Psoriasis. EPU Bats CARMI Esther

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1 Psoriasis EPU Bats CARMI Esther

2 Idées clefs Co morbidité Biothérapies Intérêt Risque

3 Psoriasis «Exclusion sociale pour impureté» 1805 : individualisation Importance de la microcirculation du derme superficiel Infiltrat lymphocytaire T CD 8 épiderme CD4 derme

4 Thérapeutique Evolution des traitements Empirique : soufre, goudron, arsenic, ac salicylique, Rx X, anthraline, UV, psoralène, corticoïdes locaux, vit D topique Daivonex, association (Vit D + dermocorticoide), Daivobet pommade, xamiol, rétinoïdes, CSA, MXT (Imeth, Novatrex...) Action???? Impact sur qualité de vie > Rapport efficacité/toxicité - Biothérapies

5 Psoriasis = Puzzle Maladie génétique (40 % des cas) Une cicatrisation qui n en fini pas 1. Protéase sous cornée 2. PNn 3. Lymphocytes T activés 4. Anomalie de réponse du derme à l épiderme

6 Maçon trop rapide!!

7 CD 8 Epiderme PN n CD 4 Derme

8

9 Sémiologie Plaque érythémato-squameuse (squame micacée = Agrégats de minéraux aplatis en forme de lames très minces et larges ) Rosée sanglante ( Abrasion des papilles dermiques)

10 Certaines localisations? Certaines formes cliniques?

11 Aspect trompeur nummulaire

12 Bordure limitée

13 Caractère pustuleux

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21 Koebner

22 Formes Vulgaires Psoriasis eczéma nummulaire (très inflammatoire) Pustuleux Unguéale Rhumato : 5 % Axial F > 40 ans Périphérique - H

23 Médicaments inducteurs Bêta bloquants Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Inhibiteurs calciques Antipaludéens de synthèse Nivaquine, hydroxy chloroquine Médicaments correcteur de l'humeur Lithium Anti inflammatoires non stéroïdiens

24 Les biothérapies dans le psoriasis données d efficacité, de tolérance et modalités pratiques du traitement :

25 Mécanisme d action Fixation au TNF-α des lymphocytes CD4 et CD 8 + activés => Apoptose des cellules exprimant le TNF-α

26 CD 8 PN n CD 4 Epiderme Derme

27 Les anti-tnf psoriasis + rhumatisme psoriasique Etanercept (Enbrel ) Protéine de fusion recombinante Inhibiteurhumaine, du TNF anti soluble TNF et transmembran Infliximab (Remicade ) Inhibiteur du TNF soluble et transmembran Anticorps monoclonal chimérique anti TNF Lyse des macrophages et lymphocytes expr le TNF Adalimumab (Humira ) Inhibiteur du TNF soluble et transmembran Lyse des anti macrophages et lymphocytes expr Anticorps monoclonal humanisé TNF le TNF

28 Les toxidermies psoriasiformes pour éditer le format du >Cliquez 170 cas publiés plan de texte danssecond niveau de plan Troisième niveau de Femmes plan(70%) Quatrième niveau de plan Psoriasis pustuleux, Cinquiè surtout atteinte me palmoplantaireniveau de plan (52%) Sixième niveau de plan Septièm e niveau de plan Huitièm e niveau Viguier et al. Expert Rev Clin Immunol de 2009 plan Psoriasis vulgaire (souvent périnée, plis inguinaux) Psoriasis en gouttes 17/10/2011 Neuvième niveau de plancliquez pour modifier les styles du texte (49%)

29 Ustekinumab (Stelara ) Anticorps monoclonal humanisé IgG1 Inhibe l activité biologique de l IL-12 et IL-23

30 Les biothérapies en 2010 Etanercept (Enbrel ) Infliximab (Remicade ) Adalimumab Ustekinumab (Stelara ) (Humira ) 5 mg/kg 45 mg ou 90 mg ou 100 mg / sem 3 mois puis 80 mgchaque mg / sem S0 puis 40 mg S1S0, puis S4tous puisles tous 15jles 3M S0, S2, S6 50 puis 8 semaines Sous-cutanée Intraveineuse Sous- cutanée Sous- cutanée

31 Les objectifs des biothérapies Efficacité thérapeutique : PASI 75 au minimum Améliorer la qualité de vie : diminution du score DLQI 5 points Efficacité sur l atteinte articulaire Efficacité sur certaines formes difficiles a traiter Bon rapport Bénéfices / Risques

32 PSORIASIS est il une maladie systémique? Comorbidité ; Rhumatisme psoriasique Syndrome metabolique Risque cardiovasculaire Autre : Syndrome depressif Chron Alcool tabac..

33 SYNDROME METABOLIQUE AU MOINS 3 DES CRITERES Tour de taille Pression artérielle Glycémie à jeun Triglycérides Cholestérol HDL 88 (F) ou 102 cm (H) 130/85 mm Hg > 1 g/ l > 1.50 g / l < 0.50 (F) ou 0.40 (H) g / l GRUNDY 2006 CURR OPINION CARDIO

34 Syndrome métabolique Comparaison des critères des définitions les plus récentes du SM selon le National Cholesterol Education Program-Adult Panell III (NCEP-ATP 2001) et l International Diabetes Federation (IDF 2005) Critère Tour de taille Pression artérielle Glycémie à jeun Triglycérides Cholestérol HDL NCEP-ATP III IDF (F) ou 102 cm (H) 130/85 mm Hg > 1 g/ l > 1.50 g / l < 0.50 (F) ou 0.40 (H) g / l 80 (F) ou 94 cm (H)* 130/85 mm Hg > 1 g/l > 1.50 g / l < 0.50 (F) ou 0.40 (H) g / l * Présence obligatoire, seuil variable selon l éthnie

35 SYNDROME METABOLIQUE Patient ayant en commun un mauvais métabolisme corporel. Consensus sur le fait que le syndrome métabolique détecté chez une personne n'ayant déclaré aucun symptôme particulier correspond à un risque d'accident cardio-vasculaire multiplié par trois par rapport à un individu réellement en bonne santé. Trouble cognitif? Démence? Dépression? Cancer?

36 Liens entre le psoriasis et l athérosclérose CO-MORBIDITES CARDIOVASCULAIRES INFLAMMATION CONDUITES A RISQUE : TABAC, ALCOOL LIENS GENETIQUES TRAITEMENTS DU PSORIASIS

37 Psoriasis et FDR cardiovasculaires OR Syndrome métabolique 1.3 à 5.9 Obésité 1.2 à 5.5 Dyslipidémie 0.95 à 3.2 Diabète 0.9 à 2.8 HTA 0.8 à 3.3

38 Impact des anti-tnf sur les co-morbidités du psoriasis? Aucune donnée pour l instant dans le psoriasis Intérêt de mesurer le bénéfice des biothérapies sur la mortalité cardiovasculaire au cours du psoriasis

39 Traitements biologiques du psoriasis : Données de tolérance

40

41 Traitements biologiques du psoriasis : Données de tolérance Les anti-tnf et anti IL12/IL 23 : 2 risques à surveiller Les néoplasies Les infections sévères et notamment les mycobactéries

42 Risque de cancer : méta-analyse des registres Revue systématique de la littérature Étude 641 références 20 articles 4 registres de biothérapie exploitables Royaume-Uni, Espagne, Anti-TNF Contrôles Allemagne, États-Unis Cas Total Cas Total Poids Odds-ratio (IC95) Askling et al. (2009) Carmona et al. (2007) Setoguchi et al. (2006) Strangled et al. (2010) ,0 % 5,5 % 25,0 % 9,4 % 0,84 (0,71-1,01) 0,40 (0,20-0,83) 0,91 (0,69-1,19) 0,61 (0,38-0,96) Total % 0,81 (0,71-0,94) 0,1 0,2 0,5 1 2 Pas d augmentation significative du risque de néoplasie sous anti-tnf en utilisation courante Résultats concordants dans 2 autres méta-analyses ACR D après Le Blay (408), Lopez-Olivo (407), Burns (720)

43 Traitements biologiques du psoriasis : Données de tolérance Ne pas perdre de vue que la connaissance des risques à long terme provient d autres spécialités en particulier des patients traités pour la PAR qui possède un substratum immunologique différent et font souvent appels à des traitements immunosuppresseurs associés

44 Effets secondaires non graves Etanercept (Enbrel) RR 1.16 p<0.28 Réactions aux sites d injections Céphalées Infections respiratoires hautes respiratoires hautes Infliximab (Remicade) Infections Céphalées RR 1.18 p<0.001 Cytolyse hépatique

45 Données issues des registres sur les biothérapies (anti-tnf)

46 Données de tolérance : synthèse Anti TNF et cancer Les données des essais randomisées sur les biothérapies sont rassurantes Possible rôle révélateur de tumeurs pré-existantes ou inducteur de la transformation d états pré-cancéreux? Cependant : alerte sur la survenue possible de cancers cutanés non mélanocytaires Avant mise sous anti-tnfa : Si ATCD de mélanome < 5 ans : CI SI CBC: pas de CI Si CE: CI théorique, à discuter Sous traitement : Surveillance dermatologique, dépistage de lésions cutanées cancéreuses et traitement des kératoses actiniques Données des registres variables concernant les lymphomes : un risque parfois plus élevé de lymphomes avec les anticorps monoclonaux anti -TNF, mais sur un terrain particulier (PAR)

47 Données de tolérance : synthèse Anti-TNF et tuberculose Risque plus élevé de tuberculoses avec les anticorpsmonoclonaux anti -TNF Grâce à la chimioprophylaxie élimination du surrisque de réactivation de tuberculose sous antitnf (mais pas de primo-infection) Risque de primo-infection chez le patient nouvellement exposé Présentation : Insidieuse et forme extrapulmonaire dans plus de la moitié des cas : laryngées, sous cutanées, iléocoliques, méningo-encéphalites, spondylodiscites Dégradation de l état général, symptôme inexpliqué persistant : diagnostic à évoquer et arrêt de la biothérapie

48 Modalités pratiques de prescription

49 Indications des biothérapies L indication AMM Psoriasis en plaques modéré à sévère de l adulte En cas d échec, intolérance ou contreindication aux autres traitements systémiques : Ciclosporine Méthotréxate ou la puvathérapie

50 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE HAS Humira 2008 Dans la population des patients inclus dans les essais (PASI>10, BSA>10%), le rapport efficacité/effets indésirables à court terme de l adalimumab est important pour les patients ayant un psoriasis en plaques grave chronique5, en échec (non répondeurs, avec une contre-indication ou intolérants) à au moins 2 traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine. Remicade 2006 Les biothérapies dont REMICADE doivent être réservées aux patients atteints de psoriasis ayant un score PASI 10 et un DLQI >10 en cas d échec, ou de contre indication, ou d intolérance aux autres traitements systémiques : ciclosporine, méthotrexate, photothérapie

51 Evaluation de la surface cutanée atteinte Comment évaluer la surface cutanée atteinte? 1 paume de main du patient = 1 % de SC ou Règle des 9 de Wallace

52 PASI : Psoriasis Area and Severity Index Index de sévérité et d étendue du psoriasis

53 .

54 Examens complémentaires en première intention avant traitement par biothérapies NFS, plaquettes VS, CRP Electrophorèse des protéines Transaminases Sérologies hépatites B et C, et avec accord du patient, sérologie VIH Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-adn natifs Radiographie thoracique IDR à 5 UI ou mieux test au quantiféron Dépistage HPV

55 Examens complémentaires au cours du suivi : From the medical board of the national psoriasis foundation:monitoring and vaccinations in patients treated with biologics for psoriasis JAAD 2008 Etanercept Infliximab Adalimumab NFS, plaquettes BI Tous les 2-6 M BI Tous les 2-6 M BI Tous les 2-6 M Transaminases BI Tous les 6 M BI BI Tous les 6 M A chaque injection AAN BI BI BI BI Tous les ans BI Tous les ans IDR, Rx thoracique BI Tous les ans

56 En conclusion : quelle biothérapie choisir?

57 Stelara Etanercept Nécessité d un contrôle rapide X de la maladie Infliximab Adalimumab X X Pas de risque de perte d efficacité à la reprisex X x Traitement ambulatoire X X Rhumatisme psoriasique X X X X X? X? X? Insuffisance cardiaque (III,IV)X Syndrome métabolique? Erythrodermie ou «non stable» ou pustuleux généralisé Psoriasis chez l enfant X X

58 British Association of Dermatologists guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009 Psoriasis stable : Etanercept ou Adalimumab en première intention Psoriasis instabble, érythrodermique, pustuleux généralié : Rémicade En cas d échec d un anti TNF : Switch avec un autre anti TNF Stelara : En cas d échec (ou de CI) de tous les anti TNF : données de tolérance à long terme inconnues

59 Un grand merci pour votre écoute et au laboratoire Léo... Et aux patients...qui font avancer par la force des choses Il était une fois une maladie que l'on croyait cutanée...et est systémique!

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