PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco

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1 PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège WSE N o du membre N o du membre (si votre conjoint demande la couverture) Renseignements sur le membre (en caractères d imprimerie) Nom de famille Prénom Adresse Ville Province Code postal Date de naissance Pays de naissance Courriel Tél. (domicile) (bureau) Homme Femme Costco.Life.App.F (1/14) W Profession Si vous êtes travailleur autonome, veuillez décrire la nature de votre entreprise et vos fonctions. Renseignements sur le conjoint (à remplir seulement si vous demandez la couverture du conjoint) Nom de famille Prénom Homme Femme Date de naissance Courriel Profession Pays de naissance Tél. (bureau) Si vous êtes travailleur autonome, veuillez décrire la nature de votre entreprise et vos fonctions. Options de couverture Je demande une nouvelle couverture couverture supplémentaire. Si vous êtes déjà assuré au titre des régimes ci dessous, précisez le numéro du contrat : Si vous voulez souscrire une couverture supplémentaire, NE TENEZ PAS COMPTE DE LA COUVERTURE DÉJÀ EN VIGUEUR. : Fumeur Non-fumeur 1 : Fumeur Non-fumeur 1 1 Les taux non-fumeurs s appliquent aux personnes qui n ont pas fait usage de tabac, sous quelque forme que ce soit, de produits antitabagiques ou de marijuana au cours des 12 mois. ASSURANCE VIE TEMPORAIRE DU Rabais de 10 % sur une couverture de $ ou plus! ASSURANCE VIE TEMPORAIRE DU Rabais de 10 % sur une couverture de $ ou plus! ASSURANCE PROTECTION DU REVENU DU Catégorie 1 (couverture maximale de $) OU Catégorie 2 (couverture maximale de $) Couverture minimale de 500 $, par tranches de 100 $ Période d attente Choisissez une période : 90 jours OU 120 jours Période d indemnisation (uniquement pour la catégorie 1; pour la catégorie 2, la période maximale d indemnisation est de 5 ans.) Choisissez une période : jusqu à l âge de 65 ans OU 5 ans GARANTIE FACULTATIVE D INDEXATION AU COÛT DE LA VIE (Seulement pour la catégorie 1) ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION ACCIDENTELS DU ASSURANCE PROTECTION DU REVENU DU Catégorie 1 (couverture maximale de $) OU Catégorie 2 (couverture maximale de $) Couverture minimale de 500 $, par tranches de 100 $ Période d attente Choisissez une période : 90 jours OU 120 jours Période d indemnisation (uniquement pour la catégorie 1; pour la catégorie 2, la période maximale d indemnisation est de 5 ans.) Choisissez une période : jusqu à l âge de 65 ans OU 5 ans GARANTIE FACULTATIVE D INDEXATION AU COÛT DE LA VIE (Seulement pour la catégorie 1) ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION ACCIDENTELS DU Assurance établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 1 de 5

2 Mode de paiement Cochez A OU B A. Prélèvement automatique (Veuillez joindre un chèque portant la mention «NUL».) Paiement mensuel $ B. Carte de crédit (cochez la case pertinente) MENSUELLEMENT OU ANNUELLEMENT MasterCard Visa American Express Numéro de la carte Date d expiration MM/ A A A A Nom du titulaire de la carte (s il ne s agit pas du membre) RENSEIGNEMENTS SUR LES PAIEMENTS Paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC) Nom du titulaire du compte Institution financière Adresse Ville Numéro de compte bancaire Numéro de domiciliation Type de compte : Compte-chèques personnel Compte-chèques d épargne Compte d épargne Compte courant Compte de dépôt direct Autre Compte conjoint : S agit-il d un compte conjoint au titre duquel une seule signature est requise? Oui Non Si plus d une signature est requise pour les prélèvements sur le compte, les deux titulaires du compte doivent signer la présente autorisation. Compte d épargne véritable : Comme l approbation de mon institution financière est requise pour les paiements préautorisés à partir des comptes sans privilège de chèques, j ai pris les dispositions nécessaires pour permettre les prélèvements sur mon compte. J ai joint à la présente un bordereau de retrait portant le timbre d approbation de mon institution financière et attestant que les sommes exigibles peuvent être prélevées sur mon compte d épargne véritable. AUTORISATION DE PAIEMENT Paiement par carte de crédit Par la présente, j autorise la Financière Manuvie à faire un prélèvement sur mon compte le premier jour ouvrable de chaque mois ou annuellement au cours duquel les primes d assurance sont exigibles ou aux environs de cette date. La présente autorisation peut être révoquée par la Financière Manuvie ou par moi-même moyennant un avis écrit. La Financière Manuvie peut résilier la couverture ou remplacer le mode de paiement par un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu en soit la raison. L institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient. Nom du titulaire de la carte Signature du titulaire de la carte Deuxième signature (s il s agit d un compte conjoint) Date Paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC) Par la présente, j autorise la Financière Manuvie à prélever sur mon compte les primes d assurance mensuelles exigibles à la date de signature de la présente autorisation ou après cette date. J autorise la Financière Manuvie à faire un prélèvement le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date, sinon le jour ouvrable suivant, afin de couvrir les primes exigibles. La somme prélevée sur mon compte peut varier, conformément aux dispositions de mon contrat d assurance ou tel qu il est nécessaire pour la gestion de mon contrat. Je renonce au droit de recevoir tout autre avis relatif au montant ou à la date de chaque prélèvement automatique sur mon compte. Si ma banque ou mon institution financière n honore pas un prélèvement automatique mensuel ou annuel la première fois à la date prévue, la Financière Manuvie pourra tenter d effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. La Financière Manuvie se réserve le droit de me demander de choisir un autre mode de paiement si le prélèvement est refusé. Tous les prélèvements ponctuels ou automatiques sur mon compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu ils sont définis dans la Règle H-1 de l Association canadienne des paiements. La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l envoi par la Financière Manuvie ou par moi d un préavis écrit de 10 jours. Il est entendu qu en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l assurance peut prendre fin à moins que la Financière Manuvie ne reçoive le paiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat. Vous pouvez obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec votre institution financière ou en visitant le site de l ACP, à l adresse Si vous avez des questions au sujet des prélèvements sur votre compte bancaire, veuillez communiquer avec nous au , nous envoyer un courriel à l adresse ou écrire à la Financière Manuvie, à l adresse P.O. Box 670, Stn Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Vous disposez de certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à la présente entente. Vous avez, par exemple, le droit d être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez le site de l ACP, à l adresse Pour autoriser les paiements par prélèvement automatique sur le compte (PAC), veuillez apposer votre signature ci-dessous. Nom du titulaire du compte Signature du titulaire du compte Deuxième signature (s il s agit d un compte conjoint) Adresse du titulaire du compte (s il n est pas le proposant) Date Assurance établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 2 de 5

3 Cette proposition n est valide que si la Déclaration de santé est dûment remplie et la proposition, signée. Déclaration de santé Si vous êtes déjà couvert par l assurance vie temporaire des membres de Costco et ne souhaitez souscrire que l assurance décès et mutilation accidentels, veuillez passer à la page 5. Nom complet du membre N de tél. au domicile Nom complet du conjoint N de tél. au domicile Nom du médecin du membre Nom du médecin du conjoint N de tél. du médecin N de tél. du médecin Adresse du médecin Adresse du médecin Date de la dernière consultation Date de la dernière consultation Motif de la dernière consultation Motif de la dernière consultation Tests, traitement, médicaments prescrits (s il y a lieu, indiquez «aucun») Tests, traitement, médicaments prescrits (s il y a lieu, indiquez «aucun») Résultats et état de santé actuel Résultats et état de santé actuel Taille du membre pi/po cm Poids du membre Taille du conjoint pi/po cm Poids du conjoint Au cours de la dernière année, votre poids a-t-il varié? Oui Non Gain Perte Au cours de la dernière année, votre poids a-t-il varié? Oui Non Gain Perte L une des personnes à assurer (membre ou conjoint) : 1. a-t-elle déjà présenté une demande d assurance qui a été refusée, ou encore acceptée moyennant une modification ou l imposition d une surprime? Dans l affirmative, donnez des précisions, soit le nom de la personne à assurer, la date, le nom de la compagnie et la raison : 2. s est-elle fait suspendre son permis de conduire ou a-t-elle été accusée de conduite avec facultés affaiblies ou a-t-elle commis plus de trois infractions au Code de la route au cours des cinq dernières années? Dans l affirmative, donnez des précisions, y compris le nom de la personne à assurer, la nature de l infraction ou des infractions, la ou les dates, le numéro du permis de conduire et la province de délivrance du permis : 3. prévoit-elle piloter un aéronef, faire de la plongée autonome, du parachutisme, du deltaplane, de la course automobile ou de l alpinisme, ou pratiquer toute autre activité dangereuse? Dans l affirmative, veuillez indiquer le nom de la personne à assurer, le type d activité et la ou les dates : 4. prévoit-elle voyager ou résider à l extérieur de l Amérique du Nord au cours des douze prochains mois? Dans l affirmative, donnez des précisions, soit le nom de la personne à assurer, le lieu, la date, la raison et la durée du séjour : 5. a-t-elle, au cours des sept dernières années, pris des médicaments pour des fins autres que médicales, fait usage de marijuana, été traitée pour consommation d alcool ou de drogues, ou reçu la recommandation d en réduire la consommation? Dans l affirmative, donnez des précisions, soit le nom de la personne à assurer, les types de drogues ou d alcool, ainsi que la ou les dates des dernières consommations : 6. a-t-elle déjà eu des symptômes de l une des affections suivantes ou été traitée pour l une d elles : trouble mental ou nerveux (dépression, anxiété, stress, etc.), trouble touchant le système cérébral ou nerveux, troubles cardiaques ou circulatoires, douleurs thoraciques, souffle cardiaque, hypertension, taux élevé de cholestérol, diabète, cancer, tumeur, trouble pulmonaire ou du foie, hépatite (y compris l état de porteur), affection rénale, anomalie urinaire, affection de la prostate, affection sanguine, trouble lymphatique ou glandulaire, infection rare, affection mammaire, trouble thyroïdien, affection cutanée, trouble gastro-intestinal, ou toute autre maladie non mentionnée? 7. a-t-elle déjà eu des problèmes articulatoires ou musculo-squelettiques (dos, cou, hanche, genoux, etc.), souffert d arthrite, de paralysie ou de faiblesse, de fibromyalgie ou de douleurs chroniques, subi des radiographies de la colonne vertébrale ou des articulations ou été hospitalisée ou invalide (d un point de vue médical) pendant plus de deux semaines consécutives? 8. a-t-elle déjà subi un test de dépistage du VIH ou du sida dont le résultat a été positif, été traitée pour le VIH ou le sida ou été exposée au VIH ou au sida? Suite à la page 4. RÉSIDENTS DU QUÉBEC SEULEMENT : Une fois les pages 3 et 4 dûment remplies, vous pouvez les envoyer directement à la Financière Manuvie, P.O. Box 670, Stn Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B Assurance établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 3 de 5

4 Déclaration de santé (suite de la page 3) L une des personnes à assurer (membre ou conjoint) : 9. a-t-elle, au cours des deux dernières années, eu un résultat anormal de mammographie, de dosage de l antigène prostatique spécifique ou de tout autre test ou toute autre investigation, a-t-elle consulté un spécialiste, s est-elle fait prescrire des médicaments, un autre traitement ou un suivi psychologique (counseling) pour un autre trouble qu une affection bénigne (rhume, grippe, etc.), ou s est-elle fait recommander de subir une investigation plus approfondie, de voir un autre médecin ou de subir une intervention chirurgicale? Si vous avez répondu «oui» à l une des questions 6 à 9, veuillez fournir des précisions ci-après. Si l espace est insuffisant, utilisez une feuille distincte dûment signée et datée. Question n O Nom du proposant Nature du trouble Date et durée Traitement et état actuel Médecin traitant ou hôpital 10. a) A-t-on diagnostiqué chez votre père, votre mère, l un de vos frères ou l une de vos sœurs l une des affections suivantes avant l âge de 60 ans : une maladie cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un cancer? b) Un membre de votre famille immédiate (père, mère, frère ou sœur) a-t-il déjà reçu le diagnostic de l une des affections suivantes : chorée de Huntington, polykystose rénale ou autre affection rénale (sauf les calculs rénaux), maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig) ou autre maladie du motoneurone, diabète, hépatite, rétinite pigmentaire ou quelque maladie héréditaire que ce soit? Si vous avez répondu «oui» à la question a) ou b) ci-dessus, veuillez donner des précisions ci-après. Nom du proposant de la famille Affection (en cas de cancer, précisez le type) Âge au début de l affection Âge au décès et cause, s il y a lieu 11. Questions à l intention des femmes seulement (à remplir seulement si vous demandez l assurance protection du revenu) : a) Êtes-vous enceinte? Dans l affirmative, indiquez la date prévue de l accouchement : b) Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, subi une césarienne ou eu d autres complications liées à la grossesse? Dans l affirmative, donnez des précisions, y compris la date : L assureur peut exiger un examen médical, une analyse d urine ou des tests comme un profil sanguin (y compris un test de dépistage du VIH), qui seront alors effectués sans frais pour le membre. Tout résultat positif révélant une maladie infectieuse sera signalé aux autorités médicales compétentes, si la loi l exige. La Financière Manuvie se réserve le droit de demander des renseignements médicaux complémentaires pour évaluer votre proposition, ainsi que d accepter ou de rejeter toute proposition. Autre assurance Avez-vous (le membre ou le conjoint) une assurance vie ou invalidité en suspens ou en vigueur auprès de la Financière Manuvie ou d une autre compagnie? Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : OUI NON Nom Nom de Type de couverture Montant Période d attente Période Prest. imposables Prévoyez-vous remplacer du proposant la compagnie (vie ou invalidité) de couverture (invalidité) d indemnisation (invalidité)? cette couverture? (invalidité) Nota : La Financière Manuvie se réserve le droit de refuser une proposition dans laquelle il est indiqué que le remplacement d une assurance vie est envisagé. Si vous prévoyez remplacer l assurance en vigueur, ne la résiliez pas avant d avoir reçu et examiné votre nouveau contrat d assurance. Renseignements financiers (À remplir seulement si le montant total de la couverture d assurance vie demandée et en vigueur du proposant, auprès de toute compagnie, excède $.) Revenu gagné annuel net (déduction faite des frais, mais avant impôt) $ Avoir net personnel (actif moins passif) : $ À remplir seulement si vous demandez l assurance protection du revenu Situation d emploi : Employé Travailleur autonome JJ/MM/AAAA Date à laquelle vous êtes devenu travailleur autonome : Si vous êtes travailleur autonome, quel est le statut de votre entreprise? Propriétaire unique Société en nom collectif Société par actions Si vous êtes propriétaire d une société en nom collectif ou d une société par actions, précisez le pourcentage des parts que vous détenez : % Avez-vous déjà fait une déclaration de faillite à titre de particulier ou d entreprise ou prévoyez-vous le faire? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions, y compris la date de libération de la faillite : Revenu gagné annuel net (déduction faite des frais, mais avant impôt) $ Avoir net personnel (actif moins passif) : $ Situation d emploi : Employé Travailleur autonome Date à laquelle vous êtes devenu travailleur autonome : JJ/MM/AAAA Si vous êtes travailleur autonome, quel est le statut de votre entreprise? Propriétaire unique Société en nom collectif Société par actions Si vous êtes propriétaire d une société en nom collectif ou d une société par actions, précisez le pourcentage des parts que vous détenez : % Avez-vous déjà fait une déclaration de faillite à titre de particulier ou d entreprise ou prévoyez-vous le faire? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions, y compris la date de libération de la faillite : Assurance établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 4 de 5

5 Désignation de bénéficiaire Par la présente, je désigne la ou les personnes nommées comme bénéficiaires dans la présente proposition pour recevoir tout capital-décès exigible au titre de la couverture souscrite. Si aucun bénéficiaire n est désigné, les prestations seront versées aux ayants droit. BÉNÉFICIAIRE DE LA COUVERTURE DU BÉNÉFICIAIRE DE LA COUVERTURE DU Nom Nom Lien avec le conjoint Sauf stipulation contraire de sa part par écrit, le membre est nommé d office bénéficiaire de toute couverture du conjoint. Si vous désignez un bénéficiaire de moins de 18 ans, les prestations seront consignées au tribunal ou au curateur public, à moins qu un fiduciaire n ait été nommé. Au Québec, les prestations seront versées directement au tuteur ou à l administrateur du bénéficiaire, et aucun fiduciaire ne peut être nommé. Nom du fiduciaire Nom du fiduciaire Résidents du Québec seulement Au Québec, la désignation d un conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. (Cochez la case ci-dessous si la désignation est révocable.) Je déclare que la présente désignation de bénéficiaire est révocable. Je déclare que la présente désignation de bénéficiaire est révocable. Conditions (À lire attentivement avant de signer) Les régimes d assurance vie sont fournis par la Financière Manuvie; les renseignements personnels que vous communiquez sont soumis aux conditions de la politique de protection des renseignements personnels de la Financière Manuvie. Vous pouvez lire cette politique à l adresse AVIS SUR LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS : Les renseignements se rapportant à votre assurabilité sont confidentiels. L assureur ou ses réassureurs peuvent toutefois en faire un bref rapport à MIB Group, Inc. (MIB, anciennement connu sous le nom de Bureau de renseignements médicaux), un organisme à but non lucratif créé par les sociétés d assurance pour communiquer des données d assurance à ses membres. Si vous soumettez une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement à une société membre, MIB lui fournira, sur demande, tout renseignement qu il possède à votre sujet dans ses dossiers. Si vous lui en faites la demande, MIB vous communiquera l information qui figure dans votre dossier. Pour joindre MIB, composez le Si vous doutez de l exactitude des renseignements qui figurent à votre dossier, vous pouvez communiquer avec MIB et demander qu ils soient corrigés. Le service de renseignements de MIB est situé au 330 University Avenue, Suite 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7. AVIS SUR LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ : Les renseignements demandés dans le formulaire de proposition sont nécessaires à son traitement. Afin de préserver le caractère confidentiel de ces renseignements, la Financière Manuvie créera un «dossier de services financiers» contenant les renseignements qui seront utilisés pour traiter la proposition, offrir et administrer les services, et traiter les demandes de règlement. L accès à ce dossier est limité aux employés, mandataires, administrateurs et agents responsables de l évaluation des risques (tarification), du marketing, de l administration des services et de l évaluation des sinistres de la Financière Manuvie, ainsi qu à toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou autorisée en vertu de la loi. Ces personnes, organisations et fournisseurs de services peuvent se trouver dans des territoires de compétence situés à l extérieur du Canada et être soumis aux lois en vigueur dans ces territoires. Votre consentement quant à l utilisation des renseignements personnels pour vous offrir des produits et services est facultatif et vous pouvez y mettre fin, si vous le voulez, en écrivant à la Financière Manuvie à l adresse indiquée ci-après. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou ceux de notre administrateur ou mandataire. Vous pouvez demander à examiner les renseignements qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant à l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Marchés des groupes à affinités, Financière Manuvie, P.O. Box 4213, Stn A, Toronto (Ontario) M5W 5M3. AVIS RELATIF AUX RENSEIGNEMENTS FOURNIS À COSTCO : Le membre et son conjoint savent et acceptent que la Financière Manuvie communique à Costco Wholesale Canada Ltd («Costco») les renseignements figurant dans les sections «Renseignements sur le membre» et «Renseignements sur le conjoint» ci-dessus, ainsi que des copies de toute plainte, tout commentaire ou toute remarque importante qu ils pourraient de temps à autre formuler à la Financière Manuvie. Costco utilisera ces renseignements pour évaluer le niveau de satisfaction de sa clientèle à l égard des services offerts par la Financière Manuvie et pour aviser le membre et son conjoint de tout changement apporté aux services. DÉCLARATION ET AUTORISATION : Par la présente, je soussigné présente une proposition d assurance à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie). J atteste que les déclarations contenues dans la présente proposition, y compris dans la Déclaration de santé qui y était jointe à l origine, sont véridiques et complètes. Je sais que la proposition, avec tout autre formulaire que j ai signé relativement à celle-ci, constitue la base de tout contrat établi au titre des présentes. Il est entendu que toute déclaration mensongère sur des faits importants, y compris une déclaration erronée quant à l usage du tabac, rendra l assurance annulable à la demande de l assureur. Il est entendu que des exclusions et restrictions s appliquent à la couverture demandée. En ce qui concerne l assurance demandée, je soussigné, la personne à assurer, autorise par la présente les médecins agréés, les praticiens, les hôpitaux, les pharmacies, les cliniques ou d autres établissements médicaux, les compagnies d assurance, MIB, l administrateur du contrat collectif, le promoteur du régime d assurance, les organismes d enquête et de sécurité, les agents, les courtiers ou les intermédiaires de marché, les organismes d État ou les autres organismes ou personnes possédant des dossiers ou des renseignements sur moi ou mon état de santé, ou sur l état de santé d un membre de ma famille à assurer, à fournir les renseignements en question à la Financière Manuvie ou à ses réassureurs, aux fins de la présente proposition, du contrat ou de toute demande de règlement subséquente. J autorise la Financière Manuvie à consulter ses dossiers existants à cette fin. J autorise la Financière Manuvie, ses filiales, sociétés affiliées et mandataires à utiliser les renseignements fournis dans la proposition et dans leurs dossiers existants pour m offrir leurs produits ou services. Je sais que mon consentement à l utilisation de ces renseignements pour m offrir des produits et des services est facultatif, et que je peux y mettre fin en écrivant à la Financière Manuvie à l adresse indiquée dans le présent document. Une photocopie ou télécopie de la présente autorisation est aussi valide que l original. J ai lu l AVIS SUR LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS et l AVIS SUR LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ ci-dessus, et je confirme que j en accepte les termes. Je déclare avoir été informé des raisons pour lesquelles les données médicales sont exigées, ainsi que des risques et des avantages que présente un consentement ou un refus. Ce consentement prend effet à la date de la signature de la présente proposition et prend fin sept (7) ans après la date de résiliation de tout contrat établi à la suite de la présente proposition. Il est entendu que ce consentement peut être révoqué en tout temps et que si, en raison d une telle révocation, l assureur n est pas en mesure d obtenir une preuve de sinistre, il se peut que des demandes de règlement soient refusées. Le suicide commis dans les deux années suivant la date d effet n est pas couvert par l assurance vie. L assurance prend effet à la date à laquelle la Financière Manuvie reçoit la proposition dûment remplie (y compris ma Déclaration de santé dûment remplie) et la première prime, sous réserve de l approbation des tarificateurs de la Compagnie. Si ma proposition est approuvée, je recevrai un contrat faisant état de la couverture et des principales dispositions contractuelles. Si je ne suis pas assurable, les primes que j aurai payées me seront remboursées intégralement. Je soussigné (le membre) désigne par la présente la ou les personnes nommées comme bénéficiaires pour recevoir les sommes assurées exigibles conformément à tout contrat d assurance établi au titre des présentes. Signature du membre Fait à (ville) Date Signature du conjoint (si la couverture du conjoint est demandée) Fait à (ville) Date DES QUESTIONS? Appelez la Financière Manuvie sans frais au ou envoyez un courriel à Veuillez envoyer votre formulaire de proposition dûment rempli, accompagné de votre paiement, à l adresse suivante : Financière Manuvie, P.O. Box 670, Stn Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B Assurance établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 5 de 5

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