Comment vas-tu? Quand tu réponds, essaie de penser à la semaine dernière, c est à dire aux sept derniers jours.

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1 Les ID Comment vas-tu? Questionnaire pour les enfants Bonjour! Ce questionnaire est composé de plusieurs parties. Tes réponses nous sont nécessaires pour mieux comprendre ce qui, à ton avis, est important pour que tu te sentes heureux(se) et en bonne santé. Lis attentivement chaque question et coche la case qui correspond le plus à ce que tu penses. Rappelle-toi, il n y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses! Tes réponses sont secrètes, confidentielles, elles ne seront pas communiquées aux personnes de ton entourage. Quand tu réponds, essaie de penser à la semaine dernière, c est à dire aux sept derniers jours. Avec le questionnaire tu trouves une enveloppe que tu permets nous l envoyer gratuitement. Si tu ne veux pas l envoyer toi-même, tu peux toujours donner l enveloppe fermée à tes parents. Date du jour: jour mois année KIDSCREEN-27, Version Enfants Novembre 2010 P a g e 1

2 P a g e 2

3 1. Activités physiques et santé 1. En général, dirais-tu que ta santé est: excellente très bonne bonne assez bonne mauvaise 2. T es-tu senti(e) en pleine forme? As-tu eu des activités physiques (par ex courir, faire de l escalade, faire du vélo)? 4. As-tu pu courir correctement? T es-tu senti(e) plein(e) d énergie? 2. Ton humeur en général et ce que tu ressens 1. Ta vie a-t-elle été agréable? 2. As-tu été de bonne humeur? T es-tu amusé(e)? P a g e 3

4 4. T es-tu senti(e) triste? T es-tu senti(e) si mal que tu ne voulais rien faire? 6. T es-tu senti(e) seul(e)? 7. As-tu été content(e) de ce que tu es? Vie de famille et temps libre 1. As-tu eu assez de temps pour toi? As-tu pu faire ce que tu voulais pendant ton temps libre? Tes parents ont-ils eu assez de temps à te consacrer? Tes parents ont-ils été justes envers toi? As-tu pu parler à tes parents lorsque tu le voulais? As-tu eu assez d argent pour faire les mêmes choses que tes ami(e)s? As-tu assez d argent de poche pour tes dépenses? P a g e 4

5 4. Les amis 1. As-tu passé du temps avec tes ami(e)s? 2. T es-tu amusé(e) avec tes ami(e)s? Vous êtes-vous entraidés toi et tes ami(e)s? 4. As-tu pu compter sur tes ami(e)s? A l école 1. As-tu été heureux(se) à l école? 2. Cela se passe-t-il bien à l école? As-tu été capable d être attentif(ve)? 4. T es-tu bien entendu(e) avec tes maîtres et maîtresses? A ton avis, que pensent tes maîtres et maîtresses de ton niveau scolaire, comparé à celui de tes camarades? Ils/Elles pensent que mon niveau est: très bon bon moyen en dessous de la moyenne P a g e 5

6 6. Loisirs et activités sportives 1. Combien de temps consacres-tu en moyenne aux activités suivantes? Regarder la télévision: Jouer sur l ordinateur, Gameboy, Playstation, Nintendo: minutes/jour minutes/jour 2. Pratiques-tu du sport? oui non Si tu as répondu oui, quelles activités sportives pratiques-tu et combien de temps y dédies-tu chaque semaine? Nombre d heures par semaine Sport 1: Sport 2: Sport 3: Sport 4: Sport 5: 4. As-tu d autres loisirs que tu pratiques régulièrement? (par. Ex. Jouer de la musique, chanter, danser) Quelle est ton activité préférée durant tes après-midi libres? P a g e 6

7 As-tu rempli ce questionnaire seul(e) ou as-tu été aidé(e)? seul(e) quelqu un m a aidé(e) P a g e 7

8 Tu dois remplir cette page uniquement si tu as 12 ans ou plus! 1. As-tu déjà fumé du tabac (cigarette, cigare ou pipe)? oui non 2. Fumes-tu actuellement? chaque jour au moins une fois par semaine mais pas chaque jour moins d'une fois par semaine je ne fume pas Combien de cigarettes as-tu fumées au cours des 7 derniers jours? aucune moins d'une cigarette moins d'une cigarette par jour 1 à 5 cigarette(s) par jour 6 à 10 cigarettes par jour 11 à 20 cigarettes par jour plus de 20 cigarettes par jour 4. A partir de quel âge as-tu commencé à fumer régulièrement? à ans Est-ce que tu as déjà fumé le narguilé? oui une fois oui, plusieurs fois non, jamais P a g e 8

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