Les Spondylarthrites

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1 Les Spondylarthrites

2 Le concept de spondylarthrite Ensemble de rhumatisme inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu un terrain génétique commun.

3 Le concept de spondylarthrite Spondylarthrite ankylosante Spondylarthropathie juvénile Arthrite réactionnelle Rhumatisme psoriasique Arthrite des entérocolopathies Spondylarthropathie inclassable

4 Epidémiologie Age début : - moyenne : 28.3 ans ans : 90 % Sexe H/F : 2-3 / 1 Hommes : sévérité atteinte axiale Prévalence : %

5 Physiopathologie CIBLE DE LA REACTION INFLAMMATOIRE Enthèse Pathogénie dont la connaissance est incomplète MAIS rôle de : (modèle du rat transgénique HLA B27). Cellules de l inflammation : T CD8+ ; Th1 Génétique : % du risque HLA B27 : 23 allèles autres gènes Environnement : entérobactéries

6 Manifestations communes Manifestations pelvi-rachidiennes : - rachialgies inflammatoires / pygalgies = sacro-iliites (cliniques ou radiologiques) / douleurs de la paroi thoracique antérieure Arthrites périphériques inflammatoires : - oligoarthrite asymétrique prédominante aux grosses articulations des membres inférieurs / doigts en orteils «en saucisse» Enthésiopathies : - talalgies Manifestations extra-articulaires communes: - Uvéite antérieure aigue / endocardite Terrain génétique : - ATCD familial de SpA / uvéite / entérocolopathie inflammatoire /pso - HLA B27 Absence d autoanticorps Sensibilité aux AINS

7 Aspects spécifiques à chaque SpA Spondylarthrite ankylosante: - Syndrome pelvi-rachidien prédominant. - Atteinte articulaire périphérique dans 50 % des cas - Evolution : cas les + sévères vers ankylose rachidienne. - Forte asso. avec HLA B27 : + dans > 90% des SA.

8 Aspects spécifiques à chaque Rhumatisme Psoriasique: - psoriasis cutané précède les signes articulaires 3 fois /4. - sex ratio : 1 - relation HLA B27 moins forte que les autres SpA. - relation : Psoriasis : HLA B13, B17 Rhum. Pso : B16, B27 - Mixité des différentes formes cliniques : Atteinte des IPD Mono ou oligo-arthrite asymétrique Atteinte axiale Polyarthrite séronégative Arthrites mutilantes SpA

9 Aspects spécifiques à chaque SpA Arthrites réactionnelles: - infection digestive ou urétrale dans le mois qui précède les signes articulaires. - syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter : urétrite-conjonctivitearthrite. Forme complète. - Evolution chronique dans 10 à 20 % des cas. - relation avec HLA B27 dans 63 à 75 % des cas. - intérêt de rechercher en cas d urétrite une infection à chlamydia.

10 Aspects spécifiques à chaque SpA SpA associées aux entérocolopathies inflammatoires chroniques: répondent aux critères de spondylarthropathies. Relation avec HLA B27 dans 50 à 70 % des cas. Evolution de l atteinte digestive // atteintes périphériques MAIS atteintes axiales

11 Critères diagnostiques de SpA selon l ESSG Critère 1 : Rachialgies inflammatoires ou synovites Asymétriques ou prédominant aux membres inférieurs Critère 2 : Histoire familiale de spondylarthropathie, d uvéite ou d entérocolopathie ou Psoriasis ou Entérocolopathie inflammatoire ou Urétrite et/ou diarrhée aiguë 1 mois avant l arthrite ou douleurs fessières à bascule ou Enthésiopathie ou Sacro-iliite radiologique DIAGNOSTIC : 1 CRITERE CRITERE 2 (sensibilité égale 86.7 %, spécificité égale 87.0 %)

12 Critères ASAS Rachialgies depuis au moins 3 mois Début avant l âge de 45 ans Sacro-iliite radiologique (Rx ou IRM) + au moins 1 critère OU HLA B27 + au moins 2 critères Rachialgies inflammatoires Arthrite Enthéste (talalgie) Uvéite Dactylite Psoriasis Crohn/MICI AINS+ ATCD familiaux SpA HLA B27 CRP anormale

13 Critères diagnostiques modifiés de NY pour la SA 1. Diagnostic critères cliniques a. Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois améliorées par l exercice, mais non amélioréées par le repos b. Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal c. Diminution de l amplitude thoracique compte tenu de l âge et du sexe Critères radiologiques Sacro-iliitebilatérale de stade 2 ou sacro-iliite uniolatétale de stade 3 ou 4 2. Classification a. SA définie si le critères radiologique est associé à au moins critères clinique. b. SA probable si : - les 3 critères cliniques sont présents - le critères radiologqiues est présent sans aucun critères clinique (les autres causes de sacro-iliite doivent alors être considérées)

14 Examens paracliniques Biologiques VS / CRP = syndrome inflammatoire peu marqué immuno : négative typage HLA B27 Imagerie radio standard (bassin de F ; Rachis lombaire F+P; articulations périphériques) IRM sacro-iliaque si suspicion clinique et radio N rachis si rachialgies inflammatoires avec radio bassin et rachis N echo ( intérêt pour enthésopathie)

15 SACROILIITE INFLAMMATOIRE Stade I

16 SACROILIITE INFLAMMATOIRE Stade II

17 SACROILIITE INFLAMMATOIRE Stade III

18 SACROILIITE INFLAMMATOIRE Stade IV

19 Syndesmophyte

20 Syndesmophyte

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23 Traitement des Spondylarthrites 1. PRISE NON MEDICAMENTEUSE Rééducation Information Orthèses, corset 2. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES 1. AINS 2. Traitements de fond «classiques» : sulfasalazine 3. Anti-TNF 4. Traitements locaux 5. chirurgie

24 Traitement des Spondylarthrites 1. AINS intérêt en 1 intention / association avec protecteur gastrique ou inhibiteur sélectif de la Cox 2 si FDR digestif 2. Traitements de fond «classiques» : forme axiale : Ø de preuve d efficacité des TTR de fond forme périphérique de SpA : sulfasalazine rhumatisme pso : SLZ MTX, leflunomide : AMM

25 Traitement des Spondylarthrites 3. Anti-TNFα - molécules: anticorps monoclonal chimérique humain/souris : Infliximab anticorps monoclonal humain recombinant : Adalimumab récepteur soluble humain recombinant : etanercept - indication : SpA active, diagnostic certain, résistante au TTR - bilan pré anti-tnf systématique - efficacité : prouvée : sur raideur, douleur et qualité de vie pas prouvé: effet structural rachidien

26 Recommandation du CRI / SFR 2007 pour utilisation des anti-tnf dans la SA et RP

27 Traitement des Spondylarthrites 4. Traitements locaux infiltration de corticoïdes intra articulaires / enthésites / sacro-iliaque.. 5. Chirurgie (rarissime)

28 Le suivi des Spondylarthrites clinique : EVA activité, douleur, DM, RN, BASFI,BASDAI,NAD, NAG métrologie aspect cutané trouble digestif tolérance au traitement biologique : VS CRP fonction du ttr

29 Le suivi des Spondylarthrites Indice d activité de la SpA (BASDAI) Le patient doit matérialiser sa réponse par un trait en se référant aux dernières 48 heures 0 10 Sans difficulté cm impossible 1. Où situeriez-vous votre degré global de fatigue? 2. Où situeriez-vous votre degré global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante? 3. Où situeriez-vous votre degré global de douleur/gonflement articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches 4. Où situeriez-vous votre degré global de gêne pour les zones sensibles au toucher ou à la pression? 5. Où situeriez-vous votre degré global de raideur matinale depuis votre réveil? 6. Combien de temps dure votre raideur matinale à partir de votre réveil?

30 Indice fonctionnel de la SpA (BASFI) Le patient doit matérialiser sa réponse par un trait en se référant aux dernières 48 heures 0 10 cm Sans difficulté impossible Pouvez-vous : 1. Mettre vos chaussettes ou collants sans l aide de quelqu un ou de tout autre moyen extérieur? 2. Vous pencher en avant pour ramasser un stylo posé sur le sol sans l aide d un moyen extérieur? 3. Atteindre une étagère élevée sans l aide de quelqu un ou d un moyen extérieur? 4. Vous lever d une chaise sans accoudoir, sans utiliser vos mains ou toute autre aide? 5. Vous relever de la position «couchée sur le dos» sans aide? 6. Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gêne? 7. Monter 12 à 15 marches en ne posant qu un pied sur chaque marche, sans vous tenir à la rampe ou utiliser d autre soutien? 8. Regarder par-dessus votre épaule sans vous retourner? 9. Effectuer des activités nécessitant un effort physique (kiné, jardinage ou sports)? 10. Avoir des activités toute la journée, que ce soit au domicile ou au travail?

31 Tragus to Wall Distance Patient stands, heels and buttocks against the wall, the head is placed back as far as possible, keeping the chin horizontal J Brandt, J Sieper

32 Cervical Rotation Result: 65 right (normal > 70 ) The mean of the left and right cervical rotation is recorded J Brandt, J Sieper

33 Lumbar Flexion (Schober) Result: 0.5 cm (normal > 4 cm) A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines, a further mark 10 cm above, the patient bends forward as far as possible, the difference is recorded J Brandt, J Sieper

34 Lateral Lumbal Flexion Result: 16 cm (normal > 10 cm) The patient bends laterally to push the middle finger down the rule Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated J Brandt, J Sieper

35 Intermalleolar Distance Patient stands, separates the legs as far as possible, the distance between the medial malleoli is measured J Brandt, J Sieper

36 Chest Expansion Celebrex-Studie J Brandt, J Sieper Difference of maximal inspiration and expiration, is measured in the 4th intercostal space

37 CONCLUSION Clinique: signes communs : atteinte axiale et périphériques + extra articulaire Signes spécifiques à chaque forme Terrain génétique : HLA B 27 Syndrome inflammatoire peu marqué Radio : sacro-iliite Ttr : AINS (sensibilité ++) rééducation ++++ TTR de fond classique si atteinte périphérique Anti TNF en 2ème ligne (atteinte axiale ou périphérique)