N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

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1 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de _ 20 Signature de la personne à assurer : Signature du témoin :

2 USAGE DU TABAC Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de toute autre forme de tabac, de marijuana ou d un substitut comme de la gomme ou un timbre cutané (patch)? Oui Type Quantité et fréquence Avez-vous déjà fait usage de tabac? ASSURANCE EN VIGUEUR Oui Quand avez-vous cessé? 1. Assurance vie, maladies graves ou invalidité en vigueur Aucune OU : Montant d assurance vie $ $ $ $ $ Montant d assurance maladie grave Montant d assurance invalidité _ $/mois _ $/mois _ $/mois _ $/mois _ $/mois Année d émission Nom de la compagnie Est-ce que l assurance demandée remplacera cette police d assurance? Dans l affirmative, remplir l avis ou le préavis de remplacement. 2. Assurance à l étude Aucune OU : Nom de la compagnie Type d assurance Montant d assurance 3. Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, maladies graves ou invalidité qui a été refusée, reportée, modifiée ou qui a fait l objet d une surprime? Si oui : Mois Année Nom de la compagnie Décision Raison RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Si vous répondez OUI à une de ces questions, remplir le questionnaire approprié. 1. Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de drogues? 2. Avez-vous l intention de faire ou avez-vous fait au cours des 2 dernières années : a) de la plongée sous-marine, du parachutisme, du deltaplane, de l alpinisme des courses de véhicules motorisés ou toute autre activité ou sport hasardeux? b) des envolées aériennes autrement que comme passager? 3. Avez-vous l intention de voyager ou de séjourner hors du Canada ou des États-Unis à l exception des vacances? 4. Au cours des 5 dernières années : a) Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? b) Avez-vous été trouvé coupable de 3 infractions ou plus au Code de la sécurité routière? (En plus du questionnaire sur la conduite automobile, joindre l autorisation pour divulgation du dossier de conduite par la Société de l assurance automobile du Québec) 5. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle quelconque?

3 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (non requis pour l assurance vie si paramédical) 1. a) Nom et adresse du médecin qui possède l ensemble de votre dossier : b) Dernier médecin consulté, si différent : c) Date de la dernière consultation : d) Raison : 2. Avez-vous déjà consulté, été traité ou présenté des signes ou symptômes concernant ce qui suit : a) Crise cardiaque, hypertension artérielle, douleurs à la poitrine, taux élevé de cholestérol, accident vasculaire cérébral, anévrisme ou tout autre trouble relié au cœur ou aux vaisseaux sanguins? b) Cancer, tumeur, leucémie, trouble des ganglions, kyste, polype, affection cutanée, affection des seins incluant masses, écoulement inhabituel ou autres changements physiques? c) Diabète, trouble de la thyroïde ou autre affection glandulaire? d) Épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, coma, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, étourdissements, pertes d équilibre, névrite optique, vue brouillée, engourdissements, fourmillements ou tout autre trouble neurologique, dépression, épuisement professionnel ou tout autre trouble psychologique, psychiatrique, ou mental? e) Hépatite, cirrhose, pancréatite, colite ulcéreuse, maladie de Crohn ou autre trouble du foie, de l estomac ou des intestins? f) Asthme, emphysème, bronchite chronique ou autre trouble pulmonaire ou respiratoire? g) Trouble de la vessie, de la prostate, des organes génitaux ou reproducteurs, des reins, anomalies dans l urine? h) Trouble du système immunitaire, SIDA ou test positif pour le VIH (virus de l immunodéficience humaine)? i) Arthrite, douleur à la colonne vertébrale ou autre trouble des os ou des articulations? j) Anémie ou autre maladie du sang, affection des yeux des oreilles, ou tout autre trouble non mentionné ci-haut? k) Présentez-vous des symptômes ou signes pour lesquels vous n avez pas encore consulté? 3. Avez-vous déjà reçu un traitement ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement ou de consulter un médecin concernant votre consommation de drogue ou d alcool? (Si oui, remplir le questionnaire approprié) 4. Au cours des 5 dernière années, avez-vous subi des examens médicaux, radiographies, tests sanguins, examens de contrôle, de dépistage ou autres examens diagnostiques? 5. Devez-vous consulter un médecin, subir un traitement, une opération ou des tests qui n ont pas encore été effectués? 6. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été invalide ou absent du travail pour une période consécutive de 4 semaines en raison de maladie ou de blessure? 7. Prenez-vous des médicaments? (Si oui, préciser lesquels) EXPLICATION ( Pour chaque réponse affirmative, préciser ci-dessous) Question N o Nom de la personne concernée Date des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, nom et adresse des médecins ou hôpitaux consultés

4 EXPLICATION ( Pour chaque réponse affirmative, préciser ci-dessous) Question N o Nom de la personne concernée Date des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, nom et adresse des médecins ou hôpitaux consultés TAILLE ET POIDS Taille : cm pi/po Poids : kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4.5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Oui Nombre de kg (lb) perdus : kg lb Raison : _ Taille : cm pi/po Poids : kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4.5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Oui Nombre de kg (lb) perdus : kg lb Raison : BOISSONS ALCOOLIQUES 1. Faites-vous usage de boissons alcooliques? Quantité hebdomadaire actuelle (Verres) 2. Votre consommation d alcool a-t-elle change au cours des 5 dernières années? Quantité hebdomadaire antérieure (Verres) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE L ASSURÉ Est-ce qu un des membres de votre famille immédiate (père, mère, frères, soeurs) a déjà souffert de maladie cardiaque ou vasculaire, hypertension artérielle, cancer, diabète, maladie polykystique des reins, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, Chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique ou toute autre maladie héréditaire? Nom de lamaladie Âge au début Âge si Âge au (s il s agit de cancer, préciser lequel) de la maladie vivant décès Cause du décès Père Mère Frère(s) Soeur(s) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DU PRENEUR (EPI) Y a-t-il dans votre famille des cas de diabète, maladie du coeur ou des reins, de Chorée de Huntington ou toute autre maladie héréditaire? (Si oui, préciser la maladie, l âge actuel si vivant ou l âge du décès)

5 AUTORISATION MÉDICALE Nom : Prénom : _ Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de proposition ou de contrat : J autorise l Assureur et ses réassureurs aux fins strictes de l établissement de l assurabilité, de la gestion du dossier et du règlement des prestations : a) à ne recueillir que les seuls renseignements qui sont nécessaires à l'objet du dossier auprès des personnes physiques ou morales ou des organismes publics ou parapublics détenant des renseignements personnels sur mon compte, notamment auprès des professionnels de la santé et des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des compagnies d'assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels ou des agences d'investigation, de mon employeur ou de mes employeurs antérieurs; b) à ne communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu'il détient sur mon compte et qui sont nécessaires à l'objet du dossier; c) à demander un compte rendu d'enquête à mon sujet. En cas de décès, j'autorise expressément le preneur, le bénéficiaire, l'héritier ou le liquidateur de ma succession, à fournir à l assureur ou à ses mandataires lorsque requis, tous les renseignements ou autorisations permettant le traitement de mon dossier. La présente autorisation vaut également pour la collecte, l'utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par ma demande. Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l'original. Signé à ce jour de _ 20 Signature de la personne à assurer : Signature du témoin :

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