Migraines de l'adulte : reconnaître, traiter, accompagner

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1 DOI : /med STRATÉGIES Pierre Gallois, Jean-Pierre Vallée, Yves Le Noc Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale Mots clés : migraine, diagnostic, médicament, triptan, traitement de fond On estime la prévalence de la migraine en France à 12,4 % de la population adulte de 18 à 65 ans, avec une prédominance féminine : 16,5 % chez les femmes (surtout entre 18 et 49 ans) contre 8,3 % chez les hommes (surtout entre 30 et 49 ans). Maladie bénigne, elle est handicapante, avec souvent un retentissement important sur la qualité de vie, les relations affectives et la vie professionnelle. Pourtant 30 à 45 % des patients ignorent leur statut de migraineux et n'ont jamais consulté pour leurs migraines, qu'ils traitent très largement par automédication [1] : ainsi dans l'étude FRAMIG où 94 % des migraineux se traitent avec des antalgiques non spécifiques. Cette médicalisation limitée est-elle due à une information insuffisante des patients et des médecins? Est-elle la conséquence d'une insatisfaction globale des migraineux et d'un scepticisme visà-vis des possibilités d'amélioration diagnostique et thérapeutique actuelles? Migraines de l'adulte : reconnaître, traiter, accompagner Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant 1. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. Quels sont les apports des médicaments spécifiques au traitement des crises migraineuses? Est-il possible d en réduire la fréquence et l intensité? Comment comprendre les particularités individuelles du migraineux pour mieux les aider? Diverses publications récentes apportent des réponses à ces questions. Le diagnostic de migraine est avant tout clinique Les critères de la migraine ont été définis par l International Headache Society (IHS), révisés en Ils permettent un diagnostic purement clinique dans l immense majorité des cas. Il n y a que peu d indications pour les examens complémentaires. Plusieurs synthèses récentes permettent de faire le point. Les céphalées dans leur ensemble ont une prévalence sur la vie entière qui dépasse 90 %, dont 0,4 % pour les algies vasculaires de la face, 6 à 17 % pour les migraines, 38 % pour les céphalées de tension [1, 2]. 1. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l objet de 4 publications de Bibliomed : 438 du 12 octobre 2006, 439 du 19 octobre 2006, 443 du 23 novembre 2006, 462 du 12 avril MÉDECINE octobre 2007

2 La migraine Pour la migraine sans aura, l IHS propose 5 critères : A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D ; B : durée de 4 à 72 heures sans traitement ; C : au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatéralité, pulsatilité, intensité modérée à sévère, aggravation par les activités physiques de routine ; D : au moins un des caractères suivants : nausées et/ou vomissements, photophobie et phonophobie ; E : examen clinique normal entre les crises. Pour les migraines avec aura (25 % des migraines) : A : au moins 2 crises répondant au critère B : B : au moins 3 ou 4 des caractéristiques suivantes : le ou les symptômes de l aura sont totalement réversibles ; les symptômes se développent progressivement sur plus de 4 minutes et successivement en cas de pluralité ; la durée de chaque symptôme n excède pas 60 mn ; la céphalée répondant aux critères de la migraine sans aura apparaît au maximum 60 mn après l aura, mais peut commencer avant ou pendant l aura. Les symptômes de l aura peuvent être visuels (99 %), sensitifs (31 %), dysphasiques (18 %), très rarement moteurs (8 %). Mais les signes autres que visuels sont exceptionnellement isolés, et l absence de développement progressif doit faire suspecter une autre étiologie. Des crises limitées à l aura sans céphalée sont possibles. Évaluation de ces critères : les études de concordance ont montré une variabilité interobservateurs acceptable. La spécificité des critères dépasse 90 %, mais leur sensibilité est de 50 %. C est pourquoi l IHS propose une catégorie de migraine probable, remplissant l ensemble des critères à l exception d un seul. Plusieurs auteurs ont proposé un assouplissement des critères, sur la durée minimale des crises ramenée de 4 à 2 h, et photophobie ou phonophobie, ce qui améliore la sensibilité sans altérer la spécificité. photophobie et phonophobie (dans 10 % des cas, un des deux isolés et peu marqué) ; E : examen clinique normal. Faut-il faire des examens complémentaires? La réponse est simple : «aucun examen complémentaire ne doit être prescrit pour établir le diagnostic de migraine, sauf s il persiste un doute à la fin de l interrogatoire ou de l examen clinique» [1]. Dans une analyse canadienne de 11 études [2], scanner et IRM ont décelé une anomalie dans 1,2 % des cas chez céphalalgiques chroniques, aucune anomalie chez des migraineux de début tardif après 40 ans, 32 % d anomalies en cas de modifications récentes des douleurs, 43 % en cas de douleur violente d apparition brutale. Certaines caractéristiques des douleurs sont une indication d examen complémentaire : douleur de début brutal «en coup de tonnerre», fièvre associée, raideur de la nuque, changement de caractère des douleurs, association à des plaintes importantes, à des troubles neurologiques (maladresse, faiblesse localisée) [3]. Le diagnostic de la migraine est clinique. Les critères de l IHS sont validés. Ils peuvent s appliquer aussi à une première crise. Leur spécificité est bonne, et les formes typiques répondant à ces critères ne nécessitent aucun examen complémentaire. Scanner et IRM sont limités avant tout aux formes à début brutal ou avec modification récente. Distinguer migraine et céphalée de tension : en principe elles s opposent point par point. Il y a cependant environ 9 % de céphalalgiques avec des caractéristiques des deux types, qui conduiront à discuter l attitude thérapeutique. Les céphalées chroniques, plus de 15 jours/mois, posent un problème particulier, que dominent les abus médicamenteux. Les céphalées de tension Les critères de l IHS s opposent point par point à ceux de la migraine : A : au moins 10 épisodes répondant aux critères B à D ; B : durée des céphalées de 30 mn à 7 jours ; C : au moins 2 des caractéristiques suivantes : douleur à type de pression, de tension (non pulsatile) ; intensité légère à modérée ; localisation bilatérale ; pas d aggravation par les activités physiques (présente cependant dans 28 % des cas) ; D : deux caractéristiques présentes : absence de nausée ou vomissement (parfois dégoût alimentaire), absence de Les médicaments de la crise L observation des comportements thérapeutiques des migraineux montre que la quasi-totalité d entre eux utilise largement en automédication des antalgiques non spécifiques au moment de la crise migraineuse. Cette surconsommation va de pair avec une sous-utilisation des traitements dits spécifiques [1], dont les recommandations soulignent que la prescription semblerait particulièrement justifiée en cas de maladie migraineuse handicapante, ou non soulagée par des traitements non spécifiques. Mais quelles sont les données factuelles sur ces divers médicaments? MÉDECINE octobre

3 Antalgiques non spécifiques et AINS L argumentaire de l Anaes [1] recense l ensemble des études randomisées (niveau de preuves fort) concernant chaque médicament isolément ou en associations diverses. L aspirine était supérieure au placebo dans les essais, seule (1 g) ou associée (2 essais avec métoclopramide, 3 avec paracétamol et caféine). Le paracétamol était supérieur au placebo, seul (1 g) ou associé (1 essai avec métoclopramide, 1 avec codéine). Le naproxène (750 mg), l ibuprofène (200 et 800 mg), l acide tolfénamique (200 et 400 mg), le diclofénac (50 et 100 mg) étaient supérieurs au placebo (2 ou 3 essais chacun) dans les migraines modérées à sévères. Les traitements «spécifiques» de la crise Les plus anciens : les dérivés de l ergot de seigle [1]. Par voie nasale, 2 mg de dihydroergotamine (DHE) étaient supérieurs au placebo dès la 1 re heure (efficacité incertaine aux doses plus faibles, effets indésirables plus fréquents avec 3 mg). Par voie orale, le tartrate d ergotamine seul ou associé à la caféine, (18 essais) était supérieur au placebo (7 essais sur 10), supérieur à l aspirine 500 mg (2 essais), inférieur à l association aspirine-métoclopramide (1 essai). Une tolérance digestive mauvaise (1 migraineux sur 4) limite l utilisation des ergotés. Les plus récents : les triptans [1]. Une méta-analyse a inclus 53 essais ( patients) triptan oral vs. placebo : Les triptans oraux entraînaient soulagement ou disparition de la douleur de 40 à 70 % à 2 heures, et aussi des symptômes associés. Le traitement n était pas efficace s il était pris pendant l aura. Par rapport au placebo, le gain en terme de soulagement à 2 h variait de 17 à 40 %, et en terme de disparition totale de la céphalée de 10 à 30 % à 2 h, de 10 à 25 % à 24 h. L absence répétée de réponse aux triptans est rare : 79 à 89 % des patients répondent à au moins 1 crise traitée sur 3. Mais la récurrence de la crise dans les 24 h est notable, de 17 à 40 % Les différences entre triptans sont minimes. Rien ne permet de prédire la réponse d un triptan donné sur un patient donné. Les effets indésirables sont mineurs et transitoires (1,9 à 25 % des prescriptions) : sensation d oppression thoracique, non coronarienne (2 à 13 % des cas), somnolence, paresthésies (1 à 14 %). Les voies d administration sous-cutanée, pernasale et rectale ont fait l objet d essais contrôlés pour le sumatriptan. Quelle que soit la voie, les essais concluent à la supériorité du sumatriptan sur le placebo dans le traitement de la crise de migraine modérée à sévère. Pour la voie SC, une deuxième injection est inefficace en cas d échec, mais efficace pour les récurrences. Comparaisons triptans/autres médicaments Peu d études ont comparé triptan oral vs. autres produits [1, 5] : 1 essai vs. aspirine-métoclopramide et 3 essais vs. AINS ont montré une équivalence ; 1 essai a montré des résultats incertains vs. ergotamine + caféine (meilleure efficacité immédiate du sumatriptan, mais récurrence plus fréquente de la crise migraineuse). Sumatriptan SC vs. DHE SC. On ne peut conclure sauf si l on considère le seul critère de l efficacité immédiate, favorable au sumatriptan, mais il y a plus de récurrence à 24 h (45 % vs. 18 %) [1]. C est également le cas pour le sumatriptan nasal vs. DHE (1 essai) [1]. De nombreux médicaments agissent sur la crise migraineuse. Les essais vs. placebo ont montré leur efficacité, et les différences entre les diverses classes sont peu marquées. Les effets indésirables sont peu importants. La place des triptans reste incertaine. Peu d études les ont comparés aux traitements non spécifiques. Il n est pas évident, à l analyse des données [5], qu ils soient la «grande innovation thérapeutique» annoncée. Cependant, il semble que beaucoup de patients les préfèrent quand on les questionne [3]. Cette incertitude ressort bien dans les diverses recommandations qui font le plus souvent état de données pragmatiques plus que fondées sur des preuves. Cela rejoint bien l importance de l automédication et du scepticisme des patients dans ce domaine : il reste à analyser dans un second temps leurs attentes, pour y répondre au mieux lors de la mise en œuvre des stratégies thérapeutiques de la crise et du fond [4]. Le patient et sa migraine La sous-médicalisation de la migraine, l importance de l automédication, la grande hétérogénéité des crises et du handicap ressenti montrent que le traitement de la migraine ne peut se limiter à une prescription médicamenteuse standard et doit être adapté aux caractéristiques de chaque patient. Le rapport de l Anaes sur la migraine [1] analyse de nombreuses études, dont 4 françaises, qui s intéressent à la fréquence et à l intensité des crises, au type de handicap qui en résulte, au comportement thérapeutique des patients et à leurs attentes. Les caractéristiques et conséquences des crises La fréquence des crises est de 1 ou moins par mois chez environ 50 % des patients, de 1 ou plus par semaine chez 25 à 30 %. Leur intensité est sévère à très sévère chez 48 à 74 %, d une durée supérieure à 24 h chez 39 %, nécessitant l alitement chez 30 %. Les troubles digestifs sont plus souvent présents dans les crises très sévères. Le handicap reste important en dehors des crises. Les 4 études françaises qui ont utilisé des échelles de qualité de vie (FRAMIG, GRIM, MIG-ACCESS, cohorte GAZEL) ont montré qu il était plus important chez les migraineux que chez les céphalalgiques non migraineux, et surtout que chez les non céphalalgiques. Chez les sujets dont la vie quotidienne est perturbée, ce peut être par des conduites d évitement, ou par des perturbations d ordre relationnel. 366 MÉDECINE octobre 2007

4 Les comorbidités d ordre psychologique et psychosomatique ont fait l objet de nombreuses études. Le risque de dépression majeure, de trouble panique, d anxiété généralisée est augmenté chez les migraineux (OR de 2,2 à 5,3), mais pas les risques de TOC, de trouble bipolaire, d addiction. Ces risques semblent plus élevés pour les migraines avec aura. Les troubles de santé tels que anxiété, fatigue, douleurs abdominales et dorsales ont été trouvés plus souvent chez les migraineux que chez les non-migraineux. Les perturbations de la vie sociale, notamment l absentéisme et la baisse de productivité, ont été largement étudiés. L absentéisme semble plus lié aux comorbidités qu aux crises elles-mêmes. La baisse de performance, de l attention au travail est ressentie par 50 % des migraineux, directement liée aux crises. Le comportement thérapeutique des migraineux Un recours très variable au système de soins : dans 6 études françaises et étrangères, le nombre de patients n ayant aucun recours au système de soin pour leur migraine varie de 30 à 60 %. Ceux qui consultent voient en général le généraliste en premier, mais souvent aussi un ophtalmologue, un homéopathe, un acupuncteur. Le motif de consultation semble lié aux caractères des crises et notamment à 4 critères, nausées et/ou vomissements, céphalées fortes à très fortes, besoin de se coucher, limitation dans le travail et/ou dans la vie quotidienne : le pourcentage de migraineux ayant consulté augmente avec le nombre de critères présents dans une étude française. Par ailleurs, les migraineux consultent plus souvent leur médecin que les non-migraineux, mais pour des motifs autres que leur migraine. Une automédication dominante : là aussi les études sont concordantes : 59 % et 57 % d automédication dans 2 enquêtes américaines, 48 % et 50 % dans 2 études françaises. Une utilisation préférentielle des antalgiques non spécifiques : dans l étude FRAMIG 99, 94 % des crises migraineuses étaient traitées par des antalgiques non spécifiques, en particulier aspirine, paracétamol, ibuprofène, aussi bien chez ceux se sachant migraineux que chez ceux l ignorant. La moitié des patients considéraient les antalgiques comme la thérapie la plus efficace. Mais cette modalité de traitement était associée à une consommation médicamenteuse importante, la moitié des migraineux disant prendre 2 à 3 médicaments pour la même crise, allant parfois jusqu à 8 unités et 3 médicaments différents. La migraine est une maladie très hétérogène. Fréquence, durée et intensité des crises varient d un patient à l autre, ainsi que le handicap personnel, familial et social qui en résulte. Cette hétérogénéité explique sans doute en partie les grandes variations pour le recours aux soins. Le faible recours aux soins pour la migraine est-il lié aux caractères de cette pathologie, à la croyance qu il y a peu à faire, ou au sentiment de ne pas être suffisamment écoutés ou informés par les médecins? C est une hypothèse plausible puisque les migraineux consultent facilement pour d autres problèmes. C est en tout cas la conclusion de deux études qualitatives anglo-saxonnes [6, 7]. Comment mettre en œuvre une stratégie thérapeutique individualisée qui réponde mieux aux attentes du migraineux? Elle nécessite l usage des méthodes d éducation à la santé [4]. Cela nécessite du temps, qui peut être réparti sur plusieurs consultations. Chaque consultation pour d autres motifs permet d en reparler. Faute de temps, le généraliste bénéficie de la durée. Peut-on réduire la fréquence et la sévérité des crises? La migraine est une maladie très hétérogène, souvent très handicapante. Les migraineux ont pourtant peu recours au système de soins et beaucoup à l automédication. Ils utilisent de façon très variable les médicaments de la crise et sont souvent désabusés [1]. Des mesures préventives, pharmacologiques ou non, peuvent réduire fréquence et sévérité des crises, plus que les faire totalement disparaître. Plusieurs études et recommandations analysent ces mesures et leur efficacité, et précisent comment et à qui les proposer. D'abord information et éducation du patient L insuffisance actuelle de la prise en charge des migraineux serait en partie liée à un déficit d information aboutissant à une insatisfaction globale. Il paraît nécessaire d améliorer l éducation et l information des patients [1]. L information sur la migraine, sa physiopathologie, ses traitements, la réassurance sur son absence de risque local, la reconnaissance de sa nuisance familiale et sociale dont l atténuation est un des objectifs, peuvent avoir un impact positif sur l adhésion au traitement et la fréquence des crises [8, 9]. La recherche des facteurs déclenchants et la tenue d un agenda des crises, sont importants. Il y a en moyenne 5,5 facteurs favorisants par patients. Une étude a confirmé que leur exclusion permettait de réduire le nombre des crises chez 81 % des patients [8]. Ces facteurs sont multiples : jeûne, sommeil trop prolongé ou réduit, stress et contrariétés, facteurs environnementaux, aliments divers, produits contenant de l aspartam ou du glutamate de sodium, médicaments, période des règles...). Leur éviction ne peut être envisagée que sur une analyse individualisée [8, 9]. Des traitements de fond, pour qui et lesquels? Leur utilisation relève du consensus professionnel [1]. Beaucoup d essais publiés ont une validité incertaine, et le gradient entre l effet thérapeutique et l effet placebo est faible. À qui les proposer? Classiquement à un patient ayant 2 crises sévères ou 4 crises moyennes par mois. En fait le handicap personnel, familial, social et professionnel sera déterminant ; et aussi MÉDECINE octobre

5 la prévention de l abus médicamenteux, facteur de céphalées chroniques, en cas d usage de plus de 6 à 8 prises par mois. Ceci doit s insérer dans un contexte d éducation du patient [1]. Quels médicaments? Aucune des molécules dont l efficacité a été démontrée n a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres. Le choix repose donc sur les comorbidités, les effets indésirables potentiels, les interactions et les autres produits reçus par le patient. En fonction du rapport bénéfice/risque on peut retenir en 1 re intention propranolol, métoprolol, oxétorone, amitryptiline, en 2 e intention pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine, indoramine. Le méthysergide est efficace, mais expose au risque de fibrose rétropéritonéale. La DHE, largement utilisée, n a pas prouvé son efficacité [1, 11]. Comment les utiliser? Le traitement doit être débuté en monothérapie à dose faible, pour juger à 3 mois de la diminution de la fréquence des crises ( 50 %), de leur intensité, et de la consommation médicamenteuse. On peut augmenter si nécessaire la posologie ou changer de molécule. Si le traitement est efficace à 6 mois à 1 an, il peut être réduit progressivement ou poursuivi, sauf pour le méthysergide qui nécessite des interruptions. Un échec peut être imputable à une mauvaise observance ou à un abus médicamenteux [1]. Les associations n ont pas prouvé leur intérêt. Des traitements de fond non pharmacologiques? Relaxation, thérapies comportementales et cognitives, combinées ou non, peuvent être considérées comme efficaces [1]. L homéopathie n a pas fait la preuve de son efficacité [1]. L acupuncture semblait efficace, comparée à d autres traitements, mais une comparaison acupuncture «vraie» vs. acupuncture factice montrait une réduction identique de 50 % des crises dans les deux groupes, alors que les témoins mis sur une liste d attente n étaient qu à peine améliorés, ce qui laisse penser que l effet placebo lié au geste est important et déterminant [10]. L éducation du patient, la recherche des facteurs déclenchants, sont à la base du traitement préventif des crises migraineuses. Ceci peut se réaliser au cours des consultations successives avec l aide de l agenda des crises où sont notées la date des crises, leur durée et intensité, les prises médicamenteuses. L importance reconnue aux facteurs psychologiques et à l effet placebo vient à l appui de cette attitude. Le choix d un traitement de fond, médicamenteux le plus souvent, ne viendra qu en seconde intention. Il devra tenir compte des comorbidités et des attentes du patient, être discuté avec lui. Son efficacité (baisse de 50 % au moins de la fréquence des crises) ne peut être évaluée avant 3 mois. La durée du traitement est variable. Il doit être tenu compte du fait que la migraine peut s atténuer progressivement avec l âge. Références : 1. Anaes. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte et chez l enfant : aspects cliniques et économiques, tomes 1 et 2 ; Sur 2. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006;296: Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ. 2006;332: Géraud G. Comment faire appliquer les nouveaux traitements contre la migraine? Presse Med. 2004;33: Schuurmans A, van Weel C. Pharmacologic treatment of migraine. Comparison of guidelines. Can Fam Physician. 2005;51: Cottrell CK, Drew JB, Waller SE, Holroyd KA, Brose JA, O Donnell FJ. Perceptions and needs of patients with migraine: a focus group study. J Fam Pract. 2002;51: Belam J, Harris G, Kernick D, Kline F, Lindley K, McWatt J, et al. A qualitative study of migraine involving patient researchers. Br J Gen Pract. 2005;55: Pradalier A. Club des migraineux. Informer et donner la parole. Conc Med. 1997;119: Pryse-Phillips WE, Dodick DW, Edmeads JG, Gawel MJ, Nelson RF, Purdy RA, et al. Guidelines for non pharmacologic management of migraine in clinical practice. Can Med Ass J. 1998;159: Linde K, Streng A, Jürgens S, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, et al. Acupuncture for patients with migraine : A randomized controlled trial. JAMA. 2005;293: Bequet D. Traitement de la migraine. Conc Med. 2005;127: En résumé : migraines de l'adulte h La migraine concerne 12,5 % des adultes de 18 à 65 ans, deux fois plus chez les femmes que chez les hommes. Elle est sous-médicalisée : 30 à 45 % des patients n ont jamais consulté, et l automédication est très importante. Ceci peut résulter d une information insuffisante ou être la conséquence d une insatisfaction globale des migraineux et d un scepticisme vis-à-vis des possibilités thérapeutiques. h Maladie bénigne, mais handicapante, elle entraîne souvent un retentissement important sur la qualité de vie, les relations affectives et la vie professionnelle. h Le diagnostic est essentiellement clinique, avec des critères bien définis. Les examens complémentaires sont inutiles dans l immense majorité des cas. h De nombreux médicaments sont efficaces sur la crise migraineuse, qu il s agisse des antalgiques non spécifiques et des AINS, ou des produits spécifiques, dérivés de l ergot de seigle et triptans. Ces derniers, les plus récents, sont largement prescrits ou considérés comme efficaces par les patients. Cependant l effet placebo est important, les données apportées par les essais sont de faible niveau de preuve, et les recommandations font le plus souvent état de données pragmatiques. h La migraine est une maladie très hétérogène, expliquant les grandes variétés de recours aux soins. L approche thérapeutique doit être individualisée pour répondre aux attentes et particularités de chaque patient. h Les traitements de fond peuvent réduire la fréquence et l intensité des crises. Utilisation des méthodes d éducation à la santé, souvent réparties dans la durée, recherche des facteurs déclenchants, agenda des crises, prise en compte des facteurs psychologiques sont les principes de base. Le choix d un traitement de fond, le plus souvent médicamenteux, ne viendra qu en seconde intention. 368 MÉDECINE octobre 2007