Problèmes locomoteurs

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1 VOLUME 2 Aspects cliniques Chapitre 10 Problèmes locomoteurs Problèmes locomoteurs 343

2 Problèmes locomoteurs J.P. Praet, T. Mets Les problèmes locomoteurs sont fréquents et le deviennent de plus en plus avec l âge. Il en existe une grande diversité au niveau du diagnostic. La prévention est importante et les possibilités de traitement ne sont pas que médicamenteuses. A. Introduction Les affections musculo-squelettiques appartiennent aux principales pathologies chroniques de la population âgée. C est ainsi qu environ 50% des personnes de plus de 65 ans souffriraient de l une ou l autre forme d arthropathie, l arthrose étant l affection la plus fréquente. Une partie de ces rhumatisants chroniques devra finalement être assistée dans ses activités quotidiennes. Les problèmes locomoteurs s accompagnent souvent d une perte tant sur le plan physique que fonctionnel, psychologique et social. Un diagnostic précoce associé à un traitement adapté faisant appel à différentes disciplines peut ralentir ou compenser cette perte fonctionnelle. B. Manifestations du vieillissement Le mouvement est un phénomène complexe qui exige une collaboration harmonieuse entre diverses fonctions corporelles. La régression musculo-squelettique est non seulement le fait de la perte liée à l âge, mais elle est aussi fortement influencée par des facteurs de vie, tels que la condition physique et l activité, la consommation d alcool ou de tabac, l état nutritionnel (figure 1). Figure 1 Manifestations du vieillissement et mouvement Système vasculaire Système nerveux et sens athéromatose diminution du temps de (AVC, AIT, claudication) réaction et de la coordination cataracte diminution du sens de l équilibre Système musculaire diminution de la masse musculaire, de la force et de la coordination MOUVEMENT Système osseux ostéoporose (fractures de la hanche, du poignet, des vertèbres) tabagisme état nutritionnel Articulations perte de cartilage (arthrose) enraidissement: du fascia musculaire des ligaments de la capsule articulaire Mode de vie condition physique consommation d alcool 344

3 C. Pathologie Ostéoporose L ostéoporose est la conséquence du vieillissement normal, physiologique, qui conduit à une diminution de la masse osseuse et de la résistance mécanique de l os. Chez la femme, la ménopause accentue la perte osseuse. Combiné à une incidence accrue de chutes répétées, le risque de fracture de la hanche, du poignet et des vertèbres augmente. A l âge de 90 ans, environ 1 homme sur 5 et 1 femme sur 3 auraient souffert d une fracture de la hanche. La maigreur, une vie sédentaire, un apport insuffisant en calcium, le tabagisme et la consommation d alcool, une exposition moindre au soleil, une hypovitaminose D, une ménopause précoce, tant artificielle que naturelle, ainsi que des facteurs héréditaires (antécédents familiaux) peuvent accélérer le phénomène d ostéoporose. Un usage prolongé de corticostéroïdes ou des maladies métaboliques comme l hypothyroïdie, peuvent contribuer à l établissement d une ostéoporose. Les fractures de la hanche vont de pair avec une morbidité secondaire importante (embolies, escarres et bronchopneumonies). Dans environ 20% des cas, un retour au mode de vie antérieur s avérera impossible et ces patients devront être dirigés vers une maison de repos ou une MRS. Il est dès lors important, d une part d agir préventivement afin de diminuer le risque de fracture, d autre part d accorder toute l attention requise aux possibilités thérapeutiques (tableau 1). Tableau 1 Ostéoporose : prévention et traitement des fractures Prévention Diminution du risque de chute - stimuler l activité physique - adapter le logement - recourir à des appareils auxiliaires en cas de problèmes moteurs - éviter la consommation d alcool - éviter toute médication sédative et inutile - détecter et traiter précocement les problèmes moteurs et les problèmes d équilibre Régime riche en calcium Exposition au soleil; supplément de vitamine D Port de protections de hanche Traitement 1000 à 1500 mg de calcium par jour (régime, médicaments) 400 U de vitamine D par jour Réduction de la résorption osseuse - bisphosphonates - traitement hormonal de substitution - modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques - calcitonine Les autres médicaments sont moins indiqués à l heure actuelle Arthrose Comme il en a déjà été fait mention, l arthrose est la principale cause d arthropathie chronique chez la personne âgée (figure 2). L arthrose est généralement primaire, mais elle peut aussi être secondaire sur des articulations déjà endommagées par une inflammation chronique, une surcharge, un traumatisme ou une cause métabolique. L atteinte est généralement symétrique. Le symptôme typique est la douleur au mouvement (douleur au démarrage), sur un fond de douleur et de raideur au repos. Il est rare que l arthrose donne lieu à des symptômes inflammatoires locaux. L hydarthrose aux genoux est également caractéristique. Douleurs dorsales Les modifications dégénératives sont la cause principale des douleurs dorsales chez la personne âgée (tableau 2). 345

4 Tableau 2 Causes de douleurs dorsales Modifications dégénératives - arthrite des articulations apophysaires - ostéophytes - compression des structures ligamentaires - contracture musculaire réactionnelle - disques intervertébraux - lombo-sciatalgie - cervico-brachialgie Sténose du canal rachidien - canal cervical - douleurs radiculaires, douleurs musculaires - difficultés motrices (signes pyramidaux, déficits neurologiques périphériques) - canal lombaire - en position debout et à la marche, douleurs aux fesses et aux cuisses qui s améliorent lentement (par opposition à la claudication intermittente) - disparition des symptômes en flexion et position assise Mélorhéostose vertébrale Hernie discale Affections néoplasiques - néoplasie prostatique - myélome multiple - métastase Maladie de Paget Spondylodiscite - bactérienne - tuberculeuse Tassements de vertèbres Affections psychosomatiques Tableau 3 Mono- ou oligo-arthrite - goutte - pseudo-goutte - arthrite septique (bactérienne, tuberculeuse) - polyarthrite débutante ATTENTION : - tendinite bursite - algoneurodystrophie Mono- ou oligo-arthrite inflammatoire La mono- ou oligo-arthrite inflammatoire apparaît fréquemment chez la personne âgée (tableau 3). Les arthropathies cristallines, notamment la goutte et la pseudo-goutte, en sont la cause essentielle. L incidence de la goutte augmente avec l âge et s élève à environ 4% dans la tranche d âge ans. La monoarthrite survient généralement au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne, principalement chez l homme, et dure quelques jours. Les accès sont généralement dus aux dépôts d urates survenant après une consommation d alcool ou une utilisation de diurétiques. Un stress physique consécutif, par exemple, à une intervention chirurgicale, un traumatisme ou une affection médicale aiguë, peut également déclencher une crise. 346

5 La pseudo-goutte ou synovite à cristaux de pyrophosphate de calcium est ainsi appelée en raison de sa similitude avec la goutte. Ici aussi, l incidence augmente avec l âge. Elle est de cause généralement inconnue, mais elle peut résulter de traumatismes locaux, d une situation de stress ou d un état fébrile. On distingue principalement trois formes de pseudo-goutte. La plus fréquente est la chondrocalcinose asymptomatique, qui se définit comme la présence de calcifications, sur les clichés radiographiques, au niveau du cartilage des genoux, des poignets et du pubis. La pseudo-goutte atteint habituellement les genoux et les autres grandes articulations, elle est d apparition généralement brutale et guérit dans les 2 semaines. Plusieurs articulations sont parfois atteintes lors d un même accès. La chondrocalcinose articulaire chronique, qui atteint essentiellement les genoux, est plus difficile à distinguer de l arthrose. Le diagnostic est entravé par la forte ressemblance existant avec l arthrose destructrice et parfois avec la polyarthrite rhumatoïde. La détection de cristaux de pyrophosphate de calcium par ponction articulaire confirmera finalement le diagnostic. En cas de mono-arthrite, une telle ponction doit être effectuée rapidement pour permettre un traitement précoce et adéquat. En cas d arthrite septique, la mortalité s élève à 20% et évolue vers une ostéomyélite dans 20% des cas. Les pathologies des tissus mous, comme la tendinite et la bursite, sont fréquentes et doivent être distinguées de l arthrite. Polyarthrite symétrique inflammatoire La polyarthrite rhumatoïde en est l exemple type chez le patient âgé. Environ un tiers des patients atteints de cette affection ont plus de 60 ans. On distingue 2 groupes de patients. D une part, il y a les patients chez qui le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a été établi avant l âge de 60 ans (surtout des symptômes inflammatoires, destruction articulaire et déformation articulaire). D autre part, le deuxième groupe est constitué de patients chez qui la polyarthrite rhumatoïde est apparue plus tardivement (moins agressive, débutant progressivement). Une autre cause fréquente d inflammation diffuse est la pseudopolyarthrite rhizomélique (douleurs articulaires et musculaires au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne, en présence d une formule sanguine inflammatoire), qui survient principalement entre 60 et 80 ans. C est un diagnostic d exclusion : l instauration d un essai de traitement à base de corticoïdes (15 à 20 mg de prednisone par jour) doit apporter rapidement une réponse. Il faut penser à la présence possible et simultanée de l artérite temporale (maladie de Horton, artérite gigantocellulaire) et de la pseudopolyarthrite rhizomélique dans environ 30% des cas. Cependant, en présence de céphalées, de claudication des maxillaires, d amaurose fugace et de palpation sensible des artères temporales, il convient de réaliser une biopsie de l artère temporale. En raison du risque de cécité qu elle entraîne, la maladie de Horton doit parfois être considérée comme une urgence avec, dans certains cas, instauration d une corticothérapie à fortes doses avant la confirmation diagnostique de la maladie. La goutte et la pseudo-goutte de type polyarticulaire sont fréquemment observées. Les autres affections sont moins fréquentes (tableau 4). Tableau 4 Polyarthrite Fréquentes - polyarthrite rhumatoïde - pseudopolyarthrite rhizomélique/maladie de Horton - goutte et pseudo-goutte de type polyarticulaire Moins fréquentes - syndrome de Sjögren - lupus systémique, primaire ou d origine médicamenteuse - polymyosite/ dermatosérosite - sclérodermie - arthrite paranéoplasique - sarcoïdose - synovite séronégative symétrique récidivante avec œdème à godet - spondylarthrite 347

6 La synovite rémittente séronégative symétrique à œdème à godet (RS3PE) est une forme d arthrite distale (surtout au niveau des mains), typique de la personne âgée. Les symptômes répondent bien aux corticoïdes. Maladie de Paget La fréquence de la maladie de Paget augmente avec l âge. On observe une accélération de la déformation osseuse, avec formation d une hyperostose anarchique. La maladie a différents sièges de prédilection (figure 3). La douleur, une forte augmentation des phosphatases alcalines osseuses et la menace de fracture sont une indication de traitement (calcitonine et bisphosphonates). Heureusement, seule une minorité de patients doit être traitée. D. Moyens diagnostiques Bien que l examen clinique suffise généralement à suspecter le diagnostic, il faudra en général avoir recours à des examens complémentaires pour confirmer ce diagnostic. L examen biologique comprendra la vitesse de sédimentation, l examen hématologique, la CRP, le calcium et la créatinine. En fonction du diagnostic différentiel, on peut élargir cet examen biologique : phosphatases alcalines (maladie de Paget); 25 OH-vitamine D, parathormone (ostéoporose), enzymes musculaires (myalgies), acide urique (monoarthrite), facteur rhumatoïde et facteur antinucléaire (polyarthrite). La radiologie standard du squelette reste indispensable et suffit généralement comme examen radiologique. L échographie, associée à la radiographie standard des épaules, permet habituellement de localiser l origine de la douleur que l on pourra éventuellement traiter localement par infiltration. Le CT-scan et la RMN sont principalement utilisés en présence de symptômes dorsaux; ils confirment et précisent habituellement les clichés radiologiques classiques. Ces deux derniers examens sont certainement indiqués en cas de déficits neurologiques. Une scintigraphie osseuse, de préférence avec image précoce et tardive, peut confirmer le diagnostic de suspicion clinique d algoneurodystrophie, de maladie de Paget, de fracture vertébrale récente ou de métastases. En cas de mono-arthrite avec épanchement liquidien, une ponction articulaire devra être effectuée afin de confirmer le caractère inflammatoire de l arthrite et de déterminer la cause de l inflammation (présence de cristaux ou de bactéries). Pour évaluer l ostéoporose, on peut avoir recours à la densitométrie osseuse. Les mesures effectuées au niveau de la colonne lombaire sont influencées par la présence d arthrose, de calcifications et de déformations, rendant souvent les résultats difficilement interprétables. Les mesures au niveau du poignet ou de la hanche sont plus indiquées à un âge avancé. S il existe déjà des fractures ostéoporotiques, ces mesures se justifient moins, étant donné que le diagnostic est clairement établi. E. Traitement général L objectif du traitement d un patient souffrant de problèmes locomoteurs chroniques consiste à réduire ou éliminer les symptômes, à limiter le déficit fonctionnel, ainsi qu à ralentir ou stopper la progression de l affection. Pour cela, il existe tout un éventail de possibilités : le repos et la médication, mais aussi les infiltrations, la kinésithérapie ou la physiothérapie, les appareils auxiliaires mécaniques et la chirurgie. Le repos est recommandé lors de crises de douleur aiguë afin de réduire la douleur habituellement perceptible au mouvement, et secondairement de diminuer la contracture musculaire douloureuse. Dans les maladies locomotrices plus chroniques, l activité physique doit être stimulée, par exemple par une pratique régulière de la marche, du cyclisme et de la natation. Les efforts brutaux doivent être évités et il est toujours recommandé de répartir les travaux ménagers plus lourds sur un ou plusieurs jours. L immobilité est particulièrement néfaste, car elle induit une augmentation rapide de l ankylose des articulations, une atrophie de la masse musculaire, une perte de l équilibre et de la capacité réactionnelle, ainsi que de l ostéoporose. 348

7 L utilisation d analgésiques doit, autant que possible, rester limitée dans le temps et dans les doses (tableau 5). Comme dans tout traitement, il existe chez la personne âgée un risque de diminution de la métabolisation et donc d effets secondaires accrus, ainsi que d interaction avec d autres médicaments (tableau 6). Tableau 5 Utilisation des analgésiques Douleurs faibles et chroniques Douleur intermédiaire Douleurs intenses Analgésiques mineurs - paracétamol - faibles doses d acide acétylsalicylique - AINS à longue durée d action Narcotiques légers - Association paracétamol-codéine - Tramadol - Codéine - Dextropropoxyphène - Association tilidine-naloxone Narcotiques puissants - Patches de fentanyl - Morphine pure, p.ex. sirop - Morphine à action prolongée Tableau 6 Effets secondaires des médicaments AINS - Ulcères gastriques et duodénaux - Rétention d eau - Hypertension artérielle - Vertiges - Insuffisance rénale - Interaction avec d autres médicaments - Aggravation d une insuffisance cardiaque Prévention : - Les prendre avec de la nourriture - Associer à des pansements gastriques Glucocorticoïdes - En limiter la durée d utilisation et le dosage - Ostéoporose - Rétention d eau et de sodium - Hypertension - Diabète - Infections - Atrophie cutanée - Ulcères gastriques et duodénaux Prévention : - Limitation de la consommation de sel - Prise concomitante d antiacides, d antihistaminiques H 2, d inhibiteurs de la pompe à protons (PPI) - Calcium + vitamine D - Dose la plus faible possible Narcotiques - Constipation - Bouche sèche - Vertiges - Nausées-Vomissements - Somnolence Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont encore fréquemment prescrits en cas d arthrite inflammatoire et parfois lors de douleurs aiguës. On a généralement recours aux AINS d action brève dans la phase aiguë, afin de soulager rapidement le patient. À cause du risque élevé d effets secondaires chez le patient âgé (tableau 6), les AINS ne devraient pas être utilisés plus de 7 à 10 jours. Le risque de pathologie gastro-duodénale est moindre avec les AINS COX-2 sélectifs, et ces médicaments pourraient avoir la préférence chez les seniors fragiles. L utilisation de formules retard est indiquée uniquement dans les formes chroniques de rhumatisme inflammatoire. 349

8 L emploi utilisation de glucocorticoïdes est indiqué dans les maladies telles que la pseudopolyarthrite rhizomélique, la maladie de Horton et la polyarthrite chronique évolutive. En cas d utilisation prolongée de corticostéroïdes, il est recommandé de veiller à une prévention de l ostéoporose. Des suppléments de calcium et de vitamine D sont alors à conseiller. Les injections intra-articulaires de stéroïdes sont indiquées en cas de mono-arthrite inflammatoire ou dégénérative, lorsque le traitement classique est insuffisant. Elles offrent l avantage d une action locale et induisent par conséquent moins d effets systémiques. Chaque infiltration doit être effectuée de manière strictement stérile, avec un maximum de 3 infiltrations par an et par articulation. La kinésithérapie et la physiothérapie sont importantes sur le plan de la douleur, de la prévention des déformations et du maintien de la mobilité et de l autonomie. Les attelles et les applications locales de chaleur diminuent la douleur. Même en présence d une maladie active, une mobilisation légère est importante, pour prévenir l atrophie musculaire et l ostéoporose. Après un repos relatif en phase aiguë, il faut en temps opportun introduire des exercices passifs et actifs, pour finalement passer à une pratique régulière de la marche, du vélo ou de la natation. Des accessoires auxiliaires, comme une chaise roulante, une canne, un déambulateur et de petits ustensiles aideront le patient à faire sa toilette, à s habiller et à manger. Ce matériel est en location dans les mutuelles et à la Croix Rouge; il est aussi en vente dans les magasins spécialisés. Lorsque tous ces traitements ne parviennent plus à soulager la douleur et le déficit fonctionnel, la question d une intervention chirurgicale se pose. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la synovectomie et la correction de luxations sous-jacentes par ténotomie sont souvent effectuées; les prothèses sont aussi fréquemment utilisées. Dans l arthrose, on soulagera le patient par ostéotomie, mais souvent aussi par la pose de prothèses de la hanche et du genou. La décision d une intervention doit se prendre individuellement, en tenant compte de l état de santé général du patient, de l intensité de la douleur, de la perte fonctionnelle et des possibilités de réhabilitation. Les possibilités de traitement spécifiques des différentes affections sont résumées dans le tableau 7. Tableau 7 Schémas thérapeutiques - repos ou immobilisation complète (attelle) - compresses de glace - analgésiques et/ou AINS de courte durée d action - ponction articulaire Mono-arthrite Goutte et pseudo - goutte - colchicine - AINS - allopurinol, uricosuriques Arthrose - infiltration éventuelle Arthrite septique - drainage - antibiotiques Algoneurodystrophie - calcitonine - pamidronate Bursite, tendinite - possibilité d infiltrations Polyathrite Pseudopolyarthrite rhizomélique maladie de Horton - corticoïdes à doses dégressives Polyarthrite rhumatoïde - corticoïdes à faible dose - méthotrexate - sulfasalazine Moins indiqués chez les personnes âgées : - hydroxychloroquine - sels d or- azathioprine - pénicillamine - anti-tnf - léflunomide Goutte polyarticulaire, pseudo-goutte - traitement de plus longue durée (2 semaines) - allopurinol, uricosuriques 350

9 F. Revalidation Après une fracture, la revalidation est essentielle pour récupérer l autonomie au plus vite ou pour limiter la perte fonctionnelle. Après une phase aiguë, il faudra souvent un séjour dans un service de revalidation adapté à la problématique de ces seniors souvent fragiles. La base de la revalidation multidisciplinaire comprend l amélioration de la mobilité, la coordination du contrôle moteur, la force musculaire, l amplitude des articulations et l utilisation de matériel d appoint. La comorbidité, les facteurs psychosociaux et cognitifs seront déterminants dans la réussite de la réhabilitation fonctionnelle et dans l orientation du patient après la période de revalidation. Bien sûr, la revalidation pourra être poursuivie au domicile, même avec des moyens plus limités. Une visite à domicile de l ergothérapeute, pour adapter l habitation, contribuera à la prévention secondaire et tertiaire, et permettra au patient de vivre plus longtemps au domicile. G. Conclusion Les problèmes locomoteurs chez la personne âgée sont fréquents et souvent invalidants. Les mesures préventives, telles qu un régime équilibré et riche en calcium, un traitement hormonal de substitution après la ménopause et une activité physique, sont très importantes et ralentissent les phénomènes d ostéoporose et d arthrose. Il existe des traitements spécifiques pour les formes de rhumatisme aigu. Le traitement non médicamenteux est important dans les maladies chroniques. Pour ce faire, le médecin traitant doit pouvoir faire appel à un avis spécialisé, mais il doit également conserver son rôle central dans le traitement du patient. Il doit tenir compte d éventuels effets secondaires des médicaments administrés à long terme. Si nécessaire, le recours à la chirurgie doit être envisagé, mais ne doit pas être écarté en raison de l âge du patient. Les problèmes locomoteurs chez la personne âgée nécessitent une approche pluridisciplinaire dans laquelle le médecin de famille détient le rôle central, en vue d assurer au patient une autonomie et une qualité de vie optimales, de préférence au domicile. Tableau 8 Conclusion Prévention - régime (alimentation équilibrée, calcium) - substitution hormonale après la ménopause - activité physique Traitement non médicamenteux général - kinésithérapie - physiothérapie Traitement médicamenteux général - AINS - Analgésiques Traitement médicamenteux spécifique - Notamment corticoïdes Traitement chirurgical à envisager 351

10 Figure 2 Localisations les plus fréquentes de l arthrose 352

11 Figure 3 Maladie de Paget : Localisations les plus fréquentes 353

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