QUESTIONNAIRE MÈRE AYANT UN BÉBÉ MOINS DE 6 MOIS

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1 QUESTIONNAIRE MÈRE AYANT UN BÉBÉ MOINS DE 6 MOIS Numéro questionnaire : Région : District : Commune /quartier : Nom de l enquêteur : Date de l enquête : Signature : I. INTRODUCTION: Je vais vous poser des questions sur votre santé et celle de votre bébé. Année et mois (âge) du bébé: Si moins de un mois, écrire le nombre de jour : Sexe du bébé : Age de la mère : Éducation: 1 : Non ; 2 : primaire 3 : secondaire; 4 : Université Note : il existe 3 types de questions - Question avec comme réponse OUI ou NON ou Non Applicable, marquez 1 pour OUI, 2 pour NON et 3 pour Non Applicable. - Question avec une bonne réponse, les réponses fausses ne sont pas considérées. Marquez le numéro de la bonne réponse. - Question à réponses multiples. Chaque réponse est acceptable pour OUI ou NON et il faut marquer selon : 1 pour OUI, 2 pour NON II. PRÉPARATION A L ACCOUCHEMENT : 1 Vous êtes vous préparée ou on vous a aidé en vue de votre accouchement? 1 OUI 2 NON 2 QU EST-CE QU ON A PRÉPARÉ? 2a Linge 2b Savon 2c Argent 2d Moyen de locomotion 2e Vêtement pour le bébé 2f Autre (mentionnez) : III. CONSULTATION PRÉNATALE 1

2 3 Avez-vous suivi de consultation prénatale lors de votre dernière grossesse? 4 Si OUI combien? 1 : un, 2 : deux, 3 : trois ; 4 : quatre fois 5 Avez-vous eu une vaccination antitétanique durant cette dernière grossesse? 6 Si OUI combien? 1 : une, 2 : deux fois, 3 : plus de deux IV. ACCOUCHEMENT: 7 Lieu d accouchement : 1 : domicile, 2 : CSB, 3 : CHD, 4 : Dispensaire privée, 5 : CHR/CHU, 6 : Autres (mentionnez) 8 Si au centre de santé (posez les questions suivantes, si non allez à la question 9) 8a Avez-vous eu une injection avant la sortie du placenta? 8b L accoucheur a t il tiré sur le cordon ombilical? 8c Après la sortie du placenta, l accoucheur a t il massé votre utérus? 9 Qui avait fait l accouchement? 9a 1 : Médecin, 2 : Sage femme/infirmier, 3 : Aide sanitaire, 4 : Matrone, 5 : Famille/amie, 6 : Autres V. SOINS ESSENTIELS AU NOUVEAU - NE PROTECTION THERMIQUE a) A quel moment le nouveau né a été séché? 1 : après la sortie du placenta, 2 : après la section du cordon, 3 : dès la sortie, 4 : NA 10b) A t- il été couvert de linge après le séchage? 1 OUI tout le corps par un habit, 2 OUI tout le corps par un habit et la tête par un bonnet, 3 NON, 4 NA 11 Où a-t-on mis le nouveau - né? 1 : contact peau à peau avec la mère, 2 : sur la table ou lit d accouchement,3 : sur le sol 4 : Autres (mentionnez) 12 Quand l a t on posé sur l endroit indiqué ci - dessus? 1 : avant la section du cordon, 2 après la section du cordon, 3 : avant la sortie du placenta, 4 : après la sortie du placenta, 5 : NA 13 Quand le premier bain? 1 : à la naissance, 2 : entre 6 24 heures de la naissance, 3 : plus de 24 heures, 4 : NA SOINS DU CORDON 14 Avec quoi a-t-on sectionné le cordon? 1 lame déjà utilisée, 2 Nouvelle lame, 3 Lame bistouri, 4 Ciseau, 5 Oublié, 6 Autres (mentionnez) Après la naissance, a-t-on mis un pansement ombilical? 1 : Bandage, 2 : Rien 3 : NA 16 A-t-on mis quelque chose sur le cordon pour accélérer sa chute? ALLAITEMENT EXCLUSIF 17 17a A-t-on donné autres choses à boire au bébé durant les trois premiers jours de la naissance? 2

3 17b Si OUI quoi? 17ba Eau 17bb Miel 17bc Tisanes 17bd Autres A quel moment la première tétée? Combien de temps après la naissance? heure (si moins de 1 heure, mentionnez 0) Jour (si 24 heures ou plus, marquez le nombre de jour) 19 Depuis le début de l allaitement, avez-vous ou autre personne donné de la nourriture ou liquide au bébé? 1OUI 2 NON VI. POST NATALE : DANS LES 3 JOURS 20 20a Le nouveau né a-t-il eu un examen (consultation) au centre? 20b Si OUI, quand la première fois 1: jour 1 2: jour 2 3: jour 3 4: jour 4 5: jour 5 6: jour 6 7: jour 7 8: NA Autres (mentionnez) 21 21a A-t-il eu une deuxième consultation (examen) après sa naissance? 21b Si OUI, quand? 1 : semaine 1 2: semaine 2 3 : semaine 3 4 : semaine 4 5 : semaine 5 6 semaine6 7 : NA 22 22a Avez-vous eu une consultation post partum? 22b Si OUI, quand la première fois? 1: jour 1 2: jour 2 3: jour 3 4: jour 4 5: jour 5 6: jour 6 7: jour 7 8: NA Autres (mentionnez): 22c Avez-vous une deuxième consultation? 22d Si OUI, quand? 1 : semaine 1 2: semaine 2 3 : semaine 3 4 : semaine 4 5 : semaine 5 6: semaine 6 7 : NA VII. CONNAISSANCES DES SIGNES DE DANGER 23 Quels sont le signes de danger du nouveau né qui vous obligent à l amener au centre rapidement sans attendre (IL NE FAUT PAS CITER) 23a Refus de tétée 23b Léthargie ou somnolence 23c Hyperthermie 23d Hypothermie e 23 Dyspnée ou complainte 23f Gonflement du ventre, 23g Vomissements incoercibles 23h Convulsions 3

4 23i Rougeur et suintement, mauvaise odeur, œdème de l ombilic 23f Autres (mentionnez) 24 Le bébé a-t-il eu les signes suivants? 24a Refus de tétée 24b Léthargie ou somnolence 24c Hyperthermie 24d Hypothermie 24e Dyspnée ou complainte 24f Gonflement du ventre, 24g Vomissements incoercibles 24h Convulsions 24i Rougeur et suintement, mauvaise odeur, œdème de l ombilic 24f Autres (mentionnez) 25 Si OUI, quelle a été la prise en charge? 25a Amener au tradipraticien 25b Amener chez le religieux (père, pasteur, ) 25c Donner des tisanes 25d Amener au centre de santé 25e Amener au dispensaire privé 25f Autres (mentionnez) Quels sont les signes de danger durant la grossesse qui vous amènent immédiatement au centre sans attendre? (NE PAS CITER) 26a Pertes de sang ou de liquide par les voies génitales 26b Œdème des mains et du visage 26c Convulsion 26d Fièvre 26e Convulsion 26f Anémie 27 Quels sont les signes de danger durant le post partum qui vous amènent immédiatement au centre sans attendre (NE PAS CITER) 27a Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes. 27b Convulsion 27c Céphalées avec trouble visuel 27d Dyspnée ou difficulté respiratoire 27e Douleur au ventre 27f Hyperthermie et faiblesse générale 27g Gonflement des seins, rougeur, gerçures des bouts de seins 27h Incontinence urinaire ou difficulté à l émission d urines 27i Douleur ou pertes vaginales 4

5 27j Lochies nauséabondes 27k Autres (mentionnez) 28 Avez-vous eu les signes suivants? 28a Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes. 28b Convulsion 28c Céphalées avec trouble visuel 28d Dyspnée ou difficulté respiratoire 28e Douleur au ventre 28f Hyperthermie et faiblesse générale 28g Gonflement des seins, rougeur, gerçures des bouts de seins 28h Incontinence urinaire ou difficulté à l émission d urines 28i Douleur ou pertes vaginales 28j Lochies nauséabondes 28k Saignement génital mouillant 2 ou 3 garnitures dans 20 à 30 minutes. 28l Convulsion 28m Céphalées avec trouble visuel 28n Dyspnée ou difficulté respiratoire 28o Douleur au ventre 28p Hyperthermie et faiblesse générale 29 Si OUI, quelle a été la prise en charge? 29a Amener au tradipraticien 29b Amener chez le religieux (père, pasteur, ) 29c Donner des tisanes 29d Amener au centre de santé 29e Amener au dispensaire privé 29f Autres (mentionnez) Avez-vous constaté de changement au centre de santé? 31 Si OUI, quels sont les plus importants? 32 Avez vous d autres remarques concernant votre dernier accouchement? 5

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