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1 Merci d'avoir téléchargé dossier d'inscription pour votre prochain stage PSC 1 en partenariat avec Lycée Frison Roche. Deux possibilités vous sont proposées pour renseigner : Imprimez dossier et remplissez s différents champs à la main, (merci d'écrire lisibment, sans ratures et de préférence en ttre capita d'imprimerie) ; ou renseignez s différents champs et cochez s cases directement sur votre ordinateur ; imprimez ensuite dossier et signez chaque partie nécessaire ; Renseignez avec soin votre dossier d'inscription car procès verbal de la formation et votre attestation PSC 1 seront édités en rapport à la clarté et lisibilité des informations que vous nous communiquerez. Votre inscription est prise en compte dès réception de votre dossier compt Vous recevrez une convocation pour votre stage, indiquant lieu, s horaires et s renseignements utis à votre formation. Vous pouvez consulter notre site Internet (candrier des stages) pour avoir plus d'informations Une attestation provisoire vous sera délivrée à l'issue de la formation. Le diplôme officiel et un livret individuel vous seront envoyés par la poste dès que notre Fédération nous s fera parvenir. Nous restons à votre disposition pour toute demande de renseignements. Avant d'envoyer votre dossier, merci de vérifier que toutes s pièces demandées sont présentes.

2 FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION PSC 1 Stagiaire du Lycée Frison Roche Merci de préciser si vous êtes un Stagiaire majeur(e) ou Stagiaire mineur(e) Dates du stage : du jour/mois/année au jour/mois/année Civilité : Mel Mme Mr. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS : Nom d'usage : Nom de naissance : Prénom(s) : Nationalité : né(e) : à : Pays : N de téléphone : portab : fixe : Adresse mail : N et nom de la rue : Complément d'adresse : Adresse : Code posta Vil Pays Personne à prévenir en cas d'urgence : Tel. DOCUMENTS A FOURNIR AVEC VOTRE FICHE D'INSCRIPTION : 1 enveloppe format A4, avec vos coordonnées postas ; affranchie avec 3 timbres (60 gr) au tarif normal ; Droit à l'image des stagiaires, Droit à l'image des formateurs, Autorisation parenta (candidat mineur) ; L'INSCRIPTION EST PRISE EN COMPTE UNE FOIS LE DOSSIER REÇU COMPLET Merci d'envoyer votre dossier compt à l'adresse suivante : Mr. Didier DUCROZ - 72 chemin du Fouillis Chamonix un SMS ou un mail vous sera envoyé dès réception de votre dossier. Chamonix Mont-Blanc, Signature :

3 AUTORISATION PARENTALE (candidat mineur uniquement) Je, soussigné(e) Mel Mme Mr. Père ou Mère ou Tuteur du mineur autorise mineur indiqué ci-dessus, sous ma responsabilité, à participer au stage de secourisme «PSC 1» pour quel il ou el est inscrit(e). À l'issue des cours ou de la pause repas : Il ou el est autorisé(e) à rentrer seul(e) ; Je m'engage à ou la récupérer : en sal de cours ; à l'extérieur de l'établissement ; Il ou el sera récupéré(e) par une des personnes désignées ci-dessous en sal de cours ; à l'extérieur de l'établissement ; Nom et prénom(s) Téléphone Nom, Prénom du responsab : Signature(s) du ou des tuteurs légaux, précédée(s) de ur(s) nom(s) et prénom(s) et de la mention «lu et approuvé»

4 DROIT A L'IMAGE DES STAGIAIRES Durant la formation PSC 1, notre Association sera amenée à prendre des photographies sur squels figureront s stagiaires. Ces photographies pourront être utilisées sur notre site internet, avec la possibilité d'un téléchargement libre. Els pourront égament être transmises à la presse pour la publication d'un artic lié à la formation organisée. Conformément à la loi, libre accès aux données qui concernent s stagiaires est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier l'usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous jugez uti. Par ce présent document, nous vous demandons l'autorisation d'utiliser ces photographies comme indiqué ci-dessus. CANDIDAT MINEUR : PARTIE À REMPLIR PAR LES TUTUEURS LEGAUX Nous, soussignés et Père Mère Tuteurs légaux du mineur Déclarons autoriser l'association désignée ci-dessus à utiliser s photographies de notre enfant dans cadre précis décrit ci-dessus uniquement. Déclarons refuser que notre enfant soit photographié dans cadre du stage de secourisme. CANDIDAT MAJEUR PARTIE À REMPLIR PAR LE CANDIDAT Je, soussigné(e) Déclare autoriser l'association désignée ci-dessus à utiliser s photographies prises dans cadre précis décrit ci-dessus uniquement. Déclare refuser que je sois photographié dans cadre du stage de secourisme. Candidat Mineur : Signature(s) du ou des tuteurs légaux, précédée(s) de ur(s) nom(s) et prénom(s) et de la mention «lu et approuvé» Candidat Majeur : Signature du stagiaire précédée de son nom et prénom et de la mention «lu et approuvé»

5 DROIT À L'IMAGE DES FORMATEURS Conformément à la loi, chacun dispose du droit à l'image. Vous n'êtes donc pas en droit de prendre de photos ou vidéos -quel que soit support- au cours de la formation, sans l'accord express et manuscrit du ou des personnes concernées. PARTIE À REMPLIR PAR LE CANDIDAT Intitulé du stage : Date(s) de la formation : du au Lieu : Je, soussigné(e) m'engage à ne prendre ni photo, ni vidéo -quel qu'en soit support- durant la formation, sans l'accord écrit du responsab du stage. Je m'engage égament à éteindre mon téléphone portab durant toute la formation, ce afin de ne pas déranger bon déroument du cours (sauf accord express du formateur, pour raison exceptionnel). Le non respect de cet engagement entraînera mon exclusion immédiate et définitive du stage. Signature du stagiaire précédée de son nom, prénom et de la mention manuscrite «lu et approuvé» Si vous remplissez ce formulaire sur votre ordinateur, merci de cocher cette case pour valider tous s champs de ce dossier : Dossier validé

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