quand? 61/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 62/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? 63/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat actuel? Préférez-vous avoir des franchises plus élevées pour payer votre assurance 64/ moins cher? 65/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Auto? 66/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 67/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 68/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Tout risques Tiers Tiers étendu assuré Automobile n 3 1/ Quel niveau de protection voulez-vous? 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Plaque d'immatriculation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 5/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 6/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 7/ Marque du véhicule 8/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 9/ Carburant 10/ Carrosserie 11/ Puissance fiscale (CV)(indiqué sur la carte grise du véhicule) 12/ Boite de vitesse 13/ Usage 14/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 15/ Code postal et ville du lieu de travail 16/ Mode de parking la nuit 17/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) 18/ Nombre de véhicules dans le foyer Nombre d'enfants titulaires du permis de conduire depuis moins de 5 ans et non 19/ assurés en leurs noms 20/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 21/ Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 22/ Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 23/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 24/ Date d'obtention du permis 25/ Avez-vous suivi la conduite accompagnée? 26/ Avez-vous déjà été assuré? 27/ Pendant combien de temps sans interruption? 28/ Êtes-vous assuré pour un autre véhicule? 29/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un 30/ assureur? Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Vous Tiers + vol + incendie + dommage collision Vous et conjoint{e}/concubin{e} Vos parents Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'une voiture de remplacement De l'achat d'une voiture supplémentaire D'un premier achat Essence Diesel GPL Electrique Berline 3 portes Hybride Berline 5 portes Break 3 portes Break 5 portes Monospace Camionnette Automatique Privé Privé + trajet professionnel Voie publique Garage collectif fermé Jardin privé clos Homme Coupé-cabriolet Manuelle Privé + trajet travail Garage fermé individuel Garage collectif plein air Jardin privé non clos Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire, comme conducteur principal Page 11

12 31/ Pourquoi? 32/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité 33/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 34/ Date du sinistre 35/ Niveau de responsabilité Votre permis vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans 36/? 37/ Pour quel motif? Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise 38/ de produits stupéfiants? 39/ Quand? 40/ Voulez-vous ajouter un conducteur secondaire? 41/ Sexe du conducteur secondaire 42/ Date de naissance du conducteur secondaire 43/ Situation matrimoniale du conducteur secondaire 44/ Profession du conducteur secondaire 45/ Date d'obtention du permis du conducteur secondaire 46/ A-t-il suivi la conduite accompagnée? 47/ A-t-il déjà été assuré? 48/ Pendant combien de temps sans interruption? 49/ Est-il assuré pour un autre véhicule? 50/ Quel est son bonus/malus actuel? (indiqué sur le relevé d'information) Au cours de ces 3 dernières années, a-t-il fait l'objet d'une résiliation par un 51/ assureur? 52/ Pourquoi? 53/ Combien de sinistres a-t-il déclaré ces 3 dernières années? 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité 54/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 55/ Date du sinistre 56/ Niveau de responsabilité Homme Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle, comme conducteur secondaire Sans activité, comme conducteur principal, comme conducteur secondaire, comme conducteur principal 57/ Son permis lui a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il y a moins de 3 ans? 58/ Pour quel motif? A-t-il déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de 59/ produits stupéfiants? 60/ Quand? 61/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 62/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? 63/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat actuel? Préférez-vous avoir des franchises plus élevées pour payer votre assurance 64/ moins cher? 65/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Auto? 66/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 67/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) Tout risques Tiers étendu 68/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Page 12 Tiers assuré

13 Assurance Moto Moto n 1 1/ Véhicule à assurer 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Quel niveau de protection voulez-vous? 5/ Quel permis possédez-vous? 6/ Type de permis Moto Moto Scooter Quad Cyclo Vous Vous et conjoint{e}/concubin{e} Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} Une personne morale D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'un véhicule de remplacement De l'achat d'un véhicule supplémentaire D'un premier achat Vos parents Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Tiers + vol + incendie + dommage collision Auto Moto Les deux A AL A1 A2 A3 B BSR 7/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 8/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 9/ Marque du véhicule 10/ Cylindrée (en CC) 11/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 12/ Usage 13/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 14/ Code postal et ville du lieu de travail 15/ Mode de parking la nuit 16/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) 17/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État 18/ civil") 19/ Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 20/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 21/ Date d'obtention du permis Moto 22/ Date d'obtention du permis Auto Votre permis Moto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 23/ y a moins de 3 ans? 24/ Pour quel motif? 25/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? Privé Privé + trajet professionnel Voie publique Garage collectif fermé Jardin privé clos Homme Tout risques Tiers étendu Privé + trajet travail Femme Garage fermé individuel Garage collectif plein air Jardin privé non clos Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Tiers assuré Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle Sans activité 26/ Depuis combien de temps sans interruption? 27/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur votre relevé d'information) 28/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur? 29/ Pourquoi? 30/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? Page 13 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité

14 Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou 34/ sous l'emprise de produits stupéfiants? 35/ Quand? 36/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 37/ Avez-vous rempli la partie Auto du questionnaire? 38/ Avez-vous déjà été assuré pour une Auto? Votre permis Auto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 39/ y a moins de 3 ans? 40/ Pour quel motif? 41/ Comment votre Auto est-elle assurée actuellement? 42/ Depuis combien de temps sans interruption? 43/ Quel est votre bonus/malus Auto actuel? (indiqué sur le relevé d'informations) 44/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur pour votre Auto? 45/ Si oui, pourquoi? 46/ Combien de sinistres Auto avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité 50/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat Moto actuel? 51/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Moto? 52/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 53/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 54/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Tout risques Tiers Tiers étendu assurée Vous n'avez plus de voiture Remplir "Moto n 2" et "Moto n 3" en bas de page uniquement si vous souhaitez que nous étudiions les assurances pour d'autres véhicules Moto n 2 1/ Véhicule à assurer 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Quel niveau de protection voulez-vous? 5/ Quel permis possédez-vous? 6/ Type de permis Moto Moto Scooter Quad Cyclo Vous Vous et conjoint{e}/concubin{e} Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} Une personne morale D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'un véhicule de remplacement De l'achat d'un véhicule supplémentaire D'un premier achat Vos parents Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Tiers + vol + incendie + dommage collision Auto Moto Les deux A AL A1 A2 A3 B BSR 7/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 8/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 9/ Marque du véhicule 10/ Cylindrée (en CC) 11/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 12/ Usage 13/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 14/ Code postal et ville du lieu de travail Voie publique Garage fermé individuel 15/ Mode de parking la nuit Garage collectif fermé Garage collectif plein air Page 14 Privé Privé + trajet professionnel Jardin privé clos Privé + trajet travail Jardin privé non clos

15 16/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) 17/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État 18/ civil") 19/ Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 20/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") 21/ Date d'obtention du permis Moto 22/ Date d'obtention du permis Auto Votre permis Moto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 23/ y a moins de 3 ans? 24/ Pour quel motif? 25/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? Homme Femme Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Tout risques Tiers étendu Tiers assuré Enseignant Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle Sans activité 26/ Depuis combien de temps sans interruption? 27/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur votre relevé d'information) 28/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur? 29/ Pourquoi? 30/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou 34/ sous l'emprise de produits stupéfiants? 35/ Quand? 36/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 37/ Avez-vous rempli la partie Auto du questionnaire? 38/ Avez-vous déjà été assuré pour une Auto? Votre permis Auto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 39/ y a moins de 3 ans? 40/ Pour quel motif? 41/ Comment votre Auto est-elle assurée actuellement? 42/ Depuis combien de temps sans interruption? 43/ Quel est votre bonus/malus Auto actuel? (indiqué sur le relevé d'informations) 44/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur pour votre Auto? 45/ Si oui, pourquoi? Page 15 Tout risques assurée Tiers Tiers étendu Vous n'avez plus de voiture

16 Combien de sinistres Auto avez-vous déclaré ces 3 dernières 46/ années? 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité 50/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat Moto actuel? 51/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Moto? 52/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 53/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 54/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Moto n 3 1/ Véhicule à assurer 2/ Qui est titulaire de la carte grise du véhicule à assurer? 3/ Il s'agit : 4/ Quel niveau de protection voulez-vous? 5/ Quel permis possédez-vous? 6/ Type de permis Moto 7/ Mois et année d'achat du véhicule (indiqué sur la carte grise du véhicule) 8/ Mois et année de la 1ère mise en circulation (indiqué sur la carte grise du véhicule) 9/ Marque du véhicule 10/ Cylindrée (en CC) 11/ Modèle détaillé du véhicule (version, ) 12/ Usage 13/ Code postal et ville du lieu de stationnement la nuit 14/ Code postal et ville du lieu de travail 15/ Mode de parking la nuit 16/ Nombre de kilomètres parcourus chaque année (approximatif) Moto Scooter Quad Cyclo Vous Vous et conjoint{e}/concubin{e} Conjoint{e}/concubin{e} Les parents de votre conjoint{e}/concubin{e} Une personne morale D'un véhicule que vous possédez De l'achat d'un véhicule de remplacement De l'achat d'un véhicule supplémentaire D'un premier achat Vos parents Tout risques Tiers Tiers + vol + incendie Tiers + vol + incendie + dommage collision Auto Moto Les deux A AL A1 A2 A3 B BSR Privé Privé + trajet professionnel Voie publique Garage collectif fermé Jardin privé clos Privé + trajet travail Garage fermé individuel Garage collectif plein air Jardin privé non clos 17/ Sexe? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Homme Femme 18/ 19/ Date de naissance? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Situation matrimoniale? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Célibataire Marié{e} Pacsé{e} Veuf {Veuve} Salarié Salarié cadre Commerçant Fonctionnaire ou assimilé Enseignant 20/ Profession? (si la personne n'est pas celle mentionnée dans "État civil") Agriculteur Artisan Chef d'entreprise Profession du spectacle Sans activité 21/ Date d'obtention du permis Moto 22/ Date d'obtention du permis Auto Page 16

17 Votre permis Moto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 23/ y a moins de 3 ans? 24/ Pour quel motif? 25/ Comment votre véhicule est-il assuré actuellement? Tiers étendu Tout risques Tiers assuré 26/ Depuis combien de temps sans interruption? 27/ Quel est votre bonus/malus actuel? (indiqué sur votre relevé d'information) 28/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur? 29/ Pourquoi? 30/ Combien de sinistres avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité 31/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 32/ Date du sinistre 33/ Niveau de responsabilité Avez-vous déjà été condamné pour conduite en état d'ivresse ou 34/ sous l'emprise de produits stupéfiants? 35/ Quand? 36/ Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule? 37/ Avez-vous rempli la partie Auto du questionnaire? 38/ Avez-vous déjà été assuré pour une Auto? Votre permis Auto vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré il 39/ y a moins de 3 ans? 40/ Pour quel motif? 41/ Comment votre Auto est-elle assurée actuellement? 42/ Depuis combien de temps sans interruption? 43/ Quel est votre bonus/malus Auto actuel? (indiqué sur le relevé d'informations) 44/ Au cours de ces 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur pour votre Auto? 45/ Si oui, pourquoi? 46/ Combien de sinistres Auto avez-vous déclaré ces 3 dernières années? 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité 47/ Quel type de sinistre (bris de glace, corporel, vol, )? 48/ Date du sinistre 49/ Niveau de responsabilité Tout risques Tiers Tiers étendu assurée Vous n'avez plus de voiture 50/ Quelle est la date d'échéance de votre contrat Moto actuel? 51/ Quel est votre dernier ou actuel assureur Moto? 52/ Depuis combien de temps êtes-vous chez cet assureur? 2 à 3 ans Plus de 3 ans 53/ Montant de votre cotisation mensuelle actuelle ( ) 54/ Si vous souhaitez éviter un assureur en particulier, indiquez le Page 17

18 FIN Merci de votre patience! Nous nous engageons à vous fournir une proposition détaillée sous 5 jours ouvrés. Merci de nous transmettre ce questionnaire à l'adresse postale suivante : Parcimonia 1300 chemin des tourraches La Crau Page 18

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