Les nouveaux anticoagulants oraux, FA et AVC. Docteur Thalie TRAISSAC Hôpital Saint André CAPCV 15 février 2014

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1 Les nouveaux anticoagulants oraux, FA et AVC Docteur Thalie TRAISSAC Hôpital Saint André CAPCV 15 février 2014

2 Un AVC toutes les 4 minutes AVC par an en France personnes ont été victimes d un AVC présentent des séquelles 2 1 ère cause de handicap acquis de l'adulte 1 2 ème cause de démence 1 Après la maladie d'alzheimer 3 ème cause de mortalité 1 1. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport présenté par Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillère générale des établissements de santé - Juin Bulletin épidémiologique hebdomadaire.10 janvier Prévalence des accidents vasculaires cérébraux et de leurs séquelles et impact sur les activités de la vie quotidienne : apports des enquêtes déclaratives Handicap-santé-ménages et Handicap-santé-institution, Christine de Peretti Olivier Grimaud, Philippe Tuppin, Francis Chin, France Woimant 2

3 Les principaux facteurs de risque 1 L hypertension artérielle La fibrillation atriale (ou auriculaire) L excès de cholestérol Le tabac L excès d alcool Le diabète La sédentarité 1. Accessed 9 May

4 La FA : une cause majeure d AVC FA = Fibrillation auriculaire ou atriale Le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent 1 5 fois plus de risque de faire un AVC 2 FA = x 5 1. Le Heuzey J Y et al. Fibrillation atriale : le plus fréquent des troubles du rythme. La presse médicale 2008; 37(5) : Guidelines for the management of the atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibtillation of the ESC. Eur Heart J 2010; 31 :

5 Une maladie fréquente personnes en France 1 1 personne sur 4 âgée de plus de 40 ans développera la maladie au cours de sa vie 2 Le nombre de personnes atteintes de FA devrait doubler d ici La FA augmente avec l âge 3 + de 50% des patients de + de 75 ans sont en FA 1. Le Heuzey JY et al. Fibrillation atriale : le plus fréquent des troubles du rythme. Presse Med ; 5 (Pt2) : Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2010 ; 31(19) : 1. Heeringa J et al. Prevalence, incidence et lifetime risk of atrial fibrillation : Rotterdam study. Eur heart J 2006 ;

6 Le traitement de référence: AVK Diminue le risque d AVC de + de 50% (aspirine 22%) par rapport au placébo Mais iatrogénie (4000 DC/an), 1 ière cause d hospitalisation pour iatrogénie, accidents hémorragiques L âge est un FR de saignement sous AVK (digestifs) Surveillance biologique, problème INR 1. Arch Cardio Disease Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2010 ; 31(19) :

7 Les NACO Trois anticoagulants oraux non antivitamine K : l apixaban (Eliquis ), le rivaroxaban (Xarelto ) et le dabigatran (Pradaxa ). Les deux premiers sont des inhibiteurs directs du facteur Xa et le troisième est un inhibiteur direct de la thrombine. Tous trois ont été comparés à la warfarine. AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, lorsque celle-ci est associée à au moins un des facteurs de risque suivants : antécédent d AVC, d accident ischémique transitoire ou d embolie systémique ; insuffisance cardiaque symptomatique de classe II de la NYHA ; âge 75 ans ; diabète, ou une hypertension artérielle 1. HAS Juillet

8 Les NACO: avantages Ces 3 traitements ont montré leur efficacité dans la prévention de l AVC ischémique et hémorragique chez les patients en FA non valvulaire/avk. Des résultats impressionnants (dabi 300: RR 34% AVC en moins, apixaban: 21%, rivaro: 21%).. Mais il est difficile de les différencier entre eux Ils donnent tous moins d HIC (complication majeure des AVK) Ils ont des effets hémorragiques mineurs et majeurs identiques/avk. Ces effets se majorent avec l âge (NACO = AVK). Apixaban mieux toléré Pas de surveillance biologique Pas d héparinothérapie initiale, dose fixe Effet AC dès la 1ière dose 1. HAS Juillet ARISTOTLE. NEJM ROCKET AF. NEJM RELY. NEJM

9 Les NACO: inconvénients Pas d antidote, Pas de surveillance bio (observance?) Elimination rénale (dabi), mixte hépatique/rénale (rivaro, api) Insuffisance rénale chronique: C est en elle-même un facteur de risque de saignement. NACO, à divers degrés, éliminés par le rein (le dabigatran est principalement éliminé par cette voie) : altération de la fonction rénale augmente taux plasmatique et le risque hémorragique. Le dabigatran est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine (ClCr) < 30 ml/mn. Le rivaroxaban n est pas recommandé en cas de ClCr < 15 ml/mn ; il doit être utilisé avec prudence si ClCr est comprise entre 15 et 29 ml/mn. ATTENTION L apixaban n est pas recommandé si ClCr < 15 ml/mn ; il peut être utilisé, mais à faible dose (5 mg/jour), en cas de ClCr < 30 ml/mn. 1. HAS Juillet ARISTOTLE. NEJM ROCKET AF. NEJM RELY. NEJM

10 Les NACO: inconvénients Augmentation de la biodisponibilité selon l âge (augmentation de la concentration plasmatique au pic) Taux de saignement =aux AVK mais tropisme digestif+++(dabi 300 mg). Api mieux toléré Âge > 75 ans Poids < 60 kg Ce sont d autres facteurs de risque de saignement dont il faut tenir compte. Demi vie courte donc danger si oubli 1. HAS Juillet ARISTOTLE. NEJM ROCKET AF. NEJM RELY. NEJM

11 Les NACO: inconvénients Interactions médicamenteuses: rifampicine (déconseillé pour dabi, à prendre en compte pour les autres)), cordarone et vérapamil (précaution avec dabi), Kétoconazole (CI avec dabi), antiepileptiques (déconseillé pour dabi, à prendre en compte pour les autres) Associations avec autres traitements AC (AAP): risque hémorragique accru Suivi biologique: tous les tests de la coagulation sont perturbés (TP/INR/TCA allongés) sans corrélation avec l action de l AC. Dabi mesure de l activité anti IIa/ Les autres: activité antixa. Il n y a pas de NACO si TP sup à 70%, TCA inf à 1,2 et concentration inf à 30 ng/ml 1. HAS Juillet ARISTOTLE. NEJM ROCKET AF. NEJM RELY. NEJM

12 Les NACO: carte identité L apixaban est utilisé à 5 ou 10 mg/jour en deux prises quotidiennes. La plus faible posologie est indiquée en cas d insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn), ou d association d au moins deux des caractéristiques suivantes : poids 60 kg, âge 80 ans, insuffisance rénale légère ou modérée cl entre 30 et 50 (ou créat sup à 133 micmol/l). Le dabigatran est utilisé à 220 ou 300 mg/jour en deux prises quotidiennes. La plus faible dose est indiquée en cas d âge 80 ans, de co-traitement par vérapamil ou de risque hémorragique élevé (ulcère digestif, oesophagite, insuffisance rénale modérée), poids inf à 60 kg, insuffisance rénale légère ou modérée cl entre 30 et 50. Il est contreindiqué en cas d insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn). Le rivaroxaban est utilisé à raison de 15 ou 20 mg/jour en une prise quotidienne. La plus faible dose est indiquée en cas d insuffisance rénale modérée à sévère. Son utilisation n est pas recommandée si la clairance de la créatinine est < 30. effets indésirables tels que des vertiges. s abstenir de conduire des véhicules ou d utiliser des machines. 1. HAS Juillet ARISTOTLE. NEJM ROCKET AF. NEJM RELY. NEJM

13 Comment prescrire les NACO? Indication: CHOISIR++ 1) selon HAS «AVK la référence, NACO l alternative» : patient sous AVK avec INR instable, AVK mal toléré, mauvaise acceptation prise sang 2) recommendation selon études: Patient naïf de tout traitement AC avec FA non valvulaire, CHADS2VASC2 sup ou égal à 2 + facteurs de risque Risque hémorragique: HAS BLED sup ou égal à 3, risque ou antcdt digestif (gastrite œsophagite, RGO dyspepsie), situations à risque: âge, comorbidité, insu rénale, situation clinique où risque altération de cl créat, faible poids, dénutrition/albumine abaissée, association à AAP

14 Comment prescrire les NACO? CI formelle et relatives: CI des NACO si Cl créat inf ou égale à 30 ml/mn, prudence si cl entre 30 et 50 Médicaments associés? Observance (prise méd et surveillance)? Choix du patient, éducation, carte Médecin référent: suivi 1mois, 3 mois, 6 mois (compliance, effets secondaires hémorragique ou non, évènements TE, ajout d autre TT, biologie?)

15 Comment prescrire les NACO? Avant mise en route du traitement: fonction rénale, fonction hépatique, hémoglobine puis 1 fois par an Surveiller la fonction rénale: 1 fois par an si cl sup à 50, tous les 6 mois voire 3 fois par an si cl entre 30 et 50 ou si sujets de plus de 75 ans ou poids à moins de 60 kg, si évènement médical aigue

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