Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012

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1 Assurance voyage et soins médicaux Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Nom : Date de naissance : JJ / MM / AAAA Numéro de membre : Numéro de police : DIRECTIVES POUR LE PROPOSANT IL EST IMPORTANT DE LIRE ATTENTIVEMENT LES DIRECTIVES CI-APRÈS AVANT DE REMPLIR VOTRE DÉCLARATION MÉDICALE. 1. VOUS seul, le proposant, pouvez remplir et signer votre Déclaration médicale, et non votre conjoint ou votre agent. Votre conseiller en voyages CAA ne peut pas vous aider à remplir le présent document. 2. Vous devez répondre en toute franchise à chacune des questions. Vos antécédents médicaux seront examinés si vous présentez une demande de règlement. Si l une des réponses que vous avez fournies devait s avérer fausse ou erronée (même si cette inexactitude n a aucun lien avec le sinistre en cause), votre couverture sera déclarée nulle et non avenue. 3. Veuillez porter une attention particulière aux termes suivis d un astérisque, lesquels sont définis dans les rubriques «Définitions» et «Termes utilisés» figurant au verso du présent formulaire. Les définitions vous aideront à répondre correctement aux questions. 4. Si vous ne savez pas comment répondre à une question sur votre état de santé, vous devez consulter votre médecin avant de remplir la Déclaration médicale afin d obtenir son avis. 5. Veillez à remplir TOUTES les sections pertinentes, à apposer vos initiales pour indiquer le type de RÉGIME auquel vous êtes admissible et à signer et dater votre Déclaration médicale au moment de la proposition. APPOSEZ VOS INITIALES À CÔTÉ D UN SEUL RÉGIME. 6. Les erreurs ne peuvent pas être paraphées. Il faut remplir une autre Déclaration médicale. 7. Les commentaires écrits dans la Déclaration médicale d une façon qui n est pas conforme aux directives indiquées entraîneront l annulation de la Déclaration médicale. 8. Votre assurance soins médicaux peut faire l objet d une exclusion en cas de problème de santé préexistant. Pour qu un problème de santé préexistant déclaré soit entièrement couvert, vous pouvez souscrire le Régime d assurance avec tarification individuelle des risques médicaux CAA. Pour ce faire, veuillez consulter votre conseiller en voyages CAA. ADMISSIBILITÉ VOUS N ÊTES ADMISSIBLE À AUCUNE COUVERTURE AU TITRE DE LA PRÉSENTE POLICE SI : A. VOUS AVEZ DÉJÀ REÇU UN DIAGNOSTIC DE MALADIE EN PHASE TERMINALE ET, SELON L AVIS D UN MÉDECIN, VOTRE ESPÉRANCE DE VIE EST DE MOINS DE 6 MOIS; B. UN MÉDECIN VOUS A DÉCONSEILLÉ DE VOYAGER POUR LE MOMENT; C. VOUS AVEZ BESOIN DE DIALYSE RÉNALE; D. VOUS AVEZ DÉJÀ SUBI UNE GREFFE DE MOELLE OSSEUSE OU D ORGANE (SAUF UNE GREFFE DE LA CORNÉE); E. VOUS AVEZ REÇU UN DIAGNOSTIC DE CANCER MÉTASTATIQUE ET/OU UN TRAITEMENT MÉDICAL POUR UN CANCER MÉTASTATIQUE AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES; F. VOUS AVEZ FAIT USAGE D OXYGÈNE À DOMICILE OU UN TEL TRAITEMENT VOUS A ÉTÉ PRESCRIT AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS EN RAISON D UNE AFFECTION PULMONAIRE. Page 1 de 6

2 DÉFINITIONS Bilan de santé Examen médical complet effectué par un médecin ou un infirmier praticien et comportant la mise à jour de vos antécédents médicaux, un examen physique, le diagnostic relatif à tout symptôme et la réalisation des tests recommandés, s il y a lieu. Changement Accentuation de vos symptômes ou apparition de nouveaux symptômes, investigation, modification du rythme d administration ou de la dose d un médicament, changement de traitement, hospitalisation, consultation médicale (pour une autre raison qu un examen de routine) OU aggravation d un un problème de santé existant. Changement de médication Diminution ou augmentation de la dose OU du rythme d administration d un médicament, ou interruption de l administration d un médicament, ET/OU prescription d un nouveau médicament. EXCEPTIONS : le rajustement de la posologie de l insuline OU du Coumadin (warfarine) que vous prenez actuellement, à condition que ce médicament ne soit pas une nouvelle ordonnance ou que vous n ayez pas cessé de le prendre récemment, ET qu il n y ait pas eu de changement dans votre problème de santé; ET le remplacement d un médicament de marque par un médicament générique (à condition que la posologie ne soit pas modifiée). Stable Se dit de votre état de santé lorsque vous n avez PAS vécu l une des situations suivantes à la suite d une maladie, d une blessure ou d un problème de santé avant votre voyage : hospitalisation ET/OU procédure ou intervention médicales ET/OU changement de médication ET/OU changement de traitement médical ET/OU apparition de nouveaux symptômes ou augmentation de la fréquence des symptômes ET/OU investigation requise (autre qu un bilan de santé de routine). Traitement médical Acte raisonnable de nature médicale, thérapeutique ou diagnostique, qui est nécessaire du point de vue médical et prescrit par un médecin. Sont inclus l hospitalisation, les tests exploratoires de base, les interventions chirurgicales, les médicaments sur ordonnance (incluant ceux à prendre au besoin) et tout autre traitement directement relié à la maladie, à la blessure ou au symptôme en question. Urgence médicale Apparition soudaine et imprévisible de symptômes d une maladie ou blessure nécessitant les soins immédiats d un médecin afin d empêcher la mort ou une détérioration importante de votre santé. TERMES UTILISÉS Affection cardiaque s entend de TOUT trouble lié à votre cœur. Si vous n êtes pas certain d avoir déjà eu une affection cardiaque, veuillez consulter votre médecin pour obtenir son avis avant de remplir votre Déclaration médicale. Les affections cardiaques comprennent, entre autres, ce qui suit : résultat anormal de test cardiaque; trouble de la valve cardiaque; fibrillation auriculaire; douleurs thoraciques ou malaise causés par votre cœur, ou angine de poitrine; crise cardiaque, ou infarctus du myocarde, ou arrêt cardiaque; insuffisance cardiaque; souffle cardiaque (ne pas tenir compte d un souffle cardiaque que vous aviez durant votre enfance si votre médecin vous a informé que vous n avez plus de souffle cardiaque à l âge adulte); rétrécissement ou blocage d une artère coronarienne, ou maladie des artères coronariennes; toute chirurgie cardiaque antérieure, y compris, entre autres, ce qui suit : angioplastie, pontage, valvuloplastie, remplacement valvulaire, chirurgie pour l ablation du cœur, greffe du cœur et chirurgie pour toute maladie cardiaque congénitale; rythme cardiaque rapide, lent ou irrégulier pour lequel votre médecin vous a prescrit des médicaments ou pour lequel vous avez subi une intervention chirurgicale ou une cardioversion; traitement au moyen d un stimulateur cardiaque et/ou d un défibrillateur cardiaque; eau sur les poumons ou enflure des chevilles causée par un trouble cardiaque. Affection pulmonaire s entend de tout trouble relatif à vos poumons. Si vous n êtes pas certain d avoir une affection pulmonaire, veuillez consulter votre médecin pour obtenir son avis avant de remplir votre Déclaration médicale. Page 2 de 6

3 Veuillez consulter les DÉFINITIONS et TERMES UTILISÉS* à la page 2. Les commentaires écrits dans la Déclaration médicale d une façon qui n est pas conforme aux directives indiquées entraîneront l annulation de la Déclaration médicale. SECTION 1 À remplir dans tous les cas 1. Avez-vous subi un pontage coronarien, une angioplastie ou une chirurgie valvulaire avant 2004? Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu des traitements de chimiothérapie et/ou de radiothérapie et/ou reçu un traitement médical* pour un cancer (qui n était pas dans le cadre d un suivi de routine), À L EXCEPTION d un carcinome basocellulaire et d un épithélioma spinocellulaire de la peau et d un cancer du sein traité seulement par hormonothérapie? Au cours des 2 dernières années, a) vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris du Lasix ou du furosémide pour quelque raison que ce soit?... b) avez-vous souffert d insuffisance cardiaque congestive? Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris de la prednisone ou êtes-vous allé à l hôpital (y compris en salle d urgence), pour une affection pulmonaire*? Au cours des 12 derniers mois, êtes-vous allé à l hôpital (y compris en salle d'urgence) pour une affection cardiaque*?... NON à TOUTES les questions de la SECTION 1, veuillez remplir la SECTION 2. OUI à N IMPORTE QUELLE question de la SECTION 1, veuillez consulter votre conseiller CAA pour connaître les autres options qui s offrent à vous, car vous ne répondez pas aux conditions d admissibilité de la présente assurance. SECTION 2 Remplissez cette SECTION SEULEMENT si vous avez en reçu l instruction à la SECTION 1 6. Combien de médicaments sur ordonnance vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris au cours des 4 derniers mois, y compris tout médicament oral, inhalé ou administré par injection, ainsi que tout médicament appliqué sur la peau qui contient une forme quelconque de nitroglycérine et tout médicament pour l angine de poitrine? Ne tenez pas compte des médicaments suivants : hormonothérapie substitutive (pour la thyroïde ou la ménopause); médicaments pour l ostéoporose ou la diarrhée en voyage; et toute forme d immunisation. Ne tenez pas compte non plus des médicaments topiques appliqués dans les oreilles, dans les yeux, sur le cuir chevelu ou sur la peau, SAUF une forme quelconque de nitroglycérine ou tout médicament pour traiter l angine de poitrine, tel qu'il est indiqué ci-dessus. Vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris : a) Au moins 7 médicaments sur ordonnance?... b) SEULEMENT 6 médicaments sur ordonnance? Au cours des 3 dernières années, avez-vous reçu un diagnostic et/ou un traitement médical* et/ou êtes-vous allé à l hôpital (y compris en salle d urgence) et/ou vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris des médicaments pour au moins l UNE des affections ci-dessous? Affection cardiaque*... Affection pulmonaire* (y compris les affections pulmonaires traitées au moyen d aérosols-doseurs ou d inhalateurs, SAUF s il s agit d une seule prescription non renouvelée utilisée pour une seule manifestation de l affection)... Diabète (traité avec un médicament et/ou de l insuline)... AVC (accident vasculaire cérébral) ou AIT (accident ischémique transitoire) (y compris la prise d aspirine ou d Entrophen pour cette affection)... Maladie d Alzheimer ou toute autre forme de démence... Maladie vasculaire périphérique (blocage ou rétrécissement des artères)... NON à TOUTES les questions de la SECTION 2, veuillez remplir la SECTION 3. OUI à la question 6a. et/ou pour au moins 3 affections citées à la question nº 7, veuillez consulter votre conseiller CAA pour connaître les autres options qui s offrent à vous, car vous ne répondez pas aux conditions d admissibilité de la présente assurance. OUI à la question 6b. et/ou pour 2 affections citées à la question nº 7, vous êtes admissible au RÉGIME D. Veuillez passer OUI pour seulement 1 affection citée à la question nº 7, vous êtes admissible au RÉGIME C. Veuillez passer Page 3 de 6

4 SECTION 3 Remplissez cette SECTION SEULEMENT si vous avez en reçu l instruction à la SECTION 2 8. Au cours des 5 dernières années, avez-vous reçu un diagnostic et/ou un traitement médical* et/ou êtes-vous allé à l hôpital (y compris en salle d urgence) et/ou vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris des médicaments pour N IMPORTE LAQUELLE des affections ci-dessous? Affection cardiaque*... Anévrisme Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu des conseils ou un traitement médical* pour une urgence médicale* plus d une fois à la salle d urgence d un hôpital? Au cours des 3 derniers mois, vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris au moins 3 médicaments pour traiter l hypertension artérielle et/ou une affection cardiaque*? Au cours des 5 dernières années, avez-vous fumé un produit du tabac ou fait usage d un produit du tabac et, au cours des 12 derniers mois, vous a-t-on prescrit ou avez-vous utilisé un aérosol-doseur ou un inhalateur, QUEL QU IL SOIT?... NON à TOUTES les questions de la SECTION 3, veuillez remplir la SECTION 4. OUI à AU MOINS UNE question de la SECTION 3, vous êtes admissible au RÉGIME C. Veuillez passer SECTION 4 Remplissez cette SECTION SEULEMENT si vous en avez reçu l instruction à la SECTION Au cours des 2 dernières années, avez-vous reçu un diagnostic et/ou un traitement médical* et/ou êtes-vous allé à l hôpital (y compris en salle d urgence) et/ou vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris des médicaments pour ce qui suit : Occlusion intestinale... Troubles intestinaux chroniques... Chirurgie intestinale... Troubles du foie... Troubles diverticulaires nécessitant la Troubles du pancréas... prise de médicaments sur ordonnance Troubles rénaux (y compris les calculs ou une chirurgie... rénaux)... Saignement gastro-intestinal... Troubles de la vésicule biliaire (y compris les Ulcère(s) saignant(s) ou perforé(s)... calculs)... (En cas d ablation de la vésicule biliaire, Maladie de Parkinson... répondre NON.) NON pour TOUTES les affections citées à la SECTION 4, veuillez remplir la SECTION 5 OUI pour 2 affections ou plus citées à la SECTION 4, vous êtes admissible au RÉGIME C. Veuillez passer Si vous avez eu au moins 2 épisodes de l une des affections citées à la SECTION 4, vous êtes admissible au RÉGIME C. Veuillez passer OUI pour 1 seule affection citée à la SECTION 4, vous êtes admissible au RÉGIME B. Veuillez passer SECTION 5 Remplissez cette SECTION SEULEMENT si vous en avez reçu l instruction à la SECTION Au cours des 2 dernières années, avez-vous reçu un diagnostic et/ou un traitement médical* et/ou êtes-vous allé à l hôpital et/ou vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris des médicaments pour des troubles sanguins? Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un diagnostic ou un traitement médical* pour un cancer (qui n était pas dans le cadre d un suivi de routine), À L EXCEPTION d un carcinome basocellulaire et d un épithélioma spinocellulaire de la peau et d un cancer du sein traité seulement par hormonothérapie? Au cours des 5 dernières années, avez-vous fumé un produit du tabac ou fait usage d un produit du tabac? Si vous avez 65 ans ou plus, au cours des 6 derniers mois, avez-vous fait une chute que vous avez signalée à un médecin? Si vous avez 64 ans ou moins, répondez NON Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-on prescrit ou avez-vous utilisé un aérosol-doseur ou un inhalateur, QUEL QU IL SOIT?... NON à TOUTES les questions de la SECTION 5, veuillez remplir la SECTION 6. OUI à AU MOINS UNE question de la SECTION 5, vous êtes admissible au RÉGIME B. Veuillez passer Page 4 de 6

5 SECTION 6 Remplissez cette SECTION SEULEMENT si vous en avez reçu l instruction à la SECTION Votre dernier bilan de santé* effectué par un médecin ou un infirmier praticien remonte-t-il à plus de 18 mois? Souffrez-vous d un diabète traité UNIQUEMENT par le régime alimentaire? Avez-vous déjà souffert d une affection cardiaque* ou d un AVC (accident vasculaire cérébral) ou d un mini-avc/ait (accident ischémique transitoire)? Au cours des 3 derniers mois, avez-vous souffert d hypertension pour laquelle on vous a prescrit ou pour laquelle vous avez pris deux médicaments? Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-on prescrit ou avez-vous pris ou renouvelé plus de 2 ordonnances pour le traitement de la douleur?... NON à TOUTES les questions de la SECTION 6, vous êtes admissible au RÉGIME A+. Veuillez passer OUI à AU MOINS UNE question de la SECTION 6, vous êtes admissible au RÉGIME A. Veuillez passer SECTION 7 Accord et autorisation Veuillez lire attentivement les renseignements importants ci-après. Pour attester que vous les avez lus et compris, veuillez inscrire vos initiales à côté du RÉGIME auquel vous êtes admissible et apposer votre signature au bas de la présente Déclaration médicale. J ai rempli moi-même la présente Déclaration médicale et j atteste que tous les renseignements qu elle renferme sont exacts et véridiques. Je comprends parfaitement que si l une ou l autre de mes réponses est fausse ou erronée, toute couverture m ayant été offerte sera nulle et non avenue. J atteste avoir lu et compris les rubriques «Directives pour le proposant», «Admissibilité», «Définitions» et «Termes utilisés» qui se trouvent au verso de la présente Déclaration médicale, avant d avoir rempli celle-ci. Je sais que la Financière Manuvie, ses mandataires, ses tiers administrateurs ou ses représentants juridiques peuvent enquêter sur toute demande de règlement. J autorise les hôpitaux, médecins et autres fournisseurs de services médicaux ainsi que les autres organismes ou personnes pouvant détenir un dossier ou des renseignements sur moi et mon état de santé à communiquer ces renseignements aux tiers administrateurs, à CAA et/ou à la Financière Manuvie et ses réassureurs aux fins du traitement de la présente proposition, du contrat et de toute demande de règlement subséquente. APPOSEZ VOS INITIALES À CÔTÉ D UN SEUL RÉGIME. RÉGIME A + : Si vous êtes admissible au RÉGIME A+, nous ne couvrons PAS les frais attribuables à une maladie, une blessure ou un problème de santé qui n est pas stable* au cours des 3 mois RÉGIME A : Si vous êtes admissible au RÉGIME A, nous ne couvrons PAS les frais attribuables à une maladie, une blessure ou un problème de santé qui n est pas stable* au cours des 3 mois RÉGIME B : Si vous êtes admissible au RÉGIME B, nous ne couvrons PAS les frais attribuables à une maladie, une blessure ou un problème de santé qui n est pas stable* au cours des 6 mois RÉGIME C : Si vous êtes admissible au RÉGIME C, nous ne couvrons PAS les frais attribuables à une maladie, une blessure ou un problème de santé qui n est pas stable* au cours des 12 mois RÉGIME D : Si vous êtes admissible au RÉGIME D, nous ne couvrons PAS les frais attribuables à une maladie, une blessure ou un problème de santé qui n est pas stable* au cours des 12 mois Signature du proposant Date de la proposition d assurance JJ / MM / AAAA Page 5 de 6

6 AVIS SUR LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ Les renseignements spécifiques et détaillés demandés dans la proposition sont nécessaires à son traitement. Afin de préserver le caractère confidentiel de ces renseignements, la Financière Manuvie créera un «dossier de services financiers» contenant les renseignements qui seront utilisés pour traiter la proposition, offrir et administrer les services et évaluer les demandes de règlement relativement à l assurance souscrite. L accès à ce dossier est limité aux employés, mandataires, administrateurs et agents responsables de l évaluation des risques (tarification), du marketing, de l administration des services et de l évaluation des sinistres de la Financière Manuvie, ainsi qu à toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou autorisée en vertu de la loi. Ces personnes, organismes et fournisseurs de services peuvent se trouver dans des territoires situés à l extérieur du Canada et être soumis aux lois en vigueur dans ces territoires. Votre consentement quant à l utilisation de vos renseignements personnels pour vous offrir des produits et services recommandés ou parrainés par CAA est facultatif, et vous pouvez y mettre fin en écrivant à la Financière Manuvie, à l adresse indiquée ci-dessous, ou encore à votre club CAA. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou dans ceux de notre administrateur ou mandataire. Vous pouvez demander à examiner les renseignements personnels qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant au Responsable de la protection des renseignements personnels, Marchés des groupes à affinités, Financière Manuvie, 6th Floor, 2 Queen Street East, Toronto (Ontario) M5W 5M3. Les noms Manuvie et Financière Manuvie, le logo qui les accompagne et le titre d appel «Pour votre avenir» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. MD CAA et son emblème sont des marques déposées de l Association canadienne des automobilistes qui en a autorisé l utilisation. L Assurance voyage et soins médicaux CAA est établie par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie) et par La Nord-américaine, première compagnie d assurance, filiale de la Financière Manuvie. CAAMED1012F Page 6 de 6