PSORIASIS. Dr Le Duff 2010 Service de Dermatologie Hôpital Archet 2 Nice -

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1 PSORIASIS Dr Le Duff 2010 Service de Dermatologie Hôpital Archet 2 Nice -

2 Qu est ce que le psoriasis? Maladie de la peau inflammatoire chronique Physiopathologie mal connue Non contagieux! Facteurs génétiques indiscutables Fréquent : 2% de la population en Europe Pathologie qui débute plutôt chez l adulte jeune (avant 40 ans)

3 Facteurs favorisants ou déclenchants peuvent être retrouvés: Médicaments (lithium, β-bloquants, sevrage corticothérapie générale, AINS, APS) Stress Infections bactériennes (streptocoque) Traumatisme Alcoolisme, VIH

4 Psoriasis: aspects cliniques (1) Lésion élémentaire : PLAQUE ERYTHEMATO-SQUAMEUSE bien limitée De grosses squames blanches peuvent se détacher en copeaux Accélération du renouvellement épidermique des kératinocytes, inflammation

5 Principales formes cliniques PSORIASIS VULGAIRE PSORIASIS EN GOUTTE PSORIASIS INVERSE ATTEINTE PALMO PLANTAIRE ATTEINTE UNGUEALE RHUMATISME PSORIASIQUE PSORIASIS PUSTULEUX PSORIASIS ERYTHRODERMIQUE

6 Psoriasis vulgaire Plaques de disposition symétrique sur COUDES et GENOUX LOMBES OMBILIC CUIR CHEVELU Respect du visage Parfois prurigineux

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8 Psoriasis en goutte

9 Psoriasis inversé Plaque rouge vif, brillante bien limitée peu ou pas squameuse Surtout grand plis

10 Psoriasis palmo-plantaire Formes kératosiques avec fissures

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12 Psoriasis palmo-plantaire Formes pustuleuses avec pustules aseptiques sur fond érythémateux

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14 Atteinte unguéale Fréquent Dépressions en dés à coudre Hémorragies en flammèches Pachyonychie Onycholyse Leuconychie Taches saumonées

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18 Rhumatisme psoriasique - Rhumatisme inflammatoire ans - Précède ou succède l atteinte cutanée - Articulations distales des doigts surtout - Doigts ou orteils en saucisse - Atteinte axiale : sacro iléite - Peu destructeur

19 Erythrodermie psoriasique Atteinte généralisée sans espace de peau saine Signes généraux (fièvre, AEG) Inaugurale ou dans au cours de l évolution Complications: Troubles hydro-électrolytiques, métaboliques Surinfection, septicémie

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21 Psoriasis pustuleux généralisé Début brutal avec érythème généralisé Fièvre à 40 C et AEG Puis apparition de pustules Puis assèchement et desquamation scarlatiniforme Évolution par poussées Facteurs déclenchants et complications idem que forme érythrodermique

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23 Chez l enfant Mêmes formes que chez l adulte Variantes: Spinulosique Atteinte du visage plus fréquente Ateinte du siège

24 Prise en charge Information du patient : maladie CHRONIQUE Non contagieux Eviter facteurs déclenchants, pas de cortisone orale Utiliser des émollients

25 Traitements locaux DERMOCORTICOÏDES (DIPROLENE, DIPROSONE, LOCOID ) DERIVES DE LA VITAMINE D: CALCIPOTRIOL (DAIVONEX ) TACALCITOL (APSOR ) CALCITRIOL (SILKIS ) ASSOCIATION DERMOCORTICOIDE ET CALCIPOTRIOL = DAIVOBET DERIVES VITAMINE A (ZORAC = TAZAROTENE)

26 Autres soins locaux Préparations salicylées pour décapage hyperkératose Associations dermocorticoïdes et ac. Salicylique Onguent salicylé pour casque squameux

27 Traitements systémiques Photothérapie: PUVA UVB, de préférence TL01 seuls ou en association avec.. Rétinoides (dérivés de la vitamine A) Soriatane = acitrétine Attention grossesse interdite jusqu à 2 ans aprés fin du trt

28 Traitements systémiques Immunosuppresseurs : Methotrexate ciclosporine.. durée limitée Biothérapies : anti-tnf-α. En injections SC (ENBREL et HUMIRA ) En intraveineux (REMICADE ) Attention aux risques infectieux

29 Indications Peu étendu (< 30%): TRT kératolytique si très kératosique Puis dermocorticoïdes ou autre TTT local Étendu (> 30%): D abord photothérapie acitrétine (surtout si palmo-plantaire) Si échec: MTX ou ciclosporine Si échec, intolérance ou CI: biothérapies Rhumatisme psoriasique: Intérêt du MTX, anti TNF- α

30 URTICAIRE Dr Le Duff 2010

31 Urticaire Très fréquent, rarement grave sauf quand œdème laryngé ou choc anaphylactique Réaction de allergique de type immédiate Eruption de lésions érythémateuses, oedémateuses prurigineuses: «piqûres d ortie» Petits éléments ou larges plaques mobiles et fugaces parfois circinés Disparition en moins de 24h

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33 Crise isolée: quelques minutes à quelques heures après prise médicament, piqûre d insecte, aliment inhabituel. Guérit spontanément Urticaire chronique (>6 semaines): un bilan peut se justifier car certaines causes internes sont possibles Troubles thyroïdiens Parasitoses, hépatites virales Vascularites Hémopathies

34 Autre type d urticaire Urticaire PROFONDE ou angio-oedeme Tuméfactions sous-cutanées fermes aux limites imprécises, sensation de tension Peu ou pas prurigineux ++ au niveau des paupières, lèvres, OGE Atteinte bucco-pharyngée avec risque d asphyxie Le plus souvent associé à des lésions d urticaire superficielle

35 Dermatlas

36 Formes cliniques Urticaires physiques: au froid, à la chaleur, solaire, cholinergique, dermographisme, retardée à la pression Urticaires médicamenteuses Urticaires de contact Urticaires alimentaires (allergies, aliments histamino- libérateurs: tomate, fraise, chocolat) Piqûres d hyménoptères (chenilles processionnaires, méduses) Pneumallergènes (pollens, acariens, poils d animaux)

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38 Une cause rare Angio-oedeme héréditaire Maladie génétique rare (transmission autosom dom) Déficit en inhibiteur de la C1 estérase Angio-œdème sans urticaire superficielle Douleurs abdominales Œdème pharyngé

39 Traitement Urticaire aigüe, 1er épisode: abstention si peu gênant Si très prurigineux ou œdème de Quincke sans atteinte muqueuse ou signes de choc: Anti-histaminiques de type 1++ per os (AERIUS, XYZALL, ATARAX, KESTIN ) ou IM (POLARAMINE). Trt d entretien per os pendant jours Eviter au maximum la corticothérapie orale!!! Si chronique: TRT plusieurs mois ; association plusieurs anti-h1 +/- anti-h2

40 Mesures générales Eviter les médicaments classiquement inducteurs d angio-œdème (IEC) et d urticaire (AINS y compris l aspirine) Eviter les β-bloquants si ATCD de signes d anaphylaxie sévère CI si médicament responsable œdème laryngé et/ou anaphylaxie

41 Traitement (2) Œdème laryngé sans signe de choc: URGENCE Adrénaline SC 0,25mg chez l adulte Solumédrol iv 3mg/kg Décubitus dorsal, jambes surélevées Trendelenburg Pose VVP Oxygénothérapie Surveillance TA, pouls, saturation

42 ECZEMA Dr Le Duff 2010 Service de Dermatologie Hôpital Archet 2

43 Eczéma On distingue: ECZEMA DE CONTACT ECZEMA CHRONIQUE ECZEMA NUMMULAIRE DYSHIDROSE ECZEMA ATOPIQUE

44 Eczéma de contact aigüe Très fréquent Réaction allergique en réponse à la pénétration d une substance exogène appliquée sur la peau 2 étapes: Pénétration de la substance (allergène) dans la peau reconnaissance par le système immunitaire développement de lymphocytes T spécifiques Nouveau contact reconnaissance par les LT spécifiques réaction immunitaire inflammation

45 Eczéma de contact aigüe Lésions élémentaires : 4 stades successifs: Érythème: avec placard rouge vif, Vésicule Suintement lié à la rupture des vésicules avec zones érosives d où suinte du liquide clair Croûte

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47 Eczéma de contact Plaques à contours émiettés Prurit Topographie initiale sur la zone de contact avec l allergène puis dissémination possible Apparition 1 à 5 jours après le contact, évolution par poussées au grès des contacts

48 Causes classiques Allergie au Nickel (bijoux fantaisie) Allergie aux chromates (cuirs, ciments..) Colophane (résine d origine naturelle) Colorants Cobalt Baume du pérou Parfums Henné noir (paraphénylène diamine)

49 Explorations TESTS EPICUTANES: Patchs avec produit appliqués sur le dos Batteries standards européennes Lecture de la réaction à chaque produit à 48h

50 Traitement Eviction du ou des facteurs déclenchants identifiés Dermocorticoïdes forts en crème car suintant

51 Eczéma chronique apparition du fait du grattage d 1 épaississement de la peau qui devient grisâtre = LICHÉNIFICATION aspect sec, fissuraire et douloureux au niveau des mains = eczéma chronique des mains

52

53 Dyshidrose

54 Eczéma nummulaire

55 Eczéma atopique Fréquent (15% des enfants)!!! Eczéma se développant sur un terrain génétiquement prédisposé ATOPIQUE, Favorisé par une XEROSE cutanée Aggravé ou déclenché par différents facteurs exogènes: Stress Poussière, pollen, tabac Irritants (laine)

56 Eczéma atopique: diagnostic clinique 3 critères majeurs + 3 critères mineurs Critères majeurs ATCD personnel ou familial d atopie Prurit Aspect et topographie typique des lésions Évolution chronique Critères mineurs Xérose cutanée Signe de Denie Morgan Eczématides Fissures sous-auriculaires

57

58 DA du nourrisson Début vers 3 mois Lésions suintantes des zones convexes du visage, extension possible aux oreilles, cuir chevelu et membres et tronc

59

60 DA de l enfant de plus de 2 ans Soit persistance d 1 DA du nourrisson soit forme tardive Lésions moins inflammatoires, sèches et vite lichénifiées (épaissies et grisâtres) Atteinte limitée en général aux plis de flexion, mains, poignets, dos des pieds et face latérales du cou, parfois plus diffuse

61 Dermatite atopique

62 DA de l adolescent DA persistante de l enfant ou DA de l adulte Id DA de l enfant +/- pulpite, dyshidrose, eczéma nummulaire DA de l adulte Atteinte du visage: tête rouge et sèche Atteinte des plis des coudes et genoux Sècheresse cutanée

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64 Evolution Début dans 75% des cas avant 1 an Poussées entrecoupées de rémissions spontanées ou obtenue par des soins locaux, aggravations déclenchées par l hiver, les infections et le stress Guérison dans l enfance dans 90% des cas

65 Complications Surinfection staphylococcique: impétiginisation Surinfection herpétique : pustulose (ou syndrome) de KaposiJuliusberg Erythrodermie Retentissement psychoaffectif et familial

66 Traitement de base prévenir l'irritation non-spécifique de la peau lutter contre la xérose : utilisation régulière d'émollients lutter contre l infection

67 Traitement des poussées corticoïdes locaux adaptés à l âge et la localisation immunosuppresseurs topiques (tacrolimus= PROTOPIC ) en cas de résistance aux dermocorticoïdes éducation thérapeutique surtout dans les formes modérées à sévères

68 Mesures générales hygiénodiététiques Ongles courts Éviter les vètements en laine/ synthétiques Savon doux, éviter tous les produits parfumés Eviter le contact avec sujet atteint d herpes en poussée Humidifier l appartement, 20 C Eviter bain trés chaud et long Calendrier vaccinal normal Soutien psychoaffectif

69 Traitements systémiques - photothérapie (UVA, UVB) - immunosuppresseurs systémiques ciclosporine (Néoral ) Autres : hors AMM - intérêt des cures thermales?

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