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1 RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez retourner le formulaire d inscription pour l assurance des étudiants de premier cycle dûment rempli au CDSPI avant la date d obtention de votre diplôme. Pour demander l assurance facultative des diplômés, vous devez souscrire l assurance des étudiants de premier cycle avant la date d obtention de votre diplôme et retourner le formulaire de demande pour l assurance facultative des diplômés dûment rempli au CDSPI d ici le 31 décembre de l année d obtention de votre diplôme. Pour de plus amples renseignements sur ces contrats, voir la page détachable au verso. Courrier : CDSPI, 155, Lesmill Road, Toronto, Ontario, M3B 2T8 Téléc. : (sans frais) ou (416) Si vous avez besoin d aide, appelez le CDSPI Services consultatifs Inc. au ou courriel :

2 Renseignements sur l offre d assurance sans frais* Assurance des étudiants de premier cycle, preuve médicale requise Assurance facultative des diplômés, preuve médicale requise $ Assurance vie $ Option d exonération des primes 1 Option d exonération des primes 1 Garantie d assurance 2 Assurance D&MA $ $ Assurance ILD Assurance Trois-en-un MC $/mois Délai de carence de 90 jours 3 Indexation sur le coût de la vie $ pour les instruments de travail dentaires des étudiants $/mois Délai de carence de 30 jours 3 Indexation sur le coût de la vie 5 Définition de profession habituelle 4 Garantie d assurance 2 Optez pour : $ de couverture travail à pourcentage OU $ de couverture ordinaire Date limite pour soumettre une proposition Avant l obtention du diplôme 31 décembre de l année d obtention du diplôme Réduction de 50 % sur les primes ordinaires 6 des ass. vie, ILD, D&MA et Trois-en-un MC pendant les 3 années civiles suivant la remise du diplôme? Oui Oui * La couverture sans frais prend fin le 31 décembre de l année d obtention de votre diplôme. L assurance est offerte uniquement aux étudiants dentaires à plein temps admissibles qui sont inscrits à une université canadienne reconnue au moment où la proposition est remplie. La couverture d assurance des étudiants de premier cycle commence à la date d approbation de votre proposition. La couverture d assurance facultative des diplômés commence à la date d obtention de votre diplôme ou à la date d approbation de votre proposition, si elle lui est postérieure. Les étudiants de 40 à 64 ans doivent fournir une preuve de bonne santé pour demander les assurances vie, ILD et D&MA au titre du contrat d assurance des étudiants de premier cycle et du contrat d assurance facultative des diplômés. Ces étudiants peuvent demander le contrat d assurance facultative des diplômés n importe quand durant l année civile de l obtention de leur diplôme. Les étudiants de 65 ans et plus ne sont pas admissibles aux assurances vie, ILD et D&MA. Après la remise de votre diplôme, vous recevrez un formulaire d activation distinct pour l assurance Trois-en-un MC. Aucune preuve médicale n est requise pour obtenir l assurance Trois-en-un MC. Pour demander l assurance facultative des diplômés, vous devez souscrire l assurance des étudiants de premier cycle avant la date d obtention de votre diplôme et retourner le formulaire de demande pour l assurance facultative des diplômés dûment rempli au CDSPI d ici le 31 décembre de l année d obtention de votre diplôme. La couverture est à condition que les contrats d assurance soient toujours offerts dans le cadre du Régime d assurance des dentistes du Canada et de la présente offre. L assurance Trois-en-un MC est établie par Aviva, Compagnie d assurance du Canada. Les assurances vie, D&MA et ILD sont établies par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie). La Financière Manuvie est investie de l autorité d accorder ou de refuser la couverture d assurance en fonction des règles de santé. Les détails, termes, conditions et exclusions figurent dans les contrats d assurance afférents à ces plans. 1 Avec l option d exonération des primes, vous ne payez pas de primes si vous êtes hors d état d exercer pour cause d invalidité totale qui dure six mois continus ou plus et les primes payées durant les six premiers mois vous sont remboursées, quand l exonération des primes est approuvée par la Financière Manuvie. 2 L option Garantie d assurance vous permet de majorer votre couverture d assurance vie ou invalidité de longue durée de montants spécifiques à des dates futures sans avoir à fournir d autres preuves de bonne santé. Pour exercer cette option, vous devez avoir 50 ans ou moins et pratiquer activement la dentisterie. L option Garantie d assurance de l assurance ILD est assujettie à une justification financière et vous ne pouvez pas l exercer tant que vous n avez pas de revenu gagné. 3 Votre délai de carence représente la durée de temps qu il vous faut attendre à compter du début de votre invalidité pour que commencent les paiements de prestations d invalidité totale. 4 L option Profession habituelle protège votre revenu éventuel. Si une invalidité totale continue ou résiduelle vous empêche d exercer votre profession régulière (toute profession que vous exerciez immédiatement avant de devenir invalide), la présente option vous permet de continuer à recevoir des prestations ILD même si vous gagnez un revenu en provenance d une nouvelle profession. La définition d invalidité totale en ce qui concerne les étudiants s applique jusqu à ce que vous ne soyez plus un étudiant dentaire. 5 L option Indexation sur le coût de la vie (ICV) vous permet de protéger votre pouvoir d achat pendant une invalidité étant donné que vos prestations seront augmentées chaque année pendant une période d invalidité en fonction de l Indice des prix à la consommation (taux composé allant jusqu à 8 pour cent par année). 6 Les taux de primes ordinaires peuvent changer et ne sont pas garantis.

3 régime d assurance des dentistes du Canada Formulaire de demande et d inscription pour l assurance des étudiants de premier cycle, sans frais* et l assurance facultative des diplômés Pour les étudiants de 40 à 64 ans Justification médicale requise (Vie, D&MA, ILD) Offert par le (Vie, Décès et mutilation accidentels (D&MA), Invalidité de longue durée (ILD) et assurance Trois-en-un MC ) N.B. Vous devez avoir entre 40 et 64 ans à la date de réception du présent formulaire par le CDSPI et satisfaire d autres critères d admissibilité pour demander la couverture. Section 1 Choix d assurance A. OUI, j aimerais souscrire l assurance des étudiants de premier cycle sans frais. (Pour souscrire cette assurance, cochez la case.) Pour obtenir une couverture auprès de la Financière Manuvie, vous devez être médicalement admissible. Veuillez répondre à toutes les questions de la Section 4, Déclaration d admissibilité. À compter du 1 er janvier après l année d obtention de votre diplôme, vous recevrez une réduction de 50 pour cent sur les primes ordinaires 6 des assurances vie, ILD, D&MA et Trois-en-un MC au titre de l assurance des étudiants de premier cycle pendant les trois années civiles qui suivent la remise de votre diplôme. B. OUI, j aimerais également obtenir une proposition pour l assurance facultative des diplômés. (Pour souscrire cette assurance, cochez la case.) Pour obtenir une couverture auprès de la Financière Manuvie, vous devez être médicalement admissible. Veuillez répondre à toutes les questions de la Section 4, Déclaration d admissibilité. Les étudiants de 40 à 64 ans peuvent demander une assurance facultative des diplômés seulement durant l année civile de l obtention de leur diplôme. Si votre proposition est approuvée, la couverture prendra effet** à la date d obtention de votre diplôme ou à la date d approbation de la proposition, si elle lui est postérieure, et vous n aurez absolument aucune prime à payer pour cette couverture jusqu au 31 décembre de l année d obtention de votre diplôme. À compter du 1 er janvier après l année d obtention de votre diplôme, vous recevrez une réduction de 50 pour cent sur les primes ordinaires 6 des assurances vie, ILD, D&MA et Trois-en-un MC au titre de l assurance facultative des diplômés pendant les trois années civiles qui suivent la remise de votre diplôme. ** À condition que vous ne receviez pas de prestations ou n étiez pas en train d accomplir un délai de carence Section 2 A. Êtes-vous un étudiant dentaire à plein temps? 7 B. Êtes-vous un citoyen canadien ou un résident permanent du Canada? 7 7 N.B. : Si vous avez répondu «Non» à la question A ou B, vous n êtes pas admissible à cette couverture. Si vous êtes un étudiant dentaire (ou un dentiste qui était étudiant et qui a obtenu son diplôme pendant l année civile en cours), vous êtes admissible à la présente couverture. Par «étudiant», il faut entendre un étudiant dentaire à plein temps inscrit à une école ou une faculté dentaire reconnue du Canada et qui est un citoyen canadien ou un résident permanent du Canada. C. Nom de la personne à assurer (en lettres d imprimerie) : Cochez une case : M. Mme Mlle Nom de famille Prénom Deuxième prénom ou initiale D. Université : E. Année d obtention du diplôme : Année F. Êtes-vous inscrit au programme de qualification pour les dentistes diplômés à l étranger? G. Date de naissance : H. Pays de naissance : I. Homme Femme Renseignements sur le proposant J. Je suis un : Fumeur Non-Fumeur 8 8 On entend par non-fumeur une personne qui n a pas utilisé de produit de tabac (à savoir cigarettes, tabac à pipe, tabac à chique, produits de cessation d usage de tabac, etc.) au cours des 12 mois précédant la signature de la présente proposition. K. Numéro de compte du CDSPI (s il est connu) : L. Adresse postale actuelle : Numéro et rue Bureau n Ville Province Code postal Téléphone Téléphone mobile Adresse électronique (svp inclure votre adresse électronique pour accélérer le processus de proposition) M. Autre adresse fixe : (par exemple l adresse d un parent où il sera possible de vous contacter si vous changez d adresse) Numéro et rue Bureau n Ville Province Code postal Téléphone Suite

4 Section 2 Renseignements sur le proposant (suite) N. Langue de correspondance désirée : Français Anglais O. Je désigne la personne nommée ci-après comme mon bénéficiaire pour recevoir toute somme payable en vertu de la couverture d assurance vie et d assurance D&MA à mon décès. Nom du bénéficiaire (en lettres d imprimerie) Nom de famille Prénom Deuxième prénom ou initiale Votre désignation de bénéficiaire est révocable* sauf indication contraire de votre part. Si vous désirez que votre bénéficiaire soit irrévocable, veuillez contacter le CDSPI pour obtenir le formulaire à cet effet. * Au Québec, le conjoint désigné comme bénéficiaire est irrévocable sauf indication contraire de votre part. Je nomme par les présentes mon conjoint comme bénéficiaire révocable : Lien de parenté du bénéficiaire avec la personne à assurer Section 3 Déclaration et autorisation (À faire lire et signer par tous les proposants/personnes à assurer) Je demande par la présente à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie) l assurance en vertu des contrats de groupe établis dans le cadre du Régime d assurance des dentistes du Canada. J accuse réception de l Avis sur la vie privée et la confidentialité de la Financière Manuvie, de l Avis concernant l échange de renseignements, de l Avis sur la vie privée d Aviva et de l Avis sur la vie privée du CDSPI et j en confirme mon accord. Je, le soussigné, conviens que les déclarations qui figurent dans le présent formulaire, notamment les déclarations à la Section 4, Déclaration d assurabilité, sont véridiques et complètes et qu elles présentent avec les autres formulaires signés par moi en rapport à la présente proposition la base qui a servi à établir tout contrat ou certificat en vertu des contrats de groupe. Je reconnais que toute fausse déclaration importante, notamment en réponse à la situation de fumeur ou de non-fumeur, rendra l assurance nulle sur l initiative de l assureur. Je reconnais que si je dois fournir des renseignements sur mon état de santé, les renseignements en question doivent être exacts à la date de signature de la Déclaration d assurabilité. Je, la personne à assurer, autorise tout médecin agréé, praticien, hôpital, pharmacie, clinique ou autre institution se rapportant à la santé, compagnie d assurance, le MIB Group, Inc., l administrateur du contrat de groupe, le répondant du régime, tout organisme d enquête et agence de sécurité, tout agent, courtier, intermédiaire du marché, toute agence gouvernementale ou autre organisme ou personne possédant des dossiers ou des renseignements sur ma personne ou sur mon état de santé de fournir à la Financière Manuvie ou à ses réassureurs les renseignements en question pour le traitement de la présente proposition, du contrat ou de toute demande de règlement ultérieure. J autorise la Financière Manuvie à consulter ses dossiers existants à cette fin. Une photocopie ou télécopie de la présente autorisation aura la même valeur que l original. Je déclare que je suis au courant des raisons pour lesquelles il faut donner des informations sur la santé et des risques et avantages pour le particulier de consentir à les donner ou de refuser de les donner. Ce consentement prendra effet à la date de signature du présent formulaire et expirera 7 ans après la date d expiration de la couverture ou du certificat émis par suite de la présente proposition. Je comprends que le consentement peut être révoqué n importe quand et que, si l assureur ne peut pas obtenir de preuve de sinistre par suite de ladite révocation, cela entraînera le non-paiement des sinistres. Je comprends que des restrictions et exclusions s appliquent aux prestations d assurance décès et mutilation accidentels et d assurance invalidité de longue durée. En ce qui concerne l assurance vie, un décès résultant d un suicide pendant les 2 années qui suivent la date d entrée en vigueur de l assurance ou de toute date de remise en vigueur n est pas couvert. Important : Au sujet de l assurance des étudiants de premier cycle : Pour souscrire l assurance des étudiants de premier cycle, le présent formulaire doit être reçu par le CDSPI avant la date d obtention de mon diplôme et dans les 30 jours qui suivent la signature ci-dessous. Je comprends que la couverture en vertu de l assurance des étudiants de premier cycle ne prendra pas effet à moins que ma proposition ne soit approuvée par la Financière Manuvie. Important : Si je demande l assurance facultative des diplômés : Le présent formulaire doit être reçu par le CDSPI d ici le 31 décembre de l année d obtention de mon diplôme et dans les 30 jours qui suivent la signature ci-dessous. Pour demander l assurance facultative des diplômés, je dois souscrire l assurance des étudiants de premier cycle avant la date d obtention de mon diplôme. Je comprends que ma couverture en vertu de l assurance facultative des diplômés ne prendra pas effet à moins que ma proposition ne soit approuvée par la Financière Manuvie et que la couverture en question ne prendra effet qu à la date d obtention de mon diplôme ou à la date d approbation de ma proposition par la Financière Manuvie, la dernière de ces dates étant retenue. Signé à Ville Province Signature du proposant Date PARTICIPANTS DU QUÉBEC SEULEMENT Les parties ont expressément convenu que la présente entente ainsi que tous annexes ou documents s y rattachant soient rédigés en anglais. (The parties have expressly requested that this Agreement and any related appendices or documents be drafted in the English language.) N.B. : This document is also available in English.

5 Section 4 Déclaration d assurabilité POUR LES RÉSIDENTS DU QUÉBEC SEULEMENT : Une fois que votre formulaire de demande et d inscription dûment rempli est renvoyé au CDSPI, la Section 4 sera détachée et transmise à la Financière Manuvie sans en conserver de copie dans les bureaux du CDSPI. Toutefois, vous avez également le choix de détacher et d envoyer directement à la Financière Manuvie la Section 4 du présent formulaire. Si vous le désirez, vous pouvez remplir tout le formulaire et envoyer seulement la Section 4 à l adresse suivante : Financière Manuvie, C.P. 670, succursale postale Waterloo, Ontario N2J 4B8 à l attention des Marchés des groupes à affinités/sélection des risques de l ADC. Toutes les autres sections de la demande dûment remplie doivent être envoyées au : CDSPI, 155 Lesmill Road, Toronto, Ontario M3B 2T8. Inscrire votre nom, votre date de naissance et votre numéro de compte si vous détachez la Section 4 pour l envoyer directement à la Financière Manuvie. Nom : Date de naissance : N o de compte : Nom de famille Prénom Deuxième prénom ou initiale (s il est connu) Université : Année d obtention du diplôme : Année I) A. Vous êtes-vous jamais vu refuser, ajourner, offrir moyennant surprime, annuler, résilier ou modifier en quoi que ce soit une assurance vie ou une assurance invalidité ou vous a-t-on jamais refusé un renouvellement ou une remise en vigueur de ces assurances? B. Avez-vous jamais présenté une demande de règlement ou reçu des prestations, une rente ou des indemnités en raison d une maladie ou d un accident? C. Pilotez-vous ou prévoyez-vous piloter un appareil de navigation aérienne ou exercez-vous, ou prévoyez-vous exercer, des activités dangereuses comme le parachutisme en chute libre, le vol libre, la plongée autonome, l alpinisme, la course de voitures ou de motos, etc.? D. Si vous avez répondu «oui» aux questions A, B ou C, veuillez donner des détails : E. Nom et adresse de votre médecin habituel : (Lieu où se trouvent vos dossiers médicaux, et s il est différent, le nom et l adresse de la clinique médicale à laquelle vous vous êtes présenté la dernière fois.) F. Date et raison de la dernière consultation : Date : Raison : G. Diagnostic, traitement administré ou médicaments prescrits (sinon, répondre «Néant») : H. Résultats et état actuel : II) Taille m cm Poids kg pi po lb Changement de poids au cours de l année passée? Indiquez le changement, le cas échéant : En moins En plus Raison : N.B. : Si vous répondez «Oui» à l une des questions suivantes, vous devez donner de plus amples renseignements médicaux dans la section Détails d ordre médical à la dernière page. III) Au cours des 5 dernières années : A. Avez-vous consulté un médecin, un chiropraticien, un psychologue, un physiothérapeute, un psychiatre ou tout autre professionnel de la santé ou avez-vous été admis dans un hôpital ou un établissement semblable? B. A-t-on découvert des symptômes ou constaté quelque anomalie que ce soit, ou vous a-t-on conseillé de subir d autres examens ou tests diagnostiques, de vous faire hospitaliser ou de vous faire opérer? C. Avez-vous passé un électrocardiogramme, des analyses de sang, des radiographies ou d autres tests diagnostiques? D. Avez-vous subi une opération chirurgicale, suivi un traitement ou un régime spécial, souffert d une maladie, d un malaise, d une anomalie ou d une blessure? E. Pour autant que vous le sachiez, avez-vous eu une maladie ou une incapacité physique, ou suivez-vous actuellement un traitement ou prenez-vous des médicaments? IV) Avez-vous jamais été traité pour affection ou trouble : A. du coeur ou des vaisseaux sanguins, à savoir souffle cardiaque, palpitations, maladie du coeur, crise cardiaque, angine de poitrine, douleur thoracique, troubles circulatoires, phlébite, accident vasculaire cérébral ou hypertension? Suite kg lb

6 Section 4 Déclaration d assurabilité (suite) B. de la poitrine, des poumons, du nez ou de la gorge, à savoir asthme, bronchite chronique ou emphysème? C. de l appareil digestif, notamment l estomac, les intestins, la vésicule biliaire, le foie ou le pancréas, à savoir ulcères, colite, saignements, hépatite même à l état latent? D. des reins, de la vessie, des organes génitaux, à savoir néphrite, teneur de glucose, d albumine ou de sang dans les urines ou maladie sexuellement transmissible? E. du système nerveux, des yeux, des oreilles, à savoir étourdissements, trouble épileptique, paralysie, trouble mental ou nerveux (notamment dépression, stress) déficience visuelle ou auditive? Oui Non F. des glandes, du sang, à savoir diabète, thyroïde, anémie, leucémie, problèmes de sein ou de peau? G. du système immunitaire, hypertrophie durable de glande lymphatique, infections insolites, autre anomalie du système immunitaire, séropositif pour le VIH ou diagnostic de SIDA? H. de l appareil locomoteur, à savoir arthrite/rhumatisme, sciatique, douleurs ou défaillance dorsales, cervicales, osseuses ou articulaires? I. ou pour toute autre maladie, affection, opération, tumeur, blessure ou anomalie congénitale non indiquée ci-dessus? V) A. Faites-vous présentement l objet d une investigation médicale, suivez-vous un traitement, prenez-vous des médicaments ou vous a-t-on conseillé de suivre ou de songer à suivre un traitement ou de subir une intervention chirurgicale ou de consulter un autre médecin? B. Vous êtes-vous fait immuniser contre l hépatite B? C. Consommez-vous des boissons alcoolisées? Si «oui», veuillez indiquer le nombre de verres pour chaque catégorie : Quantité Vin Bière Spiritueux Par jour Par semaine Par mois D. Avez-vous jamais consommé nettement plus d alcool qu il n est indiqué dans C.? E. Avez-vous jamais consulté un médecin, reçu un traitement, des médicaments ou des conseils sur l abus d alcool? F. Vous a-t-on reconnu coupable d infractions au code de la route ou vous a-t-on suspendu votre permis de conduire au cours des 3 dernières années? G. Comptez-vous suivre un traitement médical ou subir une intervention chirurgicale? H. Avez-vous jamais fait usage de sédatifs, d analgésiques, d hypnotiques, de tranquillisants ou de stimulants? I. Avez-vous jamais fait usage de toute forme de marijuana, de cocaïne, de narcotiques, d hallucinogènes, d héroïne, de barbituriques ou recherché ou reçu conseil ou traitement pour usage de drogues, prescrites ou non prescrites? J. Avez-vous jamais fait usage de produits du tabac ou anti-tabac? Si «oui», indiquer la date du dernier usage : VI) Avez-vous jamais été absent du travail plus d une semaine à la fois ou avez-vous été invalide par suite d un accident ou d une maladie? VII) Votre père ou votre mère ou vos frères ou soeurs ont-ils souffert de troubles cardiaques, de diabète, de cancer, d un accident vasculaire cérébral, d hypertension, de troubles rénaux, de la chorée de Huntington ou d autres affections héréditaires ou de troubles génétiques? Si vous avez répondu «Oui», indiquez les renseignements demandés dans le tableau ci-dessous. Membre de la famille Affection (S il s agit d un cancer, préciser le type.) VIII) Femmes seulement : A. Êtes-vous enceinte? Si «oui», date prévue de l accouchement : Âge auquel la maladie a débuté Âge au décès et cause du décès B. Avez-vous eu auparavant des complications de grossesse, notamment fausse-couche, prééclampsie, césarienne, etc.? Suite

7 Section 4 Déclaration d assurabilité (suite) POUR LES RÉSIDENTS DU QUÉBEC SEULEMENT : Inscrire ci-dessous votre nom, votre date de naissance et votre numéro de compte si vous détachez la Section 4 pour l envoyer directement à la Financière Manuvie. Nom : Date de naissance : N o de compte : Nom de famille Prénom Deuxième prénom ou initiale (s il est connu) Université : Année d obtention du diplôme : Année Détails d ordre médical Si vous avez répondu «oui» à l une des parties des questions III à VIII inclusivement, vous devez donner les détails complets ci-dessous. Indiquez les résultats de tous les examens physiques et bilans de santé. N o et partie de la question Date (jj/mm/aa) Nom et adresse du médecin et de l hôpital, le cas échéant Précisez, le cas échéant, la nature de la maladie ou de la blessure les symptômes, le nombre de crises, la durée, le traitement et les résultats Toutes les personnes à assurer : Rappelons que l assureur peut imposer un examen médical, des analyses d urines, des tests à savoir profil sanguin général, notamment analyse de sang pour détection d anti-corps VIH/SIDA, qui seront administrés sans frais pour le proposant. Les résultats positifs de tous tests de maladies infectieuses seront reportés au ministère de la santé provincial ou territorial pertinent, si la loi l exige /14 Avis concernant l échange de renseignements À faire lire, détacher et conserver par la personne à assurer Les renseignements demandés ne serviront qu à des fins d assurance et demeureront confidentiels. Cependant, l assureur ou ses réassureurs peuvent en soumettre un bref rapport au MIB Group, Inc. (MIB). Le Bureau MIB est un organisme à but non lucratif composé de compagnies d assurance-vie qui effectuent, à des fins d assurance, un échange de renseignements au nom de ses membres. Avec votre autorisation, le Bureau MIB fournira les renseignements en sa possession à toute compagnie d assurance membre à laquelle vous avez soumis une proposition d assurance vie ou d assurance maladie, ou qui aura reçu une demande de règlement vous concernant. Dès réception d une demande de votre part, le Bureau MIB prendra des dispositions pour que les renseignements qui figurent dans votre dossier vous soient transmis. Si vous croyez que ces renseignements sont inexacts, vous pouvez demander que des corrections y soient apportées en communiquant avec le Bureau MIB à l adresse suivante : MIB Group, Inc., 330, University Avenue, Toronto, Ontario M5G 1R7. Téléphone : (416) Adresse de courriel :

8 À lire, détacher et conserver par la personne à assurer Avis sur la vie privée et la confidentialité de la Financière Manuvie : Les renseignements spécifiques et détaillés demandés dans la proposition sont nécessaires pour traiter la proposition. Pour préserver la confidentialité de ces renseignements, la Financière Manuvie établira un dossier services financiers dont elle tirera ces renseignements pour traiter la proposition, offrir et administrer les services et traiter les demandes de règlement. L accès à ce dossier sera limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents de la Financière Manuvie chargés de l évaluation du risque (tarification), du marketing et de l administration des services et de l examen des demandes de règlement, et à toute autre personne autorisée par vous ou par la loi. Ces personnes, organisations et prestataires de services se trouvent parfois en dehors du Canada et relèvent des lois de ces juridictions étrangères. Votre dossier sera conservé en lieu sûr dans nos bureaux. Vous pouvez demander de vérifier les renseignements personnels qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant au Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Manuvie, Marchés des groupes à affinités, C.P. 4213, succursale postale A, Toronto, Ontario M5W 5M3. Avis sur la vie privée d Aviva : Aviva, Compagnie d Assurance du Canada s engage à protéger vos renseignements personnels et à les utiliser et à les communiquer uniquement à des fins pour lesquelles ils ont été recueillis. Pour obtenir plus d informations sur comment Aviva utilise et protège vos renseignements personnels, veuillez lire l engagement d Aviva à l égard de la protection des renseignements personnels au Vous pouvez consulter les renseignements personnels qui se trouvent dans le dossier de l assureur et y apporter des corrections en écrivant à Aviva Canada Inc., à l attention du Responsable de la protection des renseignements personnels, 2206, Eglinton Avenue East, Scarborough, Ontario, M1L 4S8 ou par courriel : Avis sur la vie privée du CDSPI : L accès aux renseignements que vous fournissez au CDSPI ou au CDSPI Services consultatifs Inc., ou que le CDSPI obtient en sa qualité d administrateur du contrat-cadre et/ou des contrats de groupe, sera limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents du CDSPI ou du CDSPI Services consultatifs Inc. chargés du marketing et de l administration des services et de la facilitation des demandes de règlement en vertu du contrat-cadre et/ou des contrats de groupe et à toute autre personne autorisée par vous ou par la loi. Vous pouvez demander de vérifier les renseignements personnels qui se trouvent dans votre dossier au CDSPI ou au CDSPI Services consultatifs Inc. et y faire apporter des corrections en en écrivant au Chef de la protection des renseignements personnels, 155, Lesmill Road, Toronto, Ontario M3B 2T8. Pour de plus amples renseignements sur nos pratiques relatives à la protection de la vie privée, visitez le

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