ORDONNANCE COLLECTIVE

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE Assurer le suivi des personnes recevant un Page 1 de 12 O.C. 6.5 Professionnels visés : Les infirmières qui possèdent la formation, les connaissances et les compétences nécessaires, et qui travaillent pour le CSSSAM-N. Les pharmaciens communautaires impliqués dans le suivi de la clientèle visée Programme/Centre d activités : Services généraux : services courants PPALV : service à domicile, RI et RNI Groupe de médecine familiale (GMF) Groupe de personnes ou situation clinique visée : Poursuite d un traitement chronique avec la warfarine chez une personne déjà stabilisée Poursuite d un traitement avec la warfarine, initié en milieu hospitalier pour une personne avec thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire, lorsque l héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est cessée. Amorce de la warfarine dans une situation non urgente ne nécessitant pas de couverture avec une HFPM Antécédent d accident vasculaire cérébral (AVC) Diagnostic de fibrillation auriculaire (FA) chronique ou paroxystique Personne porteuse d une valve cardiaque mécanique Activités réservées à l infirmière : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances lorsqu ils font l objet d une ordonnance Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance Activités réservées au pharmacien : Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Référence à un protocole : Oui Non Titre : Cadre de référence pour le suivi des personnes recevant un Méthodes de soins informatisées : Ponction veineuse

2 Page 2 de 12 O.C. 6.5 Indication(s) et condition(s) d initiation Toute personne ayant : L une des pathologies suivantes : Embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Thrombose veineuse profonde (TVP) Valves mécaniques Autres pathologies déterminées par le médecin traitant Une ordonnance individuelle comportant : Double identification de la personne soit au moins deux des éléments suivants : nom, NAS, DDN et/ou numéro de dossier Indication de l anticoagulothérapie Index thérapeutique visé Durée du traitement Deux derniers résultats de RNI Posologie utilisée depuis l initiation du traitement Être inscrite à l ordonnance collective au moyen de la feuille d adhésion 1 Intention(s) thérapeutique(s) : Maintenir le RNI dans l index thérapeutique visé. Contre-indications : Antécédent de chirurgie bariatrique (syndrome de l intestin court) Déficit protéine C ou protéine S Éthylisme Grossesse Histoire d évènement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate Insuffisance rénale (clairance de créatinine < 30 ml/min) Instabilité persistante du RNI Métastases hépatiques Personne qui ne respecte pas le suivi ou le traitement Syndrome de chutes ou autre risque hémorragique (ex. : pratique de sport extrême) Syndrome des antiphospholipides, anticardiolipide ou anticoagulant lupique Traitements antinéoplasiques actifs Limites et référence au médecin : Détérioration de l état de santé de la personne Risque de saignement (consulter l annexe 1) Algorithme décisionnel inapplicable RNI non thérapeutique et crainte de non respect du traitement Suspicion d interaction médicamenteuse Persistance d un RNI non thérapeutique malgré l ajustement de la dose hebdomadaire à une reprise par l infirmière clinicienne ou le pharmacien. 1 Voir cadre de référence : Suivi des personnes recevant un

3 Page 3 de 12 O.C. 6.5 ORDONNANCE À L INTENTION DES INFIRMIÈRES ET PHARMACIENS Déterminer la fréquence des prélèvements à effectuer à l aide de l annexe 2 Ajuster la dose selon l algorithme approprié : Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 3 Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe 4. Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 5 Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe 6. ORDONNANCE À L INTENTION DES INFIRMIÈRES SEULEMENT Effectuer les prélèvements requis à la demande du médecin ou du pharmacien Effectuer les analyses de laboratoire : FSC, créatinine, AST et ALT, lors du premier rendez-vous, si ces analyses datent de plus de 1 mois. DIRECTIVES AUX INFIRMIÈRES ET AUX PHARMACIENS 1. Évaluer en tout temps les facteurs pouvant modifier l anticoagulothérapie et corriger la cause s il y a lieu AVANT de procéder à un ajustement. 2. Référer au cadre de référence du CSSSAMN 3. Appliquer l algorithme selon le RNI visé et la présence de facteur de variation ou non.

4 Page 4 de 12 O.C. 6.5 Processus d élaboration et d approbation Rédigée par : Caroline Mathieu, conseillère en soins spécialisés Caroline Roy, conseillère en soins spécialisés Personnes consultées : Comité d élaboration et de révision des ordonnances Approuvée par : Présidente du C.M.D.P. Date Directrice du programme de santé physique et Date directrice des soins infirmiers Références : Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. (2006). Lignes directrices : anticoagulothérapie en milieu ambulatoire. Ebell, M. (2005). Evidence-Based Initiation of Warfarin (Coumadin). American Family Physician. 71(4) : Ebell, M. (2005). Evidence-Based Adjustment of Warfarin (Coumadin) Doses. American Academy of Family Physicians. 71(10). Hopital Maisonneuve Rosemont et Institut de cardiologie de Montréal. (2007). Cadre de référence de prise en charge de l anticoagulothérapie orale à la warfarine par le réseau de première ligne. Horton, J. & Bushwick, B. (1999). Warfarin Therapy : Evolving Strategies in Anticoagulation. American Family Physician. 59(3) Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St- Vallier. Date de mise en vigueur : Date prévue de révision : Dates de révision :

5 Page 5 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 1 ÉVALUATION DU RISQUE SELON LE TYPE DE SAIGNEMENT 2 1. SAIGNEMENTS MINEURS ÉPISTAXIS ECCHYMOSES Aviser le médecin si le saignement persiste, même si le RNI est dans l intervalle visé SAIGNEMENT DES GENCIVES HÉMOPTYSIE HÉMATURIE Aviser le médecin dans un délai court (24-48 heures) 2. SAIGNEMENTS MAJEURS Symptômes intra-abdominaux Douleurs abdominales ou thoraciques inexpliquées Symptômes gastro-intestinaux Sang rouge dans les selles Méléna Vomissements brunâtres (allure grains de café) Symptômes intracérébraux Nausée et vomissement Céphalée soudaine et intense Confusion Diaphorèse Aviser le médecin STAT et envoyer la personne à l urgence Perte de conscience 2 Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier.

6 Page 6 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 2 FRÉQUENCE DES PRÉLÈVEMENTS Fréquence des prélèvements RNI Personne qui est : Nouvellement diagnostiquée Déstabilisée 3 dont le RNI < 1,4 1) q 2-3 jours ad index thérapeutique visé 2) q 1 semaine x 3 semaines 3) q 2 semaines x 2 semaines 4) q 1 mois par la suite Maintien du traitement chez une personne stable 4 q 1 mois 5 Personne dont le RNI est instable ou en ajustement RNI inhabituel Si le résultat est très différent des résultats antérieurs, effectuer un 2 e test STAT. Une erreur d analyse de laboratoire peut être la cause. Si le second résultat confirme l exactitude du premier, ajuster la médication immédiatement. Reprendre l anticoagulothérapie tel que prescrit par le médecin de l hôpital ou le médecin de famille. Cessation temporaire de l anticoagulant à cause d une chirurgie OU risque temporaire de saignement. Si RNI dans les limites de l index thérapeutique, effectuer RNI q 2semaines x 2 semaines et q 1 mois par la suite. Sinon, reprendre la fréquence des prélèvements comme pour une personne nouvellement diagnostiquée. Oublie de prendre sa médication > 48 heures Jour 1 Augmenter la dose de 1,5 x 1 dose puis dose habituelle par la suite RNI dans 1 semaine Selon résultat : appliquer algorithme décisionnel Si instabilité persiste, reprendre la fréquence des prélèvements comme pour une personne nouvellement diagnostiquée. Surveillance des interactions médicamenteuses Surveiller plus fréquemment lors de l ajout, d une modification de posologie ou du retrait d une 3 Instable : personne dont le RNI est non thérapeutique 4 Stable : personne dont le RNI se situe habituellement dans les limites thérapeutiques visées. 5 Peut être fait ad 6 semaines d intervalle lors de congés (Noël, Jour de l An, vacances prolongées ou autres)

7 médication. SOURCE : Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier. Assurer le suivi des personnes recevant un Page 7 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 3 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,0 ET 3,0) FACTEUR DE VARIATION 6 TEMPORAIRE IDENTIFIÉ RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI < 1,50 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 3 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 1,50 1,79 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 2 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 1,80 1,99 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 1 mois 2,00 3,09 Même dose 1 mois 3,10 3,3 Même dose 14 jours 3,4 3,7 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre une dose 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 3,8 4,5 2) Omettre une dose 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 4,6 5,0 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre deux doses 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 4) Aviser le médecin 5 jours > 5,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain 6 Voir annexe 7

8 SOURCE : (2006) Collège des médecins du Québec. Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire Assurer le suivi des personnes recevant un Page 8 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 4 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,0 ET 3,0) FACTEUR DE VARIATION 7 N EST PAS IDENTIFIÉ OU PERSISTE DANS LE TEMPS. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI < 1,5 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 3 jours 3) la dose hebdomadaire de 15 à 20 % 1,5 1,79 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 2 jours 3) la dose hebdomadaire de 10 à 12,5 % 10 jours 1,8 1,9 1) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 2) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 14 jours 2,0 3,3 Même dose 1 mois 3,4 3,7 1) la dose hebdomadaire de 5 % 10 jours 3,8 4,5 1) Omettre une dose 2) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 4,6 5,0 1) Omettre deux doses 2) la dose hebdomadaire de 10 à 15 % 3) Aviser le médecin 2 jours > 5,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain SOURCE : (2006) Collège des médecins du Québec. Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 7 Voir annexe 7

9 Page 9 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 5 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,5 ET 3,5) FACTEUR DE VARIATION 8 TEMPORAIRE EST IDENTIFIÉ. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI 1,5 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 3 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 1,5 1,99 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 2 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 2,0 2,2 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 2,3 2,4 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 14 jours 2,5 3,59 Même dose 1 mois 3,6 3,9 Même dose 3 semaines 4,0 4,4 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre une dose 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 4,5 5,3 2) Aviser le médecin 3) Omettre une dose 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 5 jours 5,4 6,0 2) Diriger vers le médecin 3) Omettre deux doses 2 jours > 6,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain 8 Voir annexe 7

10 Page 10 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 6 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,5 ET 3,5) FACTEUR DE VARIATION 9 N EST PAS IDENTIFIÉ OU PERSISTE DANS LE TEMPS. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI 1,5 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 3 jours 3) la dose hebdomadaire de 15 à 20 % 1,5 1,89 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 2 jours 3) la dose hebdomadaire de 10 à 12,5 % 1,9 2,2 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 1 jour 3) la dose hebdomadaire de 7,5 à 10 % 14 jours 2,3 2,4 1) la dose hebdomadaire de 3 à 5 % 14 jours 2,5 3,9 Même dose 1 mois 4,0 4,4 1) Omettre une dose 2) la dose hebdomadaire de 2,5 à 5 % 4,5 5,3 1) Aviser le médecin 2) Omettre une dose 3) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 5 jours 5,4 6,0 1) Diriger vers le médecin 2) Omettre deux doses 3) la dose hebdomadaire de 10 à 15 % 2 jours > 6,0 4) Cesser 5) Référer au médecin Lendemain 9 Voir annexe 7

11 Page 11 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 7 FACTEURS POUVANT MODIFIER L ANTICOAGULOTHÉRAPIE FACTEURS EFFETS SUR ANTICOAGULANT Omission ou erreur dans la prise de médication ou du RNI selon le cas Insuffisance cardiaque exacerbée Diminution du métabolisme de la warfarine ( RNI) Hypothyroïdie non contrôlée Diminution du catabolisme des facteurs de coagulation ( RNI) Hyperthyroïdie non contrôlée Fièvre Augmentation du catabolisme des facteurs de coagulation ( RNI) Désordres gastro-intestinaux (diarrhée et vomissement) Diminution de l apport en vitamine K ( RNI) Modification de la diète Augmentation de l apport en vitamine K ( RNI) Diminution de l apport en vitamine K ( RNI) Augmentation de l apport de canneberge, pamplemousse ou ail ( RNI) Diminution de l apport de canneberge, pamplemousse ou ail ( RNI) Consommation d alcool Femme > 1 consommation / jour Homme > 2 consommation / jour Une consommation aigue d alcool ( RNI) Une consommation chronique peut ( RNI) Interaction médicamenteuse* ou produits naturels Selon médication ou produits naturels impliqués Insuffisance hépatique Altération de la synthèse des facteurs de coagulation Diminution du métabolisme de la warfarine ( RNI) SOURCE : Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier. * Lors d une modification au profil pharmaceutique, ajout ou cessation de produits naturels, contacter un pharmacien afin de valider si une interaction médicamenteuse est possible.

12 Page 12 de 12 O.C. 6.5 RNI sous-thérapeutique ANNEXE 8 IDENTIFICATION DES CAUSES DE RNI NON THÉRAPEUTIQUE Comment avez-vous pris votre warfarine au cours des deux dernières semaines? Couleur Nombre de comprimés Nombre de fois par jour Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous oublié des doses? Avez-vous augmenté de manière importante votre activité physique? Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts? Avez-vous diminué votre consommation de pamplemousse, canneberge ou ail? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre, produits naturels ou supplément? Avez-vous débuté une consommation d alcool régulière? RNI supra-thérapeutique Comment avez-vous pris votre Warfarine au cours des deux dernières semaines? Couleur Nombre de comprimés Nombre de fois par jour Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre ou produits naturels? Avez-vous eu des problèmes de santé récemment? Avez-vous pris plus d alcool qu à l habitude ou avez-vous cessé récemment une consommation régulière d alcool? Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts? Avez-vous augmenté votre consommation de pamplemousse, canneberge ou ail? Avez-vous diminué de manière importante votre activité physique? Avez-vous cessé de fumer? Tiré des Lignes directrices : Anticoaguloathérapie en milieu ambulatoire. (2006). CMQ et OPQ. Certaines circonstances sont favorables à la déstabilisation du RNI (les 7 D) Déplacements (voyage) Déménagement Dépression Divorce Dénutrition Deuil Démence