PHYSIOTHERAPIE ET RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

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1 PHYSIOTHERAPIE ET RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Cercle de Qualité Le Merle d Aubigné (CQMdA) Bodmer Eveline, Baumberger Dominique, Bensaddik-Brunner Verena, Canova Danielle, Dosso Elena, Dunand Alain, Finazzi van der Laan Julie, Karcher Faval Catherine, Monselesan Diego, Rochat Françoise CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 1 sur 78

2 Préambule Ce document est l aboutissement d une réflexion de physiothérapeutes cliniciens réunis sous forme d un Cercle de Qualité (CQMdA) durant près de deux ans et désirant partager leur expérience. Leur objectif a été d améliorer la prise en charge physiothérapeutique de patients, adultes et enfants, souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques en mettant à jour leurs connaissances médicales et en définissant mieux leurs compétences ainsi que celles des professionnels de la santé impliqués. Pour y parvenir, la démarche a consisté d aller du «particulier» vers le «général». Sur la base d une présentation orale de cas cliniques, le groupe a mis en évidence la complexité de la prise en charge et la nécessité de sa multidisciplinarité. Le Cercle a alors définit des mots clés (en italique dans le texte). Il a pu ainsi définir des thèmes prioritaires à approfondir. Le recours à la littérature a éclairé et satisfait les besoins du groupe concernant certains points précis de la prise en charge et leurs justifications. L appel à deux experts rhumatologues a permis au CQ de se mettre à jour concernant les nouveaux traitements de ce type de pathologie et le suivi particulier des enfants. Finalement, chaque membre du CQ a choisi de développer un sujet et en a assuré la rédaction, discutée en plenum. Après une lecture attentive de plusieurs collègues, de deux médecins rhumatologues et d une infirmière spécialisée, le texte définitif a eu l accord du CQ. C est avec plaisir que le CQMdA le met à disposition. Remerciements : Notre reconnaissance va à tous nos patients souffrant de rhumatismes inflammatoires. Par leur expérience, ils nous ont encouragés à nous poser des questions et à approfondir certains fondements et aspects de notre pratique clinique et de leur prise en charge. Nous tenons à remercier de leur lecture attentive et compétente Mesdames Lara Allet, Pierrette Chatelanat, Béatrice Fonjallaz, Pascale Graskamp-Guidini, Isabelle Gobet-Pamm, Mireille Marelli Marmy, Marianne Montagnier, Patricia Sella ainsi que les docteurs Michaël Hofer et Etienne Roux. Et finalement, nous remercions également la LGR pour la mise à disposition de son infrastructure et de l accueil en ses locaux. CQMdA CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 2 sur 78

3 Table des matières Préambule... 2 INTRODUCTION... 6 I : Rhumatismes inflammatoires chroniques ADULTES Définitions Diagnostic clinique et pronostic Polyarthrite rhumatoïde (PR) Lupus érythémateux disséminé (LED) La sclérodermie Spondylarthropathies Spondarthrites Polymyalgia rheumatica (PM) Evolution et gravité des rhumatismes inflammatoires Examen physiothérapeutique du patient Catégorie CIF : Classification brève Anamnèse Examen clinique Questionnaires Objectifs thérapeutiques Prise en charge Traitement médical Traitements de fond Anti-inflammatoires Antalgiques Facteurs de rémission clinique Chirurgie Surveillance radiologique Physiothérapie Contexte Objectifs Principes de traitement lors des séances Techniques et moyens Autres Thermalisme Orthèses Aides techniques Aménagements de l environnement CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 3 sur 78

4 1.25. Ergothérapie Pédicurie Prises en charge psychologiques Techniques psycho-corporelles Diététique Traitements énergétiques Ostéopathie Phytothérapie Homéopathie Le climat Conseil social Associations de patients Ligues de santé II : Rhumatismes inflammatoires chroniques ENFANTS Définitions Arthrite juvénile idiopathique (AJI) Diagnostic clinique et pronostic AJI Systémique (maladie de Still) Forme oligoarticulaire Forme polyarticulaire, Facteur Rhumatoïde + et Arthrite psoriasique Arthrites enthésiques (Spondylarthropathies) Arthrites indifférenciées Examen physiothérapeutique du patient Catégories de la Classification internationale fonctionnelle (CIF) de l OMS Examen clinique Historique Questionnaires Prise en charge Traitement médical Antalgiques Anti-inflammatoires Immunosuppresseurs Biothérapies Physiothérapie III : ANNEXES : Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) : Version longue Gradation des recommandations HAS IV : INDEX CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 4 sur 78

5 V : SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES VI : LIENS CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 5 sur 78

6 INTRODUCTION Ce travail présente les principaux rhumatismes inflammatoires de l adulte et l enfant ainsi que les particularités de leur prise en charge. Il est basé sur l expérience professionnelle et personnelle de physiothérapeutes praticiens ainsi que sur des faits scientifiquement prouvés. Des études approfondies des différentes pathologies et techniques sont indispensables à chaque thérapeute afin de pouvoir prodiguer des soins adaptés et de haute qualité. Ce document ne peut pas remplacer ces études. Il sert de complément, car il traite également des thèmes du quotidien du praticien qui ne se reflètent pas dans les articles scientifiques. La prise en charge de patients souffrant de rhumatismes inflammatoires doit être multidisciplinaire, aussi, avons-nous abordé dans le texte des domaines qui ne font pas spécifiquement partie des compétences d un physiothérapeute. Ces chapitres ont pour seul but d élargir les connaissances de collègues ou d étudiants physiothérapeutes, d informer d autres professionnels de la santé sur la pratique physiothérapeutique dans le domaine des rhumatismes inflammatoires, enfin d intéresser tout lecteur à certains aspects particuliers des traitements. Le texte qui suit n est pas exhaustif. Il est un large état des lieux de ce qui se fait dans le domaine des rhumatismes inflammatoires. La partie médicamenteuse reflète la pratique en Suisse en 2011 et est sujette à modifications. Elle ne dispense en rien de la consultation chez un spécialiste et est indicative afin de pouvoir renseigner correctement nos patients. CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 6 sur 78

7 I : Rhumatismes inflammatoires chroniques ADULTES 1. Définitions Du point de vue du physiothérapeute et de ses champs d action, on pourrait classer les maladies rhumatismales en trois grandes catégories : Les rhumatismes avec atteinte structurelle importante : les polyarthrites rhumatoïdes (PR) séropositives (facteur rhumatoïde +) et négatives (facteur rhumatoïde -) et les spondylarthrites. Le terme de polyarthrite chronique évolutive ne s emploie plus. Les rhumatismes avec présence d arthralgies : les connectivites (maladie du collagène), comme le lupus érythémateux, les «mixte connective tissues diseases», la maladie systémique de Raynaud, la sclérodermie, etc. Les rhumatismes divers : les arthrites réactionnelles, arthrites psoriasiques, le SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose et Ostéite), les maladies des patients âgés de plus de 50 ans, comme la polymyalgia rheumatica. Elles ont en commun des déficiences articulaires (douleurs, raideurs, etc.) entraînant des incapacités qui peuvent être importantes. Leurs causes sont souvent inconnues et elles sont fréquemment auto-immunes. 2. Diagnostic clinique et pronostic 1.1. Polyarthrite rhumatoïde (PR) La cause de la PR n est pas connue (maladie multifactorielle). Le début de la maladie peut apparaître à la suite de facteurs déclenchants dont le processus est inconnu, telle la neuromodulation intervenant lors d événements psycho-affectifs (deuil, grossesse ) qui interagirait avec le système nerveux central (SNC) et l immunité (cf. cancer, sclérose en plaques). Ce facteur apparaît souvent comme la «goutte d eau qui fait déborder le vase» 1. Un terrain génétique, des prédispositions héréditaires et des facteurs hétérogènes sont certainement incriminés. La PR est une affection auto-immune chronique et progressive touchant tout l organisme. Elle se caractérise par une inflammation symétrique des membranes synoviales des articulations (synovites), provoquant une raideur des articulations accompagnée de douleurs, de chaleur et de rougeur. La membrane synoviale prolifère et s épaissit (pannus synovial). La destruction cartilagineuse et osseuse est secondaire au pannus et à l action néfaste des enzymes contenus dans le liquide synovial. Elle peut aussi se manifester en d autres points de l'appareil locomoteur, sur les gaines synoviales tendineuses et les bourses séreuses ainsi que sur la peau (vasculite) et plus rarement, sur des organes internes (par exemple le cœur, les poumons, le foie et les yeux). C est un rhumatisme inflammatoire chronique entraînant une destruction articulaire progressive et des répercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales et professionnelles parfois graves pour le patient. Les conséquences médico-économiques sont importantes pour la société. Il s agit du rhumatisme inflammatoire le plus fréquent. En Europe, environ 1% de la population adulte souffre de PR, ce qui correspond à environ personnes en Suisse. La maladie concerne toutes les tranches d âge, elle est souvent diagnostiquée entre 35 et 70 ans. Les femmes sont environ trois fois plus touchées 1 En italique : mots clés du CQ CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 7 sur 78

8 par cette maladie que les hommes. Dans les 10 ans qui suivent l apparition de la PR, au moins 50 % des malades des pays développés se retrouvent dans l incapacité d occuper un emploi à plein temps (Haute Autorité de Santé = HAS). Les manifestations initiales sont caractérisées par des douleurs articulaires associées à un enraidissement matinal et un gonflement articulaire (synovite). Il existe typiquement un syndrome inflammatoire, une atteinte articulaire (érosions, puis destructions articulaires), et inconstamment des manifestations extra-articulaires telles que des nodules rhumatoïdes (cœur, poumon). Un état général altéré avec la présence d une fatigue et d une fièvre modérée sont fréquemment présents avec éventuellement une sécheresse oculaire (syndrome de Sjögren). L évolution de cette affection se fait par poussées et, en l absence de prise en charge, peut entraîner un handicap sévère. Le diagnostic d une PR débutante peut être difficile. Il repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et d imagerie. Il nécessite de reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique, d écarter les autres affections inflammatoires et d évaluer le risque de développer un rhumatisme persistant et érosif. Le diagnostic de PR débutante doit être évoqué devant une arthrite touchant au moins deux articulations. Le diagnostic de PR s établit sur 4 critères : 1. Douleurs articulaires inflammatoires survenant en fin de nuit, avec enraidissement articulaire, suivis d un dérouillage matinal d une durée supérieure à 30 minutes. 2. Gonflement presque symétrique de certaines articulations (3), surtout les interphalangiennes proximales (IPP), métacarpo-phalangiennes (MCP), poignets et genoux. Présence d une synovite qui signe une atteinte articulaire. Eventuellement présence de nodules rhumatoïdes (PR sévère. Actuellement une durée d évolution des symptômes supérieure à 6 semaines doit faire évoquer le diagnostic. De nos jours, il y a des arguments sérologiques indiquant la sévérité et l'intervention médicale est plus rapide. 3. Evolution de plus de trois mois. 4. Un syndrome inflammatoire avec : Une vitesse de sédimentation (VS) augmentée (>25 à la première heure) Des globules blancs augmentés ou diminués Des plaquettes augmentées La C-réactive protéine augmentée (CRP), (non spécifique à la maladie) Une anémie discrète Une sérologie rhumatoïde éventuellement positive, avec une augmentation des immunoglobulines gamma (IgG), des immunoglobulines M (IgM) non spécifique à la maladie (cirrhose, endocardite) Des anticorps anti-protéines citrullinés : indicateur de gravité (mauvais pronostic, obligation d un traitement plus agressif) En cas de suspicion de PR, il est recommandé de réaliser des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales : des érosions, un pincement d interligne (niveau de preuve grade C, cf. annexe 5) 2. Le bilan initial doit comprendre des clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face et de 3/4, (grade C) ainsi que des clichés de toute articulation symptomatique. Lorsque les radiographies standards apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste, il faut rechercher des érosions par l échographie ou l imagerie par résonnance magnétique (IRM) (grade C). 2 Pour la gradation des recommandations et niveaux de preuves, se référer à l annexe 2 page 72 CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 8 sur 78

9 1.2. Lupus érythémateux disséminé (LED) Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie inflammatoire chronique autoimmune affectant de nombreux organes : peau, reins, articulations, poumons, système nerveux. La prévalence (nombre des cas dans une population donnée à un moment précis) de la maladie varie selon les études entre 1 cas sur 1600 personnes à 1 cas sur L atteinte concerne surtout les femmes entre 15 et 45 ans. Il semblerait que certaines ethnies soient plus touchées (afro-américains, antillais et asiatiques). Les symptômes divers consistent en : Articulations : arthralgies multiples avec signes inflammatoires (90% des cas) surtout des petites articulations (doigts et poignets) symétriques sans destruction de l articulation Douleurs musculaires disséminées Peau : rougeur en forme d ailes de papillon au niveau du visage (joues et racine du nez) (80%), parfois éruptions cutanées sur les mains, les coudes, le décolleté, plaies buccales (54%), photosensibilité (risque d éruption discoïde), éventuelle alopécie Poumons : toux, dyspnée (15-40%), pleurésie éventuelle Vaisseaux : mauvaise circulation des extrémités (30%), maladie de Raynaud, hypertension artérielle (HTA), thrombo-phlébites (syndrome anti-phospholipides), athérosclérose Coeur : péricardite (30%) récidivante, troubles du rythme, valvulopathies Reins : (80%) en général atteintes discrètes (protéinurie, microhématurie, leucocyturie), éventuellement dans les cas graves, insuffisance rénale, ceci après les atteintes articulaires Sang : (85%) anémie, leucopénie, thrombopénie, VS augmentée Système neurologique : céphalées (30-60%), rarement convulsions, paralysie transitoire, difficulté de concentration ou de mémorisation Système digestif : rarement atteinte digestive (5%), hépatite, pancréatite, péritonite, hépatomégalie ou splénomégalie Fatigue et fièvre. L évolution se fait par poussées rémissions. Les poussées sont favorisées par l exposition au soleil, le stress ou la dépression, les infections, la prise d hormones. La maladie peut être très sévère et mettre éventuellement en jeu la vie du patient. Le LED s atténue en général dès l âge de 50 ans La sclérodermie La sclérodermie est une maladie systémique auto-immune caractérisée par l'atteinte des vaisseaux de petit calibre. Elle provoque une ischémie des tissus en stimulant les fibroblastes ce qui aboutit à une accumulation de collagène (fibrose) au niveau de la peau et des organes internes. La cause est inconnue. Il existe plusieurs formes de sclérodermie : 1. Localisée (certains endroits de la peau) : phénomène de Raynaud sclérodactylie atteinte du visage (masque). 2. Généralisée ou systémique (peau et organes internes) : tube digestif cœur poumons reins muscles phénomène de Raynaud doigts «en saucisse» : CREST : Calcinose (sous la peau), phénomène de Raynaud, dysfonctionnement oesophagien (par altération de la musculature) sous forme de reflux gastro-oesophagien, CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 9 sur 78

10 Sclérodactylie et Télangiectasies (dilatation des petits vaisseaux sanguins, taches rouges sur les mains, le visage, les lèvres) Systémique diffuse : maladie sévère par atteinte des organes internes, atteinte généralisée de la peau, masque, difficulté d ouverture de la bouche, maladie de Raynaud grave (ulcérations), télangiectasies, atteinte de l appareil digestif (œsophage principalement, dysfonction intestinale, malabsorption, perte de poids, incontinence anale), atteinte des os (déchaussement des dents), douleurs articulaires aux poignets, mains (effilement des doigts par destruction osseuse), aux genoux, chevilles, calcinoses, douleurs musculaires, crampes, faiblesse des bras, épaules, cuisses et fesses, tendinites, atteinte rénale minime (rarement insuffisance rénale 5-10%), hypertension artérielle (HTA), atteinte du cœur (fibrose, dyspnée d effort, troubles du rythme, oppression thoracique), atteinte des poumons (70%, dyspnée, toux sèche, douleurs thoraciques), sécheresse buccale, nasale, oculaire et vaginale, rarement une atteinte neurologique (nerf trijumeau) et hépatique La prévalence de la maladie varie selon les études entre 1 cas sur 1300 personnes à 1 cas sur Cette maladie touche plus les femmes (4 femmes pour 1 homme environ), et se déclare généralement entre 40 et 50 ans. La sclérodermie peut se manifester exceptionnellement chez l enfant. Son évolution est très variable suivant la sévérité des atteintes. Une surveillance régulière doit être mise en place Spondylarthropathies Spondarthrites Les spondylarthropathies regroupent : La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les rhumatismes des entérocolopathies Les arthrites réactionnelles et le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Le SAPHO Les spondylarthropathies juvéniles (voir chapitre enfants) Les spondylarthropathies indifférenciées Ces pathologies ont des caractéristiques cliniques communes : Atteintes articulaires à prédominance axiale (atteinte des sacro-iliaques ++) Enthésopathies inflammatoires (talagies ++) et atteintes périphériques sous forme d oligoarthrites asymétriques Très bonne réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Atteinte ophtalmologique type uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, baisse d acuité visuelle) Forte prévalence du HLA-B27 + (antigène) Critères diagnostiques internationaux des spondylarthropathies Critères D Amor 3 Une somme de 6 points ou plus, permet le diagnostic ; Signes cliniques ou histoire clinique points 3 Faculté de Médecine ULP Strasbourg France Année 2002 CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 10 sur 78

11 douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale 1 oligoarthrite asymétrique 2 douleur fessière sans précision 1 douleur fessière à bascule 2 doigt ou orteil en saucisse 2 talalgie ou tout autre enthésopathie 2 iritis 2 urétrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début d une arthrite 1 diarrhée moins d un mois avant une arthrite 1 présence ou antécédent de psoriasis, ou de balanite, ou d entérocolopathie chronique 2 Signes radiologiques sacro-iliite (stade >2) 3 Terrain génétique présence de l antigène HLA-B27 et/ou d antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathie 2 chronique Sensibilité au traitement amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide des douleurs à leur arrêt (48 heures) Critères des spondylarthropathies de l ESSG (European Seronegative Spondylarthropathy Group) Un seul critère majeur + un seul critère mineur permettent le diagnostic : Critères majeurs Douleur rachidienne présente ou dans les antécédents, lombaire, dorsale ou cervicale, comprenant 4 des 5 critères suivants : Age de début < 45 ans Début insidieux Douleur augmentée par l effort Raideur matinale Depuis au moins 3 mois Synovites asymétriques ou prédominant aux membres inférieurs : en cours ou dans les antécédents Critères mineurs Antécédents familiaux au 1er ou au 2e degré de spondylarthrite ankylosante ou de psoriasis ou d uvéite ou d arthrite réactionnelle ou de maladie inflammatoire intestinale Psoriasis : en cours ou dans les antécédents Maladie inflammatoire intestinale en cours ou dans les antécédents, Crohn ou recto-colite hémorragique diagnostiquée par un médecin et confirmée par la radio ou par endoscopie Urétrite : non gonococcique, ou cervicite, précédant de moins d un mois les arthrites Diarrhées : datant de moins d un mois avant les arthrites Douleurs fessières à bascule : en cours ou dans les antécédents Enthésopathie : douleur ou sensibilité à l insertion du tendon d Achille ou de l aponévrose plantaire CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 11 sur 78

12 Sacro-iliite : = stade 2 si bilatérale, = stade 3 si unilatérale Spondarthrites et spondylarthrite ankylosante Ce sont des synonymes. La maladie de Bechterew en fait partie (HLA-B27 + est un facteur de mauvais pronostic). L atteinte peut se situer au rachis (sacro-iliaques) seulement ou à la périphérie (hanches, genoux) ou les deux. Des inflammations des points d insertion des tendons (enthésites) et de l iris sont souvent observées. En Europe et en Amérique du nord, 0,1 à 1,4% de la population souffre de la maladie de Bechterew. Il s agit donc, après la PR, de la deuxième maladie rhumatismale inflammatoire. La maladie se déclare le plus souvent entre 15 et 45 ans. Les hommes sont deux fois plus souvent affectés par cette maladie que les femmes Le rhumatisme psoriasique C est une maladie auto-immune de cause inconnue. On suppose une prédisposition génétique, une infection. Le psoriasis est une maladie dermatologique qui peut être accompagné d atteintes des grandes articulations (genoux, hanches). La maladie se manifeste un peu comme la PR par des douleurs articulaires. L atteinte de l ensemble des doigts ou des orteils, qui gonflent comme des saucisses, est caractéristique. En principe, toutes les articulations peuvent être touchées, y compris les coudes et les genoux, ainsi que la colonne vertébrale. De même, les points d insertion des tendons, les gaines synoviales tendineuses et les bourses séreuses sont souvent enflammés. L atteinte des ongles est également fréquente. Souvent, le psoriasis se développe en premier. Après plusieurs années, des douleurs apparaissent au niveau des petites articulations, souvent d'un seul côté. Les douleurs articulaires et vertébrales peuvent également précéder un psoriasis. L inflammation chronique peut, au cours de l évolution de la maladie, endommager les cartilages articulaires et les os qu ils recouvrent, de sorte que l articulation perd sa mobilité. Le plus souvent, l arthrite psoriasique évolue par poussées, comme le psoriasis primaire, elle est en général moins agressive que la PR. Entre 25 et 40% des personnes atteintes de psoriasis souffrent de cette forme d arthrite, ce qui représente environ à patients pour la Suisse. Le psoriasis peut faire sa première apparition à tout âge (majoritairement entre 30 et 50 ans) et il n'est pas rare que les articulations soient concernées dès le départ Arthrite réactionnelle : Maladie de Fiessinger Le Roy-Reiter (syndrome oculo-urétro-synovial) Les arthrites réactionnelles typiques sont des arthrites aseptiques survenant dans les semaines suivant une infection génitale ou digestive (classiquement). Leur incidence est de 0,1 à 0,2 pour 1000 habitants, elles touchent les 2 sexes. Dans environ 50 % des arthrites réactionnelles, il est possible d identifier la nature de la bactérie en cause. La maladie de Fiessinger Le Roy Reiter est une polyarthrite réactionnelle survenant après une infection du tractus génital ou digestif, avec conjointement ou isolément une atteinte oculaire (50%) des lésions cutanéo-muqueuses (20%) et, dans 5% des cas, des lésions viscérales (cœur, système nerveux central). Cette affection survient chez des individus génétiquement prédisposés (HLA-B27 +, 60-85% des cas), en majorité des hommes de 20 à 40 ans). La clinique se présente comme suit : Complète : triade urétrite, arthrite, conjonctivite et présence du gène HLA-B27 CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 12 sur 78

13 Arthrite : début généralement aigu sous forme d oligoarthrites asymétriques parfois décalées, touchant particulièrement les genoux, les chevilles et les articulations des pieds Enthésopathies : fasciite plantaire, tendinite d Achille Atteinte du squelette axial : spondylarthropathie, atteinte des sacro-iliaques Doigts ou orteils «en saucisse» Dans la moitié des cas, l atteinte inflammatoire dure quelques mois avec une évolution et un pronostic finalement favorables. Toutefois, l autre moitié des malades présente des récurrences entrecoupées d intervalles libres de parfois plusieurs années. Pour 30 à 50% des patients HLA-B27 + l évolution tend vers une spondylarthropathie. Une association entre un syndrome oculo-urétro-synovial et l infection par le VIH a été rapportée à de nombreuses reprises. En présence de cette association, le syndrome oculo-urétro-synovial est souvent sévère SAPHO Il s agit d un ensemble de pathologies du système ostéo-articulaire associées à des manifestations cutanées : Synovite, Acné, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose et Ostéite. La prévalence est inconnue. Le diagnostic est posé selon ces critères : Ostéite (mono ou poly) stérile avec ou sans lésions cutanées Atteinte articulaire aiguë ou chronique avec pustulose palmo-plantaire, acné sévère ou hydrosadénite (maladie de la peau) L évolution est chronique, parfois il y a régression spontanée. Les causes de la maladie sont inconnues, sans doute auto-immune, le traitement est symptomatique. Il existe deux formes : 1. L'ostéite multifocale chronique récidivante, OMCR Maladie inflammatoire osseuse rare, bénigne, n affectant que les enfants et les adolescents (plus fréquemment les filles) mais pouvant se manifester également à l âge adulte Douleurs sternales, bassin, genoux, chevilles, rachis et mandibules 2. La spondylarthrite hyperostosante pustulo-psoriasique SHPP Spondylarthropathie de l adulte, HLA-B27 négative, caractérisée par l'existence d'une inflammation du tissu conjonctif adjacent Elle comporte la triade: Hyperostose sterno-costo-claviculaire, avec une ostéite fibreuse costoclaviculaire et une périostite ossifiante douloureuse, souvent unilatérale et compliquée parfois par une sténose de la veine sous clavière Spondylarthrite constructive (hyperostosante, avec syndesmophytes ou parasyndesmophytes) Pustulose, parfois exclusivement palmaire, associée ou non à des arthrites et une sacroiliite Le SAPHO peut être associé à une colopathie inflammatoire (maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique) Polymyalgia rheumatica (PM) La polymyalgia rheumatica (PM) est une maladie rhumatismale inflammatoire musculaire de la personne âgée. Elle atteint les personnes > 50 ans (principalement entre 60 et 70 ans), les CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 13 sur 78

14 femmes deux fois plus que les hommes. Elle n est pas si rare, sa prévalence est d'une personne sur 200. La cause est inconnue. On suppose un processus auto-immun dont on ignore le facteur déclenchant, qui engendre une vasculite des artères de moyen calibre. A ce jour, pas plus l imagerie que les examens microscopiques n ont permis de déceler une inflammation dans les muscles concernés. Les symptômes principaux en sont : Douleurs musculaires d origine inflammatoire de la ceinture scapulaire et pelvienne, apparaissant la nuit et tôt le matin Raideur matinale et faiblesse musculaire Parfois douleurs dans la nuque, légers oedèmes dans les articulations des mains et de quelques doigts, éventuellement fièvre, asthénie, manque d appétit et état dépressif Signes inflammatoires sanguins non spécifiques (VS et CRP augmentées, légère anémie et valeurs hépatiques perturbées) Signes radiologiques non spécifiques L examen clinique ne révèle pas d anomalies caractéristiques. Le diagnostic repose sur l exclusion d autres maladies : L artérite à cellule géante (maladie de Horton) souvent associée à une PM, des céphalées, une inflammation de l artère temporale, des troubles visuels ou des douleurs maxillaires lors de la mastication. Cette affection peut mener à la cécité L arthrose cervicale La périarthrite scapulo-humérale (PSH) et la périarthrite de hanche (PAH) (symptômes souvent unilatéraux) La fibromyalgie, l hypothyroïdie La prise de cortisone réduit immédiatement la symptomatologie douloureuse et le syndrome inflammatoire. C est donc le traitement ainsi qu un test diagnostique. La guérison s opère environ en une année. Des rechutes peuvent survenir. 3. Evolution et gravité des rhumatismes inflammatoires L évolution chronique est responsable chez la majorité des malades d un lourd handicap résultant : De la persistance et de l importance des signes inflammatoires (articulaires ou extra-articulaires), qui imposent des traitements continus et des contrôles biologiques fréquents, de la vérification de la tolérance et de l efficacité Des destructions ostéo-articulaires conduisant à des traitements particuliers : rééducation fonctionnelle, appareillage, interventions chirurgicales souvent multiples Ces caractéristiques évolutives définissent les formes graves (qui sont les plus habituelles) de ces affections et les soins longs et coûteux qu elles exigent. Il existe des formes moins sévères répondant aux critères de diagnostic mais sans évolution grave. Les patients de mauvais pronostic, pour la PR, peuvent être identifiés grâce aux facteurs suivants : Début de la PR dans le jeune âge Titre élevé du facteur rhumatoïde CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 14 sur 78

15 Elévation marquée de la VS et de la CRP Présence d anticorps anti-protéines citrullinés Gonflement de plus de 20 articulations Détection radiologique d érosion précoce Incapacité fonctionnelle sévère Pathologie extra-articulaire Les PR peuvent développer une instabilité articulaire suivie éventuellement d une ankylose (de même pour les Psoriasis). Les spondarthrites et maladie de Bechterew, par contre, développent assez rapidement une ankylose rachidienne. Durant son périple médical, le patient peut être en contact avec de nombreux prestataires de soins, dont voici une liste non exhaustive : médecin généraliste, rhumatologue, interniste, radiologue, médecin de médecine physique et de rééducation, chirurgien orthopédique, anesthésiste, médecin spécialiste de la douleur, psychiatre, autres spécialistes suivant les comorbidités et les complications des traitements, dentiste, chirurgien-dentiste, physiothérapeute, ergothérapeute, podologue-pédicure, orthésiste, orthoprothésiste, psychologue, infirmier, aide-soignant, diététicien. Les concepts de prise en charge doivent se coordonner pour assurer au patient un traitement optimal. 4. Examen physiothérapeutique du patient 4 L examen du patient doit être minutieux. Il peut s étendre sur plusieurs séances suivant la complexité des atteintes et des problèmes. Il comprend les éléments typiques d un examen clinique et un bilan plus spécifique concernant les maladies rhumatismales Catégorie CIF : Classification brève 5 La Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) permet d avoir un langage commun universel afin de pouvoir déterminer les déficiences, les incapacités et les défauts de participation (handicap) dont peuvent souffrir les malades. Elle est un complément de la classification ICD10 (étiologie et pathogénèse). La CIF renvoie à des références telles que la structure et la fonction du corps, les activités (performances individuelles) et la participation intégrées aux facteurs contextuels du patient (environnementaux et personnels). La proposition qui suit est la version brève d un «core set» élaboré par une conférence internationale pluridisciplinaire d experts réunie sous l égide du Dr Stucki, Münich 6. Cette classification permet de cerner au mieux les différents aspects touchés par la maladie inflammatoire rhumatismale. Elle peut également servir d aide pour l établissement d une grille anamnestique et clinique ainsi que dans l élaboration des objectifs de traitement. 4 Par convention les chapitres suivants s adressent plus particulièrement à la prise en charge de la PR, par analogie les recommandations peuvent s appliquer aux autres pathologies inflammatoires. 5 Cf. Annexe 1 p 62 version globale et texte explicatif 6 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany. CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 15 sur 78

16 FONCTIONS ORGANIQUES Fonctions sensorielles et douleur Douleur b280 : Sensation de douleur b2800 : Douleur généralisée b2801 : Douleur dans une partie du corps b28010 Douleur à la tête et au cou b28013 Douleur dans le dos b28014 Douleur au membre supérieur b28015 Douleur au membre inférieur b28016 Douleur dans les articulations Fonctions et sensations additionnelles des systèmes cardio-vasculaire et respiratoire b455 : Fonctions de tolérance à l effort Fonctions de l appareil locomoteur et liées au mouvement Fonctions des articulations et des os b710 Fonctions relatives à la mobilité des articulations b7102 Mobilité générale des articulations Fonctions des muscles b730 Fonctions relatives à la puissance musculaire Fonctions liées au mouvement b780 Sensations relatives aux fonctions des muscles et aux fonctions motrices b7800 Sensation de raideur musculaire STRUCTURES ANATOMIQUES Structures liées au mouvement s710 Structure de la région de la tête et du cou s720 Structure de la région des épaules s730 Structure du membre supérieur s73001 Articulation du coude s73011 Articulation du poignet s7302 Structure de la main s73021 Articulation de la main et des doigts s73022 Muscles de la main s750 Structure du membre inférieur s75001 Articulation de la hanche s75011 Articulation du genou s75012 Structure de la cheville et du pied ACTIVITES ET PARTICIPATION Tâches et exigences générales d230 Effectuer la routine quotidienne Mobilité Changer et maintenir la position du corps d410 Changer la position corporelle de base Porter, déplacer et manipuler des objets d440 Activités de motricité fine d445 Utilisation des mains et des bras Marcher et se déplacer d450 Marcher Grands domaines de la vie Travail et emploi d850 Emploi rémunéré FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX e115 Produits et systèmes techniques à usage personnel dans la vie quotidienne CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 16 sur 78

17 1.7. Anamnèse 7 Points principaux : Soutiens et relations e310 Famille proche e355 Professionnels de santé Services, systèmes et politiques e570 Services, systèmes et politiques relatifs à la sécurité sociale e580 Services, systèmes et politiques relatifs à la santé Historique de la maladie et de son évolution, évoquer les facteurs déclenchants Motif de la prise en charge, attentes et objectifs Tenir compte durant l anamnèse que ce sont des patients qui ont un traitement médicamenteux très lourd (Stéroïdes, AINS), leur état général peut être diminué par une anémie et il faut s informer du status minéralométrique (ostéoporose) Prêter une attention particulière aux prothèses éventuelles, aux sièges de fractures, et aux diverses chirurgies 1.8. Examen clinique 8 Il s agit d une atteinte systémique. L examen ne concernera donc pas seulement le système ostéo-articulaire, mais aussi le système neurologique etc. Pour la spécificité du système locomoteur : 1. Définir les douleurs: Localisation Irritabilité Irradiation Intensité : Echelle visuelle analogique (EVA) ou quantification orale (0-10) Etalonner avec le patient («Pour vous quelle est la pire douleur (brûlure, jambe cassée»)? 2. Evaluer l état articulaire : inflammatoire (douleur, chaleur, rougeur, épanchement) Indice de Ritchie porte sur les articulations suivantes : temporo-mandibulaires, acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires, épaules, coudes, poignets, métacarpo-phalangiennes (MCP) et inter-phalangiennes proximales (IPP) des doigts, hanches, genoux, chevilles, sous-astragaliennes, médio-tarsiennes métatarsophalangiennes (MTP). Les articulations IPP des doigts, MCP, MTP, temporomandibulaires, acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires sont examinées et 7 En italique : mots clés du CQ 8 En italique : mots clés du CQ CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 17 sur 78

18 chiffrées en groupe. Le score le plus élevé d une articulation particulière vaut pour l ensemble du groupe. La douleur articulaire évaluée dans chaque articulation va de 0 à 3 : «0» : pas de douleur «1» : douleur à la palpation «2» : douleur et sursaut «3» : sursaut et retrait Le score maximal est de 75 Le nombre d articulations gonflées: L indice porte sur 44 articulations: acromio-claviculaires, sterno-costoclaviculaires, épaules, coudes, poignets, MCP, IPP des doigts, genoux, chevilles, MTP. Chaque articulation est évaluée quant à la présence («1») ou non («0») d un gonflement sur les sites articulaires étudiés. Cet indice est surtout utile lors d études scientifiques. Evaluer la stabilité et l instabilité articulaire La définition de l instabilité et de ses retentissements cliniques semble difficile. L instabilité est constitutionnelle, acquise, fonctionnelle ou structurelle. Selon les membres du CQ, l instabilité, par destruction de la stabilité articulaire, est un problème majeur chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires. La laxité ligamentaire n est pas synonyme d instabilité. Dans le cadre de maladies détruisant le cartilage, le ligament peut dans un premier temps être intact, l instabilité s installant de façon progressive. C est la «pré-contrainte» cartilagineuse qui est moindre (par diminution d épaisseur du cartilage). Par la suite les éléments périarticulaires contribuent à la sensation d instabilité (instabilité proprioceptive?), soit par luxation déformante ou par incapacité musculaire. L instabilité provoquerait des douleurs dues en partie à une dysfonction de l unité fonctionnelle de la mobilité. Elle pourrait également augmenter les réactions inflammatoires de certaines articulations par surcharge. L amplitude de la zone neutre de repos de l articulation est augmentée. L articulation peut présenter des mouvements anormaux («il y a trop de jeu») avec une fonction modifiée, une fonte musculaire (faiblesse) qui peut être mise en évidence. Quelques interrogations persistent : les muscles peuvent-ils compenser cette instabilité dans le cadre des rhumatismes inflammatoires? Leur contraction est-elle perturbée par les informations erronées des articulations en phase de destruction? Une compensation des structures sus et sous-jacentes avec des risques de surcharge fonctionnelle est en tout cas constatée. En résumé, l instabilité pourrait entraîner au sein même de l unité articulaire, une dysfonction articulaire, des glissements anormaux, une laxité ligamentaire avec comme implication fonctionnelle pour les membres inférieurs (MI), des difficultés à la marche, des phénomènes de lâchages et des risques de chutes. L instabilité, voire la laxité de l unité C0-C1-C2, peuvent même représenter un réel danger vital pour le patient. Quoi qu il en soit, l instabilité peut mener à une perte d autonomie, à un sentiment d insécurité (douleurs), voire de fragilité pour le patient. Certaines instabilités peuvent être traitées chirurgicalement. Il faut y penser ni trop tôt, ni trop tard. Des questionnaires reflétant l état fonctionnel et les activités de la vie CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 18 sur 78

19 quotidienne (AVQ) du patient peuvent être une aide à la décision chirurgicale et peuvent objectiver l observation de l évolution de la maladie et ses répercussions fonctionnelles. Pour apprécier l instabilité articulaire, certains tests sont nécessaires. Ils sont différents pour chaque articulation mais recherchent, en principe, les mouvements anormaux, les faiblesses musculaires et les sensations proprioceptives erronées. Les indications du patient peuvent orienter le bilan. Tester les libertés articulaires et les mobilités articulaires 3. Définir la capacité de mouvement 4. Evaluer la force musculaire 5. Déterminer l état fonctionnel du patient 6. Définir son périmètre de marche 7. Lister les moyens auxiliaires utilisés 8. Noter la pratique d une activité physique ou d un sport 1.9. Questionnaires 9 Des questionnaires ont été testés par les membres du CQ afin de déterminer lesquels paraissaient les plus utiles dans la pratique courante. Ces questionnaires peuvent non seulement refléter l évolution à long terme de la maladie dans ses implications fonctionnelles, mais aussi aider à fixer des objectifs de traitement à court, moyen et long terme. Les questionnaires sont téléchargeables sur internet HAQ (Health activity quotient) C est un auto-questionnaire du handicap fonctionnel. Il s adresse aux personnes avec une mobilité réduite ainsi qu aux personnes âgées et concerne les activités de la vie quotidienne. Il n est pas adapté pour un patient jeune juste après une intervention chirurgicale orthopédique, par exemple. Il est reconnu au plan international et s'avère utile pour les études. Il est rempli par le patient, avec l aide éventuelle du physiothérapeute. Ce questionnaire est intéressant pour mettre en évidence une évolution ou une progression vers l autonomie ; il est à faire tous les 2-3 mois. Il permet d ouvrir le dialogue entre le patient et son thérapeute RADAI (Rheumatoid arthritis disease activity index) Il concerne le niveau de douleur général et le niveau d activité de la PR. 9 En italique : mots clés du CQ CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 19 sur 78

20 WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities osteoarthritis index) Il s adresse aux personnes souffrant de douleurs, raideurs et faiblesses des MI, diminuant leur aptitude physique (n est pas adapté si atteinte neurologique). Il s agit d une auto-évaluation de la part du patient. Il y a 3 rubriques : douleur, raideur et activité physique. Certaines questions permettent de fixer des objectifs en accord avec le patient DASH (specific disability assessment scale) Il s adresse aux personnes souffrant de douleurs, raideurs et faiblesses des membres supérieurs (MS) et permet d évaluer la gêne fonctionnelle ressentie par le patient lors de certaines activités. Il permet d évaluer les activités physiques, la vie sociale et les douleurs. Il est utile pour toutes les pathologies rhumatismales SF 36 - Qualité de vie Il s agit d un questionnaire (36 questions) sur l état général du patient. Il s adresse à tous les patients ayant des difficultés en lien avec leurs problèmes de santé. Il est sensible à de très faibles variations (fiabilité et reproductibilité excellentes). Il en existe une forme raccourcie, le SF12. Il explore huit grands domaines : santé générale, santé physique, fonction physique, douleur, vitalité, fonction sociale, fonction psychique et santé psychique. Il peut être complété par des questionnaires plus spécifiques. Les résultats de ces questionnaires sont à débattre avec le patient. La plupart d entre eux sont à répéter et permettent une comparaison. Ils sont également utiles dans une situation clinique chronique et de longue durée. De plus, ils peuvent servir, pour ceux qui sont validés, comme argumentation auprès des médecinsconseils des caisses maladies. Un graphique stimulant (avec pourcentage progressif ou régressif) peut être employé lors du choix commun d objectifs à court, moyen et long terme. Il est important de mettre en évidence la représentation positive du graphique et les expliquer très clairement Objectifs thérapeutiques Les objectifs de traitement doivent être échelonnés et répartis en objectifs à court, moyen et long terme. Dans ce type de traitement de longue durée concernant des patients souffrant de pathologies chroniques, il peut être utile de se servir d un instrument révélant la réalisation des objectifs tant d un point de vue qualitatif que quantitatif. Le «Goal Attainment Scale» (GAS) est une méthode qui permet de définir un objectif spécifique pour le patient comprenant des critères qualitatifs et quantitatifs. Une fois l objectif défini en accord avec le patient, cinq niveaux de réalisation sont déterminés : de «beaucoup plus que prévu» jusqu à «beaucoup moins que prévu». Un délai de réalisation est CQ MdA 2011 Tous droits réservés Page 20 sur 78

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