Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques

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1 Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques Dr Solène de Gaalon Service de neurologie- CHU Nantes Société française des migraines et céphalées

2 Céphalées de tension et migraine Céphalées primaires Critères diagnostiques cliniques différents, mais distinction pas toujours facile Fréquente association Impact du diagnostic sur la prise en charge thérapeutique

3 Céphalée de tension

4 Céphalées de tension (CT)! Pas de lien avec la tension artérielle! Diagnostic surtout basé sur l absence de critères pour une autre céphalée primaire Fréquence très élevée % de CT épisodiques fréquentes 1-6% de CT chroniques Physiopathologie mal connue, probablement différente selon l expression clinique épisodique ou chronique Peu de considération de la communauté médicale pour cette entité: Beaucoup d automédication, beaucoup de patients ne consultent pas Attribuée fréquemment à sa comorbidité anxiodépressive

5

6 Céphalées de tension: Critères diagnostiques classification IHS III version ß A. Episodes de céphalées peu fréquents (<12j/an), fréquents (12 à 180 j/an), chroniques (>180 j/an) B. Episodes céphalalgiques durant de 30 min à 7 jours C. Céphalée ayant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes: 1. Topographie bilatérale 2. A type de pression ou d étau (non pulsatile) 3. Intensité légère à modérée 4. Pas d aggravation aux efforts physiques de routine (marche ou montée d escaliers) D. Présence des 2 critères suivants: 1. Pas de nausées ou vomissements 2. Au maximum un des critères parmi la photophobie et la phonophobie E. Non attribué à une autre cause

7 CT: «petits trucs» pratiques Facilement décrite par le patient comme des «céphalées normales» Prédominent plutôt en fin de journée Peuvent gêner l endormissement et être présentes au réveil, mais ne sont pas responsables de réveils nocturnes Diminuent lors d activités distractives Souvent associées à des cervicalgies

8 CT: diagnostic Souvent facile en cas de CT épisodiques peu fréquentes Des céphalées d allure tensive récentes peuvent révéler de nombreuses céphalées secondaires Donc: Imagerie cérébrale systématique si: Céphalées récentes d aggravation progressive CT chroniques < 1 an En cas de céphalée primaire, distinction pas toujours simple avec la migraine sans aura

9 Points à évaluer avant mise en place d un traitement Retentissement sur la qualité de vie pas obligatoire de traiter toutes les céphalées Recherche de comorbidités anxiodépressives Recherche de tension musculaire (cou/mâchoires) Recherche d un abus médicamenteux

10 CT: traitement de crise Antalgiques simples: paracétamol ou aspirine AINS Eviter palier 2 et 3 et les combinaisons Myorelaxants? Mais surtout++: limiter le nombre de prises médicamenteuses: <15 jours/mois pour AINS et antalgiques <10 jours/mois pour opioïdes et combinaisons Risque de céphalées par abus médicamenteux+++

11 CT: traitement de fond Indiqué dans les CT chroniques ou CT épisodiques fréquentes Médicamenteux: Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) IRSNA? Antiépileptiques? Non médicamenteux: Relaxation Biofeed-back Thérapies cognitivo-comportementales Physiothérapie

12 Migraine

13 Migraine % de la population générale Sex-ratio: 3 femmes pour 1 homme Début dans 90% des cas <40 ans Retentissement socio-professionnel, absentéisme++ Sous-diagnostiquée

14 Crise de migraine sans aura Souvent précédée de prodromes: irritabilité, faim, asthénie Céphalée souvent sus-orbitaire ou temporale, unilatérale et changeant de côté selon les crises. Douleur pulsatile D intensité modérée à sévère Augmentée par l exercice physique et la concentration Associée à: Nausées et/ou vomissements Photophonophobie Osmophobie Allodynie

15 Critères IHS de migraine sans aura A. Au moins cinq crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement ou avec un traitement inefficace). C. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : - unilatérale ; - pulsatile ; - intensité modérée ou sévère ; - aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers. D. Durant les céphalées, au moins l un des caractères suivants : - nausées et/ou vomissements - photophobie et phonophobie E. L examen clinique doit être normal. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

16 Migraine: «petits trucs pratiques» Penser à rechercher équivalents migraineux dans l enfance (vertiges paroxystiques bénins, vomissements cycliques, douleurs abdominales récurrentes, mal des transports) Recherche d antécédents familiaux Interroger sur les signes d aura Rythmicité, lien avec le cycle Réveil en seconde partie de nuit Migraine du «WE»

17 Quid des facteurs déclenchants Migraine= maladie GENETIQUE, pas de bilan étiologique à faire dans formes typiques «Hyperexcitabilité» cérébrale, pouvant être spontanée ou déclenchée par certains facteurs: Facteurs hormonaux (règles) Hypoglycémie, jeûne prolongée Infection Facteurs ORL, dentaires Insuffisance ou excès de sommeil Stress ou «migraine du week-end»

18 Migraine: examens complémentaires Imagerie cérébrale Pas d indication si diagnostic typique (HAS 2002) Scanner ou IRM si: Apparition d aura Début > 40 ans Crises toujours du même côté Aggravation de la fréquence des crises Crise inhabituelle Pas d indication à EEG Radio des sinus, du rachis Examen ophtalmo, ORL

19 Migraine: traitement Eviction des facteurs déclenchant Traitement de crise: toujours indiqué, et doit être précoce Antalgiques simples AINS Triptans Dérivés ergotés Attention à l abus médicamenteux Traitement de fond: selon retentissement fonctionnel > 2 crises/mois Traitements non médicamenteux

20 Relations Migraines & CT - Recouvrement : migraine probable & CT épisodique probable Une même céphalée peut être classée dans les deux groupes. - Co-existence Les deux types de céphalée peuvent coexister chez un même patient : - 94% des migraineux ont des CT : la migraine accroît la probabilité de survenue de CT - la prévalence de la migraine ne diffère pas en présence de CT - Dans la Migraine chronique plus de la moitié des jours avec céphalées peut être avec des CT - Continuum ou entités différentes?? - Quels sont les mécanismes physiopathologiques qui sont partagés, quels sont ceux qui sont différents???

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