Céphalées. 1- Mise au point sur la migraine 2- Quand s inquiéter face à une céphalée. APP du DENAISIS

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1 Céphalées 1- Mise au point sur la migraine 2- Quand s inquiéter face à une céphalée EPU DENAIN -14 novembre 2006 Dr Kubat-Majid14 novembre 2006 Dr KUBAT-MAJID

2 Céphalées 1 Mise au point sur la migraine 2 - Quand s inquiéter face à une céphalée Mais avant de prescrire >>>>

3 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES CEPHALEES «INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY» 2ème édition 2004 Céphalées primaires 1. Migraine 2. Céphalées dites de tension 3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-vasculaires 4. Autres céphalées primaires

4 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES CEPHALEES «INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY» 2ème édition 2004 Céphalées secondaires : céphalées attribuées à (un ou une) 5. Traumatisme crânien et / ou cervical 6. Affection vasculaire crânienne ou cervicale 7. Affection intracrânienne non vasculaire 8. Prise ou retrait d une substance 9. Infection 10. Anomalie de l homéostasie 11. Anomalie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez,des sinus, des dents, de la bouche ou d autres structures faciales ou crâniennes 12. Affection psychiatrique 13. Névralgies crâniennes et causes centrales de douleurs faciales 14. Autres céphalées, névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales ou primaires

5 Critères IHS de la migraine sans aura (code 1.1) (1) A. Au moins cinq crises répondant au critères B à D B. Crises de céphalée durant au moins 4 à 72 heures (sans traitement). C. Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes Unilatérale Pulsatile Modérée ou sévère Aggravation par les activités physiques de routine telle que montée ou descente des escaliers

6 Critères IHS de la migraine sans aura (code 1.1) (2) D. Durant la céphalée, il existe au moins un des symptômes suivants: Nausée et/ou vomissement Photophobie et phonophobie E. au moins un des caractères suivants est présent: L histoire, l examen physique et neurologique ne suggèrent pas une affection codée dans les groupes 5 à 11 (céphalées symptomatiques) ou bien celles-ci ont été écartées par les investigations complémentaires ou bien celles-ci existent mais les crises migraineuses ne sont pas survenues pour la première fois en relation temporelle étroite avec ces affections

7 Critères IHS de la migraine avec aura typique (code 1.2) (1) A. Au moins deux crises répondant aux critères B à D B. L aura consiste en au moins un des symptômes suivants, à l exclusion d un déficit moteur: 1. symptômes visuels totalement réversibles, comprenant des signes positifs (lumières, taches ou lignes scintillantes) et/ou des signes négatifs (perte de vision) 2. Symptômes sensitifs totalement réversibles, comprenant des signes positifs (fourmillements) et/ou négatifs (engourdissement) 3. Trouble du langage de type dysphasique totalement réversible

8 Critères IHS de la migraine avec aura typique (code 1.2) (2) C. L aura présente au moins deux des caractères suivants: 1. symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux 2. au moins un des symptômes de l aura se développe progressivement en 5 minutes ou plus et/ou différents symptômes de l aura surviennent successivement en 5 minutes ou plus. 3. la durée de chaque symptôme est supérieure ou égale à 5 minutes et inférieure ou égale à 60 minutes

9 Critères IHS de la migraine avec aura typique (code 1.2) (3) D. Ce critère décrit la céphalée accompagnant l aura aura typique avec céphalée migraineuse : une céphalée remplissant les critères B à D de migraine sans aura (code 1.1) commence durant l aura ou suit l aura dans les 60 minutes aura typique avec céphalée non migraineuse : une céphalée qui ne remplit pas les critères B à D de migraine sans aura (code 1.1) commence durant l aura ou suit l aura dans les 60 minutes aura typique sans céphalée : une céphalée ne commence pas durant l aura ou ne suit pas l aura dans les 60 minutes E. Les symptômes ne sont pas attribués à une autre affection

10 La migraine probable La migraine probable (nouveau code 1.6) Tous les critères de maladie migraineuse sauf un >prévalence de la migraine en France de 8,7% à >17%

11 Traitement de la migraine Recommandations de l ANAES (oct 2002) Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte Diagnostic des crises de migraine (critères IHS) Crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur avec un examen neurologique normal.

12 Traitement de la crise Non spécifiques : antalgiques et AINS Spécifiques : triptans et dérivés ergotés Mais avant de prescrire >>>>

13 Traitement de la crise : 4 questions Votre traitement habituel: Etes vous soulagés de manière significative 2 h après la prise? Le médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous 1 seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?

14 Traitement de la crise : les réponses OUI, on ne change rien NON à au moins l une des 4 questions >>>prescrire sur la même ordonnance 1 AINS et 1 triptan On commence par l AINS et si pas de soulagement dans les 2 h prendre un triptan Si AINS inefficace ou mal toléré : triptan d emblée Si triptan inefficace : l essayer sur 3 crises différentes ; changer de triptan

15 Traitement de la crise recommandations Les traitements non spécifiques: AINS :le naproxène, l ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac (grade A) L aspirine seul (grade A), en association avec le métoclopramide (grade A) Le paracétamol seul (grade C) Il est recommandé d éviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, tramadol, morphine et autres opioïdes forts) >> risque d abus médicamenteux ou comportement addictif Les traitements spécifiques : triptans (grade A), efficacité sur la céphalée, les symptômes digestifs et la phono/photophobie Le tartrate d ergotamine (grade B) Le dihydroergotamine par voie per-nasale (grade A) ou injectable (grade B)

16 Intérêt des triptans Au moment de la céphalée migraineuse Quand AINS inefficaces Crises sévères Céphalées du réveil Céphalées cataméniales Triptan +AINS quand difficile ou récurrence?

17 Attention! IL existe des observations d hémorragie méningée, de tumeur, de dissection d artères cervicales, de thrombophlébite cérébrale s étant exprimées par des céphalées d allure migraineuse améliorées par la prise de triptans.

18 Quand prendre le traitement de crise? Le plus tôt possible notamment quand allodynie Danger: abus médicamenteux

19 Suivi Pour tous: Faire un agenda Chercher un syndrome dépressif ou anxieux: qui renforce le handicap, l anxiété anticipatoire peut justifier une adaptation thérapeutique et peut favoriser une évolution vers des CCQ avec ou sans abus médicamenteux

20 Indication du traitement préventif Si le patient consomme depuis 3 mois, 6 à 8 prises de Tt de crise/mois et même en cas d efficacité >>>instaurer un traitement de fond but: Diminuer la fréquence, l intensité, la durée des crises Éviter l évolution vers des CCQ

21 La céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux Céphalée chronique quotidienne Présente plus de 15 j/mois Évolue depuis plus de 3 mois Durée quotidienne > 4 h sans traitement Abus médicamenteux Prise médicamenteuse régulière et depuis plus de 3 mois plus de 15 j/mois pour les antalgiques non opioïdes(paracétamol, aspirine,ains) plus de 10 j/mois pour les opioïdes, ergotés,triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs Svt:paracétamol, caféine,codéine et triptans >>>>> LE SEVRAGE

22 Migraine et risque vasculaire Seule la migraine avec aura expose à un risque plus élevé d AVC Risque absolu d infarctus cérébral chez la jeune femme migraineuse: 17 à 19/ >>pas de CI à la COrale Mais arrêt tabac, pilule faiblement dosé en oestrogènes voir progestatif pur quand M avec aura

23 Migraine et foramen ovale perméable Prévalence en pop générale: ¼ Le FOP est 2x plus fréquent dans la M avec aura que chez les témoins >>>lien non élucidé : pas de fermeture de FOP dans la migraine

24 Face à une céphalée quand s inquiéter? Céphalée inhabituelle Céphalée habituelle mais caractères nouveaux Céphalée «cataloguée» mais atypies

25 Face à une céphalée, quand s inquiéter? Préciser le profil évolutif et les circonstances de survenue, signes de focalisation ou d accompagnement (fièvre, HTA ) >>>céphalée avec des critères diagnostiques reconnus :ex: céphalée primaire >>>diagnostics différentiels: ex:céphalées pseudo-migraineuse et/ou identification des céphalées à risque vital>>>> URGENCE

26 ELIMINER L URGENCE Depuis quand et comment? Céphalées aiguës brusques, récentes Céphalées aiguës installées sur qq jours, semaines ou mois Céphalées chroniques évoluant depuis des mois ou des années Modification d une céphalée

27 1.céphalées aiguës brusques récentes Céphalées en coup de tonnerre Hémorragie méningée, thrombose veineuse cérébrale Dissections des artères carotidiennes ou vertébrales Hématomes ou infarctus cérébraux Encéphalopathie hypertensive Hydrocéphalie aiguë Céphalées par hypotension du LCR

28 2.Céphalées aiguës installées sur quelques jours, semaines ou mois HIC (thrombose veineuse cérébrale, tumeur cérébrale) Syndromes méningés Artérite temporale ou maladie de Horton Causes ORL (sinusites aiguës) ou ophtalmologiques (glaucome) Causes générales (fièvre)

29 3 Céphalées chroniques évoluant depuis plusieurs mois ou années Céphalées évoluant par crises: Algies vasculaires, migraine Céphalées continues: Céphalées post-traumatique, CCQ par abus médicamenteux, céphalées de tension

30 Examens complémentaires en urgence 1.céphalées aiguës brusques récentes 2. HIC, syndromes méningés 3. Céphalées Chroniques qui se modifient >>> Scanner cérébral Et en fonction: PL, IRM, echodoppler des vaisseaux du cou, ARM

31 Céphalées urgentes Devant une céphalée atypique par sa description, son profil évolutif et ses circonstances de survenue discuter un scanner cérébral afin d éliminer une étiologie à risque vital.

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