Pierre-Yves Comtois, Marc Leclerc, Bruno Lemay, Karina Ortega Révision scientifique : Benoît Lemire, pharmacien

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1 P RTAIL VIH / sida du Québec Hépatite C Retour sur les symposiums hépatite C 2012 Pierre-Yves Comtois, Marc Leclerc, Bruno Lemay, Karina Ortega Révision scientifique : Benoît Lemire, pharmacien Le 3 et 4 mai dernier se tenaient : le Symposium sur l hépatite C volet psychosocial, organisé par le Centre associatif polyvalent d aide hépatite C (CAPAHC) et le 2e symposium sur la prise en charge clinique des hépatites virales, organisé par le Programme national de mentorat sur le VIH-sida. Voici un survol des points saillants de ces deux journées. Crédit : istockphoto «Le foie est le plus gros organe intérieur du corps humain. Il exerce de nombreuses fonctions : il combat les infections, neutralise les toxines, fabrique les protéines et les hormones, contrôle la glycémie et aide à la coagulation du sang.»

2 L hépatite C, une introduction Le Dr Richard Lalonde, infectiologue au Centre universitaire de santé McGill, a ouvert le symposium par une mise à jour au sujet de l infection causée par le virus de l hépatite C (VHC). Les scientifiques ont identifié ce virus pour la première fois en Les virus de l hépatite C (VHC) peuvent être divisés en 6 familles, qu on appelle des génotypes. Le génotype 1 est le plus fréquent en Amérique du Nord, mais les génotypes 2 et 3 sont aussi présents. Le traitement et les chances de succès varient d un génotype à l autre. Plus de 170 millions de personnes vivent avec l hépatite C à travers le monde. L infection par le VHC cause plus de décès que le virus de l immunodéficience humaine (VIH). La maladie est beaucoup plus répandue dans certaines régions du monde (Égypte, Somalie, Vietnam, Grèce, Italie). Dans les pays pauvres, le virus peut être transmis par des pratiques médicales archaïques, des rituels de scarification ou de la mère à l enfant (c est-à-dire de façon «verticale»). 2

3 Au Canada, personnes sont atteintes de l hépatite C. Cinq mille nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Le VHC se transmet surtout quand le sang d un individu entre en contact avec le sang d une personne infectée, en général via le partage de matériel d injection ou de tatouage mal stérilisé. De 20 à 40 % des utilisateurs de drogues injectables (UDI) seront infectés par le VHC 6 à 12 mois après avoir commencé à s injecter. Après 5 ans de consommation de drogues injectables, 90 % des UDI seront infectés. Avant 1990, les transfusions de sang étaient une source importante de transmission, notamment pour les hémophiles. Des tests effectués sur tous les dons de sang ont pratiquement éliminé les cas de contamination par les dons de sang de nos jours. Une partie des personnes atteintes au Canada ont acquis l infection dans leur pays d origine où le taux d infection par le VHC est plus élevé. Modes d acquisition de l hépatite C au Canada L hépatite C est-elle transmissible sexuellement? La Dre Marina Klein a fait une revue des études au sujet de la transmission sexuelle de l hépatite C. Chez les couples hétérosexuels dont un des partenaires est porteur du VHC, les chercheurs ont noté un taux de 1 à 2 % de transmission, après 10 ans de vie de couple. Le VHC a rarement été détecté dans le sperme et les sécrétions vaginales et lorsqu il a été détecté, c était en quantité très faible, ce qui réduit grandement les risques de transmission. Des études suggèrent que la transmission est légèrement plus probable de l homme vers la femme que le contraire. Les risques de transmission du VHC augmentent en période de menstruation. Lors d une relation orale, le risque de transmission n est que théorique; aucun cas de transmission par cette voie n a encore été rapporté. Les relations anales pourraient être plus à risque puisqu elles provoquent souvent des lésions sur les parois fragiles du rectum. 3

4 Les stades de l infection au VHC Dr Richard Lalonde a décrit les différents stades de l infection par le virus de l hépatite C. Au début de l infection, le virus se réplique très rapidement. On parle alors d infection aiguë. Ce stade est asymptomatique chez 75 % des gens. Environ 15 % des infections à l hépatite C se guérissent spontanément, sans aucun traitement. Cependant, les personnes qui guérissent spontanément ne sont pas automatiquement protégées contre une nouvelle infection. Dans 85 % des cas, l infection évoluera vers une infection chronique du foie. Le foie joue un rôle essentiel pour la détoxification de l organisme et la fabrication et le stockage de différents éléments nécessaires à la vie. À la longue, l infection chronique du foie par le VHC peut mener à une cirrhose ou même un cancer du foie (carcinome hépatique). Les principaux facteurs qui peuvent influencer l évolution de l infection vers la cirrhose sont la consommation d alcool, l obésité, le diabète et la co-infection par le VIH. Dépistage et traitement Le test de dépistage de l hépatite C (ELISA 3e génération) détecte la présence d anticorps au VHC. Si les anticorps sont détectés, d autres tests (ARN-VHC qualitatif) sont nécessaires pour détecter la présence du virus lui-même et identifier son génotype. Le traitement d une infection au VHC décelée au stade de l infection aiguë est plus court, plus facile et les chances de guérison complète sont très élevées (90 %). Itinéraire vers le traitement Bien que les bénéfices du traitement soient indéniables, peu de personnes infectées sont traitées. Au Québec, 3 porteurs sur 10 ignorent leur infection. Chez les personnes qui connaissent leur infection, seulement 4 personnes sur 10 bénéficient d un suivi médical et seulement 2 % sont traitées. La prise en charge de l hépatite C est complexe. La peur des effets secondaires empêche plusieurs personnes d entreprendre un traitement. Le traitement comprend des injections hebdomadaires d interféron, la prise de comprimés de ribavirine et possiblement aussi un inhibiteur de la protéase. Il a de nombreux effets secondaires et il dure généralement de 6 à 12 mois selon le génotype et la présence ou non d une infection par le VIH. La décision d amorcer ou non un traitement doit être prise par l équipe soignante et la personne atteinte en tenant compte de sa motivation, de son bilan de santé et de son histoire personnelle, incluant les comportements de consommation d alcool et de drogues. 4

5 Les raisons de commencer un traitement Guérir l hépatite. Éviter l insuffisance hépatique, la cirrhose et le cancer du foie. Éviter la transmission du VHC. Améliorer l état du foie et limiter les dégâts. Le traitement est souvent une opportunité de reprendre le contrôle sur sa vie et sa santé. Les raisons de ne pas commencer ou de repousser un traitement Le traitement provoque des effets secondaires importants et fréquents. Des interactions médicamenteuses peuvent compliquer le traitement. La thérapie coûte très cher. La maladie n évolue pas chez toutes les personnes infectées. Le traitement nécessite un engagement soutenu qui peut nuire au travail, aux études, à la vie sociale, etc. Des traitements plus faciles ou plus efficaces pourraient être disponibles bientôt. Si un traitement est échoué, les chances de succès d une nouvelle tentative sont moins bonnes. 5

6 Les traitements du VHC Dr Richard Lalonde, au nom du Groupe de travail sur le Guide québécois de la prise en charge de l hépatite C et Dr Marc Bilodeau du CHUM ont fait état des principales lignes directrices sur le traitement de l hépatite C. Au Canada, toute personne infectée par le VHC et ayant une histoire antérieure d utilisation de drogues doit être considérée comme un candidat éventuel pour le traitement du VHC. Les personnes ayant une histoire récente ou active de consommation devraient être prises en charge par un médecin ayant l habitude de traiter cette population, avec l aide d une équipe multidisciplinaire. De plus, il existe un test (génotypage de l IL-28) qui peut donner de précieuses informations sur les chances de succès et la durée de traitement pour les personnes infectées par le génotype 1 de l hépatite C. Pour les patients n ayant jamais reçu de traitement pour le VHC dans le passé, le traitement consiste désormais en la prise d une trithérapie incluant un type d interféron par injection une fois par semaine, la ribavirine en comprimés et parfois un inhibiteur de la protéase en comprimés (bocéprévir ou télaprévir). La durée de traitement pourra être plus courte lorsque les patients obtiennent une réponse virologique favorable en cours de traitement. Chez les patients qui ont déjà échoué un premier traitement, la durée de traitement pourrait être plus longue. Le bocéprévir et le télaprévir sont tous deux disponibles au Québec et remboursés par la RAMQ depuis le 20 avril 2012 pour l ensemble des patients atteints du génotype 1 de l hépatite C à l exception des personnes co-infectées par le VIH. En effet, les études sur la co-infection VIH/VHC sont en cours et elles pourront permettre l approbation et le remboursement de ces deux molécules pour les personnes co-infectées. Les pharmaciennes Rachel Therrien (CHUM) et Danielle Gourde (Clinique l Actuel) ont démontré toute la complexité des nombreuses interactions entre les nouveaux inhibiteurs de la protéase et les médicaments prescrits tels que les antirétroviraux pour le VIH, les antidépresseurs et les antimicrobiens. La posologie trois fois par jour des inhibiteurs de la protéase et la nécessité de toujours les prendre avec de la nourriture complique également l adhésion au traitement. Le pharmacien devra jouer un rôle important dans la gestion des interactions et le soutien aux patients quant à la fidélité aux traitements. Dre Marie-Louise Vachon du CHUQ a porté un regard sur le futur quant au traitement de l hépatite C. Avec tous les effets indésirables liés à l interféron, serait-il possible d envisager un traitement exempt d interféron? Deux études de phase 2 ont été présentées. La combinaison GS-7977 et daclatasvir avec ou sans ribavirine a entraîné une réponse virologique rapide au traitement chez un bon nombre de patients, et la combinaison Abbott 450 et Abbott 333 avec ribavirine a également entraîné des résultats positifs. À suivre. 6

7 Co-infection VHC-VIH La Dre Marie-Ève Morin a présenté plusieurs cas cliniques de co-infection VIH et VHC. Lorsque les CD4 sont plus bas que 200, la présence du VIH accélère la progression de l infection au VHC. En présence du VIH, le traitement de l hépatite C est généralement plus long et les taux de succès des thérapies sont inférieurs. Dans la plupart des cas, le médecin choisira de contrôler le VIH avant d entreprendre un traitement du VHC. La médication doit être choisie soigneusement puisque les interactions sont nombreuses. Il semble que la présence du VIH pourrait augmenter les risques de transmission du VHC par voie sexuelle, mais d autres études sont nécessaires afin de valider cette hypothèse. Et la dépression? Dre Natasha Dufour, psychiatre au CHUM Notre-Dame à Montréal, a présenté une conférence concernant les problèmes psychiatriques et psychologiques rencontrés par les personnes qui suivent un traitement contre l hépatite C. Dre Dufour a démontré l importance de différencier les effets secondaires liés à l utilisation de l interféron de ceux liés à des problèmes psychiatriques. En effet, la prise d interféron peut entraîner beaucoup de fatigue (chez 80 % des patients), une humeur dépressive et de l irritabilité dès les deux premières semaines de traitement. Par contre, ces symptômes hâtifs ne signifient pas que le patient est atteint d une dépression majeure. On parle plutôt de troubles de l humeur induits par une substance, soit l interféron dans ce casci. Les symptômes liés à une dépression majeure, quant à eux, apparaissent après la huitième semaine de traitement. Dre Dufour ne recommande donc pas la prescription d antidépresseurs en prévention dès le début du traitement du VHC, mais préfère plutôt attendre à la huitième semaine de traitement avant d envisager un traitement pour la dépression. Autre fait important, l arrêt du traitement est associé à une hausse de la dopamine, ce qui peut augmenter le risque de manies caractérisées par des changements d humeur ainsi que des degrés anormalement élevés d irritation ou d énergie. 7

8 Hépatite A et B, les autres hépatites virales Isabelle Gendron et la Dre Lucie Deshaie ont présenté les autres hépatites virales. L hépatite A représente 20 à 40 % des hépatites aiguës diagnostiquées chez les adultes. Seulement 16 % des infections sont contractées à l étranger. La transmission est oro-fécale (consommation d eau, de glace ou d aliment contaminé, contact direct ou indirect avec des matières fécales, lavage des mains inadéquat, sexe oro-anal). Contrairement aux hépatites B et C, l hépatite A n évolue pas vers une forme chronique. L hépatite B est 10 fois plus contagieuse que l hépatite C, et entre 50 et 100 fois plus contagieuse que le VIH. Le virus peut survivre en dehors du corps humain jusqu à une semaine. Il se transmet par contact avec les liquides biologiques : 1. par contact sexuel (incluant l échange de salive), 2. de la mère à l enfant (lors de l accouchement ou de l allaitement) 3. par le partage d objets personnels (rasoir, coupe-ongles, brosse à dents) ou d accessoires destinés à l usage de drogue. 4. Les infections contractées durant un séjour à l hôpital, une intervention chirurgicale ou une visite chez le dentiste en raison de mauvaises techniques de stérilisation représentent 12 % des infections au Canada. On recommande la vaccination contre l hépatite A et B (vaccin combiné Twinrix) : 1. aux voyageurs, 2. aux utilisateurs de drogues injectables (UDI), 3. aux hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes (HARSAH), 4. aux détenus, 5. aux personnes atteintes d une maladie du foie et 6. aux membres d une communauté où le VHC est répandu. Au Québec, il existe des programmes de vaccination gratuite pour plusieurs clientèles à risque 8

9 VIH et VHC : Aspects légaux du dévoilement La présentation de Me Camille Alix (COCQ-sida), Droit VIH en parallèle, a permis de se familiariser avec les problèmes pouvant être rencontrés par les personnes atteintes d hépatite C. En effet, les lois restent essentiellement les mêmes que l on parle de VIH ou de VHC. La confidentialité des informations sur l état de santé d une personne est protégée par le Code civil et par la Charte des droits et libertés du Québec. La divulgation du statut sérologique ne peut être faite sans le consentement libre et éclairé de la personne. Cette disposition est valable en tout temps, autant dans la sphère privée qu en milieu de travail, de la santé ou autres. En deuxième lieu, le VHC et le VIH sont tous deux reconnus au sein de la Charte comme handicap et par conséquent, ceux qui en sont atteints sont protégés contre tous motifs de discrimination, sauf exception rare. Ce point est important notamment lors de processus d embauche. Les règles d admissibilité en matière d assurances individuelles ou collectives peuvent varier selon le contexte, les assureurs ayant le droit de refuser une assurance à une personne en raison de son état de santé ou encore de refuser de couvrir une condition de santé particulière (par exemple, pour une personne ayant contracté le VHC avant de souscrire à une assurance). Il est de mise de vérifier les clauses au contrat avant de souscrire à une assurance. Il est important de dire la vérité à l assureur puisqu une fausse déclaration constitue une fraude. Bien s informer prévient les problèmes et permet de connaître ses droits et ses obligations. En matière de dévoilement du statut sérologique et du risque important de lésions corporelles graves, il n y pas de loi spécifique concernant le VHC et le VIH. Les tribunaux de différentes instances ont à interpréter le Code criminel canadien et à l appliquer dans différentes situations (exposition, transmission). Le principe de l obligation légale de divulguer sa séropositivité (VIH) lors de relations sexuelles comportant un risque important de lésions corporelles graves est en vigueur depuis 1998 au Canada (Arrêt Cuerrier, Cour Suprême du Canada, 1998). Depuis, ce principe s applique à d autres infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) : 3 affaires criminelles ont été entendues concernant l herpès génital, les hépatites B et C. Bien qu aucun tribunal canadien n ait encore déterminé si une personne infectée par le VHC et consommant de la drogue a l obligation légale de divulguer son état de santé, il serait possible que des accusations soient portées contre une personne partageant du matériel d injection sans divulguer son infection, et que les juges doivent se pencher sur l évaluation du risque à l exposition ou de transmission (Arrêt Jones, Nouveau-Brunswick, 2002). 9

10 Toxicomanie et traitement de l hépatite C La Dre Marie-Ève Morin, omnipraticienne et membre du comité scientifique du symposium a présenté sur la toxicomanie et les traitements de l hépatite C. Dre Morin se questionne sur l impact de la consommation sur le traitement. Bien que l administration d un traitement VHC chez les consommateurs de drogue soit un sujet encore controversé, Dre Morin affirme qu il s agit d un mariage possible, mais qu il faut tenir compte des habitudes de consommation, des antécédents psychiatriques et de l histoire de consommation. Il faut également prendre en compte que la consommation a un impact important sur la désorganisation globale (surtout dans la cadre d une dépendance), le risque de réinfection et la mauvaise adhésion au traitement. Certaines drogues, par exemple le crystal-meth, peuvent également amener des comportements à risque tels que les compulsions sexuelles, le barebacking ou encore le sado-masochisme. Le suivi de chaque individu est unique, il est donc primordial de prendre chaque élément de manière isolée. Par exemple, la consommation du cannabis peut s avérer bénéfique chez certains individus en diminuant les nausées ou en stimulant l appétit. Chez d autres individus, son usage sera néfaste puisqu il peut réduire l adhésion au traitement et aussi mener au syndrome amotivationnel. Dre Morin a insisté sur la personnalisation du suivi, la motivation du patient ainsi que sur les stratégies de réduction des risques lorsque l abstinence est difficile. Il importe de créer une relation de partenariat avec le patient afin d assurer une cohésion et une continuité. Traitement de l hépatite C auprès des populations marginalisées Dre Diana Sylvestre, directrice de la clinique O.A.S.I.S. à Oakland et professeure agrégée de la clinique à l UCSF, a présenté quelques données ainsi qu un modèle innovateur de clinique en milieu communautaire. La clinique O.A.S.I.S est une clinique sans rendez-vous jumelée à un centre de jour. On y offre des services d éducation par les pairs-aidants et on y distribue des outils didactiques. L empowerment (autonomisation) est également de mise. Le projet soutient l activisme afin de sensibiliser la population ainsi que le département de santé publique. De plus, le projet O.A.S.I.S a produit de courtes capsules vidéo afin de rejoindre le plus d usagers possible. Dre Sylvestre est d avis que l éducation par vidéos adaptées est efficace pour assurer des changements positifs et durables au sein des consommateurs suivant le traitement VHC ou non. Le modèle «motiver éduquer faciliter l accès aux soins» montre des résultats très positifs concernant l adhésion et la prise en charge des personnes vivant avec l hépatite C. 10

11 Lexique Comorbidité : maladies qui ne sont pas reliées à une infection, mais qui ont un impact sur le taux de survie de la personne atteinte. Génotypage : détermination de l ensemble des gènes d un organisme. Le génotypage du virus de l hépatite C permet de classer le virus dans l un des 6 types et de prévoir l efficacité du traitement et son taux de succès. Le génotypage IL-28 détermine la présence d un gène chez la personne atteinte qui améliore sa réponse au traitement. Myellosuppression : appauvrissement de la moelle osseuse en cellules productrices des globules rouges et blancs, des plaquettes sanguines. La myellosuppression est un effet secondaire de certains traitements contre l hépatite C. Paresthésie : sensations de picotements, de fourmillements, de douleurs vives ou de crampes, de brûlures et d engourdissements. Habituellement, le malaise est ressenti aux orteils, aux pieds et aux jambes, bien que parfois les mains et les bras soient touchés. La paresthésie est liée à l hépatite C, mais ses causes exactes sont inconnues. Prévalence : Nombre de cas d une maladie spécifique, recensés dans une population donnée, et exprimés en pourcentage, sans distinction entre les nouveaux cas et les anciens cas. Réponse virologique soutenue : Dans le cas de l hépatite C, on parle de RVS quand l ARN- VHC, la mesure du nombre de copies de virus par millilitre de sang, demeure indécelable au moins 6 mois après l arrêt du traitement. La réponse virologique soutenue est considérée comme une guérison. Syndrome amotivationnel : Ensemble de symptômes caractérisé par un désintérêt affectif et intellectuel, un état de grande faiblesse, d épuisement physique et mental avec un ralentissement des activités. Le syndrome amotivationnel diffère du syndrome dépressif par l absence d humeur dépressive. Pour en savoir plus Hépatite C, CATIE Site canadien d information sur l hépatite C, information détaillée, ressources et références. Hépatite virale : ce que vous devez savoir, Fondation canadienne du foie Ce site présente les notions de base sur l hépatite A, B et C. CAPAHC (Centre associatif polyvalent d aide Hépatite C) Tél Région de Montréal : Le CAPAHC est un organisme géré par et pour les personnes porteuses d hépatite C ou coinfectées hépatites-vih. Clinique O.A.S.I.S, Oakland (en anglais) 11

12 Références : Symposium hépatite C 2012 volet psycho social, fascicule des présentations, Centre associatif polyvalent d aide hépatite C (CAPAHC), Montréal, 3 mai e symposium sur la prise en charge clinique des hépatites virales, fascicule des présentations, Programme national de mentorat sur le VIH/sida, Montréal, 4 mai 2012 Dégagement de responsabilité Les renseignements contenus dans cet article visent la transmission d informations variées pouvant aider les personnes vivant avec le VIH/sida et l hépatite C à mieux comprendre leur situation ainsi qu à prendre en main leur état de santé en collaboration avec leurs divers intervenants et professionnels de la santé. Cette information n est pas un avis médical, ne doit pas se substituer à une visite, un appel, une consultation ou un avis du médecin ou autre prestataire de soins de santé. Portail VIH/sida du Québec ne recommande pas l autogestion des problèmes de santé et ne conseille ni recommande aucun traitement en particulier. Portail VIH/ sida du Québec ne peut garantir la fiabilité, l exactitude, l actualité, l utilité ou l exhaustivité de l information contenue dans cet article. Celui-ci contient également de l information juridique qui ne peut être assimilée à un avis ou une opinion juridique. L emploi du masculin est utilisé autant pour le masculin que pour le féminin afin d alléger le texte. P RTAIL VIH / sida du Québec 1287 Rachel Est - Montréal (Québec) - H2J 2J9 [ ][ PORTAIL ][ info@pvsq.org ][