«Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "«Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA"

Transcription

1 ID: «Evaluation de l activité physique chez les enfants et adolescents à l aide d une méthode objective» SOPHYA Swiss children s objectively measured physical activity Questionnaire pour les parents sur la santé de l enfant 3

2 Chers parents, En complément des mesures effectuées par l accéléromètre, nous souhaitons vous poser encore quelques questions sur la pratique d activité physique, la santé et l environnement dans lequel votre enfant vit. Vos réponses nous aideront à mieux interpréter les mesures. Il serait optimal si vous pouviez compléter le questionnaire avec votre enfant. Le questionnaire est court. Il vous faudra environ minutes pour le remplir. A travers ce questionnaire, nous ne voulons juger ni les enfants, ni leur famille. Nous vous prions donc de répondre sincèrement et de manière exhaustive. Les résultats de cette étude seront utilisés à des fins scientifiques exclusivement. Les informations et les résultats seront tous traités de manière confidentielle. A la fin de la semaine de mesure, merci de renvoyer au centre d étude le questionnaire avec l accéléromètre. La participation à cette étude est volontaire. Cependant, nous vous serons très reconnaissants si vous décidiez de collaborer. Nous vous remercions pour votre collaboration! Votre équipe SOPHYA 2

3 Date du jour Jour Mois Année Date de naissance de l enfant Jour Mois Année A. Informations sur l activité physique de l enfant pendant la semaine de mesure Les questions ci-après concernent l activité physique pratiquée pendant la semaine de mesure. Vos réponses nous aideront à comprendre ce que recouvre l activité physique des enfants et adolescents. L accéléromètre n arrive pas à mesurer de confidentielle optimale des activités telles que le cyclisme et la natation. Pour cette raison, dans le questionnaire vous trouverez de précises questions relatives à ces deux activités. Sans ces informations complémentaires, l activité physique de l enfant peut donc être sous-estimée. A1 Combien de cours de sport/éducation physique de 45 minutes l enfant a-t-il suivi à l école/jardin d enfants pendant la semaine de mesure? (Une seule réponse) Aucun cours... Un cours... Deux cours... Trois cours... Quatre cours... Cinq cours ou plus.... A2 Combien d heures d entraînement l enfant a-t-il effectuées dans un club sportif pendant la semaine de mesure? Aucune... Une heure... Deux heures... Trois heures... Quatre heures... Cinq heures ou plus... 2

4 A3 La pratique d activité physique de l enfant pendant la semaine de mesure était-elle représentative des six derniers mois? Oui... Non, en général, l enfant pratique plus d activité physique... Non, en général, l enfant pratique moins d activité physique... Si la réponse est NON: pour quelle raison y a-t-il eu une différence par rapport à l activité physique habituellement pratiquée?... A4 Pendant combien d heures l accéléromètre n a-t-il pas été porté en raison d activités aquatiques? Aucune... Jusqu à 1 heure... Jusqu à 2 heures... Jusqu à 3 heures... Jusqu à 4 heures... Jusqu à 5 heures... Jusqu à 6 heures... 6 heures ou plus... Combien de ces heures l enfant a-t-il passées à nager? Aucune... Jusqu à 1 heure... Jusqu à 2 heures... Jusqu à 3 heures... Jusqu à 4 heures... Jusqu à 5 heures... Jusqu à 6 heures... 6 heures ou plus... 3

5 A5 Pendant combien d heures l enfant a-t-il fait du vélo pendant la semaine de mesure? Aucune... Jusqu à 1 heure... Jusqu à 2 heures... Jusqu à 3 heures... Jusqu à 4 heures... Jusqu à 5 heures... Jusqu à 6 heures... 6 heures ou plus... A6 Pendant la semaine de mesure, quels moyens de déplacement l enfant a-t-il utilisé pour se rendre à l école/jardin d enfants ou rentrer à la maison, et pour combien de jours? (Choisir une seule réponse par ligne) Pour aller à l école/jardin d enfants 0 jour 1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours A pied... Vélo... Skate-board ou trottinette... Transports publics... Bus scolaire... Voiture... Autres, précisez... Pour rentrer de l école/jardin d enfants 0 jour 1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours A pied... Vélo... Skate-board ou trottinette... Transports publics... Bus scolaire... Voiture... Autres, précisez... 4

6 A7 Combien de temps faut-il à l enfant pour se rendre à l école/jardin d enfants à pied? De 1 à 5 minutes... De De 6 à 10 minutes... De De 11 à 20 minutes... De De 21 à 30 minutes... De 31 minutes ou plus... A8 Comment évaluez-vous le trajet scolaire de l enfant? Sûr... Moyennement sûr... Pas sûr... Si vous trouvez le trajet «moyennement sûr» ou «pas sûr», veuillez préciser pourquoi (Plusieurs réponses possibles) Risques liés à la circulation... Risques de violence ou de harcèlement par des adultes... Risques de violence ou de harcèlement par des enfants... Autres, précisez... A9 Combien de voitures y a-t-il dans le foyer domestique dans lequel vit l enfant? Aucune... Une... Deux ou plus... 5

7 B. Informations sur la santé de l enfant Avec les questions suivantes, nous voulons déterminer s il existe un lien entre l activité physique pratiquée par l enfant et sa santé. Si certains termes médicaux ne vous sont pas familiers, cela ne doit pas vous inquiéter. Si votre enfant n a jamais eu la maladie dont il est question, il est normal de ne pas connaître ces termes. B1 Quelle est la taille de l enfant (sans chaussures)? cm B2 Quel est le poids de l enfant (sans vêtements)? kg B3 Combien de jours environ, dans les 12 derniers mois, l enfant a-t-il manqué l école/jardin d enfants parce qu il/elle était malade? jours B4 Votre enfant a-t-il eu, à un quelconque moment de sa vie, des sifflements respiratoires? Oui... Non... Au cours des 12 derniers mois, combien de crises de respiration sifflante a-t-il eu? Aucune... 1 à 3 crises... 4 à 12 crises... Plus de 12 crises... 6

8 B5 A un quelconque moment de sa vie, votre enfant a-t-il eu des éternuements ou le nez bouché, qui coulait ou qui démangeait, sans avoir de refroidissement? Oui... Non... Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu en même temps que ces problèmes de nez, des yeux qui piquaient ou qui coulaient? Oui... Non... B6 Un médecin ou un spécialiste a-t-il déjà diagnostiqué l un des troubles suivants chez votre enfant? (Plusieurs réponses possibles) Oui, Asthme... Rhume des foins... Allergies (autres que le rhume des foins)... Névrodermite/eczéma de l enfant... Diabète sucré (Diabète de Type 2)... Inflammation chronique de l intestin (colite ulcéreuse ou maladie de Crohn)... Tension élevée (hypertension)... Déficit de l attention (TDAH)... Epilepsie... Adiposité... Arthropathie (p.ex. arthrite)... Autre maladie chronique, précisez... Non... 7

9 B7 B8 Votre enfant s est-il déjà fait une ou plusieurs blessures en pratiquant du sport, qui ont nécessité un traitement médical? Non... Oui, une blessure... Oui, deux blessures... Oui, trois blessures... Oui, quatre blessures... Oui, cinq blessures ou plus... Je ne sais pas... Pendant les 12 derniers mois, votre enfant s est-il déjà fait une ou plusieurs blessures en pratiquant du sport, qui ont nécessité un traitement médical? Non... Oui, une blessure... Oui, deux blessures... Oui, trois blessures... Oui, quatre blessures... Oui, cinq blessures ou plus... Je ne sais pas... Passer à la question B9 B9 Votre enfant s est-il déjà fait une ou plusieurs blessures sans pratiquer de sport, qui ont nécessité un traitement médical? Non... Oui, une blessure... Oui, deux blessures... Oui, trois blessures... Oui, quatre blessures... Oui, cinq blessures ou plus... Je ne sais pas... Passer à la question C 8

10 B10 Pendant les 12 derniers mois, votre enfant s est-il fait une ou plusieurs blessures sans pratiquer de sport, qui ont nécessité un traitement médical? Non... Oui, une blessure... Oui, deux blessures... Oui, trois blessures... Oui, quatre blessures... Oui, cinq blessures ou plus... Je ne sais pas... Passer à la question C B11 A quelle occasion votre enfant s est-il fait une ou plusieurs blessures non liées au sport, qui ont nécessité un traitement médical pendant les 12 derniers mois? (Plusieurs réponses possibles) Circulation routière (acteur)... Circulation routière (passager dans une voiture)... Chute sur une surface plane / faux pas / trébuchement (sans rapport avec la circulation routière ou le sport)... Chute de hauteur / dans les escaliers... Coupure (verre, tôle, etc.)... Blessure avec des appareils ou outils... Blessure par un animal... Blessure par d autres personnes... Brûlure / Corrosion... Empoisonnement... Courant électrique... Autres, précisez... Je ne sais pas... 9

11 C. Qualité de vie Les six questions suivantes traitent de différents aspects liés à la qualité de vie. Elles nous permettront d établir un lien éventuel entre la qualité de vie des enfants et adolescents et l activité physique qu ils pratiquent. (Choisir une seule réponse par ligne) C1 Bien-être physique La semaine dernière... Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours mon enfant s est senti malade... mon enfant a eu mal à la tête ou au ventre... mon enfant était fatigué ou abattu... mon enfant avait beaucoup d énergie et il avait de la persévérance... C2 Bien-être psychique La semaine dernière Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours...mon enfant a beaucoup ri et s est bien amusé... mon enfant n avait envie de rien faire......mon enfant s est senti seul... mon enfant était craintif ou ne se sentait pas rassuré... C3 Confiance de sa propre valeur La semaine dernière... Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours mon enfant était fier de lui... mon enfant se sentait bien dans sa peau mon enfant s aimait bien... mon enfant a eu plein de bonnes idées... 10

12 C4 Famille La semaine dernière... mon enfant s est bien entendu avec nous, Jamais Parfois Souvent Toujours les parents... mon enfant s est senti bien à la maison... on s est disputé à la maison... mon enfant s est senti dirigé par moi... C5 Contacts / Amis La semaine dernière mon enfant a passé du temps avec des Jamais Parfois Souvent Toujours amis... mon enfant a été bien accepté par les autres.... mon enfant s est bien entendu avec ses amis... mon enfant a eu le sentiment d être différent des autres... C6 Ecole La semaine dernière... Jamais Rarement Rarement Rarement Parfois Souvent T Toujours mon enfant a réussi à faire ses devoirs... l école a plu à mon enfant... mon enfant s est soucié de son avenir... mon enfant a eu peur d avoir de mauvaises Notes... 11

13 D. Informations sur l environnement où vit l enfant Les questions suivantes nous permettront de déterminer s il existe un lien entre l environnement où vit l enfant et l activité physique qu il pratique. D1 Sécurité routière Là où nous habitons, il existe des obstacles (p. ex. grandes routes) qui empêchent l enfant de se rendre facilement d un endroit à l autre à pied ou à vélo. Dans notre quartier il y a des rues avec beaucoup de circulation. La sécurité routière est un problème là où nous habitons. 12

14 D2 Sécurité et aspect extérieur de l environnement où vit l enfant Généralement, il n y a pas de détritus ou de tags là où nous habitons. Le taux de criminalité est élevé dans notre quartier. Je m inquiète à cause de personnes peu recommandables dans mon quartier. J ai peur que les enfants soient importunés, menacés ou enlevés par un inconnu. 13

15 D3 Sécurité de l enfant L enfant peut se trouver ou jouer en dehors de la maison / dans la rue sans danger. Dans notre rue, beaucoup d enfants sont / jouent dehors. Durant la journée, l enfant peut se déplacer à pied ou à vélo en toute sécurité dans le quartier. Le quartier est suffisamment sûr pour que l enfant puisse rentrer seul/e de l arrêt de bus/tram ou de la gare à la tombée de la nuit. 14

16 Sécurité de l enfant Je crains que l enfant puisse être agressé/e ou être victime d un abus lorsqu il/elle se promène seul/e dans le quartier. D4 Accès à des places de jeu L enfant a accès à un jardin / à une cour où il peut jouer sans surveillance. Là où nous habitons, l enfant peut jouer sans surveillance sur une aire de jeu, dans un parc ou dans un autre lieu public (quartier résidentiel, cour d école/jardin d enfants). 15

17 E. Autres informations sur la famille E1 E2 Mon enfant est Une fille... Un garçon... Combien de personnes vivent dans le même foyer que l enfant? personnes de moins de 18 ans personnes de plus de 18 ans E3 Quel est le taux d activité professionnelle hors maison des parents? (Choisir une seule réponse pour chaque parent) Mère Père < 20%... 20%-50%... 55%-75% %... E4 En dehors des parents et de l école/du jardin d enfants, y a-t-il des personnes ou des institutions qui gardent régulièrement l enfant (au moins 1 fois par semaine)? (Plusieurs réponses possibles) Non... Grands-parents/membres de la famille... Crèche/garderie... Structures périscolaires... Maman de jour... Fille au pair... Autres, précisez... 16

18 E5 Qui a répondu au questionnaire? (Plusieurs réponses possibles) Père... Mère... Enfant lui-même... Autres, précisez :... Nous vous remercions de votre précieuse collaboration! Remarques:

19 Partenaire de recherche: Soutenu par: 18

AUTO QUESTIONNAIRE MOINS DE 15 ANS

AUTO QUESTIONNAIRE MOINS DE 15 ANS Nous vous remercions d avance de bien vouloir répondre aux questions posées dans les questionnaires qui vous sont proposés en suivant les consignes indiquées. QUESTIONNAIRE N 1 Veuillez répondre à toutes

Plus en détail

Poids à la naissance : kg Votre enfant suit-il un régime particulier? oui non* Lequel?

Poids à la naissance : kg Votre enfant suit-il un régime particulier? oui non* Lequel? SERVICE ANESTHESIE Questionnaire préopératoire pour les enfants Prof. dr. P. Wouters HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL Dr. M. Coppens CONTACT HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL N TELEPHONE E-MAIL +32 (0)9 332 53 84

Plus en détail

Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques. Questionnaire patients

Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques. Questionnaire patients Registre Suisse du psoriasis traité par médicaments biologiques et systémiques Questionnaire patients Visite 11 Chère Madame, Cher Monsieur, Nous vous souhaitons la bienvenue pour cette première consultation

Plus en détail

Questionnaire de qualité de vie en cas d allergie alimentaire pour enfants et adolescents (7-12 ans)

Questionnaire de qualité de vie en cas d allergie alimentaire pour enfants et adolescents (7-12 ans) Questionnaire de qualité de vie en cas d allergie alimentaire pour enfants et adolescents (7-12 ans) Section A Les questions suivantes traitent de l influence qu a ton allergie alimentaire. Il est important

Plus en détail

Chers Parents, Chers Castors

Chers Parents, Chers Castors (case réservée au secrétariat des Castors) Chers Parents, Chers Castors Objet: Fiche Signalétique & Santé (obligatoire) -------- Formulaire à renouveler obligatoirement si modification(s) Pour favoriser

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LA SÉCURITÉ : Ville d AVRANCHES

QUESTIONNAIRE SUR LA SÉCURITÉ : Ville d AVRANCHES QUESTIONNAIRE SUR LA SÉCURITÉ : Ville d AVRANCHES Merci de prendre votre temps pour remplir ce questionnaire avec soin et de l envoyer au plus tard le 31 août 2015. Ce questionnaire comprend 25 questions

Plus en détail

METHODE DE CALCUL DES SCORES

METHODE DE CALCUL DES SCORES QUESTIONNAIRE RESPIRATOIRE du S t GEORGE'S HOSPITAL METHODE DE CALCUL DES SCORES RESUME Trois scores sont calculés pour les composantes : Symptômes ; Activités ; Impacts. Un score Total est également calculé.

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE

QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE Santé et pollution intérieure dans les écoles : Réseau d observation en Europe QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE A compléter par les enfants

Plus en détail

Questionnaire santé Secteur jeunesse

Questionnaire santé Secteur jeunesse Questionnaire santé Secteur jeunesse (SVP. Écrire en lettres moulées) Date : / / Jour Mois Année Identification du participant(e) Nom de famille : Prénom : Adresse complète: # app. Ville : Code postal

Plus en détail

Programme de prévention de la prise de risque sur la route des jeunes lycéens chalonnais. Programme inter-établissement.

Programme de prévention de la prise de risque sur la route des jeunes lycéens chalonnais. Programme inter-établissement. Programme de prévention de la prise de risque sur la route des jeunes lycéens chalonnais Programme inter-établissement Evaluation Sommaire 1 - Résultats de l enquête par questionnaire : début de programme...

Plus en détail

E V A SCORE AOFAS AVANT-PIED

E V A SCORE AOFAS AVANT-PIED Bilan pré-opératoire Questionnaire à remplir par le patient Dr. Aloïs ESPIÉ Nom : Prénom : Date de naissance : / / 19 Date de l examen : / / 201 A propos de votre pied : droit gauche Opéré le : / / 201

Plus en détail

Projet ALPHA. Mesure des perceptions de l environnement, du transport actif et de l activité physique Version longue

Projet ALPHA. Mesure des perceptions de l environnement, du transport actif et de l activité physique Version longue Numéro de participant : Projet ALPHA Mesure des perceptions de l environnement, du transport actif et de l activité physique Version longue Nous souhaiterions en savoir un peu plus sur ce que vous pensez

Plus en détail

INSCRIPTION. Activités Spéciales. Activités Hebdomadaires. Inscrire votre enfant avant le 16 mai 2013 pour profiter du tarif réduit.

INSCRIPTION. Activités Spéciales. Activités Hebdomadaires. Inscrire votre enfant avant le 16 mai 2013 pour profiter du tarif réduit. INSCRIPTION Terrain de jeux unifié des municipalités de Saint-Benjamin, Saint-Louis et Sainte-Rose en collaboration avec Etchemins en forme et les Caisses Desjardins du Sud de la Beauce et des Etchemins.

Plus en détail

Questionnaire des troubles du sommeil

Questionnaire des troubles du sommeil Questionnaire des troubles du sommeil NOM :... PRÉNOM :... Date de naissance :.../.../... Date de ce jour :.../.../... Consultez un proche si nécessaire pour répondre attentivement aux questions suivantes.

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Enquête Climat scolaire Questionnaire parents

Enquête Climat scolaire Questionnaire parents Enquête Climat scolaire Questionnaire parents Protocole de passation questionnaire parents lien complet : http://ppe.orion.education.fr/academie/itw/answer/j5he1yww4tzy1stg9ozhfa lien raccourci : http://goo.gl/6laokl

Plus en détail

Sondage France Alzheimer / Opinion Way Paroles de personnes malades Principaux résultats Septembre 2015

Sondage France Alzheimer / Opinion Way Paroles de personnes malades Principaux résultats Septembre 2015 Synthèse Sondage Sondage France Alzheimer / Opinion Way Paroles de personnes malades Principaux résultats Septembre 2015 Préambule Donner la parole aux personnes malades, ne pas s exprimer à leur place,

Plus en détail

SUMMER CAMP LONDON 2013

SUMMER CAMP LONDON 2013 SUMMER CAMP LONDON 2013 Nom et Prénoms du participant.. Né(e) le / /.. Nationalité (s).. à........ Adresse.. (dom.)... L enfant est élève à l école :........ en classe de (pour 2012-2013)..... Adresse

Plus en détail

FICHE MÉDICALE Pour un service personnalisé

FICHE MÉDICALE Pour un service personnalisé FICHE MÉDICALE Pour un service personnalisé Merci de prendre le temps de bien compléter ce questionnaire. Vos réponses détaillées nous aideront à mieux individualiser les soins aux campeurs et leur permettre

Plus en détail

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS La sécurité des personnes âgées Ce qu il faut savoir Vie saine, Aînés et Consommation Manitoba Secrétariat manitobain du mieux-être des personnes âgées et du vieillissement en

Plus en détail

Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey

Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey Parkdale Community Health Centre 2015 Client Experience Survey Chers clients du PCHC, Nous aimerions que vous nous aidiez à évaluer nos services et nos programmes. Nous voulons savoir ce que vous pensez

Plus en détail

LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT

LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT Pendant mon séjour en France je me suis retrouvée dans une famille qui habitait à 10km du centre de la ville où j enseignais. Pendant la semaine

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES

INFORMATIONS GENERALES Pour utiliser au mieux les informations récoltées au travers des questions des 4 thèmes proposés (1-habitat, 2-revenus et statut, 3-vie sociale et activités, 4-défense sociale), nous avons besoin de quelques

Plus en détail

BROUILLON. Nous vous offrons également la possibilité de livrer votre propre perception de façon tout à fait confidentielle.

BROUILLON. Nous vous offrons également la possibilité de livrer votre propre perception de façon tout à fait confidentielle. numéro d identification MON ÉDUCATION, MES LOISIRS Droits de l enfant Consultation des 6/18 ans MA VIE DE TOUS LES JOURS 2013 ma santé Adulte JE SUIS UN ENFANT, J AI DES DROITS 2 Bonjour, Vous avez entre

Plus en détail

Garantie des Accidents de la Vie. Plus que jamais, il est important d agir pour vous protéger!

Garantie des Accidents de la Vie. Plus que jamais, il est important d agir pour vous protéger! Garantie des Accidents de la Vie Plus que jamais, il est important d agir pour vous protéger! Coupure, chute, accident en accompagnant vos enfants à l école, brûlure Parce que le danger n est pas toujours

Plus en détail

Un grand merci pour ta participation!

Un grand merci pour ta participation! Chère élève, cher élève, Quels sont tes vœux pour l avenir? Participes-tu activement à la vie publique? Où aimerais-tu pouvoir t exprimer davantage? Nous souhaitons en savoir plus à ce sujet: ce questionnaire

Plus en détail

Sampleton Veterinary Clinic 456, rue Sample Toronto, Ontario (905) 555-1234 www.samplevc.ca. John Sample 123 route Sample Mississauga, Ontario L5N 1A6

Sampleton Veterinary Clinic 456, rue Sample Toronto, Ontario (905) 555-1234 www.samplevc.ca. John Sample 123 route Sample Mississauga, Ontario L5N 1A6 Sampleton Veterinary Clinic 456, rue Sample Toronto, Ontario (905) 555-1234 www.samplevc.ca John Sample 123 route Sample Mississauga, Ontario L5N 1A6 Bonjour {ProprietaireAnimal}, L équipe de {Client}

Plus en détail

QUESTIONNAIRE FAIRE DU TENNIS UN SPORT POUR TOUS ET UN STYLE DE VIE AFIN DE FAVORISER LES ADOLESCENTS A FAIRE DU SPORT POUR LA VIE

QUESTIONNAIRE FAIRE DU TENNIS UN SPORT POUR TOUS ET UN STYLE DE VIE AFIN DE FAVORISER LES ADOLESCENTS A FAIRE DU SPORT POUR LA VIE QUESTIONNAIRE FAIRE DU TENNIS UN SPORT POUR TOUS ET UN STYLE DE VIE AFIN DE FAVORISER LES ADOLESCENTS A FAIRE DU SPORT POUR LA VIE AGE: PAYS: Veuillez lire les informations ci- dessous avant de répondre

Plus en détail

Les Amis de l Enfance Ouvrière BULLETIN D INSCRIPTION

Les Amis de l Enfance Ouvrière BULLETIN D INSCRIPTION Les Amis de l Enfance Ouvrière BULLETIN D INSCRIPTION A remettre à la personne mentionnée ci-dessous ou à envoyer par la poste à cette adresse ; accompagné de la fiche médicale + 4 vignettes de mutuelle

Plus en détail

Abteilung für schulische Evaluation

Abteilung für schulische Evaluation Questionnaire pour les parents type d enseignement de votre enfant/vos enfants: (si vous avez plusieurs enfants dans cette école, remplissez svp pour l enfant aîné) école fondamentale: école maternelle

Plus en détail

Asthmatiques, osez parler!

Asthmatiques, osez parler! Asthmatiques, osez parler! Membre de la Fédération Française de Pneumologie Avec les parrainages du Ministère de la Santé et des Solidarités et de l EFA L asthme est une maladie chronique qui va durer

Plus en détail

Droits de l enfant. Consultation des 6/18 ans MON ÉDUCATION, MES LOISIRS MA VIE DE TOUS LES JOURS MA SANTÉ JE SUIS UN ENFANT, J AI DES DROITS

Droits de l enfant. Consultation des 6/18 ans MON ÉDUCATION, MES LOISIRS MA VIE DE TOUS LES JOURS MA SANTÉ JE SUIS UN ENFANT, J AI DES DROITS Droits de l enfant LES JOURS MON ÉDUCATION, MES LOISIRS MA VIE DE TOUS ENFANT / JEUNE N d ordre Consultation des 6/18 ans 2014 MA SANTÉ JE SUIS UN ENFANT, J AI DES DROITS B onjour, Sais-tu que tu as des

Plus en détail

Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur :

Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur : FORMULAIRE D INSCRIPTION ATELIERS PARENTS/ENFANTS ATELIER Où avez-vous entendu parler de la Maison de la Famille Joli-Cœur : Nom du parent : Date de naissance du parent : Nom de l enfant : Date de naissance

Plus en détail

Mon enfant est malade

Mon enfant est malade Mon enfant est malade repères pour reconnaître et comprendre la maladie agir et soulager mon enfant savoir quand et où consulter Guide élaboré grâce à la collaboration de médiateurs socioculturels, de

Plus en détail

Les thèmes abordés sont :

Les thèmes abordés sont : Ceci est un protocole réalisé afin de vous guider dans les démarches à suivre en cas de soins à apporter à un enfant. Si un enfant se blesse ou tombe malade dans l établissement, les parents doivent obligatoirement

Plus en détail

Fiches de travail à photocopier

Fiches de travail à photocopier Education International Internationale de l Education Internacional de la Educación Internationale de l Education - Education Development Center - Organisation mondiale de la Santé Apprendre pour la vie:

Plus en détail

Formulaire d inscription 2015-2016

Formulaire d inscription 2015-2016 Formulaire d inscription 2015-2016 Date d inscription au programme : Date de début: Date de retrait : École élémentaire publique Nom de l enfant : Date de naissance : / / (A) (M) (J) Adresse : (No rue)

Plus en détail

OICE of OMEN 2. Women Against Cervical Cancer International Foundation. www.wacc-network.org

OICE of OMEN 2. Women Against Cervical Cancer International Foundation. www.wacc-network.org OICE of OMEN 2 Q U E S T I O N N A I R E Women Against Cervical Cancer International Foundation www.wacc-network.org Connaissances, Attitudes et Opinion à propos du dépistage et de la prévention du cancer

Plus en détail

Votre avis est très important, c est pourquoi nous vous remercions de votre participation. Nous vous garantissons l'anonymat de vos réponses.

Votre avis est très important, c est pourquoi nous vous remercions de votre participation. Nous vous garantissons l'anonymat de vos réponses. Riom Communauté s intéresse à la qualité de vie de ses seniors et plus particulièrement à leurs besoins et à leurs attentes en matière de logement. A l heure actuelle, plusieurs possiblités de logement

Plus en détail

POURQUOI EST-CE SI DIFFICILE DE PERDRE UN BÉBÉ?

POURQUOI EST-CE SI DIFFICILE DE PERDRE UN BÉBÉ? POURQUOI EST-CE SI DIFFICILE DE PERDRE UN BÉBÉ? Ce n est pas juste un petit bébé qui a été perdu. C est une vie au complet qui ne sera pas vécue. Contrairement aux idées véhiculées dans la société, le

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS pour vérifier l adaptation du séjour à la demande du participant LE PARTICIPANT SES APTITUDES PHYSIQUES Est-il déjà parti en vacances collectives? La demande du participant est-elle

Plus en détail

Fiche médicale individuelle

Fiche médicale individuelle Fiche médicale individuelle Les renseignements ci-dessous seront utilisés pour le suivi journalier de votre adolescent et sont réservées à une utilisation interne par les organisateurs et, le cas échéant

Plus en détail

Modules spécifiques. Outil Proxy. OUTIL Domaines Items Age. Version Durée CHQ-CF87 DISABKIDS KINDL-R. KIDSCREEN 10 52/27/10 8-18 Non Europe OK-ADO

Modules spécifiques. Outil Proxy. OUTIL Domaines Items Age. Version Durée CHQ-CF87 DISABKIDS KINDL-R. KIDSCREEN 10 52/27/10 8-18 Non Europe OK-ADO OUTIL Domaines Items Age CHQ-CF87 DISABKIDS KINDL-R 12 Fonctionnement physique, rôle socio-émotionnel, rôle socio-comportemental, rôle socio-physique, douleur, comportements, santé mentale, estime de soi,

Plus en détail

Questionnaire de l enquête complémentaire emploi «Insertion professionnelle des personnes handicapés»

Questionnaire de l enquête complémentaire emploi «Insertion professionnelle des personnes handicapés» Questionnaire de l enquête complémentaire emploi «Insertion professionnelle des personnes handicapés» Texte introductif, à lire à haute voix par l enquêteur : «La question qui suit concerne les problèmes

Plus en détail

Inscriptions pour l ATL de la Commune de Chapelle et le Centre Coordonné de l Enfance

Inscriptions pour l ATL de la Commune de Chapelle et le Centre Coordonné de l Enfance Chapelle et le Pge 1 Fiche d identification : Année 2013-2014 Ecole fréquentée pour la scolarité 2013-2014 IDENTIFICATION DE L ENFANT : Nom :.. Prénom :. Sexe : M F Date de naissance : /.../. Numéro national

Plus en détail

QUESTIONS/REPONSES UTILES SUR LE STAGE...

QUESTIONS/REPONSES UTILES SUR LE STAGE... QUESTIONS/REPONSES UTILES SUR LE STAGE... Merci de bien lire jusqu au bout toutes les questions évoquées, c est important avant de vous engager pour faire ce stage Est-ce un week-end de détente? - On va

Plus en détail

La vidéosurveillance : instrument miracle pour une meilleure sécurité urbaine? Francisco R. Klauser, Université de Neuchâtel, 22.11.

La vidéosurveillance : instrument miracle pour une meilleure sécurité urbaine? Francisco R. Klauser, Université de Neuchâtel, 22.11. La vidéosurveillance : instrument miracle pour une meilleure sécurité urbaine? Francisco R. Klauser, Université de Neuchâtel, 22.11.2013 1. Partie Où? Qui? Comment? Pourquoi? 1.1. Où? 1.2. Qui? Caméras

Plus en détail

Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0

Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0 FICHE D INSCRIPTION Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0 Tél. et Fax : 450-548-2356 Courrier : hameau@cooptel.qc.ca Site web : www.hameaumarguerites.com Photo

Plus en détail

L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés

L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés produit par L Association yukonnaise d éducation et d information juridiques janvier 2015 L Héritage de Jean Une production de

Plus en détail

LA REUSSITE DE NOS ENFANTS CONCERTATION CONDORCET DIDEROT

LA REUSSITE DE NOS ENFANTS CONCERTATION CONDORCET DIDEROT LA REUSSITE DE NOS ENFANTS CONCERTATION CONDORCET DIDEROT Résultats du questionnaire «collégiens» La première phase de la concertation citoyenne Condorcet Diderot organisée par le Conseil Général porte

Plus en détail

Je risque de naîtreî trop tôt? Le livret regroupant l essentiel nouveau né prématuré

Je risque de naîtreî trop tôt? Le livret regroupant l essentiel nouveau né prématuré Je risque de naîtreî trop tôt? Le livret regroupant l essentiel pour accueillir au mieux votre nouveau né prématuré J ai toujours été dans ton ventre maman, mais aujourd hui je vais voir le jour un peu

Plus en détail

MODELES DE QUESTIONNAIRE D ENQUETE SUR LA MOBILITE DES ÉCOLIERS

MODELES DE QUESTIONNAIRE D ENQUETE SUR LA MOBILITE DES ÉCOLIERS MODELES DE QUESTIONNAIRE D ENQUETE SUR LA MOBILITE DES ÉCOLIERS OUTIL PRATIQUE L Arene propose aux porteurs de projet de plan de déplacements d école deux modèles de questionnaire modifiables et reproductibles

Plus en détail

LES ACTIVITÉS PHYSIQUES ADAPTÉES ET LA PRISE EN

LES ACTIVITÉS PHYSIQUES ADAPTÉES ET LA PRISE EN LES ACTIVITÉS PHYSIQUES ADAPTÉES ET LA PRISE EN CHARGE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT EN SURPOIDS ET OBÈSES DANS LE CADRE DE L'UNITÉ D'OBÉSITÉ PÉDIATRIQUE HEL - CHUV Alexandra Balz Intervenante en activités

Plus en détail

RETROUVER LE SOURIRE

RETROUVER LE SOURIRE ORGANISME DE PRESTATIONS DE SERVICES A DESTINATION DES FAMILLES ET DES PERSONNES SOUFFRANT DE HANDICAP RETROUVER LE SOURIRE PHOTO FICHE DE RENSEIGNEMENTS Ces renseignements sont destinés à vérifier l'adaptation

Plus en détail

Questionnaire du ménage

Questionnaire du ménage Questionnaire du ménage à remplir par la "personne de contact ". Par "personne de contact", nous entendons la personne à qui ce courrier est adressé. Ce questionnaire est destiné à la "personne de contact".

Plus en détail

PROGRAMME DU CIO DE SUIVI DE CARRIÈRE DES ATHLÈTES Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org

PROGRAMME DU CIO DE SUIVI DE CARRIÈRE DES ATHLÈTES Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org Veuillez remplir le questionnaire ci-après et le renvoyer à ioc.acp@olympic.org Veuillez répondre aux questions de manière spontanée. Vos réponses nous permettront d établir les meilleures pratiques pour

Plus en détail

Questionnaire d'évaluation de la Qualité de Vie liée à l'incontinence urinaire de la femme (CONTILIFE TM )

Questionnaire d'évaluation de la Qualité de Vie liée à l'incontinence urinaire de la femme (CONTILIFE TM ) Identité de la patiente N de dossier Questionnaire d'évaluation de la Qualité de Vie liée à l'incontinence urinaire de la femme (CONTILIFE TM ) Comment remplir le questionnaire : Les questions qui suivent

Plus en détail

CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION

CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : / / Adresse : Âge au 30 septembre : Dernière année d études

Plus en détail

CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ

CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ Vous devez nous retourner la fiche santé avec votre formulaire d inscription. S.V.P. remplir une fiche par enfant. 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom

Plus en détail

Activité 3: Présentation de la classe jumelle pour le projet LE SON D ENFANTS.

Activité 3: Présentation de la classe jumelle pour le projet LE SON D ENFANTS. Activité 3: Présentation de la classe jumelle pour le projet LE SON D ENFANTS. Par qui : L enseignant seul. Pour qui : La classe participante au projet LE SON D ENFANTS Objectifs : Annoncer aux enfants

Plus en détail

Q. QUELLE EST LA MISSION DU CENTRE DE CRISE POUR LES VICTIMES DE VIOL?

Q. QUELLE EST LA MISSION DU CENTRE DE CRISE POUR LES VICTIMES DE VIOL? Q. QUELLE EST LA MISSION DU CENTRE DE CRISE POUR LES VICTIMES DE VIOL? R. Le Centre de crise pour les victimes de viol est un groupe de femmes qui apporte son soutien aux femmes qui ont vécu une expérience

Plus en détail

Projet Addictions sans substance. Questionnaire

Projet Addictions sans substance. Questionnaire Projet Addictions sans substance Questionnaire Ce projet a pour objectif d établir un état des lieux de l accueil et de l accompagnement dans les structures du secteur médico-social, des addictions sans

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SPORT SANTE

QUESTIONNAIRE SPORT SANTE QUESTIONNAIRE SPORT SANTE NOM.... PRENOM..... AGE PROFESSION.... L objectif de ce questionnaire confidentiel est de vous aider à : - mieux vous positionner sur votre condition physique. - mieux évaluer

Plus en détail

ADMISSION QUESTIONNAIRE AUX PARENTS

ADMISSION QUESTIONNAIRE AUX PARENTS 1 ADMISSION QUESTIONNAIRE AUX PARENTS Ces informations sont confidentielles et seront consignées dans le dossier des professionnels scolaires. Date : 1-IDENTIFICATION Nom de l'enfant : Date de naissance

Plus en détail

Vous pouvez me retourner ce questionnaire soit par mail à : anne-sophie.lapointe@orange.fr

Vous pouvez me retourner ce questionnaire soit par mail à : anne-sophie.lapointe@orange.fr Madame la Présidente, Monsieur le Président, Représentant(e) à l Alliance Maladies Rares, Président(e) d une association de malades dans les maladies rares ou son représentant à l Alliance Maladies Rares,

Plus en détail

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe.

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : 50+ en Europe Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe. ID Ménage 2 3 0 4 2 0 0 ID Indiv. Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe Vignettes B Comment REMPLIR ce

Plus en détail

Formation Coaching N 2

Formation Coaching N 2 Formation Coaching N 2 Jouir de sa vie Eveil Spirituel La respiration consciente - Expulsion des souffles résiduels - Outil de Libération émotionnelle - Augmenter l oxygène au cerveau - Augmenter son énergie

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DE SOM MEIL

QUESTIONNAIRE DE SOM MEIL QUESTIONNAIRE DE SOM MEIL Date du questionnaire :... Envoyé par le docteur : Adresse du médecin :... NOM :...Prénom... Nom de naissance :... Né(e) le :...à... Adresse... Tél. Dom. Tél. Prof.. Port: Profession

Plus en détail

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe.

Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : 50+ en Europe Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe. ID Ménage 2 3 0 4 2 0 0 ID Indiv. Date d Entretien : ID Enquêteur : Prénom du Répondant : "50+ en Europe" Enquête sur la Santé, le Vieillissement, et la Retraite en Europe Vignettes A Comment REMPLIR ce

Plus en détail

Livret d accueil de l ALSH Les pépites d or (Accueil de loisirs sans hébergement) D AUREIL (87220)

Livret d accueil de l ALSH Les pépites d or (Accueil de loisirs sans hébergement) D AUREIL (87220) Livret d accueil de l ALSH Les pépites d or (Accueil de loisirs sans hébergement) D AUREIL (87220) Plus d information sur www.mairie-aureil.fr 1 Sommaire I. Edito page 3 II. La garderie page 4 1) La grande

Plus en détail

!"#$%&'"()%*)+"(,-'.)-()$"/'.'&-)-(&#-0#',-)

!#$%&'()%*)+(,-'.)-()$/'.'&-)-(&#-0#',-) !"#$%&'"(*"(+,'-,($".'-'&/0,(&#,1#'+,+2 3"4,$.#,5677!"#$%&'"(%*+"(,-'.-($"/'.'&--(&#-0#',- "*&'.1234567899:7;43?64@A8B7C76DEF83;4AFC8GD5 '(&#"H*+&'"( Ici présenter le contexte de l enquête et son

Plus en détail

SERVICE D ANIMATION ESTIVALE (SAE) DE WEEDON

SERVICE D ANIMATION ESTIVALE (SAE) DE WEEDON SPORTS LOISIRS WEEDON 209, rue des Érables local 204 WEEDON (Québec) J0B 3J0 Tél. : 819 877-3044 Heures d ouverture : Jeudi de 8h30 à 12h 13h à 16h et le vendredi de 8h30 à 11h30 FICHE D INSCRIPTION Une

Plus en détail

Charte des MNA. faisant suite aux demandes des mineur-e-s non accompagné-e-s (MNA) en Suisse. Elaboré par les MNA du projet Speak out!

Charte des MNA. faisant suite aux demandes des mineur-e-s non accompagné-e-s (MNA) en Suisse. Elaboré par les MNA du projet Speak out! Charte des MNA faisant suite aux demandes des mineur-e-s non accompagné-e-s (MNA) en Suisse Elaboré par les MNA du projet Speak out! 2014 du CSAJ Sommaire Introduction 3 La situation au lieu de résidence

Plus en détail

Parents Note H1N1 : n o 3

Parents Note H1N1 : n o 3 École primaire Laurentia Parents Note H1N1 : n o 3 Destinataires : Tous les parents de L ÉCOLE PRIMAIRE LAURENTIA Date : Le 16 novembre 2009 Objet : Expéditrice : Transport des élèves vers les centres

Plus en détail

Nom de l enfant : Sexe : ˆ masculin ˆ féminin Date de naissance : No. d Assurance-maladie : Date d expiration :

Nom de l enfant : Sexe : ˆ masculin ˆ féminin Date de naissance : No. d Assurance-maladie : Date d expiration : PROFIL DE L ENFANT Date d inscription : Date du début : RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT ET LA FAMILLE Nom de l enfant : Sexe : ˆ masculin ˆ féminin Date de naissance : No. d Assurance-maladie : Date d expiration

Plus en détail

Troubles du comportement alimentaire restrictifs ou évitants (TCARÉ)

Troubles du comportement alimentaire restrictifs ou évitants (TCARÉ) Troubles du comportement alimentaire restrictifs ou évitants (TCARÉ) PROGRAMME CANADIEN DE SURVEILLANCE PÉDIATRIQUE 2305, boul. St. Laurent, bureau 100 Ottawa (Ontario) K1G 4J8 Tél. : 613-526-9397, poste

Plus en détail

21/01/2015 11:52 PAI ACCUEIL DE LOISIRS SAINT GENEST LERPT 1/6

21/01/2015 11:52 PAI ACCUEIL DE LOISIRS SAINT GENEST LERPT 1/6 21/01/2015 11:52 PAI ACCUEIL DE LOISIRS SAINT GENEST LERPT 1/6 Projet d Accueil Individualisé Circulaire projet d accueil n 2003-135 du 08/09/2003 (Bulletin Officiel n 34 du 18/9/2003) Circulaire restauration

Plus en détail

Stratégie de gestion du stress :

Stratégie de gestion du stress : Le stress est une fonction normale de l être humain qui fait face à un danger. C est une réaction d alerte contre une menace psychologique. Une perturbation des habitudes, de l équilibre force l individu

Plus en détail

L ACCUEIL. DE L ENFANT (prénom, nom)... PAR UNE ASSISTANTE MATERNELLE* CONTRAT D ACCUEIL NUMÉROS IMPORTANTS NUMÉROS D URGENCE

L ACCUEIL. DE L ENFANT (prénom, nom)... PAR UNE ASSISTANTE MATERNELLE* CONTRAT D ACCUEIL NUMÉROS IMPORTANTS NUMÉROS D URGENCE L ACCUEIL DE L ENFANT (prénom, nom)... PAR UNE ASSISTANTE MATERNELLE* CONTRAT D ACCUEIL Dès sa naissance, l enfant réagit à son environnement. Pour se développer harmonieusement, il a besoin d une relation

Plus en détail

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription A compter de la rentrée 2015, la commune a décidé de se doter d un nouveau système de réservation par Internet. Conformément au règlement, chaque famille qui

Plus en détail

Enquête de PSMT ENQUÊTE DE PSMT 1

Enquête de PSMT ENQUÊTE DE PSMT 1 Enquête de PSMT Qu est-ce que PSMT? Protégeons la santé mentale au travail est un ensemble exhaustif de ressources uniques, fondées sur des données probantes, qui ont été conçues dans le but d évaluer

Plus en détail

King Kong. La cuisine et le ménage. et des trucs comme des crocodiles. mes grands parents, A la maison, il y a maman qui fait le ménage

King Kong. La cuisine et le ménage. et des trucs comme des crocodiles. mes grands parents, A la maison, il y a maman qui fait le ménage La cuisine et le ménage King Kong A la maison, il y a maman qui fait le ménage et papa qui fait la cuisine. Chez mes grands parents, J ai un jeu vidéo qui s appelle King Kong. C est un gorille qui se bagarre

Plus en détail

PAS SI DUR QUE ÇA! * La super chaussure qui donne envie de faire du sport! Flash basket*

PAS SI DUR QUE ÇA! * La super chaussure qui donne envie de faire du sport! Flash basket* COMMENCER LE SPORT PAS SI DUR QUE ÇA! * La super chaussure qui donne envie de faire du sport! Flash basket* La sédentarité liée à nos modes de vie participe à une augmentation de risques pour la santé

Plus en détail

Questionnaire relatif à l état de santé des candidats

Questionnaire relatif à l état de santé des candidats Formation de grutier Questionnaire relatif à l état de santé des candidats Remarque: le présent questionnaire n est pas destiné aux jeunes âgés de moins de 18 ans révolus. Selon l art. 9 de l Ordonnance

Plus en détail

CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION

CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : Adresse : Âge au 30 septembre : Code postal :

Plus en détail

FICHE D INFORMATION DES HABITUDES DES ARTISANS

FICHE D INFORMATION DES HABITUDES DES ARTISANS FICHE D INFORMATION DES HABITUDES DES ARTISANS VEUILLEZ COMPLETER L INFORMATION SUIVANTE Nom du (de la) artisan(te) : Prénom du (de la) artisan(te) : Adresse : Code postal : Téléphone : Date de naissance

Plus en détail

Questionnaire adressé aux aidants de personnes mentalement handicapées vivant à domicile

Questionnaire adressé aux aidants de personnes mentalement handicapées vivant à domicile Questionnaire adressé aux aidants de personnes mentalement handicapées vivant à domicile Besoins des aidants 1. Actuellement, êtes vous au bénéfice d une aide à domicile dans la prise en charge de la personne

Plus en détail

Services Aux Victimes

Services Aux Victimes Services Aux Victimes I n i t i a t i v e s Avez-vous besoin d un plan de sécurité? Guide à l intention des personnes qui se trouvent dans des relations abusives Qu est-ce qu un plan de sécurité? Il s

Plus en détail

SWIFS+ Une enquête de Swiss Infant Feeding Study (SWIFS) QUESTIONNAIRE

SWIFS+ Une enquête de Swiss Infant Feeding Study (SWIFS) QUESTIONNAIRE SWIFS+ Une enquête de Swiss Infant Feeding Study (SWIFS) QUESTIONNAIRE Chère MAMAN, chers PARENTS Depuis notre dernière lettre votre enfant est beaucoup grandi. C est pourquoi nous souhaitons vous poser

Plus en détail

L ordinateur et votre enfant

L ordinateur et votre enfant L ordinateur et votre enfant Nous nous trouvons présentement dans une ère où les appareils électroniques font partie intégrante de la vie des enfants. Cela a mené beaucoup d effets positifs au plan des

Plus en détail

VOTRE AVIS COMPTE POUR NOUS!

VOTRE AVIS COMPTE POUR NOUS! VOTRE AVIS COMPTE POUR NOUS! BESOINS ET ATTENTES DES FAMILLES CONCERNANT LES ACTIVITÉS EXTRASCOLAIRES QUESTIONNAIRE PARENTS Madame, Monsieur, L Accueil Temps Libre (appelé plus couramment accueil extrascolaire)

Plus en détail

Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille»

Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille» Enquête Centre Europa : «tous au travail pour penser la famille» La famille évolue et les rapports dans le couple et parents enfants changent aussi. Pour penser et mieux vivre ensemble ces changements,

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles - 48000 MENDE Tél : 04 66 65 02 72 E-mail : college.stprivat@wanadoo.fr

Plus en détail

LES BONS RÉFLEXES FACE AUX ALLERGIES

LES BONS RÉFLEXES FACE AUX ALLERGIES ADOS ET JEUNES ADULTES LES BONS RÉFLEXES FACE AUX ALLERGIES Sous le parrainage de : La 7 e Journée Française de l Allergie est organisée par : Avec le soutien de : En partenariat avec : Allergie, j agis!

Plus en détail

B1. Accueil extrascolaire au sein de l école

B1. Accueil extrascolaire au sein de l école ACCUEIL TEMPS LIBRE : ETAT DES LIEUX 2015 BESOINS ET ATTENTES DES FAMILLES CONCERNANT LES ACTIVITES EXTRASCOLAIRES. L Accueil Temps Libre (appelé plus couramment accueil extrascolaire) regroupe toutes

Plus en détail

Fanny ROCHE Elsa MASSABIE

Fanny ROCHE Elsa MASSABIE LE VECU AFFECTIF DE L ADOLESCENT DYS Fanny ROCHE Elsa MASSABIE PLURADYS Beaune 5 OCTOBRE 2013 Une petite histoire pour commencer celle de Léa «Je n ai jamais eu d image» Les grandes étapes du développement

Plus en détail

Comment s est passée cette deuxième saison de GrippeNet.fr?

Comment s est passée cette deuxième saison de GrippeNet.fr? Le site a reçu 139 646 visites, soit une moyenne de 1 visite par minute pendant toute la saison! Chers participants à GrippeNet.fr, Vous avez été 6 068 à participer à la seconde saison de GrippeNet.fr,

Plus en détail

Profitez pleinement de votre vélo! Exigez le Pack Cycliste, la seule assurance Accidents pour vous et votre vélo, assistance comprise*.

Profitez pleinement de votre vélo! Exigez le Pack Cycliste, la seule assurance Accidents pour vous et votre vélo, assistance comprise*. Profitez pleinement de votre vélo! Exigez le Pack Cycliste, la seule assurance Accidents pour vous et votre vélo, assistance comprise*. A vélo au travail, à l école ou pour le plaisir? Ajoutez le Pack

Plus en détail

«L amour érige des ponts là où il n y en a pas.»

«L amour érige des ponts là où il n y en a pas.» «L amour érige des ponts là où il n y en a pas.» Madame, Monsieur, Je vous remercie de l intérêt que vous portez au Camp Bridges. Vous trouverez ci-joint le dossier de demande de participation. Le camp

Plus en détail