Spondylarthropathies : diagnostic, place des anti-tnf et surveillance par le généraliste. Pr P. Claudepierre CHU Henri Mondor - Créteil

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1 Spondylarthropathies : diagnostic, place des anti-tnf et surveillance par le généraliste Pr P. Claudepierre CHU Henri Mondor - Créteil

2 Le Diagnostic

3 Objectif de la démarche diagnostique Diagnostic de SPONDYLARTHROPATHIE

4 Avant! Diagnostic SA Rhum pso MICI ACJ A Re

5 SPONDYLARTHROPATHIES Définition spondylarthrite ankylosante rhumatisme psoriasique arthrites chroniques juvéniles (en partie) arthrites réactionnelles rhumatisme des MICI formes indifférenciées

6 Techniques et moyens diagnostiques Reconnaître dans le ou les motif(s) de consultation un des éléments de la sphère spondylarthropathie Mener l enquête à la recherche des autres éléments

7 Les éléments de la sphère SpA : critères d Amor Signes cliniques ou histoire clinique 1.. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 2. Douleurs fessières uni ou bilatérales ou Douleurs fessières à bascule 3. Oligoarthrite asymétrique 4. Doigt ou orteil en saucisse 5. Talalgie ou autre enthésopathie 6. Iritis 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début de l arthrite 8. Diarrhée moins d un mois avant le début d'une arthrite 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique (= 1 point) (= 1 point) (= 2 points) (= 2 points) (= 2 points) (= 2 points) (= 2 points) (= 1 point) (= 1 point) (= 2 points)

8 Les éléments de la sphère SpA : critères d Amor (2) Signes radiologiques Sacro-iliite radiologique stade 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale (= 3 points) Terrain génétique Présence de l antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite,, de syndrome de Reiter,, de psoriasis, d entérocolopathie chronique (= 2 points) Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points) Diagnostic = score > 6 points

9 Les éléments de la sphère SpA : Points clés 2 examens complémentaires éventuels seulement (radiographie de bassin pour la sacro-iliite et recherche de l antigène B27) Le diagnostic peut donc être seulement clinique* D où l importance de la partie clinique et avant tout de l interrogatoire Exemples de «diagnostic clinique» * Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent néanmoins être nécessaires pour éliminer une autre pathologie en particulier infectieuse ou tumorale

10 Exemple de diagnostic facile Homme 30 ans. Lombalgies inflammatoires plus sciatalgies inflammatoires tronquées bilatérales Amélioration très nette sous AINS Psoriasis familial 1.. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) 3. Douleurs fessières à bascule (= 2 points). Présence de l antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite,, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathie chronique ( = 2 points). Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

11 Exemple plus difficile Femme 22 ans, sportive Consulte pour talalgies bilatérales matinales Très sensibles aux AINS Sœur = psoriasis 5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points). Présence de l antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite,, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathie chronique ( = 2 points). Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

12 Techniques et moyens diagnostiques Difficultés: 3 niveaux Bien analyser le motif de la consultation L identifier comme un item de SpA éventuelle et donc rechercher les autres Bien rechercher les autres items

13 Difficultés 1. Bien analyser le motif de la consultation (première consultation)

14 Signes cliniques ou histoire clinique 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) 2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point) ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début de l arthrite (= 1 point) 8. Diarrhée moins d un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point) p 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique (= 2 points)

15 Signes cliniques ou histoire clinique 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) 2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point) ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début de l arthrite (= 1 point) 8. Diarrhée moins d un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point) p 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique (= 2 points)

16 Signes cliniques ou histoire clinique 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) 2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point) ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début de l arthrite (= 1 point) 8. Diarrhée moins d un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point) p 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique (= 2 points)

17 Difficultés 2. Identifier ce motif de consultation comme étant possiblement un item de SpA,, et donc rechercher les autres items

18 Difficultés 3. Bien rechercher les autres items

19 Signes cliniques ou histoire clinique 1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point) 2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points) 3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point) ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points) 4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points) 5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points) 6. Iritis (= 2 points) 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début de l arthrite (= 1 point) 8. Diarrhée moins d un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point) p 9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite et/ou d entérocolopathie chronique (= 2 points)

20 Signes radiologiques Sacro-iliite radiologique stade 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale (= 3 points) Terrain génétique Présence de l antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite,, de syndrome de Reiter,, de psoriasis, d entérocolopathie chronique ( = 2 points) Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

21 Signes radiologiques Sacro-iliite radiologique stade 2 si bilatérale ou stade 3 si unilatérale (= 3 points) Terrain génétique Présence de l antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de pelvispondylite,, de syndrome de Reiter,, de psoriasis, d entérocolopathie chronique ( = 2 points) Sensibilité au traitement Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)

22 Fin de la première consultation Après interrogatoire long autour des items SpA Examen clinique (confirme les sites douloureux, recherche éventuel enraidissement axial débutant, élimine autre piste) Et évaluation des items (points!)

23 Fin de la première consultation Si plus de 6 points Le diagnostic est très probable Les examens complémentaires ont d autres objectifs (conforter le diagnostic, éliminer «une surprise», bilan lésionnel inaugural, facteurs pronostics )

24 Fin de la première consultation Si moins de 6 points (et absence d autre orientation) - introduire AINS (ou changer ou optimiser) - radiographie de bassin + sites concernés - recherche du B27 - VS, CRP et avis rhumatologique

25 LE TRAITEMENT

26 Situation en 2000 : TRAITEMENT

27 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux

28 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++

29 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++ Limites

30 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++ Limites Antalgiques, décontracturants Corticoïdes par voie générale Traitements locaux

31 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++ Limites Antalgiques, décontracturants Corticoïdes Traitements locaux Traitements «de fond» Salazopyrine

32 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++ Limites Antalgiques, décontracturants Corticoïdes Traitements locaux Traitements «de fond» Salazopyrine Limites

33 TRAITEMENT Situation en 2000 : Traitement non médicamenteux AINS +++ Limites Antalgiques, décontracturants Corticoïdes Traitements locaux Traitements «de fond» Salazopyrine Limites Méthotrexate Autres

34 Les anti-tnf Rémicade Ac monoclonal chimérique Perfusion Enbrel Protéine de fusion : récepteur soluble Sous-cutané Humira Ac monoclonal humain Sous-cutané

35 Les anti-tnf : Un peu d Histoire Années 90 Développement des anti-tnf TNFα dans la PR et la maladie de Crohn Preuve d une d efficacité d un traitement anti-tnf TNFα (infliximab)) : Sur des arthrites Sur l inflammation l intestinale (lien avec les SpA)

36 UN PEU D HISTOIRED Eléments décisifs d pour les SpA Expression du TNFα dans les SI de SA. Augmentation des taux sériques s du TNFα dans la SA. Efficacité apparente sur les symptômes rhumatologiques des patients MdC +++ 1er essai : Brandt et al,, 2000.

37 UN PEU D HISTOIRED 1er essai : Brandt et al, Résultats spectaculaires chez 10 patients nombreux autres essais

38 ANTI-TNF TNFα : LES ESSAIS Publiés Infliximab Etanercept SA : en ouvert 4 0 contrôlé 1 3 SpA : en ouvert 3 3 contrôlé 1 0 Rhum pso : en ouvert 4 1 contrôlé 0 2 Suivi (>3 perfusions) 3-1 an -

39 ANTI-TNF TNFα : LES ESSAIS Quelques résultats Outils de mesure Activité de la maladie

40 ACTIVITE BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

41 Critères ASAS de réponse Un patient est considéré comme étant en réponse s il a : - une amélioration d au moins 20 % et une amélioration en valeur absolue d au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans au moins 3 des domaines suivants : 1. douleur 2. appréciation globale de l activité de la maladie par le malade 3. état fonctionnel (BASFI) 4. inflammation -et une absence de détérioration (supérieure à 20 % et supérieure à 10 en valeur absolue sur une échelle de 0 à 100) dans le 4 e domaine restant.

42 SpA et infliximab : Essais contrôlés

43 Étude pivotale infliximab : Braun

44 Étude contrôlée infliximab : Van den Bosch

45 SpA et étanercept : Essais contrôlés

46 Étude pivotale étanercept : Gorman

47 Les anti-tnf : au total Contrôle fréquent et net des symptômes (douleur et RM) chez des patients «réfractaires» Amélioration de la qualité de vie Amélioration des mesures de mobilité

48 Les anti-tnf, pour quels patients? Pour les patients gardant une forme active malgré un traitement conventionnel bien conduit Patient : quelle maladie? quelle forme? Forme active : définition? Bon traitement conventionnel : définition?

49 Les recommandations ASAS Spondylarthrite ankylosante Actives - BASDAI > 40 - avis expert :. Clinique. VS. Progression radiologique. Imagerie : IRM, autre Malgré traitement conventionnel (forme périphérique): - au moins 2 AINS, à dose maximale - au moins 3 mois (si toléré) - au moins 2 infiltrations - et SZP, au moins 4 mois à 3g/j (si possible)

50 Au total : proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiée «Prise en charge globale» + AINS

51 La prise en charge globale Education - diagnostic - pronostic - stratégie thérapeutique Abord multidisciplinaire - paramédical - médical

52 Proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiée Forme axiale «Prise en charge globale» + AINS puis : Anti-TNFα

53 Proposition de stratégie thérapeutique globale simplifiée Forme périphérique «Prise en charge globale» + AINS + SZP + infiltrations puis : Anti-TNF TNFα

54 Rôles du MG

55 Rôles du MG En amont : y penser Participer à la préparation patient Dépistage CI Éducation Surveiller +++

56 Dépistage CI Education Blocage du TNF Augmentation du risque d infection A pyogène (et évolution) Tuberculeuse Opportuniste Éliminer : Foyer infectieux profond Contact BK ancien Diabète non contrôlé

57 Dépistage CI Education Augmentation du risque d infection A pyogène (et évolution) Tuberculeuse Opportuniste Éduquer : Consulter si fièvre Autres symptôme nouveau Éducation aussi vis-à-vis contraception

58 Surveiller Poids Ganglions Peau Points d appel Traiter vite les infections «banales» Orienter les autres

59 Autres effets secondaires Allergies Céphalées Auto immunité Émergence affection démyélinisante Augmentation du risque de lymphome???

60 Le Suivi : efficacité EVA douleur rachis: la nuit - globale AGP BASFI BASDAI (dl + raideur et fatigue) Mesures : AT, Schober, OM, DDS latérale, L3 mur AT, Schober, OM, DDS latérale, L3- Arthrites (44), score d enthésites VS, CRP

61 Recommandations ASAS ARD sept 2003 Evaluation de la réponse S6 à S12 BASDAI - 50 % ou - 2

62 CONCLUSIONS SpA réfractaires : avancée considérable avec les anti-tnfα Limites et questions:. AMM?. Définition «réfractaires». Schéma de retraitement. Effets secondaires (durée). Effets structuraux

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