L hépatite C pas compliqué! Véronique Lussier, M.D., F.R.C.P.C. Gastroentérologue Hôpital Honoré-Mercier 16 avril 2015

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1 L hépatite C pas compliqué! Véronique Lussier, M.D., F.R.C.P.C. Gastroentérologue Hôpital Honoré-Mercier 16 avril 2015

2 Objectifs de la présentation Décrire l évolution clinique et la prise en charge d un patient atteint d hépatite C. Identifier les nouveautés thérapeutiques dans le domaine de l hépatite C. Référer adéquatement un patient atteint d hépatite C.

3 Divulgation de conflits d intérêts Conférencière : Roche, Merck, Gilead, Abbvie Consultante : Merck, Gilead Ces compagnies pharmaceutiques n ont fourni aucune diapositive et n ont eu aucun droit de regard sur cette présentation.

4 La prévalence de l hépatite C au Canada En 2013 : Canadiens Myers, Can J Gastroenterol Hepatol, 2014.

5 Modes de transmission Sang Toxicomanie IV ou IN Facteur de risque le + important Transfusion sanguine < 1992 Facteurs de coagulation < 1987 Exposition professionnelle (percutanée) : 3% Autres Tatouage, acupuncture, perçage, électrolyse, hémodialyse

6 Modes de transmission Relation sexuelle Risque faible si relation monogame stable Possible si Multiples partenaires sexuels Homosexuels séropositifs Périnatale Risque 5% Si mère VIH : 15%

7 La toxicomanie : facteur de risque principal d acquisition de l hépatite C Au Canada 60 % : UDI actif ou passé 20% : immigrants de région endémique 11% : transfusion 9% : inconnu

8 Qui dépister pour l hépatite C? Baby-boomer (né entre ) Si présence de facteurs de risque Cités précédemment Prisonnier (actuel ou passé) VIH+ Perturbation bilan hépatique origine imprécise Envisager dépistage annuel si facteur de risque persiste

9 Comment dépister? Étape 1 : Sérologie hépatite C (Anticorps anti-vhc) Positive Infection active ou passée Ne confère pas immunité Demeure positive si infection traitée et guérie Faux positif rare Négative Fenêtre sérologique

10 Infection active ou passée? Étape 2 : Charge virale de l hépatite C (ARN VHC) Charge virale positive Qualitative ou quantitative Infection ACTIVE Demander génotype Charge virale négative Infection GUÉRIE/PASSÉE Reconfirmer avec contrôle de la charge virale dans 6 mois

11 Génotype 1 : le plus fréquent Distribution des génotypes de l hépatite C Génotype 1 : 65% Génotype 2 : 14% Génotype 3 : 20% Génotype 4, 5, 6 : <1%

12 Prise en charge initiale si charge virale + Compléter bilan AST, ALT, PAL Fonction hépatique : Bilirubine, INR, Albumine Sérologie VHB et VIH Bilan étiologique d hépatopathie si enzymes perturbées Échographie abdominale Par le spécialiste : évaluation de la fibrose Fibroscan, bx hépatique Vacciner contre hépatite A-B

13 L évolution de l hépatite C Cirrhose décompensée

14 Hépatite C aiguë Infection acquise < 6 mois Symptômes variés Asymptomatique Symptômes généraux / syndrome viral Hépatalgie, no/vo Ictère

15 L évolution de l hépatite C 4-10%/année Cirrhose décompensée

16 L évolution de l hépatite C F0-1 F %/année F4 Cirrhose décompensée

17 Hépatite C chronique Souvent asymptomatique Symptôme le + fréquent : fatigue Parfois : prurit Si cirrhose : Ictère Encéphalopathie hépatique Ascite et OMI Hémorragie varicielle

18 Enzymes normales = maladie inactive? Faible corrélation entre valeur des enzymes et activité de l hépatite C 10-15% des patients avec enzymes toujours normales vont progresser jusqu à la cirrhose

19 Et l alcool? Pas de seuil sécuritaire Progression plus rapide de la fibrose rapportée avec consommation modérée d alcool (2 /jour) Abstinence totale recommandée

20 Y a-t-il d autres facteurs influençant la progression de la fibrose? Marijuana Café Obésité Co-infection VHB Co-infection VIH ou immunosuppression Acquisition de l infection après 40 ans

21 Parlons traitement!

22 La guérison de l hépatite C entraîne de nombreux bénéfices cliniques Amélioration de l histologie hépatique Régression de l inflammation et de la fibrose Régression de la cirrhose Poynard T. Gastroenterol, Amélioration de la qualité de vie Younossi, J Hepatol, Diminution des complications hépatiques Amélioration de l hypertension portale Diminution du risque de carcinome hépatocellulaire Morgan, Ann Intern Med, Van der Meer, JAMA, 2012.

23 En quoi consiste le traitement? Jusqu en 2011 Peg-Interféron 1 injection S/C par semaine Ribavirine (5 à 6 co) PO par jour Plusieurs contre-indications Multiples effets secondaires Durée 24 à 48 semaines Efficacité (guérison) Génotype 1 : 50% Génotype 2 : 80% Génotype 3 : 60-70%

24 Le traitement évolue Régimes sans Interféron maintenant possibles Choix du traitement basé sur Génotype Patient naïf de tout traitement ou expérimenté Absence ou présence de cirrhose

25 Nouveautés 2014 Sofosbuvir Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni) Paritaprévir/ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir (Holkira-Pak)

26 Sofosbuvir Génotype 1, 2, 3 ou 4 Inhibiteur nucléosidique polymérase 1 co PO die En association avec Ribavirine Peg-Interféron et Ribavirine

27 Régime sans Interféron : Harvoni Génotype 1 Sofosbuvir 400 mg Inhibiteur nucléosidique polymérase Ledipasvir (90mg) Inhibiteur NS5A 1 comprimé PO die

28 Régime sans Interféron : Holkira-Pak Génotype 1 Holkira-Pak (3-D) Paritaprévir/ritonavir Inhibiteur protéase Ombitasvir Inhibiteur NS5A Dasabuvir Inhibiteur non nucléosidique polymérase ± Ribavirine selon poids

29 Durée (semaines) Efficacité (Guérison RVS12 ) Génotype 1 Sofosbuvir + P-IFN + Ribavirine % Harvoni % Holkira-Pak % Génotype 2 Sofosbuvir + Ribavirine % Génotype 3 Sofosbuvir+ P-IFN + Ribavirine % Sofosbuvir + IFN + Ribavirine 12 83%

30 Profil d innocuité Excellente tolérance Sofosbuvir ou Harvoni Fatigue, céphalées, nausées Holkira-Pak Fatigue, céphalée, nausées, insomnie, diarrhées Avec Ribavirine : anémie, hyperbilirubinémie, prurit Interactions médicamenteuses à évaluer pré-traitement

31 Combien coûtent ces traitements? Enjeu majeur Harvoni 8 semaines : $ 12 semaines : $ 24 semaines : $ Holkira Pak 12 semaines : $ 24 semaines : $

32 Qui référer? Hépatite C aiguë Hépatite C chronique S assurer que la charge virale est positive avant de référer Patient fiable avec absence d abus de drogues et d alcool

33 Messages à retenir La toxicomanie : facteur de risque principal d acquisition de l hépatite C Une charge virale doit toujours être demandée pour confirmer l infection active si les anticorps anti-hépatite C sont positifs Hépatite C chronique : 20% auront cirrhose à 20 ans Progression de la fibrose favorisée par certains co-facteurs Nouveaux traitements (sans Interféron) : plus efficaces, plus courts et mieux tolérés

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