N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20"

Transcription

1 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de _ 20 Signature de la personne à assurer : Signature du témoin :

2 USAGE DU TABAC Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de toute autre forme de tabac, de marijuana ou d un substitut comme de la gomme ou un timbre cutané (patch)? Oui Type Quantité et fréquence Avez-vous déjà fait usage de tabac? ASSURANCE EN VIGUEUR Oui Quand avez-vous cessé? 1. Assurance vie, maladies graves ou invalidité en vigueur Aucune OU : Montant d assurance vie $ $ $ $ $ Montant d assurance maladie grave Montant d assurance invalidité _ $/mois _ $/mois _ $/mois _ $/mois _ $/mois Année d émission Nom de la compagnie Est-ce que l assurance demandée remplacera cette police d assurance? Dans l affirmative, remplir l avis ou le préavis de remplacement. 2. Assurance à l étude Aucune OU : Nom de la compagnie Type d assurance Montant d assurance 3. Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, maladies graves ou invalidité qui a été refusée, reportée, modifiée ou qui a fait l objet d une surprime? Si oui : Mois Année Nom de la compagnie Décision Raison RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Si vous répondez OUI à une de ces questions, remplir le questionnaire approprié. 1. Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de drogues? 2. Avez-vous l intention de faire ou avez-vous fait au cours des 2 dernières années : a) de la plongée sous-marine, du parachutisme, du deltaplane, de l alpinisme des courses de véhicules motorisés ou toute autre activité ou sport hasardeux? b) des envolées aériennes autrement que comme passager? 3. Avez-vous l intention de voyager ou de séjourner hors du Canada ou des États-Unis à l exception des vacances? 4. Au cours des 5 dernières années : a) Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? b) Avez-vous été trouvé coupable de 3 infractions ou plus au Code de la sécurité routière? (En plus du questionnaire sur la conduite automobile, joindre l autorisation pour divulgation du dossier de conduite par la Société de l assurance automobile du Québec) 5. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle quelconque?

3 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (non requis pour l assurance vie si paramédical) 1. a) Nom et adresse du médecin qui possède l ensemble de votre dossier : b) Dernier médecin consulté, si différent : c) Date de la dernière consultation : d) Raison : 2. Avez-vous déjà consulté, été traité ou présenté des signes ou symptômes concernant ce qui suit : a) Crise cardiaque, hypertension artérielle, douleurs à la poitrine, taux élevé de cholestérol, accident vasculaire cérébral, anévrisme ou tout autre trouble relié au cœur ou aux vaisseaux sanguins? b) Cancer, tumeur, leucémie, trouble des ganglions, kyste, polype, affection cutanée, affection des seins incluant masses, écoulement inhabituel ou autres changements physiques? c) Diabète, trouble de la thyroïde ou autre affection glandulaire? d) Épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, coma, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, étourdissements, pertes d équilibre, névrite optique, vue brouillée, engourdissements, fourmillements ou tout autre trouble neurologique, dépression, épuisement professionnel ou tout autre trouble psychologique, psychiatrique, ou mental? e) Hépatite, cirrhose, pancréatite, colite ulcéreuse, maladie de Crohn ou autre trouble du foie, de l estomac ou des intestins? f) Asthme, emphysème, bronchite chronique ou autre trouble pulmonaire ou respiratoire? g) Trouble de la vessie, de la prostate, des organes génitaux ou reproducteurs, des reins, anomalies dans l urine? h) Trouble du système immunitaire, SIDA ou test positif pour le VIH (virus de l immunodéficience humaine)? i) Arthrite, douleur à la colonne vertébrale ou autre trouble des os ou des articulations? j) Anémie ou autre maladie du sang, affection des yeux des oreilles, ou tout autre trouble non mentionné ci-haut? k) Présentez-vous des symptômes ou signes pour lesquels vous n avez pas encore consulté? 3. Avez-vous déjà reçu un traitement ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement ou de consulter un médecin concernant votre consommation de drogue ou d alcool? (Si oui, remplir le questionnaire approprié) 4. Au cours des 5 dernière années, avez-vous subi des examens médicaux, radiographies, tests sanguins, examens de contrôle, de dépistage ou autres examens diagnostiques? 5. Devez-vous consulter un médecin, subir un traitement, une opération ou des tests qui n ont pas encore été effectués? 6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été invalide ou absent du travail pour une période consécutive de 4 semaines en raison de maladie ou de blessure? 7. Prenez-vous des médicaments? (Si oui, préciser lesquels) EXPLICATION ( Pour chaque réponse affirmative, préciser ci-dessous) Question N o Nom de la personne concernée Date des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, nom et adresse des médecins ou hôpitaux consultés

4 EXPLICATION ( Pour chaque réponse affirmative, préciser ci-dessous) Question N o Nom de la personne concernée Date des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, nom et adresse des médecins ou hôpitaux consultés TAILLE ET POIDS Taille : cm pi/po Poids : kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4.5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Oui Nombre de kg (lb) perdus : kg lb Raison : _ Taille : cm pi/po Poids : kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4.5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Oui Nombre de kg (lb) perdus : kg lb Raison : BOISSONS ALCOOLIQUES 1. Faites-vous usage de boissons alcooliques? Quantité hebdomadaire actuelle (Verres) 2. Votre consommation d alcool a-t-elle change au cours des 5 dernières années? Quantité hebdomadaire antérieure (Verres) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE L ASSURÉ Est-ce qu un des membres de votre famille immédiate (père, mère, frères, soeurs) a déjà souffert de maladie cardiaque ou vasculaire, hypertension artérielle, cancer, diabète, maladie polykystique des reins, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, Chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique ou toute autre maladie héréditaire? Nom de lamaladie Âge au début Âge si Âge au (s il s agit de cancer, préciser lequel) de la maladie vivant décès Cause du décès Père Mère Frère(s) Soeur(s) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DU PRENEUR (EPI) Y a-t-il dans votre famille des cas de diabète, maladie du coeur ou des reins, de Chorée de Huntington ou toute autre maladie héréditaire? (Si oui, préciser la maladie, l âge actuel si vivant ou l âge du décès)

5 AUTORISATION MÉDICALE Nom : Prénom : _ Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de proposition ou de contrat : J autorise l Assureur et ses réassureurs aux fins strictes de l établissement de l assurabilité, de la gestion du dossier et du règlement des prestations : a) à ne recueillir que les seuls renseignements qui sont nécessaires à l'objet du dossier auprès des personnes physiques ou morales ou des organismes publics ou parapublics détenant des renseignements personnels sur mon compte, notamment auprès des professionnels de la santé et des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des compagnies d'assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels ou des agences d'investigation, de mon employeur ou de mes employeurs antérieurs; b) à ne communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu'il détient sur mon compte et qui sont nécessaires à l'objet du dossier; c) à demander un compte rendu d'enquête à mon sujet. En cas de décès, j'autorise expressément le preneur, le bénéficiaire, l'héritier ou le liquidateur de ma succession, à fournir à l assureur ou à ses mandataires lorsque requis, tous les renseignements ou autorisations permettant le traitement de mon dossier. La présente autorisation vaut également pour la collecte, l'utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par ma demande. Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l'original. Signé à ce jour de _ 20 Signature de la personne à assurer : Signature du témoin :

1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE

1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE 1.1 Autres assurances en vigueur ou à l étude Aucune OU Type Capital Décès d assurance assuré accidentel

Plus en détail

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

DÉCLARATIONS D ASSURABILITÉ EN CAS D ACCIDENT ET DE MALADIE (invalidité ou soins hospitaliers)

DÉCLARATIONS D ASSURABILITÉ EN CAS D ACCIDENT ET DE MALADIE (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Âge à Prestation mensuelle l émission 500 $ 2 000 $ 2 100 $ 3 000 $ 3 100 $ 4 000 $ 18-45 Aucune

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur

Plus en détail

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº :

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº : Version Mai 2015 Assurance vie et assurance maladies graves Proposition Proposition nº : Écrire lisiblement en lettres moulées avec un crayon à l encre. DIRECTIVES À L INTENTION Du CONSEILLER Cette proposition

Plus en détail

Demande de remise en vigueur d assurance-vie ou d assurance maladies graves

Demande de remise en vigueur d assurance-vie ou d assurance maladies graves Demande de remise en vigueur d assurance-vie ou d assurance maladies graves Ce formulaire doit être utilisé pour faire une demande de remise en vigueur d un contrat, quel que soit le Demande de remise

Plus en détail

Proposition d Assurance maladies graves ScotiaVie MD

Proposition d Assurance maladies graves ScotiaVie MD Proposition d Assurance maladies graves ScotiaVie MD Contrat collectif numéro 50184 C. P. 215, succ. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 3Z9 Il vous suffit de remplir, de signer et d envoyer la présente proposition.

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition d assurance. Version Mars 2014. Ne rien inscrire ici. Proposition nº: Nº de contrat:

Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition d assurance. Version Mars 2014. Ne rien inscrire ici. Proposition nº: Nº de contrat: Proposition nº: Nº de contrat: Ne rien inscrire ici Version Mars 2014 Proposition d assurance Assurance vie et assurance maladies graves 2 Proposition nº: 1. Renseignements de base Langue de correspondance

Plus en détail

Nom du titulaire de la police collective (Employeur) Police collective n o. Division n o.

Nom du titulaire de la police collective (Employeur) Police collective n o. Division n o. PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition d assurance. Ne rien inscrire ici. Version Mars 2013. Proposition nº: Nº de contrat:

Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition d assurance. Ne rien inscrire ici. Version Mars 2013. Proposition nº: Nº de contrat: Proposition nº: Nº de contrat: Ne rien inscrire ici Version Mars 2013 Proposition d assurance Assurance vie et assurance maladies graves 2 Proposition nº: 1. Renseignements de base Langue de correspondance

Plus en détail

Proposition d assurance ÉPREUVE. Prénom Initiale Nom de famille m Homme m Femme. Ville Province Code postal. Téléphone (bureau)

Proposition d assurance ÉPREUVE. Prénom Initiale Nom de famille m Homme m Femme. Ville Province Code postal. Téléphone (bureau) Contrat n o 70251 Écrire lisiblement EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 1 Renseignements généraux Renseignements personnels Minimum 50,000 Maximum 350,000 (unités de 25,000 ) Prénom Initiale Nom de famille m

Plus en détail

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles - Assurance de soins de longue durée

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles - Assurance de soins de longue durée Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles - Assurance de soins de longue durée Nom (prénoms et nom) N o(s) de police(s) A Renseignements personnels - personne à assurer

Plus en détail

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION Nota : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d Assurance Saint-Paul («CASP»). En cas d émission

Plus en détail

Avantage simplifié Demande d adhésion

Avantage simplifié Demande d adhésion Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l Assureur». 1 Identification Assuré

Plus en détail

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège 91701 001 WSE N o du membre N o du

Plus en détail

Votre proposition PrimaVita

Votre proposition PrimaVita Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Votre proposition PrimaVita Nouvelle proposition Selon projet, n Demande de modification de police Remplacement de police N police 1. Proposant/preneur d assurance (identique

Plus en détail

FORMULAIRE DU GUICHET D'ACCÈS POUR CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE

FORMULAIRE DU GUICHET D'ACCÈS POUR CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Vous trouverez ci-joint le formulaire à remplir pour être inscrit au Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du CSSS de Beauce. Les informations demandées sont importantes. Elles permettent

Plus en détail

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base Demande d ajout Médi-Confort Médi-Plus Médi-Base Numéro de police : 1333333 Confidentiel À retourner au Service médical d Ethias SA, rue des Croisiers

Plus en détail

Assurances vie et accident facultatives sur mesure

Assurances vie et accident facultatives sur mesure Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise

Plus en détail

Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :

Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) : Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Téléc. 519 883-7403 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ. N o de contrat :

PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ. N o de contrat : PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ Instructions 1. Veuillez compléter le présent formulaire à l aide d un stylo à encre. 2. Complétez toutes les sections du formulaire, incluant les questions et les détails.

Plus en détail

Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD

Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD Contrat collectif numéro 50183 C. P. 215, succ. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 3Z9 Il vous suffit de remplir, de signer et d envoyer la présente

Plus en détail

Proposition FlexSanté MC La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers

Proposition FlexSanté MC La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Proposition FlexSanté MC La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers N o d adhérent AIR MILES md 8 * Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C et D * Tous les proposants doivent remplir et

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUR L EMPLOYÉ - ASSURANCE COLLECTIVE

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUR L EMPLOYÉ - ASSURANCE COLLECTIVE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX SUR L EMPLOYÉ - ASSURANCE COLLECTIVE Dans ce formulaire, «Empire Vie» s entend de L Empire, Compagnie d Assurance Vie. Les mots employés au masculin s entendent également du féminin,

Plus en détail

proposition d assurance vie individuelle

proposition d assurance vie individuelle proposition d assurance vie individuelle GRANDES LIGNES SUR LES PRODUITS Une protection souple à prix abordable TEMPORAIRE 10 ANS moins de 100 000 $ Capital assuré de 25 000 $ à 99 999 $ La tarification

Plus en détail

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Propriétaire(s), si autre(s) que la personne assurée. Numéro et rue Ville Province Code postal. Reclassification professionnelle

Propriétaire(s), si autre(s) que la personne assurée. Numéro et rue Ville Province Code postal. Reclassification professionnelle DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE VISANT UNE ASSURANCE INVALIDITÉ Numéro de police Propriétaire(s), si autre(s) que la personne assurée Adresse : Résidence ou Travail Personne assurée N.A.S. (Aux fins

Plus en détail

Assurance vie familiale

Assurance vie familiale Proposition Assurance vie familiale Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel : conseils@cdspiadvice.com

Plus en détail

Assurance vie de base

Assurance vie de base Proposition Assurance vie de base Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel : conseils@cdspiadvice.com

Plus en détail

Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF demande d adhésion

Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF demande d adhésion Association nationale des retraités fédéraux Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF demande d adhésion Pour les membres de l ANRF et leur conjoint, leurs enfants et leur conjoint, leurs frères

Plus en détail

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................

Plus en détail

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Contrat 037000 Numéro d'identification Prénom du propriétaire Nom de famille A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance Contract n o 50176 L Association des Médecins d Urgence du Québec (AMUQ) Écrire lisiblement EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. Dans la présente proposition, le mot vous s entend, selon

Plus en détail

GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES. Assurance individuelle

GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES. Assurance individuelle GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES Assurance individuelle TABLE DES MATIÈRES À propos du guide... 4 Conditions médicales Accident vasculaire cérébral (AVC)...5 Accident ischémique transitoire (AIT)...5

Plus en détail

Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne

Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne FORMULAIRE D INSCRIPTION AU GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne Nom

Plus en détail

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire

Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) Assurance-maladie complémentaire et assurance dentaire Formulaire d adhésion Propriétaire de commerce indépendant (PCI) et assurance dentaire ADMISSIBILITÉ IMPRIMER À L ENCRE. RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. POSTER LE FORMULAIRE REMPLI À LA WESTERN LIFE,

Plus en détail

Assurance vie Temporaire 100

Assurance vie Temporaire 100 Proposition Assurance vie Temporaire 100 Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel : conseils@cdspiadvice.com

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Proposition FlexSanté MC

Proposition FlexSanté MC Proposition FlexSanté MC pour les résidents du Québec La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers N o d adhérent AIR MILES md 8 * Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C et D * Tous les

Plus en détail

Assurance vie de base et Assurance vie familiale/ Assurance décès et mutilation accidentels

Assurance vie de base et Assurance vie familiale/ Assurance décès et mutilation accidentels Proposition Assurance vie de base et Assurance vie familiale/ Assurance décès et mutilation accidentels Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc.

Plus en détail

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable assurance vie 50+ Une solution avantageuse et abordable Si vous pensez qu il est trop tard pour souscrire une assurance vie, lisez ceci Ce n est pas parce que vous avez plus de 50 ans qu il est trop tard

Plus en détail

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................

Plus en détail

GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée

GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s agit des personnes de tous âges

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée Assurance des frais généraux RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS. Section 1. Renseignements sur le proposant.

Assurance invalidité de longue durée Assurance des frais généraux RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS. Section 1. Renseignements sur le proposant. Proposition Assurance invalidité de longue durée Assurance des frais généraux Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais)

Plus en détail

Assurance du personnel dentaire

Assurance du personnel dentaire Proposition Assurance du personnel dentaire Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel :

Plus en détail

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Proposition n o Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................

Plus en détail

Directives pour la succursale

Directives pour la succursale Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour r emplir l a trou sse de demande de règlement de l 'as s urance crédit en cas de canc er mettant la vie en danger La trousse de demande de

Plus en détail

Proposition d assurance vie sans examen médical. Temporaire 10, 20, et 100. Temporaire différée, Temporaire simplifiée et

Proposition d assurance vie sans examen médical. Temporaire 10, 20, et 100. Temporaire différée, Temporaire simplifiée et Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie temporaire Proposition d assurance vie sans examen médical Temporaire 10, 20, et 100 Temporaire différée, Temporaire simplifiée

Plus en détail

OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si

OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si vous présentez votre demande avant le 28 juillet 2016!

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit en cas de maladie grave - crise cardiaque aiguë (infarctus du myocarde) contient trois parties : Partie A: Demande de règlement de l'assurance crédit

Plus en détail

Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds

Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds SECTION I A) Pour le candidat: Lire, compléter et signer avant de remettre le formulaire B) Emploi postulé: Lieu: Date: Renseignements personnels: Nom:

Plus en détail

COPA. Une promesse qui vous survivra... Un programme qui contribuera à apporter la sécurité financière et la tranquillité d esprit à votre famille...

COPA. Une promesse qui vous survivra... Un programme qui contribuera à apporter la sécurité financière et la tranquillité d esprit à votre famille... COPA PROGRAMME D ASSURANCE-VIE TEMPORAIRE Un programme qui contribuera à apporter la sécurité financière et la tranquillité d esprit à votre famille... Une promesse qui vous survivra... UNE PROMESSE...

Plus en détail

Offre d assurance sans frais

Offre d assurance sans frais RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez

Plus en détail

Offre d assurance sans frais

Offre d assurance sans frais RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de moins de 40 ans Preuve médicale requise Pour demander l assurance

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille

Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille Assurance-santé personnelle Ajout d'un membre de la famille Contrat 037000 Numéro d'identification du propriétaire A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir uniquement les sections

Plus en détail

Demande de modification/remise en vigueur

Demande de modification/remise en vigueur Demande de modification/remise en vigueur A RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE Assuré N o de police Date de naissance (mois/jour/année) titulaire de police (si autre que l assuré) Adresse Profession B [ ] DEMANDE

Plus en détail

Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds

Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds 0B 198, Boul. Industriel, C.P. 400 St-Germain de Grantham (Québec) J0C 1K0 LORSQUE TERMINÉ, FAXEZ AU 819-395-2460 Demande d'emploi pour chauffeur de véhicules lourds Renseignements personnels: A) Pour

Plus en détail

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie GUIDE DE L ASSURÉ Optez pour l assurance qui peut regrouper maladies graves et assurance vie Ne laissez rien au hasard AU CANADA ON ESTIME QUE À chaque heure : 16,65 personnes apprendront qu elles sont

Plus en détail

la sélection des risques

la sélection des risques Solutions de protection Small Section Headers Section header 1 Section header 2 Votre guide sur la sélection des risques à la Standard Life Guide de tarification À l intention du représentant en assurance

Plus en détail

Guide de tarification

Guide de tarification Plan de protection du Canada Guide de tarification Lignes directrices en matière de tarification en vigueur le 25 mars 2015 Sous réserve de modifications sans préavis Exigences en matière de tarification

Plus en détail

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais

Plus en détail

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée

Plus en détail

PRIMES* PAR GROUPE D ÂGE

PRIMES* PAR GROUPE D ÂGE IMPORTANT Si votre bénéficiaire ou vos bénéficiaires ne sont pas à votre charge et si vous désirez une couverture supérieure à 250 000, vous devrez rencontrer un représentant en assurance des SF RARM.

Plus en détail

Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org

Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org EUROPEAN NETWORK FOR PREVENTION AND HEALTH PROMOTION www.europrev.org Société Française de Médecine Générale www.sfmg.org E T U D E E U R O P R E V I E W V O L E T P A T I E N T S 1 Brochure d information

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Proposition d assurance de soins de longue durée

Proposition d assurance de soins de longue durée Proposition d assurance de soins de longue durée Cette proposition peut servir UNIQUEMENT : pour faire une demande d assurance de soins de longue durée, dont le paiement sera remis à la livraison du contrat.

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

Guide des meilleures pratiques pour remplir une proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave de BMO (126F)

Guide des meilleures pratiques pour remplir une proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave de BMO (126F) Guide des meilleures pratiques pour remplir une proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave de BMO (126F) Le présent guide a été créé à votre intention. Il est constitué de deux

Plus en détail

DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES

DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES Transformation de votre protection en vertu de la police d assurance maladies graves collective en une police d assurance individuelle Pour éviter

Plus en détail

Proposition d assurance vie

Proposition d assurance vie Proposition d assurance vie DIRECTIVES IMPORTANTES Cette proposition ne doit servir qu à la souscription des assurances vie Temporaire 10, Temporaire 20 et Temporaire 100, de l assurance vie universelle,

Plus en détail

Assurance vie. La Positive de 18 à 80 ans

Assurance vie. La Positive de 18 à 80 ans Assurance vie La Positive de 18 à 80 ans La Positive Une assurance vie permanente pouvant atteindre 25 000 $, sans examen médical Si vous avez entre 18 et 80 ans, La Positive de La Capitale peut vous faire

Plus en détail

Annexe I : Anamnèse de l athlète

Annexe I : Anamnèse de l athlète Annexe I : Anamnèse de l athlète 1. Renseignements nominatifs Nom et prénom de l athlète : Date de naissance : Date de l entrevue : Âge au moment de l entrevue : Sexe : Masculin Féminin Numéro de téléphone

Plus en détail

Demande de remise en vigueur Assistance santé-retraite Sun Life

Demande de remise en vigueur Assistance santé-retraite Sun Life Demande de remise en vigueur Assistance santé-retraite Sun Life Instructions : Si le contrat est en déchéance depuis 62 jours à 2 ans, remplir le formulaire en entier. Dans le présent formulaire, les mots

Plus en détail

Documents médicaux 2015-2016

Documents médicaux 2015-2016 Documents médicaux 2015-2016 Une visite médicale doit se faire chez votre médecin traitant à qui vous demanderez de compléter le dossier médical (cfr. Point 1 ci-dessous) à remettre sous pli fermé, à destination

Plus en détail

Données médicales Assurance individuelle

Données médicales Assurance individuelle Données médicales Assurance individuelle Envoyez le formulaire dûment rempli par la poste ou par télécopieur à la Financière Manuvie, Assurance individuelle : Au Québec 2000, rue Mansfield Bureau 1310

Plus en détail

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau

Plus en détail

Proposition Assurance-santé personnelle

Proposition Assurance-santé personnelle Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R.

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance vie temporaire 10 ou 20 et/ou maladies graves DIRECTIVES IMPORTANTES Cette proposition doit servir uniquement à la souscription des assurances vie Temporaire 10 et Temporaire 20,

Plus en détail

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Bilan de santé RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Date : Sexe : Masculin Féminin Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Ville : Code postal : Tél. rés. : Tél. bur.: Occupation : Référé par : E-Mail pour promotion:

Plus en détail

TARIFICATION PRIVILÉGIÉE

TARIFICATION PRIVILÉGIÉE TARIFICATION PRIVILÉGIÉE Pour Solution 10 et Solution 20 Guide des critères 2015 RÉSERVÉ AUX CONSEILLERS Table des matières À propos du présent guide...1 Taux privilégiés...1 Disponibilité...1 Catégories

Plus en détail

À l usage exclusif des conseillers. Guide du conseiller en assurance. Temporaire 10 et Temporaire 20

À l usage exclusif des conseillers. Guide du conseiller en assurance. Temporaire 10 et Temporaire 20 À l usage exclusif des conseillers. Guide du conseiller en assurance Temporaire 10 et Temporaire 20 2 RBC Assurances De nos jours, bon nombre de personnes s efforcent de maintenir un mode de vie sain.

Plus en détail

Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie. Ville : Province : Code postal :

Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie. Ville : Province : Code postal : Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie Proposition d assurance page 1 Bureau d assurance voyage inc. Pour nous joindre 1-844-500-2947

Plus en détail

Demande de modification, de remise en vigueur ou de réévaluation de la surprime d un contrat

Demande de modification, de remise en vigueur ou de réévaluation de la surprime d un contrat Demande de modification, de remise en vigueur ou de réévaluation de la surprime d un contrat La Financière Sun Life est une organisation de services financiers de premier plan qui exerce ses activités

Plus en détail

GUIDE DE. Tarification COMPLET POUR COURTIERS SEULEMENT 5437-00F-JUIN15

GUIDE DE. Tarification COMPLET POUR COURTIERS SEULEMENT 5437-00F-JUIN15 GUIDE DE Tarification COMPLET POUR COURTIERS SEULEMET 5437-00F-JUI15 À propos d Assomption Vie 3 De quelle façon ce guide vous aidera 3 Abréviations 3 Risques médicaux 4 Abus d alcool ou alcoolisme 4 Accident

Plus en détail

TARIFICATION INDIVIDUELLE

TARIFICATION INDIVIDUELLE GUIDE DE LA TARIFICATION INDIVIDUELLE RÉSERVÉ AUX CONSEILLERS assurances vie et maladie complémentaire À PROPOS DE L'ÉQUITABLE COMPAGNIE D'ASSURANCE VIE DU CANADA MD L'Assurance vie Équitable compte parmi

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance

Plus en détail

Votre proposition Assurance pour enfants Pax

Votre proposition Assurance pour enfants Pax Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Votre proposition Assurance pour enfants Pax Nouvelle proposition Selon projet, n Demande de modification de police Remplacement de police N police 1. Proposant/preneur d

Plus en détail

Proposition pour l International Health Plan

Proposition pour l International Health Plan Proposition pour l International Health Plan Le présent formulaire doit être rempli par le proposant ou son représentant légal. Il convient de répondre de manière complète à toutes les questions et de

Plus en détail

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Réservé à l'usage de RBC Avant de présenter une demande de règlement en cas de maladie grave : Remplissez

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail