QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE

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1 Santé et pollution intérieure dans les écoles : Réseau d observation en Europe QUESTIONNAIRE SUR LA SANTE RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ECOLIERS ET LEUR ENVIRONNEMENT SCOLAIRE A compléter par les enfants pendant la classe avec l aide de l enseignant Projet financé par la Commission Européenne Direction générale Santé et Consommateurs

2 Instructions pour compléter le questionnaire - Quand il t est demandé de rédiger certaines parties (par exemple des précisions), merci d écrire très lisiblement, si possible en lettres majuscules et dans les espaces prévus. - Coche la case correspondant à ta réponse. Par exemple : - Si tu fais une erreur, entoure la mauvaise réponse et coche la bonne. Par exemple : Dans cet exemple, «Extérieur» avait été coché par erreur. Note pour les enseignants qui assistent les enfants pour remplir le questionnaire : Nous utilisons le terme «crise d asthme» pour définir tout changement aigu (brusque) des symptômes asthmatiques qui interrompt l activité normale de l enfant et nécessite la prise d un médicament ou une intervention pour revenir à une respiration normale. Les symptômes sont la toux ou les sifflements ou les deux, ainsi que les difficultés respiratoires. Les sifflements peuvent être sévères au point de limiter l élocution de l enfant à un ou deux mots entre chaque respiration. Si l enfant ne connaît pas le mot «Eczéma», il est alors probable qu il n en ait jamais souffert. Dites lui de répondre «non» à la question C7 (page 5). Page 2 sur 9

3 CQ1. Date d aujourd hui : (Jour/Mois/Année) / /2012 TON ECOLE : CQ2. Nom de ton école :... CQ3. Ville :... CQ4. Pays : BELGIQUE CQ5. Classe :... CQ6. Ta date de naissance : (Jour/Mois/Année) / / CQ7. Ton âge :... CQ8. Tu es : un garçon une fille Page 3 sur 9

4 C1. As-tu déjà eu une crise d asthme (ou des sifflements dans la poitrine) alors que tu étais à l école? (diagnostiquée par le médecin) Oui Non Si «Non», va à la QUESTION C5 Si «Oui», répond aux trois questions ci-dessous C2. Où ces crises se sont-elles produites à l école?(coche toutes les cases utiles) C2.1. Dans la salle de classe C2.2. Dans la salle de sport C2.3. Dans les sanitaires ou les toilettes C2.4. A l extérieur C2.5. Autre (Merci de préciser) C C3. Durant quelles activités scolaires ces crises se sont-elles produites? (Coche toutes les cases utiles) C3.1. Pendant l enseignement C3.2. Pendant le sport C3.3. Pendant les activités artistiques (peinture, collage, etc.) C3.4. A la récréation C3.5. Autre (Merci de préciser) C C4. Comment sont gérées ces crises d asthme?(coche toutes les cases utiles) C4.1. Il n y a pas eu d action spécifique C4.2. Tu as pris toi-même ton médicament anti-asthme C4.3. Un instituteur t a invité à prendre ton médicament anti-asthme C4.4. Un instituteur t a administré un médicament anti-asthme C4.5. Tes parents ont été appelés C4.6. Tu as été pris en charge par une infirmière ou un médecin C4.7. Un service d urgence a été appelé ou tu as été conduit l hôpital Page 4 sur 9

5 SYMPTOMES/DIAGNOSTICS DANS LES 7 DERNIERS JOURS Durant la dernière semaine, as-tu eu un des symptômes suivants? (Coche toutes les cases utiles) C5. Rougeurs sur les mains et avant-bras C6. Rougeurs sur le visage et le coup C7. Eczéma (plaques sèches ou suintantes) (1) (2) (3) (4) Oui, à la maison Oui, à l école Oui, autres lieux Si «Oui», précise où sur le corps :... C8. Démangeaisons (chatouillis) aux mains ou avant-bras C9. Démangeaisons (chatouillis) sur le visage et le coup C10. Yeux qui piquent ou brûlent C11. Démangeaisons des yeux (yeux chatouillent) C12. Yeux secs C13. Sensation de «sable dans les yeux» C14. Yeux rouges C15. Yeux gonflés C16. Nez qui coule C17. Démangeaison/irritation du nez C18. Eternuements (atchoum) C19. Nez congestionné ou bouché (jusqu à devoir respirer par la bouche) C20. Saignement de nez (sang qui coule par le nez) C21. Gorge sèche C22. Gorge douloureuse (qui fait mal quand tu avales) C23. Toux sèche (sans crachats) C24. Difficultés pour respirer (essouflements en conditions normales) C25. Sensation de prendre froid (frissons, sensation de chaud froid, courant d air) C26. Mal à la tête C27. Malaise (tu ne te sens pas bien, tête qui tourne) Non Page 5 sur 9

6 C28. Fatigue C29. Avoir froid C30. Grippe ou fièvre (tu as très chaud, transpire très fort, tu as de la température) C31. Sifflements dans la poitrine (ça siffle dans les poumons (à l intérieur) quand tu respires) C32. Respiration difficile (C24) + C31 C33. Douleurs musculaires (mal aux bras et aux jambes en dehors du sport et de la gym) Page 6 sur 9

7 Si tu as eu l un des symptômes mentionnés en page précédente à l école dans la semaine qui vient de s écouler (colonne 2 cochée), où en général débutaient-ils? (Coche toutes les cases utiles et note le ou les symptôme(s) à l endroit prévu en mettant le code Cxx) C34.1. Dans la salle de classe C34.2. Dans la salle de sport C34.3. Dans les toilettes C Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... C Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... C Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... C34.4. A l extérieur C Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... C34.5. Autre endroit (Précise) C C Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... QUESTIONS SUR LE TABAGISME PASSIF DURANT LES 7 DERNIERS JOURS C35. Durant la dernière semaine, as-tu été exposé à la fumée de tabac (cigarettes, cigares ou pipes) d autres personnes? (Est-ce que quelqu un (papa, maman, grands parents, ) a fumé devant toi depuis mardi dernier?) Oui Non Si tu réponds «Non», va à la question C39 et attends Si «Oui», répond aux trois questions ci-dessous Où est-ce que quelqu un a fumé à côté de toi? (Coche toutes les cases utiles) C36. A la maison C37. A l école C38. Dans d autres Iieux Au cours de la semaine dernière, combien de temps (heures par jour) quelqu un a fumé à côté de toi dans les lieux suivants? C36.1. A la maison C37.1. A l école C38.1. Dans d autres lieux (1) 1 heure ou moins (2) 2 à 5 heures (3) 6 heures ou plus Au cours de la semaine dernière, comment juges-tu ton exposition à la fumée de tabac des autres dans les lieux suivants? Est-ce qu il y avait un peu (légère), moyennement (modérée) ou beaucoup de fumée (importante) autour de toi? C36.2. A la maison C37.2. A l école C38.2. Dans d autres lieux (1) Légère (2) Modérée (3) Importante Page 7 sur 9

8 QUESTIONS SUR LA PERCEPTION DE TON ENVIRONNEMENT A L ECOLE Mets une croix sur le nombre de l échelle de 0 à 6 C39. Comment est la lumière dans ton école? (D une manière générale est-ce que tu trouves que ton école est bien éclairée?) Insuffisant Parfait C40. La salle de classe est-elle bruyante durant les activités scolaires? (En général, y a-t-il beaucoup de bruit dans ta classe?) Très silencieuse Très bruyante C41. Comment perçois-tu la qualité de l air à l intérieur de ton école? (Qu en penses-tu? L air de ton école est bon ou mauvais?) Très mauvaise Très bonne Si tu penses que l air n est pas bon, explique pourquoi : C C42. Comment perçois-tu la qualité de l air à l extérieur de ton école? (Qu en penses-tu? L air à l extérieur de ton école est-il bon ou mauvais?) Très mauvaise Très bonne Page 8 sur 9

9 C43. Penses-tu que l air que tu respires à l intérieur de l école joue un rôle sur ton travail? Non Oui Je ne sais pas Mets une croix sur le nombre de l échelle de 0 à 10 C44. Es-tu content de ton école? Totalement insatisfait Totalement satisfait C45. Ton travail scolaire est-il stressant? Pas stressant Très stressant C46. Ton école est-elle amicale? (T y sens-tu bien?) Pas amicale Très amicale FIN DU QUESTIONNAIRE MERCI DE TA PARTICIPATION! Page 9 sur 9