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1 Ecole Privée bilingue Garderie Educative, Classes Enfantines et Primaires, Activités de Vacances ACTIVITES DURANT LES CONGES SCOLAIRES FORMULAIRE D INSCRIPTION Année Scolaire /6

2 Note : Si l enfant est déjà inscrit au Club Alpha, merci de remplir uniquement les rubriques 1, 11 et ENFANT (Veuillez remplir toutes les rubriques svp) Sexe : Nationalité : Date de naissance : / / Confession : Langue maternelle : Lieu d origine : 2. PÈRE : Responsable légal ( OUI / NON ) (Veuillez cercler la mention utile svp) Profession : Nationalité : Tél. prof. Tél. privé : Tél. portable : Fax : 3. MÈRE : Responsable légale ( OUI / NON ) _ (Veuillez cercler la mention utile svp) Profession : Nationalité : Tél. prof. Tél. privé : 2/6

3 Tél. portable : Fax : 4. RESPONSABLE LÉGAL (lorsque celui-ci est ni le père ni la mère) Profession : Nationalité : Tél. prof. Tél. privé : Tél. portable : Fax : 5. ADRESSE DE FACTURATION ET DE CORRESPONDANCE 6. SCOLARITÉ Ecole actuellement fréquentée : Classe actuellement fréquentée : 7. SANTÉ Maladie(s) et élément(s) à surveiller : Opération(s) subie(s) : Allergie(s) connue(s) : Médecin traitant et téléphone : 3/6

4 En cas d hospitalisation : (Veuillez cercler les mentions utiles svp) : au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) OUI / NON à l Hôpital de l Enfance de Lausanne (Chemin Montétan 16) OUI / NON en clinique privée OUI / NON Nom et adresse de la clinique : 8. ASSURANCES DE L ENFANT Nom de l assurance RC (Responsabilité Civile) de l enfant et n d assuré :(OBLIGATOIRE) Nom de l assurance maladie et n d assuré : Nom de l assurance accident et n d assuré : Vaccins : Di te : date : / / Polio : date : / / R.O.R. : date : / / Hépatite B : date : / / Autres (Précisez) : 9. REMARQUES ÉVENTUELLES CONCERNANT LA SANTÉ DE L ENFANT 10. AUTRES DOCUMENTS A JOINDRE AU FORMULAIRE D INSCRIPTION Merci de joindre au présent formulaire les pièces suivantes : - 1 photo récente de l enfant (format passeport), - la photocopie du livret de Famille ou de l acte de naissance de l enfant, - la photocopie du certificat d assurance RC de l enfant, - un certificat de bonne santé de l enfant. 4/6

5 11. CHOIX DES ACTIVITÉS Veuillez sélectionner les activités choisies dans le tableau ci-dessous : Thème de la semaine Dates Tarif de la semaine Choix Voyage au centre de la Terre! du 13 au 17 octobre CHF Piscine et Chocolat! du 7 au 10 avril 2015 CHF Tennis et Piscine! du 29 juin au 3 juillet 2015 Natation et P tits Pirates! du 6 au 10 juillet 2015 Atelier Cuisine! du 13 au 17 juillet 2015 Multisports / Olympiade des du 20 au 24 juillet enfants! 2015 Montant Total : CHF CHF CHF CHF VALIDATION DE L INSCRIPTION AUX ACTIVITÉS A la réception du présent Formulaire d Inscription, une facture correspondant au montant des activités choisies sera transmise aux parents. L inscription sera définitivement validée par le Club Alpha à la réception du paiement correspondant à l intégralité des activités choisies. L inscription est enregistrée et confirmée par : 1. L envoi du présent document, dûment rempli et signé à la Direction de CLUB ALPHA, Avenue Ramuz 60, CH-1009 PULLY 2. Le paiement correspondant aux activités sélectionnées. 3. La contre-signature du présent document par CLUB ALPHA SA. et la remise d une copie au parent ou au responsable légal de l enfant. Tous les versements sont à effectuer sur le compte bancaire de CLUB ALPHA SA : UBS / LAUSANNE /n P SWIFT : UBSWCHZH80A IBAN : CH P Clearing : 243 5/6

6 Sauf cas de force majeure soumis à l acceptation du Club Alpha, l annulation de la présente inscription ne donnera lieu à aucun remboursement de la part du Club Alpha. En cas d annulation d une activité par le Club Alpha, et pour quelque motif que ce soit, les sommes engagées correspondant à l activité seront intégralement remboursées. Dans une telle éventualité, la responsabilité du Club Alpha ne pourra être engagée au-delà du remboursement du montant de l activité concernée. L inscription de l enfant au Club Alpha par ses parents, ou par son responsable légal, implique l approbation de l intégralité des conditions ci-avant. Ceux-ci attestent par ailleurs avoir pris pleine connaissance du règlement du Club Alpha, des conditions tarifaires ainsi que des modalités de paiement applicables et les accepter. Ils s engagent ici par leur signature à les respecter dans leur intégralité. Le Club Alpha se réserve le droit de ne pas valider une inscription pour toute raison qu il jugera valable et sans avoir à en apporter justification. Fait à : Le : / / Nom et Prénom CLUB ALPHA SA Le Président du Conseil d Administration Signature : Signature : 6/6

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