Votre proposition Assurance pour enfants Pax

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1 Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Votre proposition Assurance pour enfants Pax Nouvelle proposition Selon projet, n Demande de modification de police Remplacement de police N police 1. Proposant/preneur d assurance (adulte) Formule d appel Monsieur Madame Entreprise Livret pour étrangers C B G Titre Tél. privé Prénom Tél. professionnel Nom Rue/n NPA/localité Langue de correspondance Type d activité Allemand Français Italien Indépen- En Employé/e dant/e formation Canton ou pays Etat civil Sans activité lucrative Père au foyer, mère au foyer Au Retraité/e chômage Employé/e à durée déterminée/temporaire Date de naissance Nationalités (toutes) Activité/branche professionnelle actuelle Nom/localité de l employeur/de l entreprise 2. Enfant à assurer Prénom Date de naissance Nom Sexe Masculin Féminin Rue/n Nationalités (toutes) NPA/localité Livret pour étrangers B C Canton ou pays 3. Envoi de la correspondance L adresse de correspondance n est pas identique à l adresse du proposant/preneur d assurance, prière de compléter le formulaire «Envoi de la correspondance». Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 1/8

2 4. Clause bénéficiaire Le preneur d assurance est l ayant droit de toutes les prestations d assurance qui sont dues de son vivant. Pour plus d informations, veuillez consulter la fiche «Informations sur l assurance sur la vie d un tiers». 5. Paiement des primes Mode de paiement/type de paiement Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Bulletins de versement Débit LSV/BAD (prière de compléter le formulaire «Autorisation de débit») N dépôt de primes Nouveau dépôt de primes (prière de compléter le formulaire «Ouverture dépôt de primes») Réinvestissement à partir de la police, n Ajustement automatique des primes au montant maximal pour la prévoyance liée (pilier 3a) Payeur de primes (si non identique au proposant/preneur d assurance) Formule d appel Monsieur Madame Entreprise Titre Prénom Nom Rue/n NPA/localité Canton ou pays 6. Enfant à assurer: questionnaire de santé Taille (en cm) Poids (en kg) 6.1 Taille et poids actuels de l enfant? 6.2 L enfant est-il né plus tôt que prévu médicalement (accouchement prématuré)? Quand Motif 6.3 Souffre-t-il de problèmes de santé, des séquelles d un accident, des séquelles d une maladie ou d une infirmité congénitale? Depuis quand Motif 6.4 L enfant a-t-il déjà bénéficié de prestations de l assurance-invalidité (AI)? de à Motif et type de prestations Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 2/8

3 6.5 L enfant est-il sous traitement médical, en consultation médicale ou sous contrôle médical? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 6.6 L enfant doit-il prendre régulièrement des médicaments? de mois/ à mois/ Motif, nom du médicament Posologie Traitement 6.7 L enfant a-t-il déjà été opéré ou une opération est-elle prévue? de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 6.8 L enfant a-t-il déjà subi des examens qui n ont pas donné de résultats normaux? (P. ex. radiographie, ECG, scanner ou IRM, arthroscopie, examen tissulaire, d urine ou sanguin, test du SIDA ou autres)? de mois/ à mois/ Motif, type d examen, résultat, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 6.9 Quel est le médecin le mieux à même de donner des renseignements sur l état de santé de l enfant? Prénom/nom Rue/n NPA/localité Questions supplémentaires pour les enfants/jeunes à partir de 7 ans 6.10 La scolarité de l enfant est-elle limitée pour des raisons médicales? Motif, type de limitation Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 3/8

4 6.11 Le jeune a-t-il été en partie ou totalement incapable d aller à l école pendant quatre semaines sans interruption pour des raisons médicales? de mois/ à mois/ Motif Traitement 6.12 Le jeune a-t-il déjà été traité ou conseillé par un psychiatre, un psychologue ou un psychothérapeute? de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, thérapeute, Traitement année année de l hôpital terminé 6.13 Le jeune fume-t-il? Quoi et combien par jour 6.14 Le jeune consomme-t-il ou a-t-il déjà consommé des produits créant une dépendance ou des drogues? de à Lesquels A quelle fréquence 7. Adulte: questionnaire de santé Taille (en cm) Poids (en kg) 7.1 Veuillez indiquer votre taille et votre poids 7.2 Avez-vous fumé au cours des 12 derniers mois? Quoi et combien par jour Si la réponse à cette question est négative, la personne à assurer est tenue d informer Pax si elle se met à fumer. Fumer englobe la consommation de produits de tabac et de stupéfiants, en particulier de cigarettes, cigarettes électroniques, cigares et pipes. 7.3 Souffrez-vous de problèmes de santé, des séquelles d un accident, des séquelles d une maladie ou d une infirmité congénitale? Depuis quand Motif Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 4/8

5 7.4 Êtes-vous ou avez-vous été sous traitement médical, en consultation médicale ou sous contrôle médi- cal au cours des cinq dernières années? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.5 Avez-vous subi des examens qui n ont pas donné de résultats normaux au cours des cinq dernières années? P. ex. radiographie, ECG, scanner ou IRM, arthroscopie, examen tissulaire, d urine ou sanguin, test du SIDA ou autres? de mois/ à mois/ Motif, type d examen, résultat, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.6 Prenez-vous ou avez-vous pris des médicaments de manière régulière au cours des cinq dernières années (à l exception de la contraception)? de mois/ à mois/ Motif, nom du médicament Posologie Traitement 7.7 Votre capacité de travail ou de gain est-elle limitée pour les enfants, capacité limitée d aller à l école? Depuis quand Motif 7.8 Avez-vous eu, pour raisons de santé, une incapacité de travail totale ou partielle de plus de quatre semaines sans interruption pour les enfants, incapacité d aller à l école au cours des cinq dernières années? de mois/ à mois/ Motif Traitement Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 5/8

6 7.9 Avez-vous déjà été conseillé/e ou traité/e par un psychiatre, un psychologue ou un psychothérapeute? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du thérapeute, de l hôpital Traitement 7.10 Avez-vous déjà été opéré/e ou une opération est-elle prévue? de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.11 Quel est le médecin le mieux à même de donner des renseignements sur votre état de santé? Prénom/nom Rue/n NPA/localité 8. Identification du proposant/preneur d assurance conformément à la loi sur le blanchiment d argent Le proposant/preneur d assurance est une personne physique une personne morale (dans ce cas, prière de compléter le formulaire «Identification conformément à la loi sur le blanchiment d argent») Document Permis de conduire Livret pour Passeport Carte d identité d identification suisse étrangers suisse N document Lieu d émission Valable jusqu au Date d émission L intermédiaire signataire déclare avoir vérifié l identité du proposant/preneur d assurance lors d un contact personnel à l aide de la pièce d identité originale en cours de validité susmentionnée. Lieu/date Signature de l intermédiaire Prénom/nom en caractères d imprimerie Débiteur redevable de l arriéré de prime d un point de vue économique Proposant/preneur d assurance Autre personne (dans ce cas, prière de compléter le formulaire «Détermination de l ayant droit économique conformément à la loi sur le blanchiment d argent») Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 6/8

7 9. Déclaration conformément au FATCA concernant l assujettissement à l impôt aux USA Le proposant/preneur d assurance a pris connaissance des informations sur FATCA et déclare conformément à la vérité: ne pas être une «personne américaine». Il s engage à signaler à Pax tout changement de statut en matière de «personne américaine» et à soutenir activement Pax lors de clarifications. Au cas où il acquerrait le statut de «personne américaine», il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autorités fiscales des USA (IRS). Cet accord perdure même si le contrat d assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieurement pour une raison quelconque ou s il existait des motifs permettant de supposer le statut de «personne américaine». être une «personne américaine». Il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autorités fiscales des USA (IRS). Cet accord perdure même si le contrat d assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieurement pour une raison quelconque. TIN (Tax Identification Number) Remarque La déclaration qui précède vaut pour toutes les relations contractuelles déjà existantes auprès de Pax. Pour toutes questions adressez-vous à: fatca@pax.ch 10. Pouvoirs et déclarations Déclarations obligatoires Les signataires déclarent avoir répondu à toutes les questions de manière conforme à la vérité. Ils sont responsables de l exactitude des déclarations, même si celles-ci ont été transcrites par une autre personne. Les modifications de l état de santé entre la signature et l acceptation de la proposition doivent être communiquées sans délai à la Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA (ci-après Pax). En cas de fausse déclaration ou de dissimulation d un risque important, Pax peut résilier le contrat dans les quatre semaines suivant la prise de connaissance de la réticence. Dans ce cas, l obligation de prestation pour des dommages déjà survenus peut être levée (article 6 loi sur le contrat d assurance). Protection des données Les signataires donnent expressément à Pax les autorisations suivantes: Pax peut traiter l ensemble des données personnelles y compris les données médicales aux fins de l examen du risque, de la promotion de la vente ainsi que de l exécution du contrat et du règlement des prestations. Si nécessaire ou si elle y est obligée par la loi, Pax peut, aux mêmes fins, transmettre l ensemble des données personnelles y compris les données médicales à des autorités, institutions de prévoyance, coassureurs, assureurs précédents, réassureurs et assureurs sociaux (p. ex. caisses de compensation, établissements d assurance sociale, offices de l AI, assurances accident et maladie, etc.) ainsi qu à des tiers responsables ou à leurs assurances responsabilité civile en Suisse et à l étranger. L intermédiaire peut, pendant la durée du contrat, être informé au sujet du contenu du contrat à des fins de conseil. Pax peut, aux mêmes fins, solliciter auprès des personnes, assurances et services susmentionnés ainsi qu auprès du personnel médical et de ses auxiliaires impliqués, des données personnelles y compris les données médicales et les traiter. A cette fin, les signataires délient ceux-ci de leur obligation de garder le secret. Pour l exécution de ces tâches, il est possible de faire appel à des partenaires. Les consignes légales de protection des données doivent alors être respectées et les partenaires sont tenus de les observer. Déclaration supplémentaire pour DiamondLife de Pax En cas de vie, Pax verse la valeur de l avoir qu elle perçoit de l émetteur. Le proposant/preneur d assurance est conscient qu il supporte le risque d un défaut de paiement éventuel de l émetteur. Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 7/8

8 11. Signatures Le proposant/preneur d assurance demeure lié à la proposition pendant 14 jours, pour les assurances avec examen médical pendant quatre semaines. La proposition est valable trois mois à partir de la date de signature. Le proposant/preneur d assurance déclare par la présente son adhésion à la Pax Holding (société coopérative). L adhésion prend effet au moment de l acceptation de la proposition d assurance. Le proposant/preneur d assurance confirme avoir reçu les documents suivants faisant partie intégrante du contrat: le projet intégral (nombre de pages selon le bas de page) l ensemble des «conditions juridiques» figurant dans le projet les «Informations relatives au traitement des données chez Pax» les «Informations sur FATCA» les informations de l intermédiaire mentionné ci-dessous Lieu/date Signature adulte (proposant/preneur d assurance) Lieu/date Signature enfant/jeune (personne à assurer) Représentant légal Curateur (prière de joindre l accord écrit de l autorité de protection de l adulte) Représentant légal Père Mère Tuteur ( prière de joindre l accord écrit de l autorité tutélaire) Prénom/nom Prénom/nom Signature Signature 12. Indications au sujet de l intermédiaire Prénom Entreprise Nom Code Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 8/8