Questionnaire Médical

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1 Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant leurs études en grades 3, 6 et 9. Ce formulaire doit également être complété tous es 2 ans pour es élèves souhaitant faire de l athlétisme. La première partie du formulaire est à compléter par les parents, la deuxième partie par un médecin. A compléter par les parents (merci de compléter en anglais): Assurance d'evacuation d'urgence Votre enfant est-il assuré par SOS International ou une autre couverture médicale d évacuation d urgence? Oui---- Merci de compléter: Nom de l assureur: Numéro téléphone de l assureur N Police: Médicaments: Attention: si vous souhaitez que votre enfant prenne un médicament à l école, vous devez fournir le médicament ainsi qu un mot avec le nom du médicament, la dose à donner, l heure à laquelle le médicament doit être donné, et pendant combien de jours celui-ci doit être donné. 1. L infirmière scolaire peut administrer les médicaments suivants à votre enfant. Merci de bien vouloir cocher la case correspondante au médicament, afin d autoriser l infirmière scolaire à administrer celui-ci à votre enfant le cas échéant. Pastilles - pour les maux de gorge Paracétamol (marque Tylenol)- pour les maux de tête, fièvres et crampes Ibuprofène (marque Motrin)- pour les maux de tête, fièvres et crampes Diphenhydramine (marque Benadryl)- antihistaminique pour les réactions allergiques Pommade ou lotion en application locale pour petites plaies, coupures et rougeurs Anti-acide / supplément calcium (marque Tums)- pour les maux de ventre 2. Votre enfant prend-t-il de manière régulière des médicaments, vitamines, minéraux ou autres suppléments. Oui----- Veuillez indiquer le nom du médicament, la dose ainsi que la raison pour laquelle votre enfant prend ce médicament: Page 1 sur 5

2 Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Allergies: 1. Votre enfant a-t-il des allergies (aux médicaments, aliments ou facteurs environnementaux)? Oui----- Veuillez indiquer les allergies ainsi que les réactions de votre enfant: Antécédents Médicaux Votre enfant a-t-il été ou est-il victime d une des affections suivantes? Commotion Asthme Problèmes respiratoires Allergies respiratoires saisonnières Diabète Convulsions (épilepsie) Problèmes cardiaques Blessures graves Problèmes ophtalmiques Problèmes des os ou des articulations Accident grave Toux chronique Lunettes ou lentilles (entourez la réponse) Problèmes de peau Cancer TDAH (trouble du déficit de l attention avec hyperactivité) /TDA (trouble du déficit de l attention) Maux de tête fréquents Règles douloureuses Varicelle Problèmes d audition Problèmes dentaires ou buccodentaires Anxiété/ Dépression/ troubles bipolaires (entourez la réponse) Maladies chroniques Fièvre de plus de 2 semaines Perte de poids inexpliquée Maux de ventre fréquents Anémie Problèmes de vessie ou de reins Troubles de la coagulation sanguine Hépatite Saignements du nez fréquents Autre Aucun Si vous avez coché l une ou plusieurs des cases ci-dessus, merci de bien vouloir fournir des précisions afin d aider les professeurs ou l infirmière scolaire à l accompagnement de votre enfant: SIGNATURE(S) DU/DES PARENT(S): Date: Page 2 sur 5

3 A compléter par un médecin (merci de compléter en anglais): Taille (cm): Poids (kg): Tension: / Pouls: Antécédents Chirurgicaux: L enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales? Oui----- préciser lesquelles et les dates: Examen Médical: Apparence générale Neurologique Musculo-squelettique Peau, cuir chevelu Yeux Dépistage vision Oreilles, Nez, Gorge Dépistage audition Langage Bouche, Dentition Glandes, Thyroïde Cœur Poumons Abdomen Génito-urinaire Santé mentale et connaissance Santé émotionnelle + comportement Normal Anormal Commentaires du médecin, Résultats, Conclusions, etc. Page 3 of 5

4 Vaccins: Les vaccins suivants sont OBLIGATOIRES pour pouvoir être admis à l école WYIS. Merci d indiquer les dates auxquelles l enfant a reçu les vaccins suivants et de joindre une copie de la page des vaccins de son carnet de santé. Veuillez noter que certains vaccins sont administrés en combinaison (ex: rougeole oreillons rubéole - MMR). Vaccins Requises Date (mm/jj/aa) Type 1ere 2eme 3eme 4eme 5eme Polio: 3-4 doses avec au moins une dose du vaccin Polio Inactivé requises avant le début de la scolarisation Diphtérie, Tétanos, Coqueluche (DTP): 3 doses primaires requises avant le début de la scolarisation, rappel requis entre 1 et 6 ans; rappel Td (tétanos / diphtérie) entre 12 et 15 ans Rougeole: 1 dose obligatoire avant le début de la scolarisation, 2ème dose requise avant 6 ans Oreillons: 1 dose obligatoire avant le début de la scolarisation; 2ème dose requise avant 6 ans Rubéole: 1 dose obligatoire avant le début de la scolarisation Hépatite B: 3 doses obligatoires avant le début de la scolarisation L élève remplit les critères minimums d immunisation pour pouvoir être admis à l école WYIS: Oui Activités Physiques (Cours d éducation physique normaux, natation et sport en compétition) Sans restriction Modifiées --- Veuillez fournir des précisions: Maladies Transmissibles: Après examen, l enfant ne présente aucune maladie transmissible: Oui Page 4 of 5

5 Evaluation Tuberculose: Tout élève n ayant pas reçu le vaccin BCG dans les 5 dernières années, doit montrer un TCT (test cutané à la tuberculine) négatif ou une radio des poumons datant de moins de 6 mois. 1. Vaccin BCG reçu? Oui--- Date du vaccin: 2. Date du dernier TCT (test cutané à la tuberculine) et résultat: 3. Date de la dernière radio des poumons et résultat: L enfant a subi un test TCT avec résultat négatif OU une radio des poumons dans les derniers 6 mois. Oui ---- Veuillez indiquer la raison o TCT/ Radio des poumons a été différé en raison du vaccin BCG reçu dans les 5 dernières années. o Autre: Après examen, l enfant ne présente aucun signe ni symptôme de la tuberculose. Oui --- Veuillez expliquer: Autres Commentaires: Nom du Médecin (En majuscules): Signature: Date de l Examen Médical: Tampon du Bureau des Admission: Page 5 of 5

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