Dossier d inscription

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1 Dossier d inscription (A rendre au plus tard le 15 mai 2015) Le dossier comprend les pièces suivantes : Fiche d inscription Autorisation parentale pour les mineurs Fiche descriptive du court métrage Autorisations d image (pour les participants, mineurs et majeurs) Cadre réservé à la Médiathèque Boris Vian Titre du film : N d entrée :

2 Fiche d inscription Inscription libre : NOM Prénom Adresse.. Age. Date de naissance. Téléphone. Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours de courts métrages 2015 et l accepte dans son intégralité. Fait à. Le. Signature du participant précédée de la mention «Lu et approuvé» Inscription de groupes scolaires : NOM de l établissement. Adresse. Niveau. NOM de l enseignant.. Téléphone de l enseignant. ..

3 Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e), Prénom NOM Demeurant. Parent ou tuteur légal de.. autorise mon enfant à participer au concours de courts métrages 2015 «La grande illusion» organisé par la Médiathèque Boris Vian de Louviers. Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours et l accepte dans son intégralité. Fait à.. Le Signature du responsable précédée de la mention «lu et approuvé»

4 Fiche descriptive du court métrage Titre du court métrage : Durée du film :. Matériel utilisé (caméra, téléphone portable, tablette) :. Format fichier vidéo (avi, mpeg4, mov) :.. Genre (fiction, animation, documentaire) :. Synopsis : [résumé]

5 Autorisation d image pour les candidats au concours Personnes majeures Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur, NOM. Prénom Demeurant à. Autorise la Médiathèque Boris Vian à utiliser mon image dans le cadre du concours de courts métrages 2015, intitulé «La grande illusion», dans le cadre général de sa communication (sites internet et magazine municipal d information Actua-Louviers). La Médiathèque Boris Vian s interdit expressément de procéder à une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d utiliser les prises de vues ou photographies, dans tous supports à caractère xénophobe, pornographique ou toute autre exploitation préjudiciable. En conséquence de quoi, je reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l utilisation de mon image ou de mon nom. Cette autorisation vaut pour une durée de cinq ans. Fait à.., Le * Signature * Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»

6 Autorisation d image pour les candidats au concours Personnes mineures Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur, NOM. Prénom Demeurant à. Agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur légal (rayer les mentions inutiles) Autorise la Médiathèque Boris Vian à utiliser l image de mon enfant mineur dans le cadre du concours de courts métrages 2015, intitulé «La grande illusion», dans le cadre général de sa communication (sites internet et magazine municipal d information Actua-Louviers). La Médiathèque Boris Vian s interdit expressément de procéder à une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d utiliser les prises de vues ou photographies, dans tous supports à caractère xénophobe, pornographique ou toute autre exploitation préjudiciable. En conséquence de quoi, je reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que mon enfant mineur n est l utilisation de son image ou de son nom. pas lié par un contrat exclusif relatif à Cette autorisation vaut pour une durée de cinq ans. Fait à.., Le * Signature * Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»

7 Autorisation d image à faire remplir aux personnes apparaissant dans le film Autorisation de cession du droit à l image Concours de courts métrages 2015 Personnes mineures Je soussigné(e), (NOM, Prénom), r e p r é s e n t a n t s l é g a u x d e, n é ( e ) l e conformément au droit à l image, autorise (NOM, Prénom de la personne qui filme), sise (adresse de la personne qui filme), à filmer mon enfant dans le cadre du projet «Concours de courts métrages 2015» organisé par la Médiathèque Boris Vian (Louviers), et à utiliser son image et la reproduction de celle-ci dans les cas suivants : Diffusion du court métrage lors de la remise des prix (projection publique) à la Médiathèque le [date] à [heure], Diffusion du court métrage par le réalisateur (individu ou groupe) ou la Médiathèque lors d autres manifestations, Utilisation lors d expositions et de manifestations organisées par la Médiathèque ayant trait à la communication et à la promotion de ses activités. La Médiathèque Boris Vian ainsi que le réalisateur (individu ou groupe) ne pourront faire un usage commercial de ces images. Ils s interdisent expressément de procéder à une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d utiliser les prises de vues ou vidéos, dans tous supports à caractère pornographique, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Je m engage à ne pas tenir responsable le précité ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction. En conséquence de quoi, je reconnais que mon enfant est titulaire de ses droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que mon enfant n est pas lié par un contrat exclusif relatif à l utilisation de son image ou de son nom. La Médiathèque Boris Vian ainsi que le réalisateur (individu ou groupe) devront obtenir mon autorisation écrite pour toute autre utilisation que celles mentionnées ci-dessus. Cette autorisation vaut pour une durée de cinq ans. NOM Adresse Code postal. Ville :.. Fait à.., Le * Signature Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»

8 Autorisation d image à faire remplir aux personnes apparaissant dans le film Autorisation de cession du droit à l image Concours de courts métrages 2015 Personnes majeures Je soussigné(e), (NOM, Prénom), conformément au droit à l image, autorise (NOM, Prénom de la personne qui filme), sise.. (adresse de la personne qui filme), à me filmer dans le cadre du projet «Concours de courts métrages 2015» organisé par la Médiathèque Boris Vian (Louviers), et à utiliser mon image et la reproduction de celle-ci dans les cas suivants : Diffusion du court métrage lors de la remise des prix (projection publique) à la Médiathèque le [date] à [heure], Diffusion du court métrage par le réalisateur (individu ou groupe) ou la Médiathèque lors d autres manifestations, Utilisation lors d expositions et de manifestations organisées par la Médiathèque ayant trait à la communication et à la promotion de ses activités. La Médiathèque Boris Vian ainsi que le réalisateur (individu ou groupe) ne pourront faire un usage commercial de ces images. Ils s interdisent expressément de procéder à une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d utiliser les prises de vues ou vidéos, dans tous supports à caractère pornographique, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Je m engage à ne pas tenir responsable le précité ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction. En conséquence de quoi, je reconnais être titulaire de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l utilisation de mon image ou de mon nom. La Médiathèque Boris Vian ainsi que le réalisateur (individu ou groupe) devront obtenir mon autorisation écrite pour toute autre utilisation que celles mentionnées ci-dessus. Cette autorisation vaut pour une durée de cinq ans. NOM : Adresse.. Code postal.. Ville :. Fait à.., Le * Signature * Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»

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