Assurance-vie individuelle Demande de modification de police

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1 Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Contenu du présent formulaire Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux 2 Modifications 3 Exercice d une option d assurabilité garantie (OAG) / d un avenant d augmentation garantie (AAG) / d une option de souscription de police (OSP) pour augmenter le capital assuré d une police Vie universelle en vigueur 4 Transformation / échange 5 Antécédents d assurance Demandes spéciales 6 Questionnaire simplifié sans examen médical 7 Renseignements personnels 8 Renseignements sur la santé Détails supplémentaires 9 Renseignements sur les enfants assurés 10 Demande relative au Système de prélèvement automatique (système «PAC») Convention d assurance temporaire / Reçu / Copie système «PAC» 11 Convention et autorisation pour la présente demande 12 Autorisation d obtenir des renseignements par la Canada-Vie 13 Rapport que doit fournir le courtier ou l associé Avis à la personne assurée concernant le Bureau de renseignements médicaux (MIB, Inc.) Avis concernant le programme d entretiens téléphoniques avec les clients Quand vous retournez le présent formulaire, n envoyez que les pages que vous avez remplies. Si vous demandez une police pour 2 personnes assurées (adultes) ou plus, remplissez les sections appropriées d une proposition distincte pour fournir les renseignements personnels et sur la santé de ces dernières. Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de la Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie.

2 Directives à suivre pour remplir le présent formulaire À NOTER : CAP = convention d assurance provisoire Si vous faites une demande relative au prélèvement automatique (Système «PAC»), remplissez aussi la Section 10. Objet de la demande : Augmenter le capital assuré jusqu à concurrence de plus de Diminuer le capital assuré Ajouter un ou des avenants supplémentaires jusqu à concurrence de plus de Avenant AssurEnfant - Vie Annuler un avenant Passer au taux non-fumeur Reconsidérer une surprime / exclusion Remettre en vigueur (si la police est tombée en déchéance depuis une période allant de 54 jours à 6 mois) Remettre en vigueur (si la police est tombée en déchéance depuis plus de six mois) Corriger la date de naissance ou le sexe Transformer les participations actuelles et futures en assurance additionnelle libérée jusqu à concurrence de plus de Passer à l option coût d assurance Passer à l option de prestation de décès Protection Plus Passer à l option de prestation de décès uniforme Exercice d une OAG, d un AAG ou d une OSP pour augmenter une police en vigueur de Vie universelle seulement** Ajouter la garantie Assurance sur plusieurs têtes Ajouter la garantie Assurance contre le risque de maladie grave Ajouter l avenant AssurEnfant - contre le risque de maladie grave Transformation / échange Remplir les sections : 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 6, 7, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2), 2 (2.1), 11 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 6, 7, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1, 2.4), 5, 9, 11, 12, et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 11 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 6, 7, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 6, 7, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 11, 13 et fournir une preuve de la naissance/du sexe 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 6, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2, 1.3), 2 (2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13 1 (1.1, 1.2), 2 (2.1), 11 et 13 1, 2, 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2), 2 (2.1), 11 et 13 1 (1.1, 1.2), 3, 11, 13, CAP et Supplément à la proposition ou illustration 1 (1.1, 1.2), 2 (2.2, 2.3, 2.4), 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2), 2, 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1 (1.1, 1.2), 2 (2.6), 5, 9, 11, 12, 13 et CAP 1, 4, 10, 11, 12, 13, CAP, Supplément à la proposition ou illustration (en cas de VU) et illustration signée **Si vous exercez une OAG / un AAG / une OSP et demandez une nouvelle police, remplir le formulaire 405 FR. 2

3 1. Renseignements généraux 1.1 Numéro de la ou des polices : À noter : Lorsque la demande donne lieu à une nouvelle police, le propriétaire demeure le même qu aux termes de la police initiale. Pour effectuer un changement de propriétaire, il faut alors remplir le formulaire approprié afin d y préciser le nouveau propriétaire. 1.2 Qui est la personne assurée selon la demande? 1 Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Femme de résidence : de naissance : N os de téléphone : Domicile : Travail : Meilleur moment pour appeler si un entretien téléphonique avec le client est requis? jour soir 1.3 Dans le cas d une police conjointe, qui est la deuxième personne assurée selon la présente demande? Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Femme de résidence : de naissance : N os de téléphone : 2. Modifications 2.1 Quelles modifications voulez-vous apporter à votre police? Passer au taux non-fumeur Ne s applique pas aux produits de la CNA Remettre en vigueur Reconsidérer une surprime / exclusion Passer à l option de prestation de décès Protection Plus/croissante Passer à l option de prestation de décès uniforme Changer l option du coût d assurance (CDA) pour passer de croissant annuellement (CA) à: uniforme 10 ans 15 ans 20 ans Changer l option du coût d assurance (CDA) pour passer de uniforme à: 10 ans 15 ans 20 ans Transformer les participations actuelles et futures en assurance additionnelle acquittée (des preuves d assurabilité supplémentaires peuvent être exigées) Ajouter PrioritéVie contre le risque de maladie grave fondée sur une assurance permanente à prime uniforme fondée sur une assurance temporaire 10 ans renouvelable et transformable Modifier la périodicité des primes comme suit : prélèvement mensuel automatique (remplir la Section 10) paiement annuel Changer la prime prévue comme suit : Autre modification (préciser ci-dessous) À noter : Si vous ajoutez un avenant de TEMPORAIRE, précisez ce qui suit : Temporaire 10 ans transformable Temporaire 20 ans transformable Domicile : Travail : Meilleur moment pour appeler si un entretien téléphonique avec le client est requis? jour soir 1.4 Pour transférer le droit de propriété ou changer le bénéficiaire, remplir d abord le formulaire approprié. Le nouveau propriétaire doit remplir la présente demande. Ajouter/Mod. Diminuer Supprimer Augmenter Décrire la modification demandée Montant Coût d assurance Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Personne assurée 2 3

4 2. Modifications (suite) 2.2 À noter : Toute désignation de bénéficiaire indiquée dans la présente demande est révocable, sauf une désignation où : le formulaire 584 FR est rempli pour faire en sorte que le bénéficiaire soit désigné de manière irrévocable, ou le Code civil du Québec s applique et le bénéficiaire est le conjoint du propriétaire (une telle désignation est irrévocable, sauf stipulation contraire; pour stipulation de révocabilité, voir ci-dessous). Je me réserve le droit de révoquer toute désignation de bénéficiaire. Cette section est pour le Québec seulement Lorsque le Code civil du Québec s applique, toute désignation du conjoint du propriétaire, à titre de bénéficiaire, est irrévocable, à moins que le propriétaire ne stipule que la désignation est révocable en cochant la case ci-dessous. (Le terme «conjoint» ici désigne un époux ou conjoint uni civilement.) Lorsque la désignation de bénéficiaire a été effectuée à titre irrévocable et tant que ce bénéficiaire est vivant, le propriétaire ne peut, sans le consentement du bénéficiaire (qui doit avoir atteint l âge de la majorité) ni modifier, ni révoquer la désignation. Les opérations relatives au contrat seront assujetties aux droits du bénéficiaire irrévocable. En tant que propriétaire, je stipule que, aux endroits dans la présente demande où le conjoint (voir définition ci-dessus) d un propriétaire est le bénéficiaire désigné, cette désignation est révocable. 2.3 Ajout de l Assurance sur plusieurs têtes Non Oui Si la police comprend la prestation de décès Protection Plus, lequel des montants optionnels qui suivent devrait être inclus dans la prestation de décès? la partie de la valeur totale du compte calculée au prorata payable au décès de chaque personne assurée de la valeur totale du compte payable au décès de chaque personne assurée (minimum 25 %, % maximum 100 %. Ce pourcentage exclut 12 fois la déduction mensuelle courante). 25 % par défaut. la valeur totale du compte payable au décès de la personne assurée qui meurt en dernier. Option par défaut si aucune autre n est cochée. 2.4 Aimeriez-vous ajouter une personne assurée au titre de l Assurance sur plusieurs têtes? Non Oui Dans l affirmative, veuillez indiquer les renseignements ci-dessous (i) Nom de l autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l autre personne assurée avec Montant d assurance Est un résident du Canada aux fins de la le propriétaire Loi de l impôt sur le revenu du Canada? non oui Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1 re pers. assurée Ville Province Code postal (ii) Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d assurance l autre personne assurée le propriétaire uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du de résidence : de naissance : Femme présent formulaire numéro de la proposition : Nom de l autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l autre personne assurée avec Montant d assurance Est un résident du Canada aux fins de la le propriétaire Loi de l impôt sur le revenu du Canada? non oui Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1 re pers. assurée Ville Province Code postal (iii) Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d assurance l autre personne assurée le propriétaire uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du de résidence : de naissance : Femme présent formulaire numéro de la proposition : Nom de l autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l autre personne assurée avec Montant d assurance Est un résident du Canada aux fins de la le propriétaire Loi de l impôt sur le revenu du Canada? non oui Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1 re pers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d assurance l autre personne assurée le propriétaire uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du Femme de résidence : de naissance : présent formulaire numéro de la proposition : S il y a d autres personnes assurées, répondre à la question 2.4 et remplir les sections 7 et 8, ou 9 d un autre formulaire de proposition. Numéro de la proposition pour les autres personnes assurées 2.5 Avenant AssurEnfant-Vie Pour les enfants de moins de 18 ans à l ajout de cet avenant qui sont les enfants naturels, adoptés ou les enfants du conjoint de la première personne assurée. Remplir les sections 5 et 9 (faites la liste de tous les enfants) et donner les renseignements ci-dessous. Quel montant? (sous réserve du maximum prévu au contrat) Qui sera le bénéficiaire? Indiquer une seule personne à titre de bénéficiaire pour tous les enfants. À noter : Pour le Québec,Voir 2.2 ci-dessus Lien du bénéficiaire avec le propriétaire 2.6 Avenant AssurEnfant - contre le risque de maladie grave (police sur une tête seulement) Montant par enfant? Pour les enfants de 2 à 17 ans inclusivement à l ajout de l avenant et qui sont les enfants (maximum ) naturels, adoptés ou les enfants du conjoint de la première personne assurée. Remplir les sections 5 et 9. Quand vous répondez à la question 9.1, faites la liste de tous les enfants, y compris ceux de moins de 2 ans. 4

5 4. Transformation/échange (suite) 4.6 Garanties et avenants (suite) À noter : À moins d indication contraire dans la disposition Exonération des primes en cas d invalidité totale de la police en vigueur, cette garantie n est pas offerte pour une assurance transformée si une demande d exonération des primes existe relativement à la police en vigueur. Garantie de paiement d office de la prime Montant en cas d invalidité de la personne assurée en cas d invalidité de l assuré exonéré en cas de décès de l assuré exonéré Assuré exonéré : Assuré exonéré Lien avec la personne Sexe Date de naissance Province ou pays d origine assurée Assurance sur plusieurs têtes (pour les régimes VU seulement), choisir une des options suivantes : la partie de la valeur totale du compte calculée au prorata payable au décès de chaque personne assurée de la valeur totale du compte versé au décès de chaque personne assurée (Minimum 25 %; maximum 100 %. Exclut 12 fois la déduction mensuelle courante) (par default - 25 %) la valeur totale du compte payable au décès de la personne assurée qui meurt en dernier (option par défaut si aucune autre n est cochée). Remplir aussi le tableau qui suit la question 2.4. Avenant AssurEnfant Vie répondre à la question 2.5. Garantie d Assurance libérée (offerte uniquement au titre de l assurance vie entière avec participation, sous réserve de la sélection des risques) : annuelle unique Montant 5. Antécédents d assurance 4 5 Répondre aux questions 5.1 à 5.3 pour les adultes seulement (répondre également aux questions relatives à la deuxième personne assurée s'il s'agit d'une police conjointe). Répondre aux questions 5.4 à 5.7 si l'enfant est âgé de moins de 18 ans. Adultes seulement Premier assuré Deuxième assuré 5.1 Détenez-vous - une police individuelle en vigueur d'assurance-vie, contre le risque de maladie non oui non oui grave ou d'assurance invalidité? Dans l'affirmative, remplir le tableau à la section L'assurance demandée va-t-elle remplacer ou modifier une assurance-vie, contre le risque de maladie grave ou d'assurance invalidité? non oui non oui Dans l'affirmative, remplir le tableau ci-dessous et transmettre les formulaires de divulgation, si nécessaire. Nom de l'assuré Nom de la compagnie d'assurance Type d'assurance vie invalidité maladie grave vie invalidité maladie grave vie invalidité maladie grave vie invalidité maladie grave vie invalidité maladie grave Montant d'assurance Année de l'établissement But de l'assurance individuelle commerciale individuelle commerciale individuelle commerciale individuelle commerciale individuelle commerciale Si remplacement, indiquez le numéro de police 5.3 À l'heure actuelle, avez-vous en suspens d'autres propositions d'assurance-vie, contre le risque de maladie grave ou d'assurance invalidité? Dans l'affirmative, donner les renseignements ci-dessous : non oui non oui Nom de l'assuré Nom de l'assuré Nom de la compagnie d'assurance Nom de la compagnie d'assurance Type d'assurance : vie invalidité maladie grave Type d'assurance : vie invalidité maladie grave Montant d'assurance demandé Montant d'assurance demandé Montant total d'assurance qui entrera en vigueur Montant total d'assurance qui entrera en vigueur F (1/08 NET) 5

6 5. Antécédents d assurance (suite) Enfants (moins de 18 ans) seulement 5.4 Indiquer le nom des enfants pour qui des renseignements sont donnés dans la présente section : 5.5 Tous les enfants de la famille sont-ils assurés pour un montant semblable? non oui 5.6 Toute autre assurance-vie ou contre le risque de maladie grave est-elle actuellement en suspens ou en vigueur sur la tête d'un des enfants? non oui 5.7 L'objet de la présente est-il de remplacer ou de modifier de façon importante tout contrat d'assurance-vie, ou contre le risque de maladie grave établi par nous, ou par une autre compagnie d'assurance? non oui Si vous avez répondu «oui» à l'une des questions 5.5, 5.6 et 5.7, fournir des détails ci-dessous. o N de la question Nom de l'enfant Détails Demandes spéciales 6

7 6. Questionnaire simplifié sans examen médical Le questionnaire simplifié sans examen médical peut être utilisé dans les situations suivantes : Modifier la police avec une augmentation allant jusqu à , lorsque les règlements concernant l âge et le montant requièrent un questionnaire complet sans examen médical Passer au taux non-fumeur (un échantillon d urine est exigé pour un montant assuré global de ou plus pour toutes les polices en vigueur, à la discrétion du tarificateur) Remettre en vigueur (pour les polices tombées en déchéance depuis une période allant de 54 jours à 6 mois) Passer à l option de prestation de décès Protection Plus (pour un capital assuré jusqu à concurrence de ) Nom de la personne assurée : 6.2 Avez-vous déjà souffert d une maladie, d une blessure ou reçu un traitement médical, ou consulté un médecin pour une autre raison qu un examen de routine, un accouchement ou une affection mineure telle qu un rhume ou une grippe? non oui 6.3 (a) Avez-vous fumé ou utilisé de quelque façon que ce soit, des cigarettes, des cigarillos, des colts, des cigares, la pipe, du tabac à chiquer ou à priser, ou tout autre produit dérivé du tabac? dans les 12 derniers mois? non oui dans les 5 dernières années? non oui Dans l affirmative, quelle quantité? Type : Quantité : (b) Avez-vous pris de la cocaïne, de la marijuana, du haschisch, des stupéfiants ou une substance hallucinogène, ou engendrant une dépendance? non oui 6.4 Consommez-vous actuellement des boissons alcooliques? non oui Dans l affirmative, indiquer (i) le genre : (ii) quantité par semaine : 6.5 Avez-vous eu des problèmes relatifs à la consommation de boissons alcooliques, reçu des traitements ou des conseils, ou encore fait partie d une organisation en raison de ces problèmes? non oui Si vous avez répondu «oui» à l une des questions ci-dessus (hormis les questions 6.3(a) et 6.4), donner des détails ci-dessous (indiquer les antécédents, les symptômes ou la maladie, les dates, la gravité, les traitements et la durée de la maladie, de même que son aboutissement). Donner les nom et adresse de tous les médecins traitants, hôpitaux, cliniques, sanatoriums et autres centres médicaux. N o de la question Détails 7

8 7. Renseignements personnels Remplir cette section pour les adultes seulement 7.1 Qui est la personne pour qui des renseignements sont fournis dans cette section? Emploi 7.2 (a) Renseignements financiers (uniquement exigés si le montant total de protection demandé est supérieur à pour l'assuré) Revenu gagné annuel approximatif Revenu annuel approximatif d'autres sources (préciser les sources) Valeur nette approximative Vous devez répondre à la question suivante uniquement si le montant total de protection demandé est supérieur à pour l'assuré (b) Avez-vous déjà déclaré faillite? Dans l'affirmative, donner des détails y compris la date de toute libération. non oui 7.3 Quelle citoyenneté avez-vous? citoyen canadien immigrant reçu depuis au moins 1 an autre (préciser) 7.4 Avez-vous utilisé tout produit du tabac ou de la nicotine, y compris des cigarettes, des cigarillos, des colts, des cigares, la pipe, du tabac à chiquer, tabac à priser, de la gomme ou des timbres, de la marijuana ou du haschisch? dans les 12 derniers mois? non oui Dans l'affirmative, quelle quantité? Type Quantité dans les 5 dernières années? non oui 7.5 Avez-vous fait des vols à titre de pilote ou de membre de l'équipage d'un aéronef au cours des 5 dernières années, ou avez-vous l'intention d'en faire à l'avenir? Dans l'affirmative, remplir un questionnaire concernant l'aviation, sinon le siège social demandera un entretien téléphonique avec vous. non oui 7.6 Au cours des 5 dernières années, avez-vous pris part ou envisagez-vous de prendre part aux activités suivantes : plongée en scaphandre autonome; escalade de montagne; deltaplane; saut en parachute; course automobile, de bateaux ou de tout autre véhicule motorisé; ou à toute autre activité sportive dangereuse? Dans l affirmative, remplir le questionnaire approprié, sinon le siège social demandera un entretien téléphonique avec vous. non oui 7.7 (a) Au cours des 5 dernières années, avez-vous voyagé, vécu ou travaillé à l'extérieur de l'amérique du Nord? (b) Avez-vous l'intention de voyager à l'extérieur de l'amérique du Nord ou encore, de vivre ou de travailler à l'extérieur du Canada au cours des 12 prochains mois? non oui non oui 7.8 A-t-on déjà refusé de vous accorder de l'assurance-vie, contre les maladies graves ou une assurance invalidité, ou vous a-t-on offert de l'assurance sous réserve de l'imposition de restrictions ou d'une surprime? non oui 7.9 (a) Permis de conduire n Territoire d emission (b) Au cours des 3 dernières années, avez-vous été reconnu coupable ou êtes-vous présententment accusé d infraction(s) aux règlements de la circulation et votre permis a-t-il été suspendu ou annulé? non oui Dans l'affirmative, indiquer les dates et les renseignements pertinents : (c) Au cours des 10 dernières années, avez-vous été reconnu coupable de conduite avec facultés affailies ou de refus de fournir un échantillon d haleine? Dans l'affirmative, donner la date de la déclaration de culpabilité : (j/m/a) non oui 7.10 Vous a-t-on reconnu coupable d'une infraction criminelle, dans les 7 dernières années, ou une accusation contre vous est-elle en instance? non oui Si vous avez répondu «oui» à une des questions ci-dessus, fournir des détails ci-dessous puis à la page Détails supplémentaires, vous manquez d espace. N o de la question Détails 7.11 Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire : L'assurance provisoire ne s'applique pas dans les six cas suivants : la transformation d'une assurance collective si le risque de souscription est égal ou supérieur à l'exercice de l'option d'assurabilité garantie une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale une remise en vigueur du montant de la protection d'assurance-vie si l'âge réel de la personne assurée proposée est 71 ans ou plus. Se reporter à la section «Début de la couverture» de la Convention d'assurance provisoire pour connaître les conditions requises afin que la protection d'assurance provisoire prenne effet. Avez-vous : (a) au cours des 12 derniers mois, consulté ou été traité par un médecin, ou un autre praticien pour l'une des (b) affections suivantes, connues ou soupçonnées : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer ou syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA); ou avez-vous déjà eu un test positif de détection du VIH (virus du SIDA)? au cours des 30 derniers jours, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien (pour une raison non oui (c) autre qu'une grossesse sans complication ou une condition mineure pour laquelle aucune autre visite de suivi n'a été fixée ni prévue)? au cours des 12 derniers mois, vu refuser ou reporter une proposition d'assurance-vie pour vous en tant non oui que personne assurée? non oui L'assurance provisoire n'est pas offerte aux personnes ayant répondu dans l'affirmative à toutes les questions 7.11 (a), (b) et (c), ou à l'une d'entre elles. Toutefois, une proposition d'assurance-vie peut être encore prise en considération. Toujours remplir la Convention d'assurance provisoire et la remettre au propriétaire. 8

9 8. Renseignements sur la santé 8.1 Qui est la personne sur qui des renseignements sont fournis? Remplir cette section pour les adultes seulement Qui est votre médecin habituel? (en l'absence d'un médecin traitant, fournir la liste des médecins consultés au cours des 5 dernières années) Adresse (numéro et nom de la rue) Ville/Province À quand remonte votre dernière visite chez le médecin? (j/m/a) Quelle était la raison de cette visite? Quel traitement ou quel(s) médicament(s) ont été prescrits, le cas échéant? Répondre aux questions 8.3 à 8.18 si vous ne devez PAS paser un examen médical ou paramédical. 8.3 Quelle est votre taille? Quel est votre poids? Avez-vous perdu plus de 10 livres (4,5 kilos) au cours des 12 derniers mois? non oui pi et po livres Dans l'affirmative, Poids perdu livres Raison de la perte de poids cm kilos préciser kilos 8.4 non oui Âge au début Membre de la famille Affection, y compris le type s'il s'agit d'un cancer de la maladie Âge si vivant Âge au décès Avez-vous déjà eu ou été traité pour l'une des affections qui suivent, ou vous a-t-on avisé de recevoir des traitements pour l'une de ces affections? 8.5 Crise du cœur, angine de poitrine, douleur thoracique, accident vasculaire cérébral, AIT, tension artérielle élevée, ou cholestérol élevé, souffle cardiaque ou autre maladie, ou trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins? non oui 8.9 Diabète, colite, trouble des intestins, hépatite ou état de porteur de l'hépatite, tout trouble ou maladie des reins, de la vessie ou de la prostate, ou toute maladie transmise sexuellement? non oui 8.6 Asthme ou autre trouble respiratoire? non oui 8.10SIDA, épreuve VIH, toute affection reliée au VIH, tout trouble ou maladie du sang ou des ganglions lymphatiques? non oui 8.7 Cancer, tumeur, kyste, polype, masse ou autres grosseurs, pathologie du sein ou mammographie anormale? non oui 8.8 Anxiété, dépression, fatigue, autre trouble nerveux, lupus, arthrite, sclérose en plaques, SLA, problème des muscles ou du dos? non oui 8.11Toute maladie ou tout trouble des yeux, des oreilles ou de la gorge? non oui 8.12Tout autre symptôme, maladie, affection ou trouble physique, mental ou nerveux non indiqué sur la présente page? non oui 8.13 Pendant les 2 dernières années, avez-vous été absent du travail pendant 2 semaines consécutives ou plus par suite de maladie ou de blessure? non oui 8.14 Sans tenir compte des déclarations ci-dessus, avez-vous, au cours des 10 dernières années, été hospitalisé dans un hôpital ou un autre centre médical, ou avez subi une électrocardiographie, une radiographie, une analyse du sang, une autre épreuve diagnostique, une biopsie ou une intervention chirurgicale? non oui 8.15 Sans tenir compte des déclarations ci-dessus, avez-vous de bonnes raisons de croire que vous n'êtes pas en bonne santé et dépourvu de symptômes, de maladie, d'affection ou de trouble, ou vous a-t-on recommandé de subir des tests qui n'avaient pas encore eu lieu ou dont vous n'avez pas encore obtenu les résultats? non oui 8.16 Consommez-vous actuellement des boissons alcooliques ou en avez-vous déjà consommé? non oui Dans l'affirmative, préciser Genre Quantité par semaine 8.17 Avez-vous demandé des traitements ou vous a-t-on déjà avisé d'en recevoir pour votre consommation de boissons alcooliques, ou vous a-t-on déjà avisé d'en réduire la consommation ou encore, avez-vous fait partie d'une organisation en raison de votre consommation? non oui 8.18 Avez-vous pris de la cocaïne, de la marijuana, du haschisch, des stupéfiants ou une substance hallucinogène, illicite ou engendrant une dépendance? non oui N o de la question Date (j/m/a) Détails, dont le diagnostic, la gravité, les traitements, la durée de la maladie et son aboutissement Nom et adresse du médecin manquez d'espace. 9

10 Détails supplémentaires Espace prévu pour inscrire des renseignements additionnels aux questions des sections 7, 8 ou 9 Nom de la N de la Détails personne assurée question 10

11 9. Renseignements sur les enfants assurés Remplir cette section si l'enfant est âgé de moins de 18 ans Nom de l'enfant (prénoms et nom de famille) Sexe Date de naissance (j/m/a) Nom de l'enfant (prénoms et nom de famille) Sexe Date de naissance (j/m/a) garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille Médecin traitant de l'enfant (en l'absence d'un médecin traitant, fournir la liste des médecins consultés au cours des 5 dernières années) Adresse (numéro et nom de la rue) 9.3 Quelles sont la taille et le poids de l'enfant? L'enfant a-t-il perdu plus de 10 livres (4,5 kilos) au cours des 12 derniers mois? non oui pi et po cm livres kilos Dans l'affirmative, préciser Poids perdu livres kilos Raison de la perte de poids Une proposition d'assurance (Vie ou contre les maladies graves) sur la tête d'un des enfants a-t-elle déjà été refusée, remise à plus tard ou a-t-on déjà offert de l'assurance sous réserve de l'imposition de restrictions ou d'une surprime? non oui 9.5 (a) Au cours des 2 dernières années, l'un des enfants a-t-il vécu ou voyagé hors de l'amérique du Nord? (b) Au cours des 12 prochains mois, l'un des enfants ira-t-il vivre ou voyager hors du Canada? non oui non oui Si vous avez répondu «oui» à une des questions ci-dessus, fournir des détails ci-dessous puis à la page Détails supplémentaires, si vous manquez d'espace. N o de la question Nom de l'enfant Détails 9.6 Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire. L'assurance provisoire ne s'applique pas dans les cinq cas suivants : une transformation d'une assurance collective si le risque de souscription est égal ou supérieur à l'exercice de l'option d'assurabilité garantie une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale une remise en vigueur du montant de la protection d'assurance-vie. Se reporter à la section Début de la couverture de la Convention d'assurance provisoire pour connaître les conditions requises afin que la protection d'assurance provisoire prenne effet. L'enfant ou l'un des enfants a-t-il : (a) au cours des 12 derniers mois, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien pour l'une des affections suivantes, connues ou soupçonnées : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer ou syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA); ou a-t-il déjà eu un test positif de détection du VIH (virus du SIDA)? non oui (b) au cours des 30 derniers jours, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien (pour une raison autre qu'une grossesse sans complication ou une condition mineure pour laquelle aucune autre visite de suivi n'a été fixée ni prévue)? non oui (c) au cours des 12 derniers mois, vu refuser ou reporter une proposition d'assurance-vie pour lui en tant que personne assurée? non oui Si vous répondez oui à l'une des questions ci-dessus, donnez le nom du ou des enfants à assurer en cause : L'assurance provisoire n'est pas offerte aux personnes ayant répondu dans l'affirmative à toutes les questions 9.6 (a), (b) et (c) ou à l'une d'entre elles. Toutefois, une proposition d'assurance-vie peut être encore prise en considération. Toujours remplir la Convention d'assurance provisoire et la remettre au propriétaire. Répondre aux autres questions de la présente section si un examen médical ou paramédical n'est PAS requis. 9.7 L'enfant ou l'un des enfants a-t-il déjà souffert, été traité ou présenté des symptômes de souffle au cœur ou de tout autre problème cardiaque, d'asthme, de cancer, leucémie, épilepsie, hépatite, diabète, SIDA ou encore, de toute anomalie congénitale, maladie héréditaire ou problèmes de développement? non oui 9.8 Est-ce que l'un des parents biologiques ou des frères et sœurs, mort ou vivant, de l'un des enfants assurés a déjà souffert de : cancer, diabète, sclérose en plaques, maladie polykystique des reins, chorée de Huntington, hémophilie ou tout autre trouble héréditaire? non oui La présente section continue à la page suivante 11

12 9. Renseignements sur les enfants assurés (suite) 9.9 Sans tenir compte des antécédents médicaux indiqués dans la présente section, au cours des cinq dernières années, est-ce que l'un des enfants a été un patient dans un hôpital ou dans un centre médical ou encore, prévoit-on ou a-t-on recommandé que l'un des enfants subisse des examens médicaux? non oui 9.10 Sans tenir compte des antécédents médicaux indiqués dans la présente section, existe-t-il des raisons portant à croire que l'un des enfants n'est pas actuellement en bonne santé ou qu'il présente des symptômes, ou encore, qu'il souffre d'une maladie ou d'un trouble quelconque? non oui Si vous avez répondu «oui» à l'une des questions 9.7 à 9.10, fournissez des détails ci-dessous, puis à la page Détails supplémentaires, si vous manquez d'espace. N o de la question Date (j/m/a) Détails, dont le nom de l'enfant, le diagnostic, la gravité, les traitements, la durée de la maladie et son aboutissement Nom et adresse du médecin 12

13 10. Demande relative au Système de prélèvement automatique (système «PAC») Remplir la présente section si vous voulez que vos primes soient réglées au moyen de prélèvements automatiques dans votre compte bancaire. Dans la présente section, par vous, vos ou votre, l'on entend le titulaire du compte bancaire. Par banque, l'on entend la banque ou l'établissement financier désigné dans la présente demande ou toute demande subséquente. Par Canada-Vie, l'on entend La Compagnie d'assurance du Canada sur la Vie. 10 Laquelle des trois options suivantes désirez-vous pour la mise en place de votre système PAC à l'égard de la nouvelle police? Remplir la partie 1 ou 2 ou 3, puis signer ci-dessous. 1 mise en place d'un nouveau système PAC pour la nouvelle police Quel compte et quelle banque désirez-vous utiliser? ceux qui sont indiqués sur le chèque ci-joint portant la mention «annulé» Un spécimen de chèque annulé est requis. le compte et la banque indiqués ci-dessous. Cocher cette case et répondre aux questions ci-dessous UNIQUEMENT si vous n'avez pas de spécimen de chèque. Nom de votre banque Numéro de domiciliation Numéro de la banque Numéro du compte Adresse de votre banque Nom du titulaire du compte en lettres moulées (prénoms, nom de famille) Nom d'un des titulaires d'un compte en commun en lettres moulées (prénoms, nom de famille) Les primes seront tirées du compte le même jour, chaque mois, en se fondant sur la date de la nouvelle police, à moins que vous n'indiquiez un autre jour pour les retraits. utilisez un autre jour pour les retraits Préciser le jour du mois. Cette option n'est pas offerte pour une police Vie universelle. Jour pour les retraits 2 ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC dont vous demandez la mise en place dans une autre proposition. Inscrire tous les renseignements nécessaires sur le système PAC dans l'autre proposition. 3 ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC en place pour la police existante. Nom de la personne assurée aux termes de l'autre proposition Numéro de la police existante En apposant votre signature au bas de la présente, vous reconnaissez ce qui suit : Les prélèvements effectués au titre du système PAC débuteront à la date de la présente demande ou après celle-ci. Les paiements faits au moyen du système PAC sont subordonnés aux dispositions de toute police établie en exécution de la demande. Vous autorisez la Canada-Vie et votre établissement financier à prélever de votre compte sur une base régulière toute somme exigible aux termes de la présente entente et à laquelle vous avez consenti comme si vous aviez signé personnellement un chèque. Vous acceptez que la Canada-Vie collecte, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à votre égard, en votre qualité de titulaire du compte bancaire et strictement aux fins de l exécution du présent système PAC. Il est entendu que les modifications de police, y compris, selon ce qui est applicable, les modifications apportées aux montants de primes, à la méthode de palement ou au montant du versement requis, ou la révocation et la remise en vigueur du système PAC, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré de votre compte. Par conséquent, vous autorisez de telles augmentations ou réductions, renonçant à toute exigence de préavis à leur égard. Vous aviserez la Canada-Vie si des changements sont apportés à votre établissement financier, à votre succursale ou à votre numéro de compte. Afin que les retraits se poursuivent sans interruption, vous devez aviser la Canada-Vie de toute modification au plus tard 14 jours avant la prochaine date de prélèvement. La Canada-Vie peut modifier la présente autorisation selon vos directives verbales, mais n y est pas obligée. Vous confirmez que toutes les personnes qui doivent signer à l égard du présent compte ont apposé leur signature ci-dessous, y compris celle de tout titulaire d un compte en commun. Il est entendu que si la propriété de la police est transférée ou que la police est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront à moins que vous n avisiez la Canada-Vie d y mettre fin. Vous consentez à examiner régulièrement vos données bancaires et si vous n êtes pas d accord quant au montant retiré de votre compte ou quant à toute modification bancaire, ou si vous avez des questions à ce sujet, vous en aviserez la Canada-Vie par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le retrait ou la modification sera considéré comme étant en bonne et due forme. Si votre compte ne dispose pas de fonds suffisants pour acquitter la prime mensuelle, vous autorisez la Canada-Vie à faire une deuxième tentative de retrait. Si les données bancaires n ont pas changé ou si un paiement de remplacement n a pas été reçu, et que la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de provisions, vous reconnaissez et convenez que les paiements préautorisés seront suspendus. Vous comprenez que vous serez donc responsable des frais engagés. Le système PAC peut être révoqué si un prélèvement est refusé ou annulé par l établissement financier, ou sur préavis écrit de 10 jours que vous donnez à la Canada-Vie ou que la Canada-Vie vous donne ou donne aux propriétaires de la police. Si vous n êtes pas également le propriétaire, vous autorisez la Canada-Vie à divulguer au propriétaire tout renseignement concernant la présente entente PAC, y compris le montant de vos versements et la provenance des fonds, et à informer celui-ci de toute révision ou tout remplacement de la présente entente. Signature du titulaire du compte, si autre que le propriétaire Signature du titulaire du compte en commun, si nécessaire pour le compte Date (j/m/a) 13

14 14

15 Convention d'assurance provisoire La présente Convention d'assurance provisoire ne fournit aucune assurance autre que celle décrite ci-dessous. L'assurance provisoire ne s'applique pas : à la transformation d'une assurance collective à l'exercice de l'option d'assurabilité garantie à la remise en vigueur si le risque de souscription est égal ou supérieur à à une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale du montant de la protection d'assurance-vie si l'âge réel de la personne assurée proposée est 71 ans ou plus. Montant d'assurance provisoire et restriction quant au maximum Début de la couverture (Conditions) Cessation de la couverture Exclusion À REMPLIR DANS TOUS LES CAS Indiquer toutes les personnes à assurer : de base enfants plusieurs têtes La présente assurance provisoire vous procurera la protection limitée (montant d'assurance provisoire) décrite ci-dessous pendant le traitement de votre Demande de modification de police (la Demande) portant le numéro ci-dessus. Le fait d'être couvert par la présente assurance provisoire ne garantit pas que la Demande sera approuvée; celle-ci pourrait également ne pas être approuvée s'il se produit un changement dans votre assurabilité avant l'approbation. Advenant le décès de la personne assurée ou à assurer admissible à une protection d'assurance provisoire pendant que la présente assurance provisoire est en vigueur, La Compagnie d'assurance du Canada sur la Vie (Canada-Vie) versera le montant d'assurance provisoire (voir la rubrique qui suit). Tout paiement versé aux termes de la présente convention sera réglé conformément à la (aux) désignation(s) de bénéficiaire indiquée(s) dans la Demande ou, dans le cas de deux têtes assurées ou à assurer, selon le type d'assurance voulu. Le montant d'assurance provisoire (ou les montants, lorsque l'assurance provisoire devient exigible à l'égard de deux têtes ou plus) ne peut dépasser , au total, séparément ou conjointement avec les montants prévus par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d'une autre ou d'autres conventions. Advenant l'exigibilité du montant d'assurance provisoire à l'égard de deux têtes ou plus (et si la limite de était autrement dépassée), ou si un montant est offert par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d'une autre ou d'autres conventions, le montant d'assurance provisoire exigible aux termes de la présente convention sera réduit, conformément à la limite et à des considérations d'équité, tel qu'il sera déterminé par la Canada-Vie. Sous réserve de la limite et des autres dispositions ci-dessus, le montant d'assurance provisoire concernant chaque personne assurée, correspondra au montant de toute augmentation de la protection globale figurant dans la Demande pour cette personne. chaque personne à assurer, correspondra au montant figurant dans la Demande pour cette personne. La présente assurance provisoire et la police d'assurance demandée ne peuvent pas être en vigueur en même temps. Aux termes de la présente convention, l'assurance provisoire entre en vigueur, à l'égard de la personne assurée ou à assurer, admissible à cette protection, à la date de la signature de la Demande, si, à cette date, toutes les conditions suivantes sont remplies : (a) (b) la Demande a été remplie; on a répondu sincèrement par la négative aux questions de la section «Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire» à l'égard de la personne assurée ou à assurer en n'en laissant aucune en blanc; et (c) la première prime mensuelle (ou au moins 1/12 e de la prime annuelle) pour la police demandée a été perçue. Dans le cas des affaires devant faire l'objet d'une tarification privilégiée, la prime exigible à l'égard d'un risque normal doit être perçue pour que l'assurance provisoire entre en vigueur. L'assurance aux termes de la présente convention cesse automatiquement à la première des éventualités suivantes : (a) la date à laquelle l'assurance aux termes de la modification de police demandée entre en vigueur; (b) la date à laquelle vous demandez l'annulation de la Demande; (c) deux jours après la date à laquelle la Canada-Vie annule ou refuse la Demande; et (d) 90 jours suivant la date de signature de la présente convention. L'étude de la Demande peut continuer, mais la présente assurance provisoire ne sera plus en vigueur. Le paiement remis en même temps que la Demande sera gardé durant l'étude et affecté à la police, si celle-ci est établie, ou remboursé, si la police n'est pas établie. Aucune prestation n'est versée aux termes de la présente assurance provisoire si la personne assurée ou à assurer, admissible à ladite assurance s'enlève la vie, qu'elle soit ou non saine d'esprit. Dans un tel cas, la responsabilité de la Canada-Vie se limite au remboursement de la prime perçue avec la présente demande. La ou les personnes assurées ou à assurer admissibles à l'assurance provisoire sont : La ou les personnes assurées ou à assurer non admissibles à l'assurance provisoire sont : Aucun représentant de la Canada-Vie n'est autorisé à modifier la présente convention. Fait à le Ville Province Jour Mois Année Signature du représentant de la Canada-Vie À remettre au propriétaire Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de la Compagnie d'assurance du Canada sur la Vie.

16 Montant du paiement reçu : Le Reçu sera remis au propriétaire, lors du versement d'un paiement valable. Le montant reçu est payable à la Canada-Vie pour une demande de modification de police sur la tête des personnes assurées dont le nom figure ci-dessous. Nom de chaque personne assurée Le Reçu et la demande doivent être remplis à la même date. Fait à : Province Date (j/m/a) Signature du courtier ou de l'associé autorisé Copie de la convention relative au Système de prélèvement automatique (système «PAC») (applicable si le mode de paiement de la prime choisi est le système PAC et si la convention à la Section 10 est remplie) Les prélèvements effectués au titre du système PAC débuteront à la date de la présente demande ou après celle-ci. Les paiements faits au moyen du système PAC sont subordonnés aux dispositions de toute police établie en exécution de la demande. Vous autorisez la Canada-Vie et votre établissement financier à prélever de votre compte sur une base régulière toute somme exigible aux termes de la présente entente et à laquelle vous avez consenti comme si vous aviez signé personnellement un chèque. Vous acceptez que la Canada-Vie collecte, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à votre égard, en votre qualité de titulaire du compte bancaire et strictement aux fins de l exécution du présent système PAC. Il est entendu que les modifications de police, y compris, selon ce qui est applicable, les modifications apportées aux montants de primes, à la méthode de paiement ou au montant du versement requis, ou la révocation et la remise en vigueur du système PAC, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré de votre compte. Par conséquent, vous autorisez de telles augmentations ou réductions, renonçant à toute exigence de préavis à leur égard. Vous aviserez la Canada-Vie si des changements sont apportés à votre établissement financier, à votre succursale ou à votre numéro de compte. Afin que les retraits se poursuivent sans interruption, vous devez aviser la Canada-Vie de toute modification au plus tard 14 jours avant la prochaine date de prélèvement. La Canada-Vie peut modifier la présente autorisation selon vos directives verbales, mais n y est pas obligée. Vous confirmez que toutes les personnes qui doivent signer à l égard du présent compte ont apposé leur signature ci-dessous, y compris celle de tout titulaire d un compte en commun. Il est entendu que si la propriété de la police est transférée ou que la police est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront à moins que vous n avisiez la Canada-Vie d y mettre fin. Vous consentez à examiner régulièrement vos données bancaires et si vous n êtes pas d accord quant au montant retiré de votre compte ou quant à toute modification bancaire, ou si vous avez des questions à ce sujet, vous en aviserez la Canada-Vie par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le retrait ou la modification sera considéré comme étant en bonne et due forme. Si votre compte ne dispose pas de fonds suffisants pour acquitter la prime mensuelle, vous autorisez la Canada-Vie à faire une deuxième tentative de retrait. Si les données bancaires n ont pas changé ou si un paiement de remplacement n a pas été reçu, et que la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de provisions, vous reconnaissez et convenez que les paiements préautorisés seront suspendus. Vous comprenez que vous serez donc responsable des frais engagés. Le système PAC peut être révoqué si un prélèvement est refusé ou annulé par l établissement financier, ou sur préavis écrit de 10 jours que vous donnez à la Canada-Vie ou que la Canada-Vie vous donne ou donne aux propriétaires de la police. Si vous n êtes pas également le propriétaire, vous autorisez la Canada-Vie à divulguer au propriétaire tout renseignement concernant la présente entente PAC, y compris le montant de vos versements et la provenance des fonds, et à informer celuici de toute révision ou tout remplacement de la présente entente.

17 11. Convention et autorisation pour la présente demande Dans la présente section, par vous, votre et vos, l on entend le propriétaire et chaque personne assurée (ou le père ou la mère, ou le tuteur d une personne assurée mineure) et le cessionnaire / créancier hypothécaire le cas échéant. Dans la présente demande, par nous, notre et nos, l on entend La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie. Renseignements personnels À la suite de la demande d un produit ou d un service, la Canada-Vie établit un dossier confidentiel qui comprend des renseignements personnels à votre égard. Le dossier est conservé dans les bureaux de la Canada-Vie ou dans les locaux d une tierce partie agissant en notre nom. Les droits d accès aux renseignements personnels qui figurent dans le dossier ne sont accordés qu à notre personnel et aux personnes que nous autorisons (p. ex., les fournisseurs de services), au Canada ou à l extérieur du pays, qui ont besoin de ces renseignements pour exercer leurs fonctions, à vous, aux personnes à qui vous avez donné accès et, étant donné que les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou divulgués au Canada ou à l extérieur du pays, aux personnes autorisées par les lois du Canada ou des autres pays, le cas échéant. Vous avez le droit d'accéder à ces renseignements et d'en exiger la rectification. Ce droit peut être exercé en écrivant à l «Ombudsman, La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1». Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements personnels afin : (1) d étudier la présente demande et, si la présente demande est approuvée, offrir le(s) produit(s) ou le(s) service(s) financier(s) demandé(s); (2) de vous informer des produits et des services vous permettant de planifier votre sécurité financière; (3) de répondre aux demandes de règlement, de les analyser et de les traiter; (4) de créer et de mettre à jour, au besoin, les dossiers concernant notre relation; et (5) d atteindre tout autre objectif directement lié à ce qui précède. À noter : Conformément aux exigences juridiques, une copie de la demande au complet, y compris les renseignements personnels, peut accompagner la police délivrée ou être remise séparément au propriétaire ou à un propriétaire de police ultérieur. En apposant votre signature ci-dessous, vous convenez de ce qui suit : la présente demande est à la base de l assurance que nous établissons pour vous et comprend la présente, ainsi que toutes les déclarations écrites et les réponses que vous y avez inscrites et toute autre information dont vous avez fait part au téléphone à une société paramédicale représentant la Canada-Vie ou que vous avez divulguée au cours d un entretien effectué au nom de la Canada-Vie, tel qu il est indiqué dans l Avis concernant le programme d entretiens téléphoniques avec les clients fait aussi partie de la présente demande. Vous comprenez que tout enregistrement, transcription ou autre reproduction (collectivement «enregistrement») de ces renseignements par la Canada-Vie ou au nom de celle-ci sera considéré comme aussi exact, complet et contraignant qu un document écrit de votre part. Toutefois, si la Canada-Vie vous remet une copie de l enregistrement, vous consentez à la passer immédiatement en revue et à communiquer sans délai avec la Canada-Vie si le contenu vous semble inexact ou incomplet; vous avez lu les déclarations et les réponses qui vous concernent ou concernent votre enfant mineur données par écrit dans la demande et confirmez qu elles sont complètes et véridiques; si vous donnez une réponse erronée ou omettez de divulguer des faits dans la demande et que cette réponse ou omission est importante pour l assurance, cela peut entraîner l annulation de l assurance que nous vous fournirons en nous fondant sur la demande; si vous êtes le père ou la mère ou encore le tuteur d une personne assurée mineure mentionnée dans la présente demande et que vous apposez votre signature ci-dessous, vous nous donnez alors les autorisations et conventions applicables à ce mineur; si vous ou votre enfant assuré êtes admissible à une assurance provisoire, vous accusez réception de la Convention d assurance provisoire dont vous avez lu et compris les modalités; vous avez reçu les avis concernant le Bureau de renseignements médicaux (MIB, Inc.) et le programme d entretiens téléphoniques avec les clients; outre l assurance provisoire procurée par la Convention d assurance provisoire qui porte le même numéro que la présente demande, vous ne bénéficiez de l assurance procurée par la «nouvelle» police que nous établissons que lorsque nous recevons le règlement de la première prime en entier et que la police est remise au propriétaire et entre en vigueur alors qu il n y a eu aucun changement aux faits concernant l assurabilité de toute personne assurée déclarés dans la présent demande depuis la date de la signature de ladite demande; si la présente demande est faite pour exercer un droit faisant partie d une police existante de la Canada-Vie, comme le droit de transformer une assurance temporaire ou le droit de souscrire un supplément d assurance aux termes de l option d assurabilité garantie, la présente demande et la nouvelle police voulue seront assujetties aux dispositions de ce droit selon la description qu on en donne dans la police existante; lorsque le propriétaire accepte la police que nous établissons, il convient de respecter ses modalités et tous les changements apportés à la police ou à la présente demande, tel qu il est décrit dans la police ou l avis écrit que nous lui transmettons; tout renseignement à votre sujet ou au sujet de votre enfant dont la connaissance a été acquise par l agent, le courtier, l associé ou le médecin examinateur ou encore, toute déclaration faite par l un ou l autre ne modifiera en aucune façon ce qui est écrit dans la proposition ou dans la présente convention; tout changement relatif à l assurabilité des personnes assurées survenant après la soumission de la proposition et avant la délivrance de la police, doit être communiqué à la Canada-Vie; vous nous donnez l autorisation d utiliser votre numéro d assurance sociale, ainsi que vos numéros d entreprise et d identification de l employeur, le cas échéant, à des fins fiscales, d identification et de tenue de dossiers; vous êtes disposé à un entretien personnel ou à ce que la Canada-Vie obtienne un rapport de solvabilité renfermant des renseignements personnels ou des renseignements sur le crédit, lesquels peuvent être demandés relativement à la présente proposition; vous acceptez de passer des examens médicaux s ils sont exigés par la Canada-Vie dans le but d évaluer le risque médical relatif à la souscription d une assurance. Sans y etre limités, ces tests peuvent comprendre les tests concernant le diabète, les troubles du système immunitaire, les infections causées par le virus de l immunodéficience humaine (VIH, virus du SIDA), ou la présence de drogues, de nicotine ou de leurs sous-produits. (suite à la page suivante) 11 17

18 11. Convention et autorisation pour la présente demande (suite) En apposant votre signature ci-dessous, vous convenez de ce qui suit (suite) : vous donnez votre autorisation et votre consentement à ce que tout médecin, tout praticien, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical ou paramédical, toute compagnie d assurance, tout bureau de renseignements médicaux (p. ex. MIB, Inc.), tout bureau des véhicules automobiles ou tout autre organisme, toute institution ou toute personne qui aurait des renseignements à votre sujet ou à l égard de votre santé, fournisse ces renseignements (y compris des copies de dossier) à la Canada-Vie, à des réassureurs et à toute personne agissant en leur nom, et à ce que les destinataires de tels renseignements les recueillent, aux fins de la tarification, de l administration et du règlement des sinistres; vous êtes au courant des raisons pour lesquelles les renseignements personnels visés par vos autorisations et vos consentements sont exigés, ainsi que des avantages procurés par les autorisations ou les consentements et des risques encourus par le fait de ne pas donner ces autorisations ou ces consentements. Vous donnez votre autorisation et votre consentement à ce que la Canada-Vie recueille, utilise et divulgue les renseignements personnels vous concernant, y compris les renseignements sur votre santé, aux fins mentionnées ci-dessus (y compris celles indiquées dans Renseignements personnels) et autrement portées à votre attention ou connues de vous. Ces autorisations et ces consentements, ainsi que toutes les autorisations et tous les consentements concernant vos renseignements personnels sont donnés conformément à la loi en vigueur. Ils prendront effet à la date à laquelle ils sont donnés (la date de la présente demande, à moins d indication contraire) et prendront fin lorsqu ils ne seront plus requis. Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Canada-Vie, sous réserve de considérations juridiques ou contractuelles; vous autorisez la Canada-Vie et ses réassureurs à présenter un bref rapport au Bureau des renseignements médicaux et à divulguer vos renseignements médicaux et les résultats d examens au médecin nommé à la partie 8.2 ou à : Première personne assurée : Nom du médecin Adresse N o et rue Ville Province Deuxième personne assurée : Nom du médecin Adresse N o et rue Ville Province une reproduction de tout consentement et autorisation sera aussi valide que l original. Signature de la première personne assurée Ville Province Date (j/m/a) Signature de la deuxième personne assurée (s il s agit d une police conjointe) Signature d une autre personne assurée aux termes de l Assurance sur plusieurs têtes Signature d une autre personne assurée aux termes de l Assurance sur plusieurs têtes Signature d une autre personne assurée aux termes de l Assurance sur plusieurs têtes Signature d une autre personne assurée aux termes de l Assurance sur plusieurs têtes Signature du bénéficiaire irrévocable / cessionnaire / créancier hypothécaire, selon le besoin Nom de la compagnie (en lettres moulées), si le propriétaire est une compagnie et signez ci-dessous avec votre titre Signature du propriétaire, s il ne signe pas à titre de personne assurée Signature de l autre ou des autres propriétaires, s il ne signe pas à titre de personne assurée Signature du père ou de la mère, ou encore, du tuteur, si la personne assurée est un mineur et si un signataire n est pas le propriétaire ou une personne assurée Signature de la personne assurée qui doit recevoir les prestations, si elle ne signe pas à titre de propriétaire Signature du témoin de toutes les signatures (associé / courtier) 12. Autorisation d obtenir des renseignements par la Canada-Vie Nom de la première personne assurée Nom de la deuxième ou d une autre personne assurée Nom des enfants assurés Aux fins de la tarification, de l administration et du règlement des sinistres, je donne mon autorisation et mon consentement à ce que tout médecin, tout praticien, tout hôpital, toute clinique ou tout autre établissement médical ou paramédical, toute compagnie d assurance, tout bureau de renseignements médicaux (p. ex. MIB, Inc.), tout bureau des véhicules automobiles ou tout autre organisme, toute institution ou toute personne qui aurait des renseignements me concernant ou concernant ma santé, fournisse ces renseignements (y compris des copies de dossier) à la Canada-Vie à des réassureurs et à toute personne ou organisme agissant et leur nom, et à ce que les destinataires de tels renseignements les recueillent. Je suis au courant des raisons pour lesquelles les renseignements visés par mes autorisations et mes consentements sont exigés, ainsi que des avantages procurés par les autorisations ou les consentements et des risques encourus par le fait de ne pas donner ces autorisations ou ces consentements. Ces autorisations et consentements prendront effet à la date à laquelle la présente demande est signée et prendront fin lorsqu ils ne seront plus requis. Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Canada-Vie, sous réserve de considérations et de restrictions juridiques ou contractuelles. Toute reproduction des consentements et autorisations susmentionnés sera aussi valide que l original. Signature de la première personne assurée Ville Province Signature de la deuxième ou d une autre personne assurée Signature du père ou de la mère, ou encore du tuteur, si la ou les personnes assurées sont mineures Signature du témoin de toutes les signatures (associé/courtier) Date (j/m/a) Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de la Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie.

19 13. Rapport que doit fournir le courtier ou l'associé (il faut remplir les sections 13.1 et 13.2 uniquement pour les polices Vie universelle) Identification du client et détermination de tiers intéressés La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes exige que : l'identité du client soit vérifiée au moyen de certains documents (voir 13.1). l'existence d'un tiers intéressé soit déterminée si le client agit au nom de ce tiers (voir 13.2, et comment «client» est interprété lorsqu'il y a un tiers intéressé) Vérification de l'identité du client (Fournir les renseignements sur le propriétaire dans la catégorie appropriée ci-dessous.) Documents d'identification : Lors de la vérification de l'identité d'un client individuel (proposant/propriétaire individuel, y compris, pour les besoins du présent formulaire, un employé agissant au nom de son employeur, un représentant/mandataire agissant par procuration/mandat et une personne agissant en tant que fiduciaire au nom d'un tiers intéressé), demandez à la personne de choisir parmi les documents suivants (les documents originaux sont requis) : 1. passeport, 2. certificat de naissance, 3. permis de conduire, 4. autre pièce d'identité émise par le gouvernement (émise par le Gouvernement du Canada ou par une province/un territoire canadien), à l'exception de la carte d'assurance-maladie ou de tout autre document dont l'utilisation à des fins d'identification, dans un contexte autre que celui prévu pour le document visé, est interdite par la loi. Client(s) individuel(s), y compris ceux agissant au nom de tiers intéressés (Voir les Documents d'identification décrits ci-dessus.) Nom du client Type de document Numéro du document Lieu d'établissement Nom du client Type de document Numéro du document Lieu d'établissement Proposant / propriétaire en tant que société ou groupement sans personnalité morale Désignation sociale complète de la société ou du groupement sans personnalité morale (c.-à-d. partenariat, association ou fiducie) : Adresse : Numéro d'enregistrement (fournir le plus de détails possible) 1) Numéro de constitution en société (si possible) : 2) Autre numéro d'enregistrement : (si le numéro de constitution en société n'est pas disponible, ou dans le cas d'un groupement sans personnalité morale) Type de numéro : Compétence de l'établissement : Fédérale ou Province/Territoire : 3) Compétence (de la constitution en société/formation) Fédérale ou Province/Territoire : Vérification de l'existence Dans le cas d'une personne morale, l'assureur doit en vérifier l'existence. S'il s'agit d'un groupement sans personnalité morale, l'associé / courtier doit vérifier l'existence du groupement en se reportant à de la documentation sur papier ou sur support électronique (c.-à-d. le contrat de société ou les statuts constitutifs de l'association). Indiquer le type de documentation examinée : sur papier (annexer une photocopie) ou électronique (fournir le type et la source) Type de documentation électronique : (c.-à-d. le contrat de société) Source de la documentation électronique : (comme le site Web du gouvernement; fournir les détails) Signataires autorisés (signataires au titre de la proposition), remplir la section «Clients individuels» ci-dessus. Inclure les titres et autres renseignements sur le lien (c.-à-d. employé, gestionnaire, actionnaire), en utilisant la section 13.2 si vous avez besoin de plus d'espace Détermination de tiers intéressés - toujours remplir (en tenant compte de la «note» ci-dessous) À noter : L'associé / courtier doit déterminer ici si le client (voir ci-après ce qui est entendu de «client») agit au nom d'un tiers intéressé, sauf si cela apparaît évident à la section 13.1, comme dans le cas de signataires agissant au nom d'une société ou d'un groupement sans personnalité morale. (À titre d'exemple, et pour les besoins de la présente section, si un employé agit au nom de son employeur, l'employé est le client et l'employeur, le tiers intéressé. De même, dans le cas d'un représentant/mandataire agissant au nom du cédant d'une procuration/d'un mandat, et qu'une personne agit en tant que fiduciaire, le cédant et la personne ou personne morale que la personne représente agissent en tant que tiers intéressés. Le représentant/mandataire et la personne agissant en tant que fiduciaire sont, pour les besoins du présent formulaire, les clients. D'autres relations peuvent aussi comporter un tiers intéressé, soit dans les cas où une personne agit comme mandataire pour le compte d'une autre.) Vérifiez ce qui suit auprès du client : (a) Est-ce que le client agit au nom d'un tiers intéressé? [Si la réponse est négative seulement, répondre à la question 13.2(b)] non oui (b) Est-ce qu'un tiers intéressé utilisera la ou les polices mentionnées ci-dessus ou aura accès aux valeurs de ces polices? non oui Si la réponse aux questions 13.2 (a) ou (b) ci-dessus est «oui» : Désignation sociale complète du tiers intéressé : Lien avec le client : Adresse : Emploi/entreprise : Société ou groupement sans personnalité morale : Numéro de constitution en société ou, le cas échéant, un autre numéro d'enregistrement. Indiquer de quel numéro il s'agit. Compétence de l'établissement : Si la réponse aux questions 13.2 (a) ou (b) ci-dessus est «non» ou si aucune réponse n'est donnée : Fournir des détails si vous avez des motifs valables de suspecter la présence d'un tiers intéressé : 19

20 13. Rapport que doit fournir le courtier ou l'associé (suite) 13.3 Qui a fait souscrire la présente assurance? Votre code d'associé Centre régional % de la part des Nom de l'associé ou du courtier (prénoms, nom de famille) ou de courtier de commercialisation commissions % % % 13.4 Renseignements additionnels sur les personnes assurées Première personne assurée État civil Nom de l'employeur Deuxième personne assurée État civil Nom de l'employeur Si une personne assurée n'est pas financièrement indépendante, de qui est-elle à la charge? Lien de cette personne avec la personne assurée Emploi Montant d'assurance sur cette personne Vie 13.5 Pourquoi l'assurance est-elle souscrite? revenu pour la famille succession gains en capital personne-clé protection hypothèque ou emprunt achat-vente autre Préciser : 13.6 Renseignements sur l'assurance commerciale Ne répondre à cette question que si l'assurance a été souscrite pour une entreprise. Toutes les réponses doivent porter sur l'entreprise. % de l'entreprise Montant d'assurance Montant d'assurance Nom des dirigeants (prénoms, nom de famille) détenu déjà en vigueur qui entrera en vigueur % % % Estimation des ventes annuelles de l'entreprise Estimation du revenu annuel de l'entreprise après impôt Comment avez-vous calculé le montant d'assurance commerciale requis? Estimation de la juste valeur marchande de l'entreprise 13.7 Quelle date doit porter l'assurance? À moins d'indication Fournir ci-dessous tout autre renseignement contraire de votre part, l'assurance portera la date courante. pertinent : antidatez à l'âge de ans Autre Préciser 13.8 Êtes-vous au courant de tout autre renseignement non donné dans la présente demande qui pourrait avoir une portée quelconque sur l'assurabilité d'une personne assurée? Dans l'affirmative, préciser à la section non oui 13.9 Avez-vous inscrit exactement toutes les réponses en présence du propriétaire et des personnes assurées avant que soit signée la formule? non oui Avez-vous accepté le paiement d'une prime couvrant au moins un mois? Ne pas accepter de paiement si le montant d'assurance dépasse À noter : Aux termes d'une assurance provisoire Simplicité privilégiée, la prime exigible pour un risque normal doit être perçue. non oui Avez-vous remis le Reçu et la Convention d'assurance provisoire au propriétaire? non oui Une assurance quelconque sera-t-elle remplacée ou modifiée de manière importante par suite de la présente demande? non oui Signature de l'associé ou du courtier En apposant votre signature ci-dessous, vous confirmez que tous les renseignements et toutes les réponses inscrites dans la présente demande sont, à votre connaissance, exacts et complets. Signature Date (j/m/a) 20

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