P R O P O S I T I O N

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1 PROPOSITION

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3 SECTION P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE TA B L E D E S M AT I È R E S PAGES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1A Assuré principal/emprunteur 1B Coemprunteur (Plan Hypothécaire) 1C Protection familiale, couple ou monoparentale RENSEIGNEMENTS SUR LE PRENEUR 2 Renseignements sur le preneur RENSEIGNEMENTS SUR L OCCUPATION 3 Propriétaire d entreprise et travailleur autonome BÉNÉFICIAIRE(S) 4A Flex Bleue 4B Tangible et C Plan Hypothécaire SOMMAIRE DES GARANTIES 5A 5B 6 Flex Bleue Plan Express Flex Bleue Plan Flex ou Plan PME Tangible et 13 13, 14, 15 et 16 7 Plan Hypothécaire 17 ASSURANCE À L ÉTUDE OU EN VIGUEUR 8A 8B Flex Bleue et Tangible Plan Hypothécaire ACCEPTATION POUR L AUGMENTATION AUTOMATIQUE DES BÉNÉFICES OU DE LA SOMME ASSURÉE 9 Vie temporaire 65 ans, Invalidité en cas d accident, Invalidité en cas de maladie et Protection multiple (pour enfant) 19 MÉTHODE DE PAIEMENT ET ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA) 10A Méthode de paiement 19 10B Accord de débits préautorisés (DPA) 20 DÉCLARATION 11 Déclaration 21 ENTRETIEN TÉLÉPHONIQUE 12 Tangible, Plan Flex et Plan Hypothécaire 22 SECTION RÉSERVÉE AU REPRÉSENTANT 13A Montants accordés avec la déclaration du Formulaire PME 22 13B Exigences commandées 22 13D Renseignements généraux 22 AUTORISATIONS, REÇU, AVIS IMPORTANT ET COMPTE RENDU D ENQUÊTE ET ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS 23 NOTES DE COUVERTURE Plan Flex 25 Tangible 27 DÉCLARATIONS DE SANTÉ ET QUESTIONNAIRES PRÉLIMINAIRES Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides Déclaration de santé Tangible - Vie 100 ans, Protections hybrides, Maladies graves et Protection multiple Déclaration de santé Tangible - Soins de longue durée (Soins en établissement, Soins hors établissement et Perte d autonomie) FORMULAIRE PME Proposition 3

4 MD Marque déposée de l Association canadienne des Croix Bleue, utilisée sous autorisation par Croix Bleue du Québec, membre indépendant de l Association.

5 G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T F L E X B L E U E ( P L A N E X P R E S S E T P L A N F L E X ) Renseignements personnels SECTIONS PAGES P 1A 7 Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) 1C Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan Flex) Bénéficiaire 3 8 et 9 4A 9 Sommaire des garanties 5A et 5B 11, 12 et 13 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique des bénéfices 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) Déclaration 10B Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) B, 13C et 13D 22 Autorisations (pour l assuré principal et le conjoint s il y a lieu) Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements À remettre à la personne à assurer le cas échéant : Note de couverture Flex Bleue (Plan Flex) Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) Partie détachable Partie détachable À remettre 1 et , 30 et 31 S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T TA N G I B L E Renseignements personnels SECTIONS PAGES 1A 7 P Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité Protection hybride de Tangible) Bénéficiaire(s) 2 3 4B 8 8 et 9 9 Sommaire des garanties 6 13, 14, 15 et 16 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique de la somme assurée 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) Autorisations Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements 13B, 13C et 13D Partie détachable Partie détachable Remettre à la personne à assurer le cas échéant : la Note de couverture Tangible À remettre 27 Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides Déclarations de santé (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) 1 2 En fonction des garanties choisies à 38 et/ou 39 à 40 Proposition 5

6 G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T P L A N H Y P O T H É C A I R E Renseignements personnels SECTIONS PAGES 1A et 1B 7 P Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l emprunteur) Bénéficiaire(s) 2 4C 8 10 Sommaire des garanties 7 17 Assurance à l étude ou en vigueur 8B 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Entretien téléphonique Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) B, 13C et 13D Autorisations (pour l emprunteur et le coemprunteur le cas échéant) Partie détachable 23 Remettre à l emprunteur : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements À remettre 23 Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire (À compléter seulement si la section 12 «Entretien téléphonique» n a pas été complétée) 1 et 2 29, 30 et 31 S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T F L E X B L E U E ( P L A N P M E ) SECTIONS PAGES P Renseignements personnels 1A 7 Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale 1C 8 Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l assuré principal) 2 8 Renseignements sur l occupation (propriétaire d entreprise) (À compléter si la personne à assurer veut souscrire l assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan PME) 3 8 et 9 Bénéficiaire 4A 9 Sommaire des garanties 5B 12 et 13 Assurance à l étude ou en vigueur 8A 19 Acceptation pour l augmentation automatique des bénéfices 9 19 Méthode de paiement 10A 19 Accord de débits préautorisés (DPA) (À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire) 10B 20 Déclaration Section réservée au représentant (Montants accordés avec la déclaration du formulaire PME et Renseignements généraux) Autorisations (pour l assuré principal et le conjoint le cas échéant) Remettre à l assuré principal : le Reçu, l Avis important et le Compte rendu d enquête et échange de renseignements 13A et 13D 22 Partie détachable 23 À remettre 23 Formulaire PME 1, 2 ou 3 et 4 41 et 42 Si la personne à assurer veut se prévaloir de montants excédentaires à ceux offerts avec la déclaration du Formulaire PME, veuillez vous référer à la rubrique «SECTIONS À COMPLÉTER POUR LE PRODUIT FLEX BLEUE (Plan Express et Plan Flex)». 6 Proposition

7 P R O P O S I T I O N FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE (Plan Express, Plan Flex et Plan PME) ÉMISSION MODIFICATION REMISE EN VIGUEUR NOM DU CABINET REPRÉSENTANT (GESTIONNAIRE) % NUMÉRO NOM AUTRE REPRÉSENTANT (s il y a lieu) NOM % NUMÉRO NUMÉRO DE CONTRAT NUMÉRO DE PROPOSITION C NUMÉRO DE PROPOSITION CONJOINT 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S A) ASSURÉ PRINCIPAL/EMPRUNTEUR Nom Langue de correspondance Sexe Prénom Français Anglais M F Date de naissance jour mois année Âge Lieu de naissance Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal Résidence ( ) Travail ( ) Courriel App. État civil Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Conjoint de fait Non-fumeur Fumeur Nom de l employeur Tél. ( ) Occupation (fonctions précises) Nombre d heures travaillées /semaine Date de début d emploi Courriel Êtes-vous : un employé un propriétaire d entreprise un travailleur autonome Salaire annuel ou revenu annuel net (après les dépenses et avant les impôts) Prestations garanties pour l assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) Oui Non Si oui, veuillez fournir les rapports d impôts et les états financiers des deux dernières années. Pour les garanties Invalidité et Rente mensuelle du Plan Flex ou du Plan PME ainsi que la garantie Invalidité - Protection hybride Versez-vous des cotisations à : l assurance-emploi? Oui Non la CSST? Oui Non Acceptez-vous que votre nom soit sur une liste de sollicitation de Croix Bleue du Québec? Oui Non B) COEMPRUNTEUR (PLAN HYPOTHÉCAIRE) Nom Prénom Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge Téléphone Résidence ( ) Travail ( ) Courriel Nom de l employeur Tél. ( ) Occupation (fonctions précises) Nombre d heures travaillées /semaine Date de début d emploi Courriel Proposition 7

8 1. R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S ( S U I T E ) C) SI VOUS AVEZ CHOISI UNE GARANTIE QUI COMPORTE UNE PROTECTION FAMILIALE, COUPLE OU MONOPARENTALE, VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION CONJOINT Nom Prénom Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge ENFANT(S) À CHARGE Sexe Date de naissance Âge Nom Prénom Lien de parenté jour mois année M F M F M F M F 2. R E N S E I G N E M E N T S S U R L E P R E N E U R (si différent de l assuré principal ou de l emprunteur) Nom Prénom Langue de correspondance Français Anglais Sexe M F Date de naissance jour mois année Âge Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal Résidence ( ) Travail ( ) Courriel App. 3. R E N S E I G N E M E N T S S U R L O C C U PAT I O N (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) À compléter seulement si vous désirez souscrire l assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les frais généraux. 1. Profession/travail : 2. Désignation professionnelle ou diplôme : 3. Depuis combien d années exercez-vous cet emploi? Si moins de 1 an, indiquez l emploi précédent : 4. Nom de l entreprise si vous êtes un travailleur autonome : 5. Nature de l entreprise : 6. a) Travailleur autonome : nombre d associés/d actionnaires : % d actions : Nombre d employés à temps plein : Nombre d employés à temps partiel : b) Avez-vous des contrats établis pour les 12 prochains mois? 7. Depuis combien de temps (années/mois) travaillez-vous pour cet employeur ou à votre propre compte? 8. Adresse professionnelle (N o, rue, ville, province, code postal) : 9. Travaillez-vous à domicile? Oui Non Si oui, veuillez indiquer : a) Nombre d heures par jour ou par semaine b) Votre bureau est-il accessible au public? Oui Non c) Y a-t-il des employés autres que les membres de votre famille qui travaillent à votre domicile? Oui Non 10. Combien d heures travaillez-vous par semaine? 11. Travaillez-vous toute l année? Oui Non Si non, indiquez le nombre précis de mois de travail : 8 Proposition

9 3. R E N S E I G N E M E N T S S U R L O C C U PAT I O N ( S U I T E ) (propriétaire d entreprise et travailleur autonome) À compléter seulement si vous désirez souscrire l assurance Invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les Frais généraux. 12. Fonctions - Indiquez les fonctions et le pourcentage de temps consacré à accomplir chaque fonction. FONTIONS POURCENTAGE DE TEMPS DESCRIPTION DES FONCTIONS a) Travail manuel % b) Gestion/bureau % c) Ventes % d) Supervision % e) Lieu : bureau % atelier/usine % sur le chantier % 13. Au cours des prochains douze mois, y aura-t-il des changements qui auront des conséquences sur vos fonctions ou votre emploi? Oui Non Si oui, précisez : 14. Avez-vous un emploi à temps partiel? Oui Non Si oui, précisez : Emploi : Revenu net annuel : Fonctions : 4. B É N É F I C I A I R E ( S ) A) FLEX BLEUE Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable B) TANGIBLE Prestation(s) à verser en cas du décès de l'assuré principal Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) au(x) bénéficiaire(s) mentionné(s) ci-dessous en cas de décès de l'assuré principal. Vie 100 ans Vie - Protection hybride Maladies graves Remboursement des primes au décès Perte d'autonomie - Protection hybride Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Vie 100 ans Vie - Protection hybride Maladies graves Remboursement des primes au décès Perte d'autonomie - Protection hybride Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Prestation(s) à verser du vivant de l'assuré principal Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) à l'assuré principal sauf si autrement spécifié ci-dessous. Maladies graves Remboursement des primes (20) - Maladies graves Remboursement des primes (65) - Maladies graves Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Maladies graves Remboursement des primes (20) - Maladies graves Remboursement des primes (65) - Maladies graves Nom Lien de parenté Prénom Révocable Irrévocable Proposition 9

10 4. B É N É F I C I A I R E ( S ) ( S U I T E ) C) PLAN HYPOTHÉCAIRE Emprunteur Révocable Irrévocable Nom Prénom Lien de parenté Coemprunteur Révocable Irrévocable Nom Prénom Lien de parenté BÉNÉFICIAIRE EN CAS D INVALIDITÉ Les prestations payables pour et à l acquis de l assuré totalement invalide seront versées directement au créancier qui doit les affecter à la réduction du solde du prêt hypothécaire de l assuré invalide. 10 Proposition

11 5. F L E X B L E U E S O M M A I R E D E S G A R A N T I E S A) PLAN EXPRESS Assuré principal Non-fumeur Fumeur Prime Vie Express Décès accidentel Perte d usage accidentelle Vie, décès et perte d usage accidentels - Enfants Rente hospitalière Express Remboursement des primes au décès - Rente hospitalière Express Assistance maladies graves Somme assurée Prime mensuelle Remboursement des primes à l échéance - Assistance maladies graves Âge atteint Fracture accidentelle Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Réaménagement à la suite d un accident Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Frais médicaux par accident Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Assurance voyage (incluant annulation et bagages) Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Soins à domicile de base de luxe Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Rente mensuelle en cas d accident Express Rente mensuelle en cas de maladie Express Délai de carence 14 jours 30 jours A - Prime mensuelle - sous-total Proposition 11

12 5. F L E X B L E U E ( S U I T E ) B) PLAN FLEX ou PLAN PME Catégories professionnelles Assuré principal B A 2A 3A 4A AO Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle? Oui Non Assuré principal Non-fumeur Fumeur Prime Somme assurée Prime mensuelle Invalidité en cas d accident Délai de carence Durée des prestations Protection 1 0 jour 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Protection 2 0 jour 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Invalidité en cas de maladie Délai de carence Durée des prestations Protection 1 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Option prime nivelée Oui Non Protection 2 14 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexée Non indexée Option prime nivelée Oui Non Profession régulière - Invalidité en cas d'accident 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Profession régulière - Invalidité en cas de maladie 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas d'accident Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas de maladie Rente mensuelle en cas d accident Délai de carence Durée des prestations Voir Invalidité (maladie) Protection 1 0 jour 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Protection 2 0 jour 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Jusqu à 65 ans Rente mensuelle en cas de maladie Délai de carence Durée des prestations Protection 1 14 jours 30 jours 120 jours 1 an 2 ans 5 ans Protection 2 Frais généraux 14 jours 30 jours 120 jours Délai de carence 30 jours 30M jours (0 jour/accident et 30 jours/maladie) 1 an 2 ans 5 ans Durée des prestations 2 ans Option prime nivelée Oui Non 12 Proposition

13 5. F L E X B L E U E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle Rente hospitalière Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Vie temporaire 65 ans Âge atteint Assurance maladie complémentaire Sans médicaments Avec médicaments 80 % 100 % Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Âge atteint Soins dentaires Assuré principal Couple Monoparentale Familiale Les garanties du Plan Express doivent-elles être émises à la même date que celles du Plan Flex? Oui Non Âge atteint B - Prime mensuelle - sous-total Prime totale A + B Frais de garantie (Invalidité en cas d accident) Frais de police Prime mensuelle totale Prime annuelle = prime mensuelle x 12 Un minimum de 100 de prime annuelle est obligatoire sauf si vous avez souscrit la garantie «Assistance maladies graves». 6. TA N G I B L E Prime Somme assurée Prime annuelle MALADIES GRAVES Maladies graves De base De luxe Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «Libérée à 65 ans» Option «20 paiements» Remboursement des primes (20) Remboursement des primes (65) Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal (Disponible pour la personne à assurer de 55 ans ou moins.) et garantie et garantie et garantie Protection multiple (pour enfant) Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20 paiements» Remboursement des primes (20) Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur et garantie et garantie et garantie Proposition 13

14 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle VIE 100 ANS Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «Libérée à 65 ans» Option «20 paiements» Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal et garantie et garantie SOINS DE LONGUE DURÉE Soins en établissement Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20-65» Délai de carence 0 jour 90 jours Durée des indemnités 2 ans 5 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % 5 % Remboursement des primes au décès Soins hors établissement Soins en établissement obligatoire Durée de paiement de la prime (Doit être la même que celle de la garantie Soins en établissement.) Délai de carence Durée des indemnités (Doit être égal ou supérieur à celui de (Doit être égale ou inférieure à celle la garantie Soins en établissement.) 30 jours 90 jours 180 jours de la garantie Soins en établissement.) 2 ans 5 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % 5 % (Doit être égale ou inférieure à celle de la garantie Soins en établissement.) Remboursement des primes au décès Hospitalisation et Perte d'autonomie Durée de paiement de la prime Option «À vie» Proposition

15 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle PROTECTIONS HYBRIDES Vie - Protection hybride Durée de paiement de la prime Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Option «À vie» 5 % Option «20-65» 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur pour la garantie Vie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Vie) Délai de carence 60 jours Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Maladies graves - Protection hybride Durée de paiement de la prime Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Option «À vie» 5 % Option «20-65» 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur pour la garantie Maladies graves - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Maladies graves) Délai de carence 60 jours Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Perte d autonomie - Protection hybride Durée de paiement de la prime Option «À vie» Option «20-65» Délai de carence 60 jours Pourcentage de conversion (de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) 2 % 5 % Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal pour la garantie Perte d autonomie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Soins hors établissement - Protection hybride (Perte d autonomie) Durée des indemnités 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Proposition 15

16 6. TA N G I B L E ( S U I T E ) Prime Somme assurée Prime annuelle Invalidité - Protection hybride B A 2A 3A 4A Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle? Oui Non Durée de paiement de la prime Option «20-65» Pourcentage de conversion (50 % de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Protection 1 Délai de carence 0 jour (accident)/30 jours (maladie) 30 jours (accident)/30 jours (maladie) 120 jours (accident)/120 jours (maladie) Durée des prestations 2 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexé Non indexé Protection 2 Délai de carence 0 jour (accident)/30 jours (maladie) 30 jours (accident)/30 jours (maladie) 120 jours (accident)/120 jours (maladie) Durée des prestations 2 ans Jusqu à 65 ans Imposable Non imposable Indexé Non indexé Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) 3 % Profession régulière 5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement) Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Soins hors établissement - Protection hybride (Invalidité) Délai de carence Durée des indemnités 60 jours 2 ans À vie Augmentation du coût de la vie 3 % Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire Prime annuelle - sous total Frais de police* Prime annuelle totale Prime mensuelle = prime annuelle x 0,09 * Si plusieurs membres d une famille souscrivent un contrat Tangible à la même date, un rabais de 25 % sera applicable sur le frais de police pour le 2 e assuré et les suivants. Veuillez appliquer le rabais de 25 % au frais de police aux personnes suivantes : Nom du membre de la famille N o de proposition Lien avec l assuré Nom du membre de la famille N o de proposition Lien avec l assuré Dans le cas d un enfant né après la date de mise en vigueur du contrat Tangible, le même rabais sera applicable pour celui-ci, si ce dernier adhère dans sa première année de naissance. 16 Proposition

17 7. P L A N H Y P O T H É C A I R E ADRESSE DE LA PROPRIÉTÉ HYPOTHÉQUÉE N o Ville Rue App. Province Code postal Téléphone ( ) Y a-t-il un commerce dans l immeuble? Oui Non Si oui, détails IDENTIFICATION DU CRÉANCIER (INSTITUTION FINANCIÈRE) OU DU CRÉANCIER PRIVÉ Nom N o Rue Téléphone ( ) Télécopieur ( ) App. Ville Province Code postal DÉTAILS DU PRÊT Prêt hypothécaire Montant initial du prêt Marge de crédit hypothécaire Période d amortissement Date du prêt jour mois année Nombre d années Versement mensuel Date d admissibilité (capital, intérêts et taxes foncières si incluses) jour mois année Terme du prêt 1 an 2 ans 4 ans 5 ans 3 ans autre Date de la fin du terme jour mois année Veuillez joindre une copie de l entente hypothécaire. Emprunteur Non-fumeur Fumeur Somme assurée Prime annuelle Vie hypothécaire Invalidité hypothécaire Résidence principale Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Résidence secondaire Option A : durée 24 mois Immeuble à revenus de 8 logements ou moins Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Prime totale Coemprunteur Non-fumeur Fumeur Somme assurée Prime annuelle Vie hypothécaire Invalidité hypothécaire Résidence principale Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Résidence secondaire Option A : durée 24 mois Immeuble à revenus de 8 logements ou moins Option A : durée 24 mois Option B : durée du prêt Prime totale Prime mensuelle totale (Emprunteur et coemprunteur) Prime annuelle = prime mensuelle x 12 Proposition 17

18

19 A S S U R A N C E À L É T U D E O U E N V I G U E U R 8 A. F L E X B L E U E E T TA N G I B L E Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec? Oui Non Si oui, numéro de contrat : Avez-vous présentement une proposition à l'étude ou encore détenez-vous des polices d'assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée? Oui Non Si oui, veuillez compléter les renseignements suivants : Compagnie Type de contrat (Vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée) Date de mise en vigueur Montant Délai de carence Durée des prestations Si la présente proposition d'assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d'échéance : 8 B. P L A N H Y P O T H É C A I R E Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec? Oui Non Si oui, numéro de contrat : Détenez-vous d autres polices d assurance invalidité hypothécaire? Oui Non Assurance invalidité hypothécaire Compagnie Emprunteur Coemprunteur Prestations mensuelles Durée des prestations Si la présente proposition d assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d échéance : 9. A C C E P TAT I O N P O U R L A U G M E N TAT I O N A U T O M AT I Q U E D E S B É N É F I C E S O U D E L A S O M M E A S S U R É E Par la présente, le preneur déclare accepter l augmentation automatique des bénéfices ou de la somme assurée applicable aux garanties suivantes : Vie temporaire 65 ans Invalidité en cas d accident Invalidité en cas de maladie Protection multiple (pour enfant) (Si le preneur n a rien coché de cette section, Croix Bleue prendra pour acquis qu il ne veut pas bénéficier de cette clause). 1 0 A. M É T H O D E D E PA I E M E N T PAR CARTE DE CRÉDIT : Mensuel Annuel Amex MasterCard VISA mois année Signature du titulaire N o de la carte Date d expiration PRÉLÈVEMENT BANCAIRE AUTOMATIQUE (mensuel) : veuillez signer l'accord de débits préautorisés (DPA) à la page 20 et joindre un spécimen de chèque. Désirez-vous que la prime initiale soit prélevée directement sur votre compte? Oui Non Si non, veuillez joindre un chèque correspondant à la première prime. CHÈQUE (annuel) : veuillez joindre un chèque payable à CROIX BLEUE DU QUÉBEC Paiement reçu Un chèque de correspondant à la première (1 re ) prime est joint à la proposition. Désirez-vous un reçu pour fins d impôt? Oui Non Proposition 19

20 1 0 B. A C C O R D D E D É B I T S P R É A U T O R I S É S ( D PA ) 1. COORDONNÉES DU PAYEUR Nom et Prénom (en lettres moulées) N o de contrat : Nom de l assuré : Réservé à l administration Titulaire du compte Titulaire conjoint Nom Nom Prénom Prénom Adresse Téléphone N o Rue Ville Province Code postal ( ) Cellulaire ( ) Courriel App. 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE BANCAIRE Type de service : personnel Institution financière Adresse N o Rue Ville Province Code postal Bureau N o de l institution N o de transit N o de compte 3. AUTORISATION DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA) 1. Je, soussigné, autorise Croix Bleue Canassurance, ci-après nommée l'assureur, à débiter mon compte bancaire, dont le numéro est mentionné ci-dessus, à tous les mois et à la date indiquée ci-dessous ou le jour ouvrable suivant, de la somme de,, pour le paiement de mon contrat d'assurance. Si aucune date n'est inscrite, je comprends que la date sera déterminée par l'assureur sans qu'un préavis me soit envoyé. Date désirée pour le prélèvement : (sauf les 29, 30 et 31). Je joins un spécimen de chèque. J'autorise l'assureur à débiter mon compte bancaire d'un montant ponctuel lorsque nécessaire pour le règlement de sommes dues relatives à mon contrat d'assurance, incluant les frais d'administration et les taxes applicables. Je comprends qu'aux fins du présent Accord, tous les débits préautorisés (DPA) prélevés de mon compte sont des DPA personnels à montant fixe ou variable. 2. Par suite d'avenants, d'exclusions ou du renouvellement de mon contrat d'assurance, je comprends que le montant du DPA peut être augmenté ou réduit à une date ultérieure à cet Accord. Je comprends que l'assureur ne doit m'envoyer un préavis de 30 jours que lors du renouvellement de mon assurance. 3. Je comprends que si un DPA est refusé pour insuffisance de fonds, l'assureur présentera de nouveau le DPA à mon institution financière. J'accepte que les frais d'administration relatifs au refus du DPA soient ajoutés au DPA suivant. 4. Je comprends que je dois informer l'assureur par écrit au moins dix (10) jours ouvrables avant un DPA, de tout changement aux renseignements sur le compte bancaire dont le numéro figure ci-dessus. 5. Je comprends que je peux modifier le mode et la fréquence de paiement de mon assurance en communiquant avec le service à la clientèle au Je comprends que par suite d'une modification que j'ai demandée, à mon contrat d'assurance ou au présent Accord, et qui modifie le montant de mon DPA, l'assureur n'est pas tenu de m'envoyer un préavis avant le nouveau DPA. 6. Je comprends que je peux révoquer cette autorisation à tout moment en envoyant à l'assureur, par écrit, un préavis de 10 jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d'annulation, ou pour plus d'information sur mon droit d'annuler un accord DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter 7. Je comprends que l'assureur peut résilier le présent Accord par écrit, avec un préavis de 30 jours, que la résiliation ne met pas fin à mon contrat d'assurance et qu'un autre mode de paiement accepté par l'assureur remplacera le DPA pour le paiement de mes primes. 8. J'ai certains droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j'ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou n'est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour plus d'information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter 4. SIGNATURE X Signature du titulaire du compte X Signature du titulaire conjoint (s il y a lieu) Nom (en lettre moulées) Nom (en lettre moulées) Date Date 20 Proposition

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