Comité Territorial de Rugby de Franche-Comté Comité Départemental du Territoire de Belfort STAGE RUGBY FEMININ

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1 STAGE RUGBY FEMININ DU LUNDI 25 AU VENDREDI 29 AOUT 2014 BASE NAUTIQUE DE MALSAUCY (90) A destination des joueuses licenciées nées en 2000, 1999,1998 et 1997 Tu souhaites débuter ta saison 2014/2015 par un séjour sportif et convivial, le Comité Territorial te propose durant 5 jours : 2h de rugby par jour : encadrement par Mr Maréchal Thomas-CRT et Mr Salvat Pascal Educateur Sportif CD90 Rugby. Activités sportives : Activités nautiques, tir à l'arc, course d'orientation, beachvolley Encadrement par éducateurs sportifs du Conseil Général du 90 Animations diverses: cinéma plein air, ballade, baignade... Coût du stage: 150 euros*/ joueuse (hébergement, restauration et activités compris) Nombre maximum de places : 24 joueuses Si tu aimes le rugby et le sport en général la convivialité, la vie de groupe alors, n'hésite pas : viens nous rejoindre! Tous les dossiers d inscriptions seront à retirer au Comité Territorial de Rugby de Franche-Comté : ou * voir modalités financières dans le dossier d inscription

2 Formulaire d inscription STAGE FEMININ U15/U18 A MALSAUCY DU 25 AU 29 AOUT /FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1/ STAGIAIRE Nom/prénom : Date de naissance : Adresse : Portable : 2/ MERE Nom/prénom : Adresse : Téléphone fixe : mobile et travail: 3/ PERE Nom/Prénom: Adresse : Téléphone fixe : mobile et travail : 4/ MEDICAL STAGIAIRE : (si votre enfant suit un traitement, veuillez nous donner l ordonnance ainsi que les médicaments à son arrivée y compris la ventoline.) Groupe sanguin connu? Oui Non si connu, lequel? Vaccination Antitétanique Oui Non En quelle année date dernier rappel : Allergies connues à : Médicaments Oui Non Le(s)quel(s)? Produits pharmaceutiques Oui Non Le(s)quel(s)? Remarques particulières : Nom et adresse du médecin : Caisse et N sécurité sociale : Nom et N Mutuelle : Adresse mutuelle

3 5/ RUGBY Club Actuel : Depuis : N LICENCE FFR : Assurance complémentaire CGA RUGBY Oui Non si oui, date d'effet Nom Educateur Référent : Nombre années de pratique : Poste(s) : Taille : Poids : Taille T Shirt : U18 Sélections Eventuelles : U15 Pratique mixte Oui Non si oui : type championnat, niveau 6/Certificat de natation Délivré par un maître nageur diplômé attestant que la stagiaire est apte à s immerger et à nager (minimum 25mètres) En l'absence de celui-ci, la stagiaire n'aura pas accès aux activités nautiques. 7/ AUTORISATION PARENTALE Je soussigné...( Père, mère, Tuteur,Tutrice) de...autorise le responsable de stage à prendre toutes les mesures d'urgence concernant mon enfant en cas d'accident ou d'affection aigue nécessitant une hospitalisation et/ou une intervention chirurgicale. 8/ PERTE ET/OU VOL OBJET PERSONNEL ET/OU ARGENT Les encadrants et intervenants pendant le stage déclinent toute responsabilité en cas de perte et/ou de vol. Les objets personnels comme bijoux, téléphone, argent, jeux vidéo, appareil photo et autre objet dit de valeur amenés par la stagiaire seront sous sa responsabilité. A..., Le... Signature des parents ou représentants légaux Précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» La fiche de renseignements, le droit à l image, les modalités financières et le règlement correspondant sont à retourner au Comité de Rugby de Franche-Comté complétés et signés pour le lundi 16 juin 2014 au plus tard.

4 1/Nom et Prénoms De La stagiaire : Date de naissance : Domiciliée à : 2/Nom et Prénom du père ou tuteur : Domicilié à : 2/DROIT à L IMAGE 3/Nom et Prénom de la mère ou tutrice : Domiciliée à : Autorisons le Comité Territorial et les éducateurs faisant partie du stage de Rugby Adresse : 8 Rue de l épitaphe à Besançon a/a photographier et à filmer le jeune susmentionné Cette autorisation couvre les photographies et les films qui pourront être pris sur la base nautique de «Malsaucy» et au cours des activités intérieures et extérieures organisées dans le cadre du séjour du stage sportif. b/ A reproduire,diffuser et publier l image le nom, la voix du susmentionné sur tous les supports et tous les formats actuels et à venir notamment,papier audio et vidéo,analogique et numérique,service en ligne sur tous les réseaux. c/durée des autorisations L autorisation de photographier et de filmer du susmentionné est consentie pour la durée du stage sportif. L autorisation de reproduction diffusion et publication de l image susmentionnée est valable pour une durée de trois années à compter du début du stage. d/gratuité des autorisations L autorisation de photographier et de filmer le jeune susmentionné est consentie à titre gratuit L autorisation de reproduction, diffusion et de publication de l image du jeune susmentionné est également consentie à titre gratuit, quel que soit le type d exploitation, en nombre illimité, dans le monde entier. Fait à..., Le... Signature des parents ou des représentants légaux Précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» La fiche de renseignements, le droit à l image, les modalités financières et le règlement correspondant sont à retourner au Comité de Rugby de Franche-Comté complétés et signés pour le lundi 16 juin 2014 au plus tard.

5 3 /MODALITES FINANCIERES 1/COUT ET PAIEMENT Le coût est de 150 euros pour les stagiaires du comité Franche Comté (participation des Comités Départementaux pour le complément) et à 220 euros pour les stagiaires d'un comité extérieur: ceci comprend l'hébergement, les repas ainsi que les activités proposées. Le chèque sera libellé à l'ordre du Comité Départemental de Rugby du Territoire de Belfort. 2/CONDITIONS D ANNULATION AVANT LE DEBUT DU STAGE *Plus de 45 jours avant la date de départ, il sera retenu 5% du total du séjour. *Moins de 45 jours et plus de 30 jours avant la date du départ, il sera retenu 25% du montant du séjour. *Moins de 30 jours et plus de 7 jours avant la date du départ, il sera retenu 75% du montant du séjour. *Moins de 7 jours, il sera retenu 100% du montant total du séjour. *En cas de non présentation à la date du séjour, aucun remboursement ne sera effectué. 3/CAS PARTICULIER DURANT LE STAGE *Il ne sera consenti aucun remboursement pour une arrivée tardive ou un départ prématuré pour quelques raisons que ce soit hormis une blessure pendant le stage. *En cas de blessure pendant le stage, il sera effectué un remboursement au «prorata temporis» si celle ci nécessite un départ prématuré. Fait à..., Le... Signature des parents ou représentants légaux Précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» La fiche de renseignements, le droit à l image, les modalités financières et le règlement correspondant sont à retourner au Comité de Rugby de Franche-Comté complétés et signés pour le lundi 16 juin 2014 au plus tard.

6 4/ EQUIPEMENT Pour ce stage nous vous conseillons de doter vos filles des affaires ci-dessous : Rugby Sac de sport pour : Crampons/basket Protections (casque/protège dents ) Chaussettes/shorts/Kway/ tee shirt /jogging sweat etc... Activites nautiques Canoe/Voile / Baignade Course d orientation VTT (si au programme) Tir à l arc Divers Maillots de bain /tee shirt /tongs/lunettes de soleil Crème solaire /serviettte de plage Short ou jogging/tee shirt Basket /Gourdes Petit sac à dos pour: Gourdes /gouter autres Short ou jogging / tee shirt Short ou jogging/ tee shirt /basket Affaire de toilette Sweat pour les soirées Duvet etc... RAPPEL : Les objets personnels (bijoux / portable / argent et autre...) sont sous la responsabilité de votre enfant. Le Comité Territorial et les intervenants pendant le stage déclinent toute responsabilité en cas de perte ou de vol.

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